RAPPORT D OBSERVATIONS DÉFINITIVES. Gestion du maintien à domicile des personnes âgées. par le département de la Corrèze

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1 RAPPORT D OBSERVATIONS DÉFINITIVES Gestion du maintien à domicile des personnes âgées par le département de la Corrèze Observations délibérées le 28 avril 2015

2 SOMMAIRE RAPPORT D OBSERVATIONS DÉFINITIVES... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. SYNTHÈSE... 5 RECOMMANDATIONS PRESENTATION GENERALE LE CADRE DE L ENQUETE TYPOLOGIE DE LA POPULATION DU DEPARTEMENT DE LA CORREZE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES EN CORREZE LE RECENSEMENT DES BESOINS ET LA DEFINITION DES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE GERONTOLOGIQUE LE SCHEMA DEPARTEMENTAL GERONTOLOGIQUE Un document de programmation essentiel dans la détermination partagée des besoins Les orientations du schéma départemental de l autonomie L ARTICULATION DU SCHEMA AVEC LES DISPOSITIFS DE L ETAT LA PLACE DES USAGERS DANS LA DEFINITION DES BESOINS ET DES ACTIONS A MENER LE REGLEMENT DEPARTEMENTAL D AIDE SOCIALE L ORGANISATION DEPARTEMENTALE LA MAISON DE L AUTONOMIE La genèse de la maison de l autonomie Organisation et moyens en personnel LES INSTANCES DE COORDINATION DE L AUTONOMIE La structuration du réseau de proximité du Département La lisibilité des acteurs : une situation mitigée en fonction des territoires Des financements du conseil général peu modulés en fonction de l activité Une concurrence avec les structures d aide à domicile pour l exercice du service mandataire MAIA ET PAERPA : UN SEUIL SUPPLEMENTAIRE DE COMPLEXITE DE L ORGANISATION? L ACTION DU DEPARTEMENT DANS LE CADRE DU MAINTIEN A DOMICILE : «PILOTE ET MAITRE D OUVRAGE» LA MISE EN ŒUVRE DU SCHEMA DEPARTEMENTAL DE L AUTONOMIE Le partage de responsabilités organisé avec la CNSA sur la professionnalisation des SAAD La gestion déléguée de la téléassistance L aide aux aidants DOMOTIQUE ET «SILVER ECONOMY» Les opportunités de croissance créées par le vieillissement de la population et un engagement stimulé par les acteurs industriels locaux L action du département LA COORDINATION DES ACTEURS A DOMICILE L ORGANISATION DE LA GOUVERNANCE Les instances de gouvernance de la maison de l autonomie L association des communes et intercommunalités LA COORDINATION DES SERVICES D AIDES A DOMICILE Typologie des SAAD intervenant sur la Corrèze Les modalités de coordination des SAAD LA COORDINATION ENTRE INTERVENANTS A DOMICILE La coordination entre le département et les SSIAD La coordination entre différents types d intervenants et l expérimentation MADO Les évolutions envisageables LA GESTION DE L APA A DOMICILE...41

3 6.1 LES MODALITES D ATTRIBUTION Les procédures d attribution de l APA L évaluation du GIR Les plans d aide LA TARIFICATION La définition des tarifs de l APA Les modalités de versement et de contrôle Les difficultés financières des structures de SAAD LE FINANCEMENT DE L APA LES AIDES COMPLEMENTAIRES L AIDE SOCIALE LEGALE LES AUTRES FORMES D AIDES OBLIGATOIRES LES PRESTATIONS FACULTATIVES VISANT AU MAINTIEN A DOMICILE...52 ANNEXE 1 : PROCEDURE...54 ANNEXE 2 : GLOSSAIRE...55 ANNEXE 3 : GRILLE AGIRR...58 ANNEXE 4 : DEPENSES SOCIALES DU DEPARTEMENT...59

4 5 SYNTHÈSE La Corrèze est un département où les plus de 65 ans représentent plus de 15 % de la population. La problématique du vieillissement y est déjà présente, même si elle devrait s intensifier dans les années à venir. Les réponses apportées concernent bien sûr l adaptation de l offre aux besoins, mais aussi la coordination des acteurs. Les notions de convergence et de décloisonnement caractérisent en effet les schémas de programmation du département et de l ARS, tout comme les organisations, à l exemple de la maison de l autonomie, qui s intéresse à la fois aux personnes âgées et à celles en situation de handicap. La Corrèze s est érigée en territoire d expérimentation sociale. De nombreux modes de coordination y sont testés (MAIA, PAERPA, maison de retraite à domicile), dans le cadre d une collaboration harmonieuse avec l ARS. La coordination existe, même si elle est perfectible, et fait l objet de nombreux efforts tant dans les relations interpersonnelles que dans les outils et procédures mis en œuvre. Des résistances existent toutefois et le maillage territorial retenu par le département avec les instances de coordination, s il est approprié à certaines situations ou territoires, peut générer des difficultés de lisibilité et d efficience ailleurs, notamment en zone urbaine. Par ailleurs, les contraintes budgétaires sont prégnantes. La volonté de maîtrise des coûts implique une gestion rigoureuse des plans d aide, bien en deçà des plafonds nationaux puisque seuls 2 % de ces plans atteignent ces plafonds. Les tarifs sont également très surveillés, au risque de mettre en difficulté les services d aide et d accompagnement à domicile, dont les plus importants bénéficient de subventions régulières et d aides exceptionnelles, alors qu elles sont les garantes de la qualité et de la pérennité du service offert aux personnes âgées. Conscient de ce risque, le département déclare mener une réflexion pour essayer d améliorer la tarification, dans le respect de ses propres impératifs budgétaires.

5 6 RECOMMANDATIONS Au terme de cette enquête, il est recommandé au département de la Corrèze plusieurs pistes de consolidation ou d amélioration de sa situation : 1. Approfondir l enquête menée sur les ICA et en tirer des conclusions pour améliorer la lisibilité du dispositif d information et de coordination, en ajustant au besoin les dotations ; 2. Reconsidérer la tarification des SAAD, notamment dans le cadre du CPOM, pour pérenniser leur action.

6 7 1. PRESENTATION GENERALE 1.1 LE CADRE DE L ENQUETE La prise en charge de la dépendance : une mission importante des départements La loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (P.S.D.) a donné une place prépondérante aux départements dans la coordination de la prise en charge de la dépendance, rôle conforté par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales qui fait du département, de manière générale, le chef de file de l action sociale. Dans le domaine plus particulier du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, le département a principalement en charge plusieurs missions : l attribution de l aide sociale départementale, la gestion de l allocation personnalisée d autonomie (APA), l autorisation, la tarification, le contrôle et le suivi des services sociaux et médicosociaux, le pilotage de la coordination gérontologique, l information auprès du public, la mise en place d actions de prévention de la perte d autonomie, le soutien aux aidants familiaux des personnes âgées. La prise en charge de la dépendance : un enjeu majeur dans un contexte de vieillissement de la population Le terme de dépendance est apparu en 1973 pour désigner l incapacité d une personne à effectuer les actes essentiels de la vie quotidienne sans l aide d un tiers. Elle résulte d un handicap, d une maladie ou d une altération des capacités liée à l âge. Le présent rapport est plus particulièrement centré sur la dépendance des personnes âgées, dont le degré de gravité est défini à partir d une grille nationale, dite grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) 1. Le défi démographique que constitue le «papy-boom» fait entrer la dépendance des personnes âgées dans le débat public dans la seconde moitié des années Ainsi, selon les chiffres Eurostat, la population des plus de 80 ans de l Union européenne devrait augmenter de 57,1 % entre 2010 et Selon une projection réalisée par l INSEE, en France, le nombre des personnes de plus de 75 ans sera multiplié par 2,5 entre 2000 et Si le risque de dépendance est faible à 60 ans (de l ordre de 6 %), il s accroît sensiblement avec l âge, notamment au-delà de ans. Le nombre de personnes dépendantes, de l ordre de personnes en 2000 peut être évalué entre 1,1 et 1,5 millions en 2040, avec une forte augmentation en 2030 (arrivée de la génération du baby-boom à l âge de 80 ans). 1 Grille AGGIR présentée en annexe 2

7 8 Les objectifs de l enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales de comptes L examen du maintien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie dans le département de la Corrèze a été réalisé dans le cadre d une enquête commune entre la Cour des comptes et les CRC. Celle-ci se fixe trois objectifs principaux : l examen du pilotage général de la politique, l évaluation de l efficacité du service rendu par les dispositifs mis en place et une approche de l efficience de cette politique. 1.2 TYPOLOGIE DE LA POPULATION DU DEPARTEMENT DE LA CORREZE Densité de population (nombre d habitants au km²) de 370 à 1010 de 50 à moins de 370 de 20 à moins de 50 moins de 20 Source : Insee, recensement de la population 2010-Observatoire social des territoires (nov. 2013) Le département de la Corrèze compte habitants, avec une densité moyenne de 41,4 habitants au km² (la densité moyenne en France est de 114 habitants), la population étant majoritairement concentrée sur les bassins de Tulle et de Brive et plus largement sur l ouest du territoire. Ce département a un caractère rural marqué. Sur 100 habitants, 45 % résident dans une commune rurale, c est-à-dire n appartient pas à une unité urbaine, contre 23 % en France métropolitaine. Tableau 1 : Répartition de la population par tranches d âge Tranches d'âge Limousin Corrèze Brive hommes femmes total hommes femmes total hommesfemmes total moins de 17 ans 19% 17% 18% 21% 18% 19% 19% 16% 18% 18 à 64 ans 61% 57% 59% 59% 57% 58% 60% 56% 58% 65 à 79 ans 14% 16% 15% 14% 16% 15% 14% 17% 16% 80 ans ou plus 6% 10% 8% 5% 9% 7% 6% 11% 9% Source : Insee, RP2010 exploitation principale

8 La répartition géographique des personnes vieillissantes est différente de celle de la densité moyenne de la population, ce qui est générateur de difficultés supplémentaires dans l offre de service. Indice de vieillissement (nombre de personnes de 65 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans) 9 de 186 à 280 de 133 à moins de 186 de 97 à moins de 133 de 63 à moins de 97 [Tapez une citation prise dans le document, Corrèze : 118,9 Limousin : 111,8 France métropolitaine : 68,5 Source : Insee, recensement de la population 2010-Observatoire social des territoires (nov. 2013) Selon les projections de l INSEE 2, le nombre de personnes de plus de 60 ans devrait progresser de 24 % d ici 2030 en Corrèze pour atteindre contre en Quant au nombre de personnes âgées de plus de 60 ans dépendantes, il devrait augmenter de 17 % sur la même période. 1.3 LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES EN CORREZE La prise en charge des personnes âgées dépendantes se matérialise principalement par le nombre de bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie (APA), qui n est versée qu aux personnes âgées dont le GIR est compris entre 1 et 4. Les personnes âgées prises en charge par le département Le nombre de personnes âgées bénéficiaires de l APA progresse régulièrement. Les personnes les plus dépendantes sont majoritairement accueillies en établissement (41 % des résidents en Corrèze sont classés en GIR 1 ou 2 contre moins de 18 % des personnes âgées dépendantes maintenues à domicile). 2 Etude réalisée dans le cadre d un partenariat entre les Conseils généraux de Corrèze, Creuse et Haute -Vienne, ainsi que l Agence régionale de santé du Limousin «Focal Insee limousin avril 2014». Tableaux et cartes : Insee, Enquêtes Handicap Santé RP 2007, Omphale 2010.

9 10 A domicile Tableau 2 : Nombre de personnes percevant l APA à domicile par catégorie de GIR décembre 2009 décembre 2010 décembre 2011 décembre 2012 juin 2013 Évolution / GIR % GIR % GIR % GIR % En EHPAD TOTAL % Tableau 3 : Nombre de personnes percevant l APA en établissement par catégorie de GIR /2013 GIR % GIR % GIR % GIR % TOTAL % Il est intéressant de constater la forte progression des personnes en GIR 2 restant à domicile, ce qui pourrait traduire la qualité de l accompagnement et du maintien à domicile, une hypothèse sans doute mise en question par la très forte progression des GIR 3 en établissement. Cela pourrait correspondre à des secteurs géographiques particuliers ou à la progression de certaines pathologies, notamment d ordre psychique. Les explications peuvent également être liées à d autres facteurs tenant aux modalités de fonctionnement des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). L impact de la médicalisation des EHPAD et de la professionnalisation de ses personnels mériterait ainsi d être évalué. Il est également possible d interroger les stratégies financières développées par les EHPAD pour accueillir en priorité des personnes âgées moins consommatrices d'accompagnements au regard du niveau de dépendance (GIR 3), mais contribuant aux indicateurs permettant de garantir un niveau de financement constant et/ou en évolution. Les personnes âgées prises en charge hors département Par ailleurs, 425 personnes, dont le logement de secours est situé en Corrèze, perçoivent l APA alors qu elles résident en EHPAD hors du département. Tableau 4 : Bénéficiaires de l APA résidant en EHPAD hors du département /2013 GIR % GIR % GIR % GIR % TOTAL %

10 Les modalités de paiement ne sont pas différentes de celles pratiquées sur le territoire du département et mentionnées dans le règlement d aides sociales 3. Le département n a toutefois aucune maîtrise sur le tarif dépendance et l évaluation du GIR, qui lui sont transmis par l établissement. Un poste important dans le budget du département Le montant de l APA versée s établit au compte administratif 2012 à plus de 38 M, répartis comme suit : Tableau 5 : APA versée à domicile et en établissement (en M ) APA versée à domicile 19,00 APA en établissement 19,05 dont versée au bénéficiaire 1,09 dont versée à l'établissement 17,95 Total APA 38,04 Dépenses réelles de fonctionnement 287,06 % de l APA / DRF 13,25 % L APA ne constitue qu un des éléments du coût de la prise en charge des personnes âgées, qui peut se décomposer en trois parties : les allocations versées, les frais d hébergement et les autres dépenses. Le budget personnes âgées en dépenses (APA, hébergement et autres dépenses, dont les subventions de fonctionnement versées aux communes, intercommunalités et associations) s élève en 2012 à 55 M en fonctionnement, soit plus de 19 % des dépenses réelles de fonctionnement et 2,4 M en investissement. Un tableau présentant les dépenses sociales du département, en distinguant les dépenses liées à la prise en charge des personnes âgées est présenté en annexe LE RECENSEMENT DES BESOINS ET LA DEFINITION DES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE GERONTOLOGIQUE Les actions menées par le département dans le cadre de ses missions sont programmées dans un schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale gérontologique dont la définition repose sur l article L du Code de l action sociale et des familles (CASF). Ce schéma départemental gérontologique revêt un caractère obligatoire et doit associer l ensemble des acteurs concernés. Il permet une définition concertée des besoins, dresse le bilan qualitatif et quantitatif de l offre, les perspectives et les objectifs de développement. Il précise également les modalités de coordination et les critères d évaluation des actions conduites. Le conseil général de la Corrèze a souhaité renouveler conjointement ses schémas à destination des personnes âgées et des personnes en situation de handicap (enfants/adultes) et les fusionner en un document unique pour la période L élaboration du schéma départemental de l autonomie en Corrèze est le résultat d une phase de diagnostic sur les problématiques de la perte d autonomie, avec une volonté 3 Le paiement est effectué mensuellement, à l'intéressé ou à l'établissement, avec l'accord du résident, en début de mois, et au plus tard le 10 du mois conformément à l'article R du Code de l'action sociale et des Familles. En cas d'hospitalisation, le versement est suspendu à compter du 31ème jour. Il est repris à compter du 1er jour du mois au cours duquel l'hospitalisation cesse (art. R du CASF).

11 de convergence des solutions proposées sur le plan structurel (mêmes équipes d intervention), institutionnel (accueil de proximité unique), ainsi que des actions et des sources de financement, dans la mesure où la loi autorise la convergence. Le volet formation des intervenants à domicile La problématique de la formation des intervenants à domicile est présentée dans le schéma départemental de l autonomie en Corrèze dans le cadre d une professionnalisation des acteurs et d amélioration de la qualité des dispositifs. Elle est également déclinée dans la convention signée entre le département et la caisse nationale de solidarité de l autonomie (CNSA). Le département et les associations gestionnaires de services d aide à domicile se sont engagés, en coopération avec l Etat et la CNSA, sur la qualité des interventions et l amélioration des conditions de formation, d emploi et de rémunérations des salariés dans ce secteur. Pour autant la formation ne fait pas l objet d une fiche action du schéma, ce qui est cohérent dans la mesure où il s agit d une politique régionale et que le décalage des calendriers ne permet pas un ajustement précis entre le schéma départemental de l autonomie et le schéma régional des formations sanitaires et sociales ( ). Ce schéma de formation intègre dans son diagnostic les problématiques du vieillissement de la population et du déficit sur certains territoires de l aménagement sanitaire et social. Il prévoit, conformément à l article 5 de la loi n du 13 août 2004, que le département soit associé dans le cadre de la préparation du schéma régional des formations sanitaires et sociales, ce qui est effectivement le cas, notamment pour le schéma en cours où la Corrèze intervient tant au niveau du comité d information que du comité stratégique. Le schéma régional des formations sanitaires et sociales analyse la situation de métiers (aide-soignant pour les SSIAD, technicien de l intervention sociale, auxiliaire de vie sociale) et les besoins à venir, tant en formation initiale, principalement localisée sur Limoges, que continue. Il précise cinq axes de travail : 12 l amélioration du pilotage, avec le développement d outils d aide au recensement des besoins, l augmentation du nombre de diplômés travaillant dans la région, un accompagnement renforcé des apprenants, la promotion de la formation tout au long de la vie, le renforcement des partenariats. Le concept de plate-forme localisée, à partir du lycée Danton de Brive pour la Corrèze, a pour objet de compléter les dispositifs existants, notamment pour les métiers à la personne. Le département précise avoir signé une convention de partenariat le 21 janvier 2011 pour développer des complémentarités de politiques publiques (valorisation des métiers, leur attractivité, la formation et qualification du secteur de l'aide à domicile) et une collaboration quant à la structuration d'une offre de formation. Un guide passeport formation, lequel a été remis à plus de intervenants à domicile (une distribution qui perdure au travers des contacts des relais et SAAD avec les intervenants de terrain) et 549 personnes ont été formées dans le cadre du dispositif portail "aide à la personne" 4 financé par le conseil régional. 4 Il s agit d un dispositif de formation départemental ouvert aux demandeurs d'emploi, salariés des structures d'insertion par l'activité économique, salariés en contrat aidé. Il propose des actions de formation pour les préparations aux concours d'entrée dans les écoles du domaine sanitaire et social et aux métiers de l'aide à la personne avec 3 niveaux: des parcours de formation allant de la-pré qualification à la certification en passant par la professionnalisation.

12 Dans le cadre de cette convention partenariale, un comité de pilotage est constitué et se réunit régulièrement pour développer notamment une plateforme d orientation aux métiers de l aide à domicile au bénéfice des SAAD LE SCHEMA DEPARTEMENTAL GERONTOLOGIQUE UN DOCUMENT DE PROGRAMMATION ESSENTIEL DANS LA DETERMINATION PARTAGEE DES BESOINS Un document de diagnostic Préalablement à la rédaction du schéma, une phase de diagnostic de quatre mois a été menée (février à mai 2011). Il s agissait d établir un état des lieux qualitatif et quantitatif de l action du département en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Les principales caractéristiques et constats relatifs à la démographie corrézienne, la prise en charge du handicap psychique et des personnes handicapées vieillissantes, ont été chiffrés. Puis, les différents dispositifs ont fait l objet d une analyse et d une actualisation des besoins en fonction des bilans des précédents schémas. Un ensemble d indicateurs démographiques, sociaux, médico-sociaux et sanitaires, issus de l observatoire social des territoires de l INSEE, ont permis une cartographie de l offre en Corrèze jusqu au niveau infra-territorial avec ses départements limitrophes. Le document comprend un bilan des actions des précédents schémas, permettant de mettre en évidence les efforts à poursuivre, et donnant une cohérence temporelle à l action menée au niveau du territoire. Les constats sont concrets, dans une logique constructive. Un document réalisé en concertation avec les acteurs du territoire De mai à juillet 2011, une consultation des acteurs a été engagée. Des échanges et questionnaires ont été mis en place et le département a rencontré plus d une centaine d acteurs 5 dans le cadre d entretiens individuels ou collectifs sur l ensemble de son territoire. Neuf groupes de travail, ont réuni près de 200 participants à l occasion d Assises de l Autonomie organisées du 14 au 17 juin Ces travaux sur des thématiques précises ont permis de faire émerger des orientations et les décliner en fiches-actions. Les usagers ont également été associés à la réflexion. 5 Notamment : - instances de coordination de l autonomie (ICA) ; - partenaires institutionnels : Agence régionale de santé Limousin, Caisse d allocations familiales, Mutualité Sociale Agricole, directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE), Inspection académique, direction départementale de la cohésion sociale (DDCS), caisse primaire d assurance maladie (CPAM), union départementale des associations familiales (UDAF), centres communaux d action sociale (CCAS) ; - associations gestionnaires et non gestionnaires d établissements ou de services : ADMR, AIADPAH, fondation Jacques Chirac, Centres hospitaliers, ADAPEIC, Centres hospitaliers, APAJH, PEP 19, FACAPH, APF, Fondation Caisse d Epargne pour la Solidarité ; - familles d accueil ; - représentants syndicaux.

13 LES ORIENTATIONS DU SCHEMA DEPARTEMENTAL DE L AUTONOMIE Un document stratégique Le schéma départemental de l autonomie précise les besoins mais également la façon d y répondre, ainsi que les grandes lignes de la politique publique du département et de ses partenaires en faveur de l autonomie des personnes âgées et en situation de handicap. Trois orientations, déclinées en 26 actions, ont été retenues : optimiser la coordination au service de l usager et la mise en réseau des acteurs, promouvoir une offre de service de qualité diversifiée et adaptée aux besoins spécifiques des personnes, favoriser les coopérations par la mise en place de centres de ressources. La coordination s appuie notamment sur le renforcement du rôle du comité stratégique de la maison de l autonomie et de ses partenaires. La gouvernance en tant qu enjeu majeur de l autonomie, nécessite de dépasser certains cloisonnements. La même logique doit être appliquée aux acteurs, établissements et services à domicile, pour développer des complémentarités, améliorer le service rendu, notamment face aux situations d urgence. Cela nécessite la création d outils, la mise en œuvre d échanges mieux organisés et une articulation des structures qui renforcent l efficacité et la lisibilité de la politique menée. Cette orientation est déclinée en neuf fiches actions, qui présentent chacune des objectifs et modalités de mise en œuvre précises, les acteurs concernés et les pilotes, un niveau de priorité et un calendrier de réalisation. Ces actions, au regard du maintien des personnes âgées dépendantes à domicile, sont les suivantes : approfondir la mise en réseau institutionnelle ; conforter les instances de coordination de l autonomie (ICA) comme lieuxressources de proximité ; définir les modalités de coordination des acteurs au sein des territoires au service des usagers ; prévenir la dépendance et les situations de handicap chez l adulte ; mettre en place un système d informations sociales et médico-sociales partagé ; développer des outils communs de mesure de la qualité ; promouvoir une approche globale du logement et de l habitat ; faciliter l accès à la vie sociale de la personne. La seconde orientation consiste à promouvoir une offre de services de qualité diversifiée et adaptée aux besoins spécifiques des personnes. Elle comprend l amélioration de l existant (gestion des compétences, mise en réseau, utilisation de la domotique, meilleure prise en compte de l environnement) et le développement de nouvelles solutions et d offres alternatives entre le domicile et l établissement. Il s agit par exemple de développer l accueil familial et l accueil temporaire (dans son acception large) comme une réponse aux besoins de répit ou d urgence. Cette orientation est déclinée en 22 actions. La dernière orientation a pour objet de favoriser les coopérations par la mise en place de centres de ressources. Elle prend en compte un contexte budgétaire contraint et se traduit par une rationalisation des procédures, un renforcement des coopérations et du partage d outils. Les actions qui déclinent cette orientation ont, par exemple, pour objectifs de créer des plateformes de services, de favoriser la création de pools de remplacement ou encore de constituer un observatoire des besoins au sein de la maison de l autonomie.

14 L ARTICULATION DU SCHEMA AVEC LES DISPOSITIFS DE L ETAT Le premier objectif du schéma départemental de l autonomie est de renforcer la coordination des acteurs, à commencer par la gouvernance, ce qui n a de sens que si les orientations votées s inscrivent en cohérence avec les documents de planification de l Etat établis au niveau régional : le schéma régional de l organisation médico-sociale (SROMS) et sa déclinaison opérationnelle ou programme interdépartemental d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC). Il est également important que la cohérence se manifeste entre l organisation et les structures départementales d une part et les différents dispositifs de l Etat ou expérimentations d autre part : maisons pour l intégration des malades d Alzheimer (MAIA) et parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie (PAERPA). Ce dernier point sera toutefois analysé ultérieurement, au regard de l organisation territoriale et du maillage organisé par le département. Des schémas cohérents Le schéma régional de l organisation médico-sociale (SROMS) de l Agence régionale de santé du Limousin a été arrêté en janvier Il couvre la période 2012 à Son calendrier est proche du schéma de l autonomie départementale, ce qui est moins vrai pour les autres schémas départementaux de la région Limousin, mais une même volonté est affichée de solutions complémentaires face à des préoccupations communes. Ces dernières concernent la fluidité des parcours de vie et de soin, la structuration de l offre, le développement de la qualité et une meilleure reconnaissance de la place de l usager. Trois orientations stratégiques sont présentées dans le SROMS : le développement de la prévention, l amélioration de la coordination et de la continuité des prises en charge, l assurance pour chaque personne du respect de ses droits (choix du projet de vie, bientraitance ). Ces objectifs généraux ont ensuite été développés en objectifs spécifiques dans le cadre des différentes thématiques sectorielles. Pour le maintien à domicile, l ARS intervient sur la structuration du maillage territorial des services de soins infirmiers à domicile, le développement des EHPAD et le renforcement des filières gériatriques. Le schéma annonce une volonté d accompagner en appui les politiques départementales, de renforcer la coordination avec les instances locales, de mutualiser. Il évoque également le soutien de l ARS au projet de maison de retraite à domicile, qui est présenté en détail infra. Les orientations stratégiques se complètent et les échanges sont effectifs entre le département et l ARS, ce que facilitent peut-être les mobilités de personnel. Le PRIAC Ce document couvre la période C est un outil de programmation pluri annuelle en région des financements de l État et de l assurance maladie via la CNSA, concernant les services en milieu ordinaire et les établissements médico-sociaux de la compétence de l ARS ou relevant d une compétence conjointe ARS-conseils généraux (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), foyers d accueil médicalisés (FAM), services d accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH), ).

15 Il comprend le déploiement de nouvelles places dans ces structures. Pour la Corrèze, il programme par exemple 8 nouvelles places en SSIAD et 3 en SSIAD renforcés, 5 lits supplémentaires pour un hébergement temporaire dont 2 réservés aux personnes présentant une pathologie Alzheimer, 14 places en accueil de jour et 175 lits en EHPAD, dont 53 redéploiements. L objectif est de contribuer au maillage territorial du maintien à domicile, à la diversification des modes de prises en charge, tout en prenant en compte certains besoins spécifiques, notamment ceux liés à la maladie d Alzheimer LA PLACE DES USAGERS DANS LA DEFINITION DES BESOINS ET DES ACTIONS A MENER Les différents schémas (schéma départemental de l autonomie et SROMS) soulignent la nécessité de mieux reconnaître la place centrale de l usager dans les dispositifs de prise en charge de l autonomie. Ce dernier doit donc être bien informé mais également jouer un rôle dans la définition des besoins et des réponses à y apporter. Une concertation dans le cadre de l élaboration du schéma Dans le cadre de l élaboration du schéma départemental de l autonomie, des questionnaires ont été envoyés aux établissements et services médico-sociaux corréziens et au domicile d un échantillon de bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie (APA) et de l allocation adulte handicapé (AAH). Une enquête sociologique a été également réalisée à partir du recueil de témoignages d usagers. Le rôle du comité départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA) Le CODERPA, institué par l article 57 de la loi n du 13 août 2004 sur les responsabilités locales, est une instance consultative placée auprès du président du conseil général. Il constitue un lieu de dialogue, d information, de réflexion et de proposition. Il est consulté sur les projets d application territoriale des textes réglementaires concernant les personnes âgées, peut débattre de sa propre initiative de toute question relative aux personnes âgées ou se voir confier, par le président du conseil général, toute mission portant sur cette même problématique. Institué en Corrèze le 18 mars 2005, le CODERPA a succédé à l association de coordination des actions en faveur des retraités et personnes âgées corréziens (ACARPAC), avec une organisation et un fonctionnement conformes aux dispositions du code de l action sociale et des familles, ainsi que du protocole d accord entre les organisations représentatives des retraités et personnes âgées et l Assemblée des Départements de France, signé le 24 avril 2013 pour harmoniser les modalités d organisation de ces structures. En 2013, le CODERPA s est réuni une fois par semaine en moyenne, dans le cadre de commissions de travail thématiques (litiges APA, agrément accueil familial, information MDA, aide aux aidants, formation des aidants, troubles psychiques, séniors et sécurité routière, communication vie sociale ). L orientation des réflexions est clairement axée sur le maintien à domicile et ses conditions : adaptation du logement, désenclavement (réflexions transports et déplacements) et les aidants. Les membres vont également visiter des instances de coordination pour l autonomie 6, des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et autres. Les conclusions, bien que mesurées, pointent certaines difficultés relatives par exemple au manque de personnel, à la formation insuffisante pour l encadrement des activités et parfois 6 Voir infra 3.2 p. 19 : «les instances de coordination de l autonomie».

16 à l absence de médecin coordonnateur. Sont également relevées les difficultés à trouver une place en hébergement temporaire en Corrèze ou le fait que le recours au portage à domicile des repas ne doit pas être systématique au risque de précipiter la perte d autonomie d une personne encore en capacité de cuisiner. Le CODERPA est membre des instances de gouvernance chargées de la mise en œuvre du schéma de l autonomie LE REGLEMENT DEPARTEMENTAL D AIDE SOCIALE Le département doit adopter un règlement départemental d aide sociale (RDAS) qui retrace les règles selon lesquelles sont accordées les prestations d aide sociale légale relevant de sa compétence dont celles relatives aux personnes âgées dépendantes. C est un document juridique opposable, qui doit donc être exhaustif et actualisé. Le règlement départemental d aide sociale de Corrèze a été refondu en 2012, ce qui n avait pas été le cas depuis Il est organisé sous forme de classeur avec des fiches par thématique, lesquelles peuvent être facilement actualisées, ce qui est effectivement le cas sur le site du département. Au-delà d un simple rappel des textes, c est un document très complet qui détaille de façon précise la nature de la prestation, ses bénéficiaires, ainsi que les procédures de dépôt et d attribution des demandes. Il mentionne les aides spécifiques au département, à l exemple du micro-crédit ou, pour les personnes âgées, de la prise en charge partielle de la téléassistance. 3. L ORGANISATION DEPARTEMENTALE La structure des services du département, à l image de son schéma de l autonomie repose sur le principe d une «convergence sans confusion» des réponses apportées aux personnes âgées et à celles en situation de handicap. Cela se traduit par la mise en place d une maison départementale de l autonomie, déclinée sur les territoires par des instances de coordination de l autonomie (ICA), non sans question parfois sur la lisibilité et l efficience de cette déclinaison. Les structures mises en place par l Etat, qui ont pour objet de fluidifier la coordination des acteurs, sont cependant parfois susceptibles de brouiller la lisibilité d une organisation complexe en y ajoutant un niveau supplémentaire. 3.1 LA MAISON DE L AUTONOMIE LA GENESE DE LA MAISON DE L AUTONOMIE Un choix d organisation La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) a été créée en Corrèze le 1 er janvier 2006, avec pour vocation d assurer, au sein d un guichet unique, l accueil et l information des usagers et de leur famille. Le département a souhaité ensuite étendre cette logique de coordination en associant les problématiques du handicap et de la dépendance. Il a ainsi répondu à l appel à projet du CNSA fin 2008 pour créer une maison de l autonomie. Le principe et les objectifs de la structure ont été adoptés par le conseil général en assemblée plénière en date du 18 décembre 2008.

17 Il s agissait d une expérimentation consistant sur un site unique à rassembler et coordonner les actions de la MDPH et des services intervenants en faveur des personnes âgées. Le département de la Corrèze s est lancé tôt dans cette expérimentation, en même temps que le Cantal et la Côte d Or. A ce jour un tiers des départements disposent d une maison de l autonomie. Pour assurer la gouvernance de la maison de l autonomie, celle-ci n ayant pas d existence juridique, un conseil d orientation stratégique 7 (COS) a été mis en place, coprésidé par l ARS et le président du CG. Il émane de la commission exécutive du GIP MDPH, et est élargi aux personnes âgées. Il est composé de quatre collèges (CG, Institutionnels, secteur handicap, secteur personnes âgées). Sa vocation est d assurer la gouvernance des dispositifs de l autonomie pour parvenir à harmoniser et à mutualiser l offre de service. Ce conseil dispose sur chaque arrondissement (Brive, Tulle, Ussel), de commissions de coordination de l autonomie (CCA), espaces de proximité qui permettent de mettre en œuvre et de suivre les actions validées par le COS ORGANISATION ET MOYENS EN PERSONNEL La structuration des services et les effectifs La maison de l autonomie compte un effectif de 81 agents en août Cette structure dispose d une double direction (directeur de l autonomie et directeur adjoint de la maison départementale des personnes handicapées, MDPH). Les services supports comprennent un accueil et secrétariat médico-social (10 agents), un service d appui-pilotage, composé de 4 chargés de missions (informatique et communication, convention cadre CNSA sur la modernisation de l aide à domicile, planification et pilotage établissements sociaux et médico-sociaux ESMS, suivi du schéma départemental de l autonomie). Pour la conduite de son activité, la maison est organisée en 3 pôles : instruction (24 agents), évaluation (31 agents) et coordination (10 agents). Les métiers représentés sont les suivants : Tableau 6 : Les métiers présents au sein de la maison de l autonomie Instruction Evaluation Coordination Chef de service (dont 6 pour l APA à domicile, Instructeurs 9 pour l APA en établissement, 8 pour la PCH et l ACTP) Médecins 6 Infirmières 4 12 Travailleurs sociaux (dont 6 pour l APA à domicile) Ergothérapeute 1 Référents 2 Contrôleurs budgétaires 2 4 et financiers Coordonnateurs Autres (plateforme déficients sensoriels) (gestion administrative) 7 Les membres du collège personnes âgées représentent : le CODERPA, le département (élu en charge des personnes âgées, M. Roy), un collectif inter-associations, le secteur sanitaire, les EHPAD et les services de soins à domicile. 8 Le détail de cette gouvernance est précisé ultérieurement dans le cadre de la coordination de la politique de l autonomie.

18 19 Sur ces effectifs, la part dédiée aux personnes âgées peut être évaluée comme suit : Tableau 7 : Effectif du département pour la gestion des aides attribuées aux personnes âgées Evolution Médecin 2,6 2,6 2,6 1,6 1,6-40 % Assistant socio-éducatif 6,4 5,4 5,2 6,4 6,4 0 % Infirmière 2,6 2,6 2,6 3,6 3,6 40 % Rédacteur ou technicien % Adjoint administratif % Total 21,6 20,6 19,4 20,6 20,6-1 % L effectif est stable. La seule modification notable est l affectation d une infirmière plutôt que d un médecin à compter de Une mutualisation des personnels de la MDPH et du CG à construire Si la convergence des dispositifs, structurelle et institutionnelle, de la maison de l autonomie apparaît évidente pour le conseil général après plus de cinq ans d expérience, il n en demeure pas moins que la culture des personnels sur site est différente. En effet, sont amenés à travailler en commun des personnels du GIP MDPH et ceux mis à disposition par le conseil général. Les publics accueillis présentent des problématiques différentes. Les allocations et les évaluations demandent des compétences qui ne sont pas les mêmes. L effort de mutualisation se concrétise au niveau de l accueil unique (personnes âgées, personnes handicapées), ainsi qu au sein du service administratif lequel est commun (courrier, secrétariat médical). Des difficultés techniques subsistent. A titre d exemple, sur un même outil, selon l origine des personnels, les habilitations sont différentes, ce qui génère des points de rupture dans la chaîne de traitement des demandes (nécessité parfois pour un même agent de se reconnecter avec une autre habilitation). Elles peuvent être également liées à une réglementation qui n intègre pas toujours une dimension transversale des problématiques. 52 personnes ressources interviennent également au sein des ICA, qui sont les relais territoriaux de l organisation mise en place par le département. 3.2 LES INSTANCES DE COORDINATION DE L AUTONOMIE LA STRUCTURATION DU RESEAU DE PROXIMITE DU DEPARTEMENT Le schéma départemental de l autonomie pour identifie les enjeux concernant l information, l accueil et la coordination autour de l usager, une problématique déjà identifiée dans le précédent schéma , dans lequel le conseil général précisait : «les missions confiées aux différents acteurs doivent être clarifiées afin d éviter la superposition des dispositifs». Pour le nouveau schéma départemental de l autonomie, il s agit «de rendre la diversité des structures d accueil et d information pertinente via une coordination entre elles, voire un regroupement des offres et de rendre les structures identifiables par l usager». Cet objectif fait suite à un diagnostic réalisé à la demande du département sur la mise en œuvre d une démarche d accompagnement au changement et de structuration du réseau de proximité de la maison de l autonomie de la Corrèze.

19 Le maillage territorial s articule, selon le schéma départemental, autour de deux types d acteurs : un comité local d information et de coordination (CLIC) assurant la coordination au niveau de chaque arrondissement 9 ; une ICA au niveau de chaque canton, labellisée de niveau 1 ou 2, qui assure : o l information et l orientation des usagers, o une aide administrative à la constitution de dossiers, o des ateliers, o la gestion d un service mandataire, o des animations et des sorties culturelles ainsi que des après-midi récréatifs. Sur le territoire de la Corrèze, qui comprend à ce jour 37 cantons, il existe 35 ICA, l écart étant justifié par des fusions d instances sur Tulle et Ussel pour les cantons situés en zones urbaines. L action 2 du schéma départemental de l autonomie «conforter les ICA comme lieu de ressources de proximité sur le champ de l autonomie-au service des usagers» réaffirme la volonté du CG d en faire les acteurs privilégiés de proximité relais de la maison de l autonomie. Le conseil général a, par délibération en date du 20 décembre 2013, décidé de repréciser les missions de ces structures dans le cadre de contrats d objectifs et de moyens signés pour la période Dans le cadre de l enquête, un recueil d informations auprès d un échantillon d ICA a permis de compléter les informations communiquées par le département pour appréhender l activité de ces structures. Les ICA des cinq cantons de Brive (Brive Sud-Est, Brive Sud-Ouest, Brive Centre, Brive Nord-Est, Brive Nord-Ouest), l ICA Tulle Urbain (fusion des deux cantons urbains de Tulle) ont été interrogés en tant qu ICA intervenant en milieu urbain et permettent, pour les premiers, parallèlement à l analyse du CCAS de Brive, de disposer d une image de la situation sur cette commune. L ICA de Meymac permet d appréhender la situation de ces structures en milieu rural. Cette approche, qui n a rien d exhaustif, offre des pistes de réflexion qui ne sauraient être généralisées à l ensemble de l organisation, mais pourraient, le cas échéant, justifier du département un examen plus approfondi de certaines problématiques LA LISIBILITE DES ACTEURS : UNE SITUATION MITIGEE EN FONCTION DES TERRITOIRES La lisibilité de l action est très contrastée en fonction des territoires, notamment lorsqu un comité local d information et de coordination (CLIC) y est implanté. 20 Sur le canton de Meymac L ICA de Meymac, qui couvre un territoire fortement rural, est le seul acteur de proximité et relai de l action de la maison de l autonomie sur le canton. Ainsi, les CCAS des communes qui ne disposent pas des compétences nécessaires renvoient les personnes âgées et ou handicapées vers cette structure. 9 En 2005, 5 structures labellisées CLIC couvraient 11 des 37 cantons. Le schéma précise que «chaque arrondissement dispose d au moins un CLIC les CLIC sont généralement labellisés niveau 3», sans faire ressortir une variation du nombre de CLIC.

20 Sur les cantons de Tulle A Tulle, les quatre ICA (des deux cantons urbains de Tulle, du canton de Tulle Campagne Sud et du canton de Tulle Campagne Nord) ont créé, en 2007, l Association Intercantonale d Aide à Domicile pour les Personnes Agées et Handicapées (AIADPAH). Cette association gère sur le territoire la coordination des actions (gestion des sorties d hôpital et des situations d urgence, constitution des dossiers de demandes d aides financières, instruction des dossiers APA du «girage» à l élaboration du plan d aide) et le développement de services à la personne mutualisés (portage des repas, ateliers, petits dépannages à domicile, formation des intervenants à domicile). L AIADPAH, qui a assuré jusqu en septembre 2014 des missions correspondant à un CLIC de niveau 3, était reconnue par le conseil général comme service de coordination des ICA de Tulle, puisque financée à ce titre, sans être toutefois labellisée en tant que CLIC. En 2010, les deux ICA urbaines de Tulle ont fusionné. Cette fusion a permis à la nouvelle structure de disposer de deux personnes ressources et de renforcer les visites à domicile tout en maintenant un accueil. L ICA «Tulle Urbain» est hébergée dans les locaux du CCAS de Tulle, ce qui facilite la complémentarité de l action de ces deux acteurs. Les missions de coordination étaient assurées par un travailleur social, salarié de l AIADPAH, qui effectuait la plupart des visites à domicile. L ICA, pour sa part, concentrait son activité sur la primo-information et l orientation et sur le service mandataire. La redéfinition des missions socles confiées aux ICA par le conseil général, formalisée par les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM), a contraint les ICA de Tulle à reprendre, à compter de septembre 2014, l accompagnement des personnes dans la constitution des dossiers (APA, aides mutuelles et caisses de retraites...) et l organisation des ateliers, missions jusqu alors mutualisées au niveau de l AIADPAH. Le travailleur social de l AIADPAH, dont le poste était financé par le conseil général, a été licencié par l association et employé par le conseil général pour renforcer l équipe de la MDA. Sur Tulle la complémentarité des acteurs semble fonctionner, le CCAS propose des activités collectives via son foyer club, l ICA «Tulle Urbain» est le guichet unique sur le territoire pour l information de premier niveau et l accompagnement administratif. L AIADPAH assure de façon mutualisée, des prestations ouvertes aux publics âgés et handicapés sur le territoire des trois ICA de Tulle. La situation sur le secteur de Brive. Une ICA a été constituée sur chacun des cinq cantons. Si les cantons de Brive Centre, Brive Nord-Est et Brive Nord-Ouest correspondent à une partie du territoire de la ville de Brive, le canton de Brive-Sud Est comprend une partie du territoire de Brive et la commune de Cosnac (2 929 habitants au recensement 2011) et celui de Brive Sud-Ouest couvre une partie du territoire de Brive et les communes d Estivals (126 hab.), de Jugeals-Nazareth (875 hab.) de Nespouls (633 hab.) et de Noailles (884 hab.). Une mutualisation des moyens a été opérée entre les ICA de Brive Centre et de Brive Nord- Est d une part, et entre Brive Sud-Est et Brive Sud-Ouest, d autre part. Elle n a pas conduit à une fusion des structures, la mutualisation étant limitée à la gestion des ressources humaines (une personne «ressource» à temps plein répartie sur les deux structures) et des locaux communs. Parallèlement, le CCAS de Brive labellisé comme CLIC de niveau 3 est compétent selon la convention signée en 2005 entre le département, le CCAS et les ICA, sur les cinq cantons. Or, dans les faits, le service coordination de l autonomie du CCAS est toujours intervenu dans la limite de la ville de Brive. 21

21 La superposition sur la ville de Brive, des ICA et du CLIC géré par le CCAS, ne correspond pas à l objectif affiché du conseil général de rendre la diversité d accueil et d information pertinente, via une coordination entre elles, voire un regroupement des offres. D autant que les relations entre le CCAS de Brive et les ICA ne font pas ressortir une réelle coordination entre les différents acteurs. Concernant l articulation entre leurs compétences respectives, le CCAS et les ICA apportent des réponses variées : le CCAS évoque la participation des ICA et de leurs membres aux après-midi récréatifs des logements foyers ainsi qu à la semaine bleue 10, deux ICA évoquent des contacts ponctuels portant sur des situations d urgence, des demandes de remplacement ou une aide sur le calcul des indemnités de licenciement, une ICA répond «peu d interventions», deux ICA renvoient aux termes de la convention de L ICA, guichet unique de proximité, constitue un relai pertinent en milieu rural dans la mesure où les services communaux ne sont pas suffisamment étoffés pour disposer des compétences nécessaires à l accueil et l information des personnes en perte d autonomie. En milieu urbain comme à Brive, le CCAS dispose en revanche des compétences pour exercer ces missions. S agissant d un CLIC de niveau 3, ses missions recoupent les missions socles confiées aux ICA. En conséquence, sur ce territoire, les ICA et le CCAS n interviennent pas, sur le socle commun, de façon complémentaire mais plutôt de façon concurrentielle. Cependant, les ICA n interviennent qu auprès de leurs adhérents, et proposent, par ailleurs, un service mandataire, activité également exercée les SAAD notamment sur Brive DES FINANCEMENTS DU CONSEIL GENERAL PEU MODULES EN FONCTION DE L ACTIVITE Les CPOM prévoient un financement sous forme de dotation globale de la mission socle. Cette dotation globale reconduit pour 2014 les financements antérieurs alloués pour le point information, l aide administrative ainsi que pour les ateliers. La mission socle comprend une subvention de base (5 000 par structure, soit un montant global pour le département de ), une aide pour le point information avec une part fixe de par ICA et une part variable selon le nombre d habitants du canton (0,75 cents), et enfin une aide administrative qui comprend également une part fixe (7 500 par ICA) et une part variable (1,50 ). Le montant de ces aides n a pas évolué entre 2010 et Il représente une somme de , à laquelle s ajoutent, selon les structures, des aides pour l animation et le portage des repas. Tableau 8 : Financement de l ensemble des ICA par le département (mission socle) En milliers d Montant Mission socle 808,2 Dont : Subvention de base 185,0 Point information 238,6 Aide administrative 384,7 Sources : bilans du conseil général 2010, 2011, 2012, La semaine bleue est une semaine de sensibilisation mise en place par l Etat qui a lieu chaque année sur les questions liées au vieillissement. Les départements y jouent un rôle actif.

22 Les données d activité transmises par les ICA ne sont pas l objet d une comptabilisation rigoureuse. Ainsi, le nombre de visites et d appels n est pas précisément décompté et aucune dissociation n est exercée entre l activité liée au socle commun et celle relevant du service mandataire. Tableau 9 : Activité des ICA socle commun et financements du département en 2013 Brive Nord Brive Brive Sud Brive Sud Brive Nord Tulle Meymac Est Centre Est Ouest Ouest Urbain population de + de 60 ans nombre d'adhérents pas d'adhésion soit en pourcentage 7% 3% 7% 10% 7% 3% assistance adm inistrative et inform ation nombre de contacts téléphoniques nombre de visites au point information nombre de visites à domicile peu de visites car la personne ressource n'a pas le permis les visites à domicile sont réalisées par l'aiadhpa 138 subvention du CG socle commun financement du CG pour le (versé au CCAS de Brive) * service coordination financement du socle commun par habitant de + de Sources : données d activité fournies par les ICA, données financement CG *Données 2009 pour l ICA de Meymac. Pour Tulle Urbain, la subvention versée à l AIADPAH, qui couvre les trois ICA, n a pas été reprise dans le tableau. Pour Meymac, jusqu en juin 2014, l activité de l ICA étant gérée par une structure intercommunale, la mise en place d une adhésion ne se justifiait pas. A compter de juillet l ICA ayant le statut d association à but non lucratif, le conseil d administration a fixé à 5 le montant de l adhésion annuelle. Celle-ci s appliquera à compter de l exercice Un audit externe réalisé à la demande du département fait ressortir le taux d activité consacré à la mission socle et les écarts entre le financement par le conseil général et le coût consacré par chaque ICA à cette mission. Il propose des indicateurs de référence qui devraient permettre d harmoniser les pratiques et de faciliter une évaluation homogène du niveau d activité des ICA. Tableau 10 : Parts de l activité et des financements mesurés par l audit externe Part de l'activité consacrée à la mission socle Part des financements liés à la mission socle Brive Nord Est Brive Centre Brive Sud Est Brive Sud Ouest Brive Nord Ouest Tulle Urbain Meymac 80% 95% 67% 67% 90% 30% 45% 78% 93% 46% 65% 67% 73% 97% Le conseil général entend à compter de 2015 engager un dialogue de gestion avec chacun des ICA. Cela traduit sa volonté de maîtriser l évolution de ses dépenses sociales et lui permettra sans doute de mieux ajuster ses financements à l activité effective des structures.

23 UNE CONCURRENCE AVEC LES STRUCTURES D AIDE A DOMICILE POUR L EXERCICE DU SERVICE MANDATAIRE Trente et une ICA (sur trente-cinq) proposent un service mandataire et perçoivent à ce titre une rémunération du département. Tableau 11 : Evolution du nombre de dossiers traités par l ensemble des ICA pour le service mandataire nombre de dossiers pour l'ensemble des ICA nombre maximum de dossier (ICA Treignac) nombre minimum de dossiers (ICA Brive Centre) moyenne Sources : suivis des financements CG, 2011, 2012 Il est constaté globalement une diminution sur la période du nombre de dossiers gérés par les ICA pour le service mandataire alors que le nombre de personnes âgées dépendantes est en augmentation. Cette tendance est confirmée au niveau des services d aide et d accompagnement à domicile. Il est vraisemblable que, avec l augmentation du niveau de dépendance, les usagers aient tendance à opter pour le service prestataire, qui est en toute hypothèse obligatoire pour les GIR 1 et 2. L activité de service mandataire est également très contrastée d un ICA à l autre tant en termes de dossiers traités que de pourcentage du temps de travail consacré à cette activité. Tableau 12 : Activité mandataire des ICA de Brive et de Tulle et financement du département en 2013 Brive Nord Brive Brive Sud Brive Sud Brive Nord Est Centre Est Ouest Ouest Tulle population de + de 60 ans nombre de dossiers mandataire nombre d'heures mandataire nombre d'heures par dossier contribution du département pour le mandataire contribution du département par heure 1,02 2,41 0,35 0,35 0,23 0,13 Sources : données fournies pour 2013 par les ICA La comparaison entre Brive et Tulle renforce ce constat. Alors que les ICA de Brive traitent un nombre de dossiers peu important, celle de Tulle, disposant de plus de personnel (deux personnes ressources et trois agents), a concentré son action sur le service mandataire. Le département souhaite toutefois un recentrage de l action de cette structure sur les missions socle, ce qui correspond aux recommandations du diagnostic réalisé sur les ICA. La régulation du département est d autant plus nécessaire que les ICA bénéficient d une contribution au titre de cette activité qui influe sur les tarifs pratiqués, au détriment des associations d aide et d accompagnement à domicile. A titre d exemple, le tarif appliqué par les ICA pour le service mandataire a été mis en relation avec celui adopté par les associations d aide à domicile ADAPAC et A Dom Limousin.

24 25 Tableau 13 : Etat comparatif de la tarification pratiquée pour le service mandataire ICA de Brive ICA Tulle A Dom' Nord Sud ADAPAC Nord Est Centre Sud Est urbain Limousin Ouest Ouest adhésion à l'association frais de dossier à l'ouverture 50 calcul de la participation forfaitaire bénéficiaires APA 0,50 de l'heure forfaitaire montants plafonds mensuels APA Autres gratuit Financement du CG (2013) % du salaire brut de l'employé 30 forfait d'un euro 50 par heure payée à l'employé Sources : données fournies pour 2013 par les ICA, ADAPAC et A Dom Limousin Par ailleurs, une différenciation est effectuée pour les usagers des ICA relevant de l APA. Considérant que le conseil général prend en charge 10 dans le cadre du plan d aide pour l assistance administrative du service mandataire, les bénéficiaires de l APA n ont pas de reste à charge sur les ICA de Brive. En conséquence, pour les usagers de trois des ICA de Brive (Nord-Est, Nord-Ouest et Centre) l assistance administrative est assurée gratuitement. Pour les autres ICA la contribution forfaitaire de l usager est de 5 par mois alors que celle sollicitée par les structures varie de 30 à 76,23 par mois. 3.3 MAIA ET PAERPA : UN SEUIL SUPPLEMENTAIRE DE COMPLEXITE DE L ORGANISATION? Si la lisibilité et l efficience des ICA peuvent être interrogées, il en est de même de l articulation de ces structures avec les dispositifs développés par l Etat que sont les MAIA et le PAERPA, encore que ces derniers soient embryonnaires en Corrèze. En effet, une MAIA est expérimentée sur la Haute Corrèze et plus particulièrement sur le secteur d Ussel et le PAERPA intervient sur le bassin de Brive. Ces dispositifs ont pour objectif d éviter les ruptures de prise en charge des personnes en perte d autonomie et à renforcer la coordination des acteurs et des intervenants à domicile, le risque étant la superposition de nouvelles structures dans un environnement complexe et foisonnant. La maison pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer de Haute Corrèze Les dispositifs MAIA Les MAIA, créées par la loi n du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale, ont pour objet de renforcer l articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Il s agit de rendre les structures existantes plus lisibles, mieux organisées et d éviter les doublons, l articulation étant effectuée par une personne ressource ou gestionnaire de cas, responsable de la prise en charge globale du bénéficiaire. Cette personne en est le référent et l interlocuteur direct, pour lui-même comme pour la famille et le médecin traitant. Elle évalue les situations dans une approche multidimensionnelle, définit un plan de services individualisé, basé sur les besoins dûment identifiés et dans lequel s inscrivent chacun des professionnels. Elle planifie le recours aux services adéquats et effectue les démarches pour l admission des personnes en établissement ou service médico-social. Elle peut aussi, sur la base d un protocole d accord, favoriser une seule procédure valable pour l évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne ainsi que pour l allocation de ressources et la construction du plan de services. Assurant le suivi individualisé de la personne, le gestionnaire de cas doit réévaluer régulièrement la pertinence du plan de services mis en place.

25 26 Naissance et organisation de la MAIA de Corrèze Sur les deux dossiers déposés à la suite de l appel à projets lancés par l ARS, seul celui relatif à la MAIA d Ussel porté par l association réseau gérontologique de Haute Corrèze a été retenu. La MAIA est administrée par un conseil d administration. Le président du conseil général, le maire de la ville d Ussel et le directeur du centre hospitalier d Ussel sont membres de droit, le conseil d administration est organisé en 6 collèges, qui regroupent des médecins libéraux, des professionnels paramédicaux libéraux, des structures d hébergement (EHPAD et maison d accueil retraite pour personnes âgées (MARPA)), des structures d aide à domicile (ADMR, ADAPAC, RESU et Corrèze télé assistance), des ICA (Bugeat, Sornac, Neuvic, Ussel) et des représentants d usagers et d aidants familiaux (France Alzheimer et CISS). Un comité technique animé par le médecin coordinateur du réseau met en en œuvre les actions décidées en conseil d administration et en bureau, et formule des propositions. La MAIA a recruté un pilote local et deux gestionnaires de cas, ces derniers ayant pris leur fonction en avril Le financement de la MAIA est assuré par l ARS. Le budget 2012 s est élevé à en dépenses et en recettes, sachant que toutes les subventions prévues n ont pas été versées en raison d un recrutement tardif des gestionnaires de cas et que l activité n a pas été exercée sur l année, le pilote ayant pris ses fonctions en juillet. Bilan de l activité de la MAIA Un premier bilan a été réalisé fin mars 2013, ce qui correspond à la mise en place de la structure et n est pas significatif sur son activité, faute de données plus récentes. Il ressort toutefois que les situations complexes repérées ont été orientées vers les ICA en attente de l arrivée des deux gestionnaires de cas, ce qui a probablement fragilisé la légitimité de la structure qui rencontre des difficultés à faire reconnaître son rôle et à mobiliser les acteurs du territoire. La difficulté majeure semble toutefois d expliquer les objectifs de la MAIA, la structure étant associée à tort aux seules questions relatives aux malades d Alzheimer et troubles apparentés, ainsi qu aux problématiques de gestion de cas ou de «guichet unique». La MAIA a réalisé un annuaire partagé des professionnels du champ ambulatoire, sanitaire, médico-social et social. En mars 2013, la définition de la procédure concernant l articulation de la gestion de cas avec les différents intervenants du territoire et les critères d entrée dans le dispositif étaient en cours de définition. Les difficultés de démarrage ne sauraient constituer une appréciation définitive sur le dispositif, mais les échanges avec les ICA lors de l instruction ont confirmé les interrogations et réticences des acteurs quant à la plus-value apportée ou qui pourra l être à court terme. Elle témoigne aussi de la difficulté à fluidifier et articuler les réponses apportées aux usagers. Il convient également de souligner que le travail confié à la MAIA est conséquent et limite le nombre de situations de personnes simultanément suivies.

26 Le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie (PAERPA) L évaluation du PAERPA est plus délicate, dans la mesure où le dispositif a été discuté avec les partenaires tout au long de l année. Lancé en janvier 2014 sur le territoire de la Basse Corrèze, son démarrage effectif était envisagé le 1 er novembre Seuls les objectifs du dispositif et son mode de gouvernance seront évoqués à ce stade. Le PAERPA est un dispositif national expérimenté par 9 ARS depuis septembre 2013 (art 48 LFSS 2013). En partant des besoins de la personne et de ses aidants, les différentes actions mises en œuvre visent à améliorer la coordination entre les multiples intervenants en ville, à l hôpital ou dans le médico-social ainsi qu à éviter un recours excessif à l hospitalisation. Au diagnostic, qui souligne les situations de rupture, répondent cinq axes stratégiques, déclinés en 19 objectifs. Deux axes concernent la gouvernance et les systèmes d information. Les trois autres sont relatifs au parcours de l usager autour de la prévention, la prise en charge globale et l accès au premier recours. Ainsi, à titre d exemple, pour améliorer la prise en charge du répit, un dispositif dit de «balluchonnage» est proposé qui consiste, pour les EHPAD à mettre à disposition un de leurs aides-soignants, pour une période déterminée, au domicile de la personne âgée. Pour consolider la filière gériatrique, un poste de nuit dédié pourra également être créé aux urgences. Au niveau régional, un comité de pilotage et un comité d expert ont été mis en place ainsi que des groupes de travail. Au niveau local, le comité d orientation stratégique est coprésidé par le président du conseil général et le directeur général de l ARS. Une coordination territoriale d appui (CTA) sera pilotée par la MDA et située dans les locaux de la MDA à Brive. L articulation entre la CTA, les ICA et le CLIC de Brive ainsi que les autres acteurs locaux est en cours de formalisation. La concertation préalable a permis, si besoin était, aux acteurs de mieux se connaître. Il reste désormais, en dépassant les cloisonnements et les doublons, à faire vivre une organisation qui reconnaît le rôle de coordination du département. 4. L ACTION DU DEPARTEMENT DANS LE CADRE DU MAINTIEN A DOMICILE : «PILOTE ET MAITRE D OUVRAGE» Le département joue, en effet, un rôle essentiel dans la mise en œuvre de la politique de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Il est le coordinateur des acteurs dans le champ du médico-social et le PAERPA pourrait, en lien avec l ARS, lui permettre de faire aussi mieux intervenir le secteur sanitaire. Cette mission, tout comme la gestion de l aide personnalisée à domicile, sera plus précisément analysée dans un chapitre spécifique. Pour reprendre l expression d un document relatif à la maison de l autonomie (réponse à l appel à projets), le département est «pilote et maître d ouvrage de la politique sociale». Il porte les besoins, définit les objectifs du projet, son calendrier et le budget alloué. Dans la définition des objectifs et des financements, d autres acteurs interviennent, notamment l ARS et la caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA). Par ailleurs, la question de l autonomie s inscrit dans un enjeu économique plus vaste, appelé «silver economy 11», où certains industriels locaux sont particulièrement actifs et où le département joue un rôle en incitant au développement de la domotique notamment Que l on peut traduire par «économie vermeille», ou «économie des seniors».

27 LA MISE EN ŒUVRE DU SCHEMA DEPARTEMENTAL DE L AUTONOMIE Diverses conventions encadrent la mise en œuvre du schéma départemental de l autonomie, qui organisent tant les responsabilités, que les moyens alloués ou les modalités d exercice d une prestation. Trois points seront plus précisément abordés à ce stade : la convention liant le département à la CNSA dans le cadre de la professionnalisation de l aide à domicile et, pour souligner le rôle du département commanditaire, la convention de service public pour la mise en œuvre de la téléassistance. Le département soutient également des associations par des subventions, par exemple dans le cadre de l aide aux aidants LE PARTAGE DE RESPONSABILITES ORGANISE AVEC LA CNSA SUR LA PROFESSIONNALISATION DES SAAD Dans le cadre de la modernisation et de la professionnalisation du secteur de l aide à domicile, la CNSA cofinance certaines actions. C est à ce titre qu une convention a été signée avec le département de la Corrèze le 15 avril 2010 pour une durée initiale de trois ans, prorogée une année. Cette convention précise quatre axes d intervention : l amélioration de l offre et la structuration du secteur, la professionnalisation et la valorisation des métiers, la promotion des actions innovantes, la coordination et l animation du dispositif. Complète et opérationnelle, elle décline ces quatre orientations en 17 actions qui toutes font l objet d une fiche détaillée qui reprend le descriptif de l action, les cibles, le budget avec des éléments de chiffrage et la répartition précise des financements, les échéances et les résultats attendus. Le département prend en charge 56 % des dépenses. Tableau 14 : Financements prévisionnels convention CNSA (en ) Axe Amélioration de l offre et structuration du secteur Professionnalisation et valorisation des métiers Diversification des services et promotion des actions innovantes Action Participation CNSA Participation département Autres financements Total financements Structurer le réseau de proximité Etude de faisabilité CESU préfinancé Télégestion et informatisation CESU Mutualisation des services mandataires Tulle Démarche qualité Diagnostic territorial SDA Offre de formation continue et VAE Aide à la mobilité Passeport formation Expérimentation domotique Services de garde itinérante Logements adaptés Ateliers d animation et de prévention Portage de repas Equipes spécialisées dédiées partenariats complémentaires Les accueillants familiaux Coordination et animation Pilotage - coordination Total Source : convention CNSA

28 La convention a fait l objet d un suivi rigoureux, qui s est traduit par la signature de deux avenants en mars et décembre 2012, ce dernier justifiant, au regard des reports de crédits, la prorogation de la convention sur une année supplémentaire. Un bilan détaillé par action a permis de valider l avancée des travaux, les éventuels retards, l opportunité de poursuivre la démarche, et l état de consommation des crédits. Le taux de réalisation des crédits sur 4 exercices est globalement de 87 %. Toutes les actions, sauf deux, ont été menées à leur terme ou sont en cours. Les projets non réalisés concernent le CESU préfinancé et la mise en place d une garde itinérante, dont la pertinence interroge au regard de l expérimentation modo et la capacité financière des usagers, les pouvoirs publics ne pouvant prendre ce service à leur charge. La formation professionnelle et valorisation des acquis de l expérience (VAE) a été menée sans mobiliser les crédits CNSA, le taux de réalisation global des financements de cette structure étant de 57 %. Le bilan détaillé a servi de socle pour préparer une nouvelle convention avec la CNSA pour la période , délibérée le 20 décembre LA GESTION DELEGUEE DE LA TELEASSISTANCE Le conseil général a mis en œuvre, par une délégation de service public (DSP), la gestion d un service de téléassistance. Le premier contrat de DSP a été mis en place en 2001 et renouvelé à trois reprises. La dernière DSP a pris effet le 1 er janvier 2013 pour une durée de 10 ans. Le délégataire est la Fondation Caisse d Epargne pour la solidarité, l activité étant exercée par une société ad hoc, la SIRMAD, dont le siège est situé à Naves près de Tulle. Différents aspects de ce contrat ont été examinés, concernant notamment le service rendu, son évolution, et le coût supporté par le département ou par l usager. Le dispositif de téléassistance L objet de la DSP est multiple. Il s agit déjà de répondre à l urgence, en cas de chute ou de malaise afin d organiser les secours adaptés. Le second objectif est la lutte contre la solitude et l exclusion. Les abonnés sont régulièrement contactés par les opérateurs pour prendre des nouvelles et ils sont appelés aussi pour certaines occasions telles que leur anniversaire. Le dispositif participe à la coordination du maintien à domicile. Pour la téléassistance avancée, un transmetteur relié via la ligne téléphonique à une plateforme téléphonique est installé chez l usager. Les dispositifs comprennent de plus un déclencheur sous forme de montre, pendentif, ou clip. Le transmetteur est doté d une touche d urgence et d une touche permettant des appels dits de «convivialité». Le contrat de DSP a également servi de support pour l expérimentation de la domotique, réalisée d avril 2009 à fin 2012 chez une centaine de personnes âgées de 83 ans en moyenne et réparties sur les 37 cantons du département. Les résultats de l étude ont conduit le conseil général à prévoir le déploiement du service domotique dans le nouveau contrat de DSP pour la période 2013 à 2022.

29 L abonné a désormais la possibilité, lorsqu il souscrit à la téléassistance, d y inclure de la domotique. Les packs domotiques comprennent par exemple un chemin lumineux permettant de guider l abonné lors des déplacements nocturnes entre la chambre et les commodités, un système d interphonie déportée, un élément d appel dans une pièce à risque (tirette de douche), un détecteur de fumée. Deux solutions techniques sont proposées par le prestataire : chemin balisé par des «led» ou éclairage déclenché par un détecteur. Les usagers du service Le conseil général a produit dans le cadre de l instruction les rapports d activité du délégataire pour les exercices 2011 et L ensemble des données chiffrées sont extraites de ces rapports. Les personnes disposant de la téléassistance sont à 99 % des personnes âgées en majorité de plus de 80 ans. Tableau 15 : Répartition des abonnés par âge adultes handicapés (-60 ans) 1% 1% 60 à 70 ans 3% 3% 71 à 80 ans 21% 20% 81 à 90 ans 61% 62% 91 à ans 14% 14% 30 Si la répartition des abonnés par tranche d âge est relativement stable sur les deux exercices, la composition des foyers évolue de façon significative. Le nombre de couples progresse de 3 % et celui des hommes seuls de 2 %. Tableau 16 : Evolution des abonnements Nouveaux abonnés Nombre de résiliations Le nombre de nouveaux abonnés rentrant dans le dispositif au cours de chaque exercice enregistre une progression de 18 % entre 2007 et Ce sont souvent les services du département ou les services d aide et d accompagnement à domicile qui orientent les personnes âgées vers la téléassistance. La famille est également à l origine de nombreux abonnements. Tableau 17 : Motif des résiliations décès 52% 51% entrée en instution 42% 42% autres 6% 7% Plus de 75 % des abonnés ont plus de 80 ans et très peu quittent volontairement le service après y avoir adhéré. L essentiel des résiliations résulte du décès de l abonné ou de son entrée en EHPAD. La plateforme de téléassistance reçoit, en moyenne, plus de 340 appels par jour pour un nombre d appels annuel qui est passé de en 2011 à en 2012 (+ 12 %). Le prestataire est également tenu de réaliser à minima 13 appels de convivialité pour chaque usager par an. De plus, le contrat prévoit pour une cinquantaine d usagers identifiés par le conseil général, ou du fait de signalement de proches, qu un nombre d appel plus important peut être imposé au prestataire (rappel de prise de médicaments ).

30 31 Tableau 18 : Evolution du nombre d appels sortants appels de convivialité visites de convivialité nombre d'usagers concernés nombre de visites La tarification du service Le département verse une contribution pour la réalisation de la prestation, dont le prix pour l usager est résumé dans le tableau suivant : Tarif des abonnements Tableau 19 : Tarification DSP 2013 part usager Télé-assistance avancée 18 Télé-assistance avancée+ domotique Led 30 Télé-assistance avancée+ domotique "Legrand" 40 Tarif de l'installation Télé-assistance avancée 15 Télé-assistance avancée+ domotique Led 26 Télé-assistance avancée+ domotique "Legrand" 90 La SIRMAD note dans son rapport d activité une dégradation de la solvabilité des usagers, ce malgré la possibilité dont ils disposent d opter pour un paiement direct dans le cadre de l APA L AIDE AUX AIDANTS L aide aux aidants est une problématique importante des schémas du département et de l ARS, en raison du rôle joué par ces personnes et de la nécessité de leur aménager parfois des solutions de répit. Le département ne propose pas de dispositif structuré de prise en charge pour les aidants familiaux. Les services informent les familles sur les solutions d hébergements temporaires et à la journée disponibles sur le territoire. Une démarche a été initiée via un comité départemental de pilotage de l aide aux aidants, qui s inscrit dans le cadre des commissions de coordination de l autonomie de la maison départementale de l autonomie et réunit les structures d aides et d accompagnement à domicile, les associations d usagers, les ICA, des EHPAD et les services du département. Le projet est en phase de réflexion, des réunions sont organisées tous les deux mois. Un recensement est effectué sur ce qui existe pour ensuite formuler des propositions. Les échanges avec les aidants n ont pas vocation à être structurés mais des solutions de répit leur sont proposées, tant en EHPAD qu en accueil familial. La Corrèze dispose également de structures privées sur son territoire qui proposent des accompagnements et des solutions d hébergements temporaires aux aidants. Ainsi, le conseil général subventionne depuis 2009 une association «Le Fil des aidants» (canton d Argentat) soutenue ce jour par la fondation «Médéric Alzheimer». La fondation «Jacques

31 Chirac» 12 agit également en proposant dans ses maisons ou foyers de l accueil séquentiel d urgence à destination des aidants familiaux. 4.2 DOMOTIQUE ET «SILVER ECONOMY» La question de la domotique en Corrèze regroupe trois aspects liés : une expérimentation sur 100 sujets en 2011 avec le CHU de Limoges (projet «ESOPPE») relative à la recherche (chemin lumineux pour la prévention des chutes, détection des risques ), ses répercussions dans les politiques menées par le département tant au regard de la DSP de téléassistance que de l adaptation de l habitat, et le projet «Ic@re», mené conjointement par le Loir-et-Cher, la Creuse et la Corrèze dans le cadre du développement de la «Silver economy». Ce sont des projets menés entre différents partenaires (départements, ARH, Caisse d Epargne, région Limousin, universités) où les industriels jouent également un rôle important car le développement d innovations dans le secteur de la domotique constitue un facteur de croissance important LES OPPORTUNITES DE CROISSANCE CREEES PAR LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET UN ENGAGEMENT STIMULE PAR LES ACTEURS INDUSTRIELS LOCAUX En décembre 2013, le commissariat général à la stratégie et à la prospective a mis en exergue dans un rapport les opportunités de croissance de la «silver economy», ou économie pour les personnes aux cheveux argentés, à l exemple d autres économistes et de certains pays, dont le Japon, qui s est engagé sur cette voie en raison d un vieillissement de sa population antérieur au mouvement général que connaissent les autres pays développés. Les hypothèses retenues sont l émergence de nouveaux besoins d une part et la hausse probable du taux d épargne, deux éléments liés à l accroissement de l espérance de vie qui pourraient faire émerger une nouvelle offre de services et de produits et accélérer la valorisation de nouvelles technologies, constituant ainsi de puissants leviers au développement de filières telles que la robotique ou la domotique. Cette dernière activité est notamment celle de la société Legrand, historiquement implantée à Limoges, et qui est le chef de file du projet «Ic@re» et intervient dans l ensemble des expérimentations auxquelles a participé le département L ACTION DU DEPARTEMENT Le développement de la domotique est expérimenté par le département de la Corrèze, en lien avec de multiples acteurs, dont les départements de la Creuse et du Loir-et-Cher. Il comprend plusieurs phases multidimensionnelles puisqu il s agit à la fois d aider les personnes âgées à domicile mais aussi de faciliter la concertation entre les intervenants. Le département s est engagé par ailleurs, dans la convention signée avec la CNSA, à construire ou réhabiliter des logements locatifs disposant à la fois d'équipements (NTIC, domotique ) et de services (accompagnement à la vie quotidienne) adaptés aux besoins d'une population fragile. 12 En 1997, l Association des Centres Educatifs du Limousin est reconnue d utilité publique (handicaps mentaux). En décembre 2006, elle devient la Fondation Jacques CHIRAC. Outre deux centres pour enfants ouverts en 1974, de nombreux établissements pour adultes viendront compléter le dispositif mettant en œuvre la Loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales. Ce sont aujourd hui une vingtaine d établissements qui accueillent ou accompagnent personnes avec le concours de 830 salariés. Tous les âges et degrés de handicaps mentaux sont concernés.

32 33 Les projets ESOPPE, et la DSP de téléassistance et domotique «ESOPPE» est un projet porté par le CHU de Limoges autour de la lumière et de l amélioration qu elle peut apporter dans l orientation des publics fragiles et la prévention des chutes. C est en lien avec ce projet que la DSP de téléassistance a été complétée d un dispositif domotique où le chemin lumineux a toute son importance. L expérimentation a été menée auprès d une centaine de personnes équipées en domotique et téléassistance avancée (DTA), âgées en moyenne de 83 ans (+/- 6 ans), volontaires, bénéficiant de l APA et présentant un indice de dépendance GIR 3, 4, 5 ou 6 (moyenne de 5), en logement individuel ou collectif, selon une répartition dans les 37 cantons (ruraux et urbains) du département souhaitée par le conseil général. Le rapport de l étude ESOPPE constate que le matériel est accepté à 97 % par les usagers et qu il permet «en équipant 6 personnes âgées, d éviter une hospitalisation secondaire à une chute d un sujet et par année». Le dispositif de DTA aurait, de plus, un effet préventif en matière d états dépressifs. Le projet «Ic@re» s inscrit dans la suite de cette expérimentation. Il vise à évaluer à grande échelle pendant 24 mois sur foyers répartis sur quatre département (Corrèze, Creuse, Haute-Vienne et Loir-et-Cher) l impact de solutions technologiques, organisationnelles et médico-sociales innovantes pour le maintien à domicile des personnes en pertes d autonomie. Il s organise en deux temps : La première phase porte sur une évaluation économique de solutions technologiques sur un échantillon de foyers de plus de 75 ans (Corrèze, Creuse, Haute- Vienne, Cher). Elle consiste en l installation, à partir de janvier 2013, du «pack domotique» en complément de la téléassistance avancée comprenant : o un parcours lumineux, o des détecteurs de chute et de fumée, reliés au terminal de téléassistance avancée. La seconde phase porte sur une évaluation médico-sociale et organisationnelle. Il s agit sur un échantillon de 293 foyers (149 en Corrèze, 48 en Creuse, 48 en Haute- Vienne, 48 dans le Loir-et-Cher) de déployer en plus du pack domotique : o une tablette tactile de visiophonie reliée à la plateforme de téléassistance, gère les mémos pour RDV ou gestes quotidiens à ne pas oublier ; o un cahier de liaison dématérialisé : traçabilité des actes réalisés par les professionnels, faciliter la coordination notamment avec les aidants naturels ; o un service de télégestion intégré qui permet aux intervenants à domicile de renseigner leurs interventions sur le terminal ; o un service de télésurveillance clinique à domicile à partir de capteurs biométriques (balance, tensiomètre ) reliés aux applications pour le suivi des maladies chroniques ; o un logiciel permettant de collecter les données médico-administratives du patient à domicile, avec une hiérarchisation des droits d accès pour respecter la confidentialité. L objectif est d évaluer, sur 18 mois, l impact sur l efficience générale de l organisation des aidants professionnels. L évaluation devra répondre à deux questions principales : en quoi les solutions domotiques proposées, comme le terminal numérique, le cahier de liaison ou encore la télégestion, peuvent-elles améliorer la qualité de la prise en charge de la personne à domicile et l efficacité des services apportés par les aidants?

33 34 en quoi ces solutions facilitent-elles les pratiques coopératives entre les différents acteurs du champ sanitaire et médico-social et rend l organisation de la prise en charge plus efficiente? Cette deuxième phase n est pas encore en œuvre mais pourrait à terme bouleverser la coordination entre les acteurs à domicile. Le développement de logements adaptés, associant domotique et prestations d accompagnement Cette action a fait l objet d un appel à projets en avril Les logements adaptés ont pour vocation de répondre aux besoins de sécurité, solidarité, de liens sociaux et de proximité, et présenter des niveaux de loyers faibles. Le département accompagne ces projets immobiliers en aidant à leur financement au titre de l'adaptation et de la performance énergétique (aide à l investissement). Cette action devait concerner 4 projets par an, avec une moyenne de 10 logements par site, soit 120 à 140 logements sur 3 ans. Les dossiers de candidature reçus ne portaient en définitive que sur 83 logements, répartis en 9 projets, dont certains ont pris un retard important dans la réalisation en raison notamment des procédures applicables au logement social (ingénierie, obtention des agréments et des prêts, réalisation des travaux). Ces projets sont portés par des acteurs du logement social, notamment Corrèze Habitat et la SA Polygone. Le taux de réalisation de cette action était, au 31 décembre 2013, de 29 % des crédits engagés. Toutefois, comme elle apparaît être une alternative intéressante au placement en EHPAD, elle a été renouvelée sur la nouvelle convention conclue entre le département et la CNSA. 5. LA COORDINATION DES ACTEURS A DOMICILE La coordination des acteurs est un enjeu majeur de la politique de maintien à domicile. Si le rôle du département est reconnu, comme en témoignent les dispositifs initiés par d autres structures, à l exemple du PAERPA, tous les bilans et documents de programmation soulignent les difficultés de cette coordination. De très nombreux acteurs interviennent dans le cadre de cette politique. Il convient donc d en organiser la gouvernance, avec différentes strates ou relais, en évitant les doublons. Mais il est également nécessaire d articuler au mieux l action des intervenants au domicile de l usager. Or si le département a une maîtrise et une lisibilité sur l action des services d aide et d accompagnement à domicile, son influence est plus limitée sur les structures intervenant dans le champ du sanitaire notamment. 5.1 L ORGANISATION DE LA GOUVERNANCE LES INSTANCES DE GOUVERNANCE DE LA MAISON DE L AUTONOMIE La gouvernance du schéma départemental est celle de la maison de l autonomie, chargée de le mettre en œuvre et de coordonner l action des différents partenaires. Cette gouvernance est inspirée du comité exécutif de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), cette dernière en constituant par ailleurs le socle.

34 Le conseil d orientation stratégique de l autonomie (COS) est co-présidé par le président du conseil général et le directeur de l ARS. Il comprend 28 membres : les membres du comité exécutif de la MDPH, soit 7 élus ou directeurs du conseil général ; 7 représentants d institutions (ARS, direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi (DIRRECTE), mutualité sociale agricole, caisse primaire d assurance maladie, caisse d allocations familiales, éducation nationale et association départementale des maires) ; 7 représentants d associations intervenant dans le secteur des personnes handicapées ; 7 personnes représentatives des usagers et personnes âgées (centres hospitaliers, CODERPA, EHPAD, SSIAD, France Alzheimer, CISS et le conseiller général en charges des personnes âgées). Le COS est décliné sur le territoire avec des commissions de coordination de l autonomie (CCA), organisées au niveau des arrondissements de Tulle, Brive et Ussel. Elles ont notamment pour mission de favoriser la mobilisation des acteurs locaux et de suivre les décisions du COS. Ces structures sont co-présidées par un conseiller général et un représentant de l ARS. Elles associent : les conseillers généraux et les présidents des ICA du territoire, un représentant de la caisse primaire d assurance maladie, de la mutualité sociale agricole et de la caisse d assurance retraite et santé au travail (CARSAT), six représentant du secteur sanitaire et social (centre hospitalier, service d aide à la personne, établissements sociaux et médico-sociaux), des associations représentatives des usagers, le conseil de l ordre des médecins et celui des infirmiers, trois personnes ressources des ICA et une famille d accueil. Elles se réunissent une fois par trimestre. La composition est large et permet de toucher la quasi-totalité des acteurs. Les procès-verbaux des réunions n ont pas été demandés mais les acteurs rencontrés et les documents de l ARS notamment sur la MAIA font régulièrement référence à ces structures, confirmant leur rôle de lieux d échanges et de coordination. Par ailleurs, le partenariat institué dans ces instances donne souvent lieu à des conventions de coordination plus ou moins précises, qui valident le principe du partenariat et le décline parfois en objectifs opérationnels. A titre d exemple, la CARSAT est signataire d une convention avec le département qui souligne quelques axes de travail en commun, notamment l adaptation de l habitat et le soutien aux aidants L ASSOCIATION DES COMMUNES ET INTERCOMMUNALITES Les communes les structures intercommunales sont associées à la gouvernance du schéma de l autonomie par l intermédiaire de l association des maires, qui est membre du COS. Les conseillers généraux, associés aux CCA, peuvent également exercer des mandats dans les communes et intercommunalités de Corrèze. Il convient de souligner que des conventions opérationnelles ont été signées entre les trois grandes communes du département, notamment au regard de l activité du CCAS, et le département. L existence d une coordination globale n est pas mise en question, mais une intégration des communes ou intercommunalités dans la gouvernance pourrait sans doute être un élément facilitateur supplémentaire.

35 LA COORDINATION DES SERVICES D AIDES A DOMICILE La coordination organisée dans le cadre de la gouvernance du schéma de l autonomie doit se traduire dans les interventions réalisées au domicile des personnes âgées. Dans le cadre de cette enquête, quelques structures ont fait l objet d une analyse plus approfondie, donnant lieu à des rapports particuliers. C est le cas de deux services d aide et d accompagnement à domicile, les associations ADAPAC et A DOM LIMOUSIN, ainsi que du CCAS de Brive, qui propose des services d hébergement, de portage de repas et de services de soins infirmiers à domicile. Seuls quelques exemples seront repris dans le présent rapport qui a une portée plus générale. Les services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article L du code de l action sociale et des familles (CASF)), et entrent donc directement dans le champ de compétence du département, qui dispose donc d une capacité de coordination plus importante que sur d autres structures intervenant à domicile TYPOLOGIE DES SAAD INTERVENANT SUR LA CORREZE Le secteur de l aide à domicile relève, depuis la loi du 26 juillet 2005, de deux champs de réglementation distincts : - celui du secteur médico-social avec la loi du 2 janvier 2002, qui liste les activités d un service médico-social et soumet leur exercice à la délivrance d une autorisation par le président du conseil général, pour une durée de 15 ans, renouvelable ; - celui des services à la personne, avec la loi du 26 juillet 2005, dite loi «Borloo» qui prévoit la délivrance d un agrément par la DIRECCTE (Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi) pour les activités à domicile auprès des publics dits «fragiles» (enfants de moins de 3 ans, personnes handicapées et personnes âgées), ainsi que d une déclaration d activité afin de bénéficier d avantages fiscaux et sociaux. L agrément est attribué pour 5 ans, renouvelable, par arrêté préfectoral après instruction de la DIRECCTE et avis du président du conseil général sur la capacité du service à assurer sa mission. Il relève de l article L du code du travail. Le schéma départemental de l autonomie pour relève que l agrément qualité a été délivré, par la DIRECCTE à 54 SAAD intervenant sur le département de la Corrèze. Parmi ces SAAD, 19 organismes prestataires ont signé avec le conseil général une convention définissant un socle de qualité et permettant notamment le paiement direct des prestations APA. Le périmètre d intervention des seuls services conventionnés permet également d assurer sur chaque canton au moins deux services de maintien à domicile, et contribue à renforcer l équité territoriale de l accès à l offre de service. Il n est toutefois pas toujours évident d assurer la couverture des besoins en zone rurale, notamment le week-end. Au vu des documents produits par le conseil général dans le cadre de l instruction, seuls 17 SAAD conventionnés subsistent en L évaluation de l activité «prestataire» des SAAD conventionnés peut être appréciée à partir du nombre d heures d intervention à domicile. En 2013, les 17 structures d aide et d accompagnement à domicile ont réalisées globalement plus d 1,3 millions d heures d intervention en Corrèze, dont environ un peu moins de la moitié ( ) au profit de bénéficiaires APA. Les prestations ont été assurées très majoritairement par l ADAPAC (46 %) et l ADMR (24 %), le troisième acteur étant A Dom Limousin (4 %). En ce qui concerne plus spécifiquement les prestations à destination des personnes âgées, l activité est concentrée sur

36 l ADAPAC (53 %), le second acteur étant l ADMR (25 %) et le troisième Latitude Service avec 3 % du nombre d heures réalisées. L effectif moyen des SAAD varie de 5 à 530 personnes, ce qui témoigne de la diversité des structures. Seules deux associations comptent plus de 100 personnes (530 pour l ADAPAC et 370 pour l ADMR). L activité des SAAD est principalement concentrée sur l activité de prestataire, comme le soulignent les chiffres produits pour l ADAPAC et A Dom Limousin dans le cadre de l enquête. Pour l ADAPAC 92 % du nombre d heures réalisées tous secteurs confondus est assurée en tant que service prestataire, pour A Dom Limousin le ratio est de 80 % LES MODALITES DE COORDINATION DES SAAD 37 Le département opère un suivi rigoureux de l activité des SAAD, ce qui se justifie par le paiement de l APA. Des réunions sur les services à la personne sont organisées par les services de la MDA auxquels sont conviés les SAAD et les ICA. Elles permettent d'aborder les conditions d'exercice de leurs activités et leurs difficultés. Les assistantes sociales de l'apa basées à la Maison de l'autonomie veillent également à la coordination de l intervention des SAAD et au respect des préconisations qui ont pu être faites lors de l'élaboration du plan d'aide. De plus le conseil général a précisé, dans le cadre des CPOM, signés avec l ADAPAC et l ADMR, que les associations signataires doivent favoriser la coopération avec les autres acteurs du réseau gérontologique. Par ailleurs, les outils de communication des SAAD sur l APA, la PCH et l aide-ménagère sont au préalable soumis à la MDA. L ADAPAC et d A Dom Limousin sont régulièrement associées aux différents projets et expérimentations initiés par le conseil général (schéma départemental de l autonomie, mise en œuvre de la télégestion). L ADAPAC est également beaucoup sollicitée pour régler les situations d urgence. Des outils de liaison sont mis en place entre les SAAD, notamment le recours à un cahier, utilisé de façon plus ou moins rigoureuse par les autres intervenants à domicile. Le projet «Ic@re» s inscrit également dans la volonté de faciliter la coordination des acteurs à domicile, notamment entre SAAD. 5.3 LA COORDINATION ENTRE INTERVENANTS A DOMICILE LA COORDINATION ENTRE LE DEPARTEMENT ET LES SSIAD Les SSIAD sont des structures sanitaires qui ne relèvent pas de la compétence du département mais de celle de l ARS. La volonté d assurer la coordination effective des acteurs de terrain est annoncée dans les différents documents de programmation, notamment le programme régional de santé et repose sur la qualité de la gouvernance instituée au niveau de la maison de l autonomie. Pour l ARS, la coordination doit également permettre un meilleur positionnement des différents services, se traduisant par une diversification des prises en charge, une meilleure coopération entre les SSIAD eux-mêmes, ainsi qu entre les SSIAD, l hospitalisation à domicile et les unités mobiles de gériatrie. 881 places sont proposées en SSIAD en Corrèze, 95 en hospitalisation à domicile.

37 Au regard des relations avec le département, des conventions de partenariat sont signées avec les SSIAD, ces structures pouvant être associées à des réunions regroupant plus largement les services à la personne. La coordination s effectue notamment au niveau de l évaluation du degré de dépendance des usagers, avec un partage d information lors de l évaluation initiale ou en cas de révision. Ainsi, les évaluations de chacune des parties est reconnue par l autre, ce qui évite la multiplication des interventions, SSIAD et département échangent sur les bonnes pratiques, sur les éléments utiles à la mise en place du plan d aide ou de compensation et participent à des réunions de synthèse. La MDPH est également signataire des conventions LA COORDINATION ENTRE DIFFERENTS TYPES D INTERVENANTS ET L EXPERIMENTATION MADO Le conventionnement est le mode privilégié d organisation de la coopération entre le département et les services à la personne. Conventions et outils de coordination Tel est le cas notamment avec les CCAS qui sont des acteurs importants du maintien à domicile. Celui de Brive a fait l objet d un examen détaillé, dans la mesure où il intervient dans de nombreux domaines (CLIC, foyers logements, SSIAD, portage de repas à domicile notamment). Celui de Tulle fait partie de l expérimentation des logements en domotique et tablettes numériques, afin de faciliter les relations entre l ensemble des acteurs à domicile. Les tablettes numériques sont destinées à remplacer à terme le livret d accompagnement des usagers. La coordination peut également concerner tant des dispositifs administratifs que l accès aux médicaments, à l exemple du groupement de coopération «Ovezere» tant pour les personnes âgées que les personnes handicapées, qui concerne ici plutôt des établissements. Ce groupement de coopération sanitaire et médico-social (GCSMS) s'est toutefois positionné en réponse à l'appel à candidature lancé par l'ars et le CG fin juillet 2013 pour la mise en place d'une plateforme de services et pourrait dans ce cadre, sous réserve de la validation des autorités administratives, participer à la mise en œuvre de la politique de maintien à domicile. L expérimentation de la maison de retraite à domicile Des expérimentations sont également menées pour favoriser cette coordination des acteurs sur un même lieu, autour notamment d une maison de retraite à domicile, ou «M@do». Il s agit d une structure privée à but non lucratif gérée par la Fondation Caisses d Epargne pour la solidarité, habilitée à recevoir des bénéficiaires de l APA, de l aide sociale ainsi que de la PCH. Elle intervient sur les quatre cantons de Tulle. Cette structure expérimentale de 40 places a été autorisée, pour une durée de 15 ans, par arrêté conjoint du directeur de l ARS et du président du conseil général pris en date du 31 août 2012, avec effet au 1 er septembre Le département a également défini, par convention d une durée de trois ans, ses modalités de partenariat, la M@do assurant notamment une partie des missions dévolues aux ICA : évaluation du GIR, définition du plan d aide et visites à domicile. 38

38 La propose un service équivalent à celui des EHPAD, mais au domicile de la personne. Elle assure une continuité du service avec un interlocuteur unique et un tarif unique. Ce tarif forfaitaire, fixé à 52 par jour, englobe le service de téléassistance et domotique, le portage des repas, les interventions à domicile (soins et accompagnement à la vie sociale) ainsi qu un service de garde itinérante de nuit. Une place est de plus réservée en permanence à l EHPAD du Champ Doux de l Hôpital de Tulle afin de permettre le placement d urgence ou temporaire qui pourraient s avérer nécessaires pour les usagers. La continuité d accompagnement 7/7 et 24/24 est assurée avec le soutien logistique de la plateforme départementale d écoute de Corrèze Téléassistance, les deux organismes partageant les mêmes locaux à Naves, dans la banlieue de Tulle. L organisation de la structure La structure emploie 15 personnes : la directrice, une «case manager» 13, interlocuteur unique des usagers (dénomination reprise du projet MAIA), un administratif et 12 auxiliaires de vie et aides-soignantes. Les agents sont recrutés à temps plein et en CDI, de nombreux agents en poste ayant auparavant exercé leur activité dans les SAAD. La case manager rencontre régulièrement les usagers pour s assurer de la qualité du service et de l adéquation du plan d aide en fonction de l évolution de la situation des usagers. Par ailleurs, le responsable du service gériatrie de l hôpital de Tulle est médecin coordonnateur de la M@do, les conditions de mise à disposition étant régies par convention. La structure a ouvert en mars 2013, année où 32 personnes se sont inscrites et 18 sont entrées dans le dispositif. Ces 18 usagers, en majorité des femmes (16 femmes pour 2 hommes) ont une moyenne d âge de 85 ans, trois d entre eux résident sur les cantons urbains. Leur niveau de dépendance est important, dans la mesure où 6 personnes sont en GIR 2, 6 en GIR 3 et 5 en GIR 4. Au 31 juillet 2014, 20 personnes étaient accompagnées. Un conseil de la vie sociale est en cours de constitution Le financement Le prix des prestations lié à l accompagnement est établi sur la base du tarif arrêté par le président du conseil général à 52 par jour au vu du budget prévisionnel présenté par M@do au titre de l hébergement pour Ce tarif a été reconduit pour l exercice Pour la partie soins, la M@do perçoit une dotation globale annuelle de l ARS qui correspond à la prise en charge de 40 patients. A titre de comparaison sur la tarification hébergement, le prix journée fixé par le département s élève pour l EHPAD de Lagraulière à 50,10 par jour (arrêté de janvier 2013), à 46,85 pour l EHPAD Arnac Pompadour, et à 52,00 par jour pour l EHPAD de Sornac. Le budget de la M@do a fait l objet d une procédure contradictoire avec les services de la maison de l autonomie. Les résultats 2013 sont précisés dans le tableau suivant : Le «case management», ou gestion de cas, est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes relevant de l action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d atteindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le «case management» requiert une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l autonomie des clients et évite de gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien.

39 40 Tableau 20 : Répartition des budgets prévisionnels et du réalisé par section en Prévisionnel 2013 réalisé 2013 hébergement soins Total hébergement soins Total nb de journées charges liées à l'exploitation courante charges de personnel charges liées à la structure Total des charges produits de la tarification Tarifs soins autres produits 7 7 Total des produits Les prévisions 2014 font apparaître une stabilité des charges et des produits. Source : document du département Pour l exercice 2013, compte tenu du faible niveau d activité, même si les moyens mobilisés notamment en personnel ont été adaptés au plus près des besoins, la section «hébergement» présente un déficit d exploitation de La section «soin» en revanche se solde par un excédent d exploitation de Le montant de la dotation globale versée par l ARS est supérieur au montant voté dans le cadre du budget prévisionnel. La directrice indique que les usagers sont satisfaits des services proposés et que le médecin gériatre constate une baisse des syndromes dépressifs. La continuité du service et l absence de rupture dans la prise en charge conduiraient à un regain d autonomie attesté par le fait que des usagers se remettent à cuisiner, à sortir et à entretenir leur logement. La structure offre donc des services adaptés en garantissant leur continuité. C est donc une alternative intéressante qui garantit le maintien à domicile. Il convient toutefois d analyser les résultats avec une certaine prudence en raison du caractère récent de l expérimentation. Le personnel, par exemple, n a pas eu à se former sur la période. Si la structure atteint son objectif de 40 places occupées, ce sera une difficulté en termes de disponibilité et de maintien de la qualité de service. Par ailleurs, il n est pas certain que cette expérimentation puisse être étendue géographiquement en raison des coûts d indemnités kilométriques notamment, qui contribuent aujourd hui à la situation financière dégradée des SAAD. Il est important également d organiser le rôle de chacun des acteurs et de les positionner face à une telle structure LES EVOLUTIONS ENVISAGEABLES Si M@do est une expérience intéressante au regard d une meilleure coordination des services au profit des usagers, elle doit trouver sa place dans le dispositif existant, où se structurent également la MAIA et le PAERPA, qui ont les mêmes objectifs. Les plateformes de mutualisation des services, qui ont pour vocation d associer les différents SAAD, constituent sans doute une des réponses possibles à ces problématiques. Le département propose, dans le cadre du programme de modernisation de l aide à domicile signé avec la caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA), la création d une plateforme d'orientation aux métiers de l'aide à domicile départementale, fédératrice des SAAD agréés, sur le modèle des structures existantes dans le Vaucluse ou dans les Yvelines.

40 L ADAPAC a souhaité également se rapprocher d autres SAAD pour mieux assurer les astreintes. Ce projet va au-delà de la mutualisation sur la formation et l évaluation des besoins. Il pourrait offrir une alternative à M@do en modifiant l organisation des SAAD, qui, en poussant la logique, va jusqu à la mise à disposition ponctuelle de personnel entre structures. Ce n est toutefois pas l objet de cette proposition, qui n est pas non plus sans soulever de difficultés quant au suivi des financements. 6. LA GESTION DE L APA A DOMICILE L'allocation personnalisée d'autonomie (APA) constitue aujourd hui le vecteur principal du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Mise en place par la loi n du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie, elle s'est substituée à la prestation spécifique dépendance (PSD) au 1 er janvier L APA à domicile peut être versée à son bénéficiaire ou à l organisme prestataire. Elle a vocation à être affectée à la couverture des dépenses figurant sur un plan d aide élaboré en fonction de la personne, le bénéficiaire gardant une partie des dépenses à sa charge. Les modalités d attribution soulignent la volonté de maîtrise du département sur l APA. La tarification soulève toutefois quelques interrogations quant à la situation financière des SAAD, au regard du poids du financement de l APA dans le budget du département LES MODALITES D ATTRIBUTION La maison de l autonomie est organisée en trois pôles, qui contribuent chacun à la gestion de l APA dans les différentes phases de la procédure : l instruction de la demande, l évaluation et la réalisation d un plan d aide et enfin la mise en œuvre de ce plan, qui inclue la coordination des acteurs et la tarification, ainsi que le contrôle LES PROCEDURES D ATTRIBUTION DE L APA Les demandes d APA sont transmises au service instruction. L information des usagers et une pré-instruction peuvent être réalisées par les ICA, CLIC ou CCAS selon les conventions qui lient ces derniers au département. La répartition des dossiers se fait, au niveau de la direction, entre les six agents, de catégorie C, chargés de l instruction en privilégiant la répartition par canton. Chaque agent gère environ 800 dossiers. L instruction porte sur la recevabilité, la fiche usagers, le plan d aide (réalisé par le service évaluation), le passage en commission APA (tous les jeudis), le suivi des décisions et la transmission du plan d aide validé à l usager. La procédure présentée de façon détaillée dans le règlement d aide sociale, est conforme à la législation et n appelle pas d observation particulière. Les dossiers de demandes d APA comprennent un certificat médical du médecin traitant, ce que la loi n impose pas. 75 % des demandes d APA donnent lieu à une évaluation à domicile. Pour le solde, l évaluation se fait sur dossier. Il s agit dans ce cas de demande de changement de prestataires ou simplement de matériel. Si la situation du bénéficiaire a évolué, une nouvelle visite à domicile est réalisée.

41 L EVALUATION DU GIR L évaluation est réalisée par une équipe médico-sociale : à la suite d un entretien d une heure avec l usager, une infirmière assure l évaluation du GIR et un travailleur social évalue les besoins associés au plan d aide (matériel à usage unique, téléalarme, portage, nombre d heures d interventions). Les médecins du département sont sollicités pour les cas complexes, les recours et les litiges. Ils rencontrent néanmoins régulièrement les équipes chargées de l évaluation. Le nombre de dossiers traités augmente régulièrement (+ 27,9 % entre 2009 et 2013), ce qui correspond au vieillissement de la population et sans doute à une aggravation de la dépendance, les demandes rejetées en raison d un GIR trop faible (l APA est réservée aux personnes dont le GIR est compris entre 1 et 4 diminuant en nombre et en volume. Tableau 21 : Nombre de rejets Décisions Rejets GIR Taux 14,7 % 14,8 % 11,4 % 12,6 % 11,1 % Les recours sur les décisions tendent également à diminuer. En 2013, ils représentent 8 % des décisions de rejet. Les personnes ayant fait l objet d un rejet peuvent être réorientées vers les caisses de retraite ou l aide-ménagère proposée par le département sous condition de ressources. Tableau 22 : Nombre de recours Recours gracieux GIR Recours contentieux GIR L évaluation du GIR est partagée avec d autres structures. Des conventions ont ainsi été conclues avec les SSIAD pour que ces structures réalisent des évaluations, avec une formation assurée par l ARS et des réunions de concertation avec les équipes du département pour confronter les pratiques. Le département constate que si certains cas sont délicats (sur les troubles mentaux par exemple), les variations d appréciation sont peu importantes, le travail collégial permettant de renforcer la cohérence en respectant la place de chacun des acteurs pour répondre au mieux aux besoins des usagers. Ces délégations ou échanges de compétences n ont pas pu être mises en place avec les mutuelles ou organismes de retraite LES PLANS D AIDE Définition et révision Des plans d aide de courte durée (6 mois) sont arrêtés dès lors qu il y a des risques d évolution de la situation de la personne. Dans les autres cas les premiers plans sont d un an et renouvelés ensuite pour 5 ans. Le principe est d offrir des services et non d ouvrir des droits.

42 La mise en œuvre du plan nécessite parfois des ajustements. Le fractionnement des heures, préconisé dans certains plans d aide, peut être difficile à mettre en œuvre, notamment dans les secteurs ruraux (trajets et disponibilité des SAAD). D une façon générale, les services d aide et d accompagnement à domicile bénéficient d une marge d appréciation, ce qui leur offre un peu de souplesse dans leur organisation. Par ailleurs, solliciter l APA c est aussi accepter de payer le reste à charge, ce qui est susceptible de générer des difficultés et des ajustements. Le paiement du reste à charge pourrait justifier, au moins partiellement la différence constatée entre le nombre d heures défini dans les plans d aide et les heures effectivement consommées et facturées. Ce différentiel a pu être estimé, dans le cadre des conventions avec l ADMR et l ADAPAC entre 11 et 15 %, qui se départagent en heures non réalisées pour cause d hospitalisation, reportables et en heures non réalisées pour d autres motifs (entre 10 et 20 %). Les révisions peuvent intervenir à l initiative du SSIAD, du SAAD ou de l usager. Dans tous les cas la demande doit être signée par l usager, ce qui n est pas toujours évident dans la pratique. Les montants Selon les services du département, les premiers plans d aide sont volontairement modestes, et sont revus éventuellement à la hausse en cas de besoin, en considérant qu il est plus facile d augmenter les prestations que de devoir les réduire. Le montant moyen des plans d aide octroyés, susceptible de conforter cette affirmation, est présenté par année dans les tableaux suivants : Tableaux 23 : Montant moyen des plans d aide de la Corrèze et évolution de 2009 à 2013 Bénéficiaires Décembre 2009 Montant total du plan Montant moyen Montant plafond % en fonction du barème GIR , GIR ,29 98 GIR , GIR ,75 93 TOTAL Bénéficiaires Décembre 2010 Montant total du plan Montant moyen Montant plafond % en fonction du barème GIR ,63 87 GIR ,68 70 GIR ,26 68 GIR ,84 64 TOTAL Bénéficiaires Décembre 2011 Montant total du plan Montant moyen Montant plafond % en fonction du barème GIR ,65 82 GIR ,31 66 GIR ,35 62 GIR ,56 59 TOTAL

43 44 Bénéficiaires Décembre 2012 Montant total du plan Montant moyen Montant plafond % en fonction du barème GIR , GIR ,85 68 GIR ,96 65 GIR ,98 62 TOTAL Bénéficiaires Juin 2013 Montant total du plan Montant moyen Montant plafond % en fonction du barème GIR ,84 78 GIR ,43 62 GIR ,83 62 GIR ,22 59 TOTAL Si le montant des plans d aide représente en 2009, 97 % du prix plafond, le rapport n est plus que de 65 % en 2012 et 61 % en 2013, une baisse significative étant intervenue à compter de 2010, qui pourrait correspondre à la mise en œuvre d une politique plus rigoureuse de définition des plans, alors que le nombre de bénéficiaires et le taux de dépendance continuent à augmenter. Sur les 53 plans d aide analysés, le montant moyen est inférieur puisqu il s élève à 178 en GIR 4, 380 en GIR 3 et 462,5 en GIR 2, toutes années confondues. Cet échantillonnage est toutefois trop réduit pour en tirer des conclusions significatives. Les plans d aide saturés Selon les données collectées par la direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DRESS) 14, au niveau national, 26 % des bénéficiaires de l APA auraient un plan d aide «saturé», ce qui signifie que le besoin d aide évalué excède le montant maximal de prise en charge. La proportion de plans saturés serait plus importante en fonction du degré de dépendance et atteindrait 44 % en GIR 1. Le département de la Corrèze, comme le montant moyen de l aide alloué le laissait supposer, ne s inscrit pas dans cette tendance. En juin 2013, la proportion des plans d aide saturés s élève à 2 % pour l ensemble des bénéficiaires de l APA et 4 % pour les GIR 1. Tableau 24 : Nombre de plans d aide saturés Nombre de bénéficiaires APA décembre 2011 Dont ayant un plan d'aide saturé Nombre de bénéficiaires APA décembre 2012 Dont ayant un plan d'aide saturé Nombre de bénéficiaires APA juin 2013 Dot ayant un plan d'aide saturé GIR GIR GIR GIR TOTAL Etudes et résultats n 748 de février 2011.

44 En décembre 2011, la proportion des plans d aide saturés s élevait à 1 % en moyenne et 1,4 % pour les GIR 1. L évolution s explique sans doute par le vieillissement de la population mais confirme les règles de définition sévères des plans d aide liées à une volonté de maîtrise budgétaire LA TARIFICATION Un tarif des services ou interventions personnes âgées et handicapées est fixé chaque année par le département, qui a contractualisé avec les services prestataires pour mieux organiser le versement et le contrôle des sommes allouées. La tarification peut toutefois apparaître comme insuffisante au regard des coûts réels des SAAD et pourrait être à l origine, du moins en partie, des difficultés financières qu elles rencontrent. Dans sa réponse, l ordonnateur souligne être conscient des risques induits et annonce que des réflexions sont en cours pour ajuster les tarifs, au regard des besoins des services d'aide et d'accompagnement à domicile, ainsi que des contraintes budgétaires de la collectivité départementale LA DEFINITION DES TARIFS DE L APA La tarification est définie dans le cadre de délibérations. Celle du 29 mars 2013 fixe par exemple les montants globaux alloués au maintien à domicile des personnes âgées (22,1 M ) et handicapées, les dotations pour l accompagnement des personnes en établissements (27,3 M pour les personnes âgées et, en investissement, les aides pour la restructuration des EHPAD (1,7 M ). Les tarifs applicables aux prestataires, aux mandataires et aux tiers rémunérés (emplois de gré à gré ou tiers familial) sont précisés en annexe de la délibération. Tableau 25 : Evolution de la tarification de 2008 à 2012 à compter du 1er janvier 2013 à compter du 1 er janvier 2015 en semaine dimanche et fériés en semaine dimanche et fériés en semaine dimanche et fériés Services prestataires tarif APA 18,20 20,87 18,70 23,37 18,70 27,37 tarif PCH 17,59 20,13 18,70 23,37 18,70 27,37 Emplois directs mandataire 10,60 11,66 10,60 11,66 10,60 11,66 tiers rémunérés 10,08 11,08 10,00 11,08 10,00 11,08 tiers familial 5,43 5,43 5,43 Aide-ménagère au titre de l'aide sociale 18,20 18,20 18,20 télé assistance par mois 18,00 18,00 18,00 domotique 18,00 18,00 portage des repas par jour 4,00 4,00 4,00 Source : annexe à la délibération du 29 mars 2013 Ces tarifs, inchangés depuis 2008, ont été revalorisés en 2013, de 3 % pour les interventions en semaine, et de 12 % pour les interventions du dimanche et des jours fériés. Il a été à nouveau relevé par délibération du 17 décembre 2014 pour les seules interventions le dimanche et les jours fériés, soit pour 1,2 % des heures APA prestataires. Par ailleurs, le conseil général a mis en place une tarification pour la domotique qui a été développée sur le territoire.

45 Le tarif pour la PCH a été aligné sur celui de l APA, traduisant la cohérence d un traitement convergent de l autonomie. Il est à noter que le tarif des services en emploi direct (mandataire et gré-à-gré) n a pas bénéficié de la revalorisation. A titre de comparaison, le montant de participation horaire de l aide-ménagère à domicile est fixé par la caisse nationale d assurance vieillesse, pour les prestataires, pour les heures réalisées à compter du 1 er janvier 2013, à 19,40, et à 22,20 les dimanches et jours fériés LES MODALITES DE VERSEMENT ET DE CONTROLE Un contrôle trimestriel d effectivité des plans d aide a été mis en place par le CG qui repose sur la transmission de justificatifs par l usager. Deux agents de la maison de l autonomie peuvent également intervenir sur place, éventuellement dans le cadre d un signalement. Lorsqu un SAAD ou une ICA intervient, les modalités de paiement et de contrôle sont différentes et définies dans le cadre de conventions. L accent sera porté plus spécifiquement sur les conventions de versement directs et les deux contrats d objectifs et de moyens. La télégestion est mise en œuvre dans ces deux configurations. Les conventions de versement direct Le principe et le modèle de convention du versement direct ont été approuvés par délibération du 12 juin Dans ce cadre, l organisme prestataire s engage à appliquer le tarif fixé par le département. La convention, conclue à l origine pour trois ans, définit également le niveau de qualité de service attendu, les modalités de facturation et de contrôle par les services de la maison de l autonomie. Une facturation est adressée mensuellement au conseil général pour les heures réelles d intervention. La facture, adressée en fin de mois fait apparaître, par usager, le nombre d heures effectuées et la participation laissée à la charge de l usager, ainsi que les informations relatives à une suspension provisoire ou définitive du plan d aide (hospitalisations, départs en EHPAD), afin d envisager, cas par cas, un éventuel report d heures. Les heures excédant le plan d aide sont facturées au bénéficiaire au tarif fixé par le département et, dans le cadre du plan d aide, seul le reste à charge de l usager lui est facturé, avec une mention toutefois du montant de l APA utilisé pour la réalisation des prestations. Le contrôle est également mensuel et est réalisé au vu des factures, des justificatifs et des plans d aide arrêtés. Il est complété par un examen annuel lorsque le prestataire produit l état annuel des prestations réalisées, ainsi que ses documents comptables et budgétaires. Les dates de production sont fixées au 31 octobre pour le bilan prévisionnel de l année suivante et, pour le bilan et les compte de résultat, le 30 juin de l année suivant l exercice concerné. Les conventions pluriannuelles d objectifs et de moyens Depuis 2012, la loi autorise, de manière expérimentale, les conseils généraux à fixer, dans le cadre de contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM), le versement de dotations globales aux SAAD. Le conseil général a décidé de contracter, pour la période de juillet 2013 à décembre 2015 des CPOM, avec les deux principales structures qui interviennent sur son territoire : l ADMR et l ADAPAC. Ces deux organismes concentrent plus de 75 % de l activité de prestataire sur le département.

46 Les CPOM permettent notamment au SAAD une simplification de la facturation de l aide APA au conseil général et une mensualisation du reste à charge de l usager (ticket modérateur). Le montant mensuel du ticket modérateur de l usager est déterminé lors de la validation du plan d aide et acquitté chaque mois. En cas d interruption des prestations en raison d une d hospitalisation, l usager a la possibilité de reporter les heures non réalisées. Les SAAD perçoivent un forfait annuel global fixé à partir de l activité de l année précédente, qui prend en compte : le nombre d heures réalisées au cours de l exercice précédent dans le cadre de l APA. Ce nombre d heures, après majoration de 10 % au titre du temps non présentiel des intervenants à domicile, est rapporté à un nombre de poste en ETP sur la base de 1607 heures par an ; la masse salariale est calculée en fonction du coût en ETP de chacune des catégories de personnel (A, B et C) constaté au niveau de chaque SAAD. La répartition du nombre de poste ETP par catégorie tient compte du GMP des bénéficiaires ; une majoration de 12 % des dépenses retenues pour la masse salariale au titre des frais de structure, d encadrement, de direction et d administration ; du montant acquitté par les bénéficiaires au titre du ticket modérateur sur l exercice précédent. Pour 90 % de son montant, la dotation globale est versée à l organisme par douzième. Le versement du solde est effectué après présentation du bilan de la structure et de son activité. Les montants 2013 pour l ADMR et l ADAPAC ont été fixés comme suit par le département : Tableau 26 : Comparatif des montants prévisionnels et réalisés au titre de l APA pour les CPOM en 2013 exercice 2013 ADMR ADAPAC prévisionnel réalisé prévisionnel réalisé nb d'heures réelles nb d'heures après majoration de 10% du temps non présentiel Répartition des postes ETP pris en compte par catégorie cat A en ETP cat B en ETP cat c en ETP Coût des postes par catégorie cat A cat B cat c Masse salariale retenue Frais de structure (12% de la masse salariale retenue au titre du CPOM) Compensation pour l'embauche de responsables de secteurs Total des charges APA prises en compte Ticket modérateur (reste à charge des usagers) * Dotation forfaitaire globale APA Coût des prestations en fonction du nombre d'heures réelles 19,47 17,95 19,12 19,01 * somme obtenue par déduction pour le réalisé 2013 Source : données du conseil général Les SAAD gardent la possibilité de solliciter pour financer des missions de prévention et d intérêt général supplémentaires la participation d autres organismes (ARS, CARSAT, MSA et mutuelles). 47

47 Le CPOM cadre de façon rigoureuse les objectifs et les actions des SAAD. Il prévoit également un retour d informations très complet avec de nombreux indicateurs de suivi sur la typologie des usagers, la formation des employés, la qualité du service rendu et le respect de la bientraitance LES DIFFICULTES FINANCIERES DES STRUCTURES DE SAAD La forfaitisation des versements APA aux deux principales SAAD du département, qui contribue à contenir le montant versé, a été favorablement accueillie. Les modalités de calcul font toutefois l objet de critiques, tout comme le niveau de la tarification horaire. Si ces critiques méritent d être nuancées, il n en demeure pas moins que le niveau de paiement des prestations a un impact sur les produits et donc sur la situation financière des SAAD, et interroge d autant plus que les plus importantes reçoivent des aides exceptionnelles. L insuffisance du niveau financier de la tarification Le tarif horaire 2013 des prestations défini par le département de la Corrèze est inférieur au tarif de référence la semaine et supérieur les dimanches et jours fériés. L ensemble était inférieur au montant de référence jusqu en 2012, ce qui traduit un effort d adaptation du département, en tenant compte des moments où il est le plus difficile d assurer le service, notamment en zone rurale. Le niveau de tarification fixé pour l APA ne permet toutefois pas, du fait du niveau de qualité exigé, un équilibre financier. L écart entre le prix fixé par le conseil général et le prix de revient des structures résulterait de l insuffisante prise en compte à la fois du temps non présentiel des agents (temps de déplacements entre deux missions, surtout sensible en milieu rural), et des charges liées à la coordination et aux frais de structures (formation ). Les chiffres de l ADAPAC, qui en offrent un exemple, sont repris jusqu en 2012, la structure passant ensuite à une dotation globale. Tableau 27 : Evolution des prix de revient et du taux moyen facturé pour l activité de prestataire de l ADAPAC ADAPAC nombre d'heures Prix de revient horaire de l'activité prestataire 18,73 19,91 19,30 taux moyen facturé* 18,44 18,56 18,72 Ecart 0,29 1,35 0,58 Coût annuel *le taux moyen facturé prend en compte les majorations dimanche et jours fériés. Source : données ADAPAC Les charges de personnel des SAAD, liées aux interventions à domicile, varient en fonction de la qualité du service et des efforts de formations développées par la structure. La qualification et l ancienneté des personnels ainsi que la convention collective applicable ont des incidences et peuvent justifier des écarts de coûts entre structures. Ces éléments justifient également les variations enregistrées au sein des contrats pluriannuels d objectifs. Le forfait global tient compte du salaire moyen versé par catégorie aux intervenants à domicile : pour l ADMR le coût horaire moyen retenu est de 15,86 alors qu il est de 16,97 pour l ADAPAC. 48

48 Le taux de prise en charge de temps non présentiel est fixé à 10 % pour les deux organismes, alors qu il s est établi, en 2012, à 7,92 % pour l ADMR et à 15,21 % pour l ADAPAC. En ce qui concerne les charges de structure et d encadrement, l analyse a porté sur l exercice 2012, dernier exercice pour lequel les chiffres sur l ensemble de l activité prestataire est disponible. Tableau 28 : Coût des charges de structure et d encadrement 2012 ADMR ADAPAC Part de la masse salariale CPOM / Total masse salariale prestataire 48% 54% Part des charges de structures/ charges totales prestataire 16% 18% Part des charges de structures/ activité CPOM 11% 11% Part des charges structures/ réalisé du CPOM % 11% Source : données conseil général sur les CPOM ADMR et ADAPAC 49 Si pour déterminer les charges de structure qu il prend en compte dans le cadre des CPOM le conseil général majore les frais de personnel de 12 %, les charges de structure représentent en réalité 11 % du montant total du CPOM versé. Au vu du taux des charges de structure sur le total des charges de l activité prestataire qui s établit pour l ADAPAC à 18 % et pour l ADMR à 16 %, il est constaté une prise en charge des charges de structure moindre dans le cadre des CPOM que celle qui est constatée dans les comptes présentés par les associations. Le mode de tarification au sein des CPOM mériterait sans doute d être approfondi et sans doute ajusté, même si la maîtrise des dépenses reste un objectif impérieux de la gestion financière du département et qu il convient de tenir compte des décisions nationales, donc des impacts financiers sur la loi sur l autonomie. Les aides exceptionnelles L ADAPAC, l ADMR et A Domicile Corrèze ont bénéficié en 2012 et en 2013 du fonds de restructuration des services d aide à domicile aide. L ARS a octroyé la part Etat de ce fonds et le conseil général a décidé d abonder celui-ci pour l exercice Tableau 29 : Répartition du fonds de restructuration des services d aide à domicile exprimé en euros Aide ARS Aide CG Aide ARS ADAPAC, ADMR A DOMICILE CORREZE Total Ces montants sont relativement faibles au regard de l APA versée (4 % pour l ADAPAC) et sont financés par plusieurs organismes. En 2013, le département a subventionné l ADAPAC à hauteur de

49 LE FINANCEMENT DE L APA La caisse nationale de solidarité pour l autonomie verse un concours aux départements au titre de l allocation personnalisée d autonomie. Le principe de ce fonds de concours a été posé par la loi du 30 juin 2004 et est fondé sur une logique d égalité territoriale. Le mécanisme de répartition du fonds entre les départements repose sur la prise en compte de quatre variables : le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans (variable entrant pour 50 % dans le calcul de la dotation du département), la dépense constatée d APA (20 %), le potentiel fiscal (25 %) et le nombre de bénéficiaires du RMI (5 %). Tableau 30 : Contributions CNSA en milliers d Concours attribués par la CNSA Dépenses d APA Taux de couverture 32,41% 31,79% 30,5% 30,41% 34,05% Source : comptes administratifs La CNSA fractionne ses règlements au titre d une année. Une comptabilisation par exercice budgétaire n offre donc pas une vision tout à fait exacte des versements relatifs à cette année. Elle en reste toutefois proche. A titre d exemple, le taux de couverture calculé avec les chiffres définitifs par le département s élève à 32,73 %. Il est ici de 32,41 %. Les fonds de concours versés par la CNSA ont progressé sur la période de 8,18 %. Les dépenses APA du département, qui suivaient la même trajectoire jusqu en 2012, se sont contractées en 2013, ce qui permet au taux de couverture des financements CNSA, en baisse continue depuis de nombreuses années, de progresser brusquement en Cette évolution des dépenses surprenante pourrait témoigner d un durcissement dans la définition des plans d aide. Le nombre d heures réalisées ne cesse toutefois de croître, comme le nombre de bénéficiaires. En 2011, le département comptabilisait, pour l ensemble des SAAD, heures d intervention réalisées au profit de personnes. En 2012, ces chiffres s élèvent respectivement à heures et bénéficiaires et continuent de croître pour atteindre en 2013 un volume de heures et usagers. La part de financement de la CNSA est, sur l ensemble de la période, supérieure à la moyenne nationale, qui se situe à 28,40 % en LES AIDES COMPLEMENTAIRES Le dispositif APA est complété par des aides obligatoires, dont l aide sociale légale d aide, et par des aides sociales facultatives qui sont souvent des modulations tarifaires. 7.1 L AIDE SOCIALE LEGALE Ces prestations, en regard de l APA, occupent une place réduite dans le dispositif de maintien à domicile du fait qu elles sont soumises à conditions de ressources et qu elles peuvent faire l objet de récupération sur succession. L'aide légale à domicile est en principe accordée en nature sous la forme de services ménagers. Elle peut prendre la forme d'une aide financière lorsqu'il n'existe aucun service d'aide-ménagère organisé dans la commune du domicile, lorsque celui-ci est insuffisant ou lorsque les intéressés préfèrent le versement d'une allocation en espèces à l'allocation des services en nature. (CASF, art. L ).

50 Ces prestations d aide ménagères peuvent être versées aux personnes âgées de plus de 60 ans, ayant perçu, sur les trois derniers mois, un revenu inférieur aux plafonds de l allocation de solidarité aux personnes âgées (ancien minimum retraite qui s élève au maximum à par an pour une personne seule et pour un couple). Ces prestations ne sont pas cumulables avec l APA et avec d autres aides qui seraient versées par des organismes de protection sociale. Le département intervient dans la limite de 30 heures par mois. Les bénéficiaires doivent produire un certificat médical de leur médecin traitant prescrivant un nombre d heures d intervention. Par ailleurs, les usagers doivent acquitter une participation minimum d un euro par heure. Le tableau ci-dessous retrace le nombre de bénéficiaires et les sommes mandatées chaque année au titre de ce dispositif. Il met également en exergue le caractère ponctuel de cette aide. Tableau 31 : Aide-ménagère à domicile évolution du nombre de bénéficiaires et du coût nombre de bénéficiaires au 31 décembre nombre de bénéficiaires sur l'année Evolution 2013/ % % Source : données départementales Si le nombre de bénéficiaires présents dans le dispositif à la fin de chaque exercice n a pas évolué sur la période, le nombre de personnes ayant perçu les prestations est en diminution de 2 %. Le coût pour le département enregistre une diminution de 12 % qui résulterait d un nombre moyen d heures allouées par bénéficiaires plus faible LES AUTRES FORMES D AIDES OBLIGATOIRES Deux aides obligatoires sont offertes par le département, l une pour compenser la perte de ressource liée au changement d allocation, la seconde pour encourager l accueil des personnes âgées à domicile. L allocation différentielle Prévue par les articles R et R du CASF, elle peut être versée, lors du passage à l APA, aux titulaires des prestations spécifiques dépendance ou de l allocation compensatrice pour tierce personne. L allocation différentielle compense alors la perte éventuelle de prestations liée au passage à l APA. Tableau 32 : Evolution du nombre de bénéficiaires de l allocation différentielle familles d'accueil foyer-logement Total Source : données du département

51 52 L aide à l accueil familial Les personnes de plus de 65 ans, accueillies au domicile d un particulier agréé par le département, peuvent également percevoir et sous conditions de ressources en tenant compte de l obligation alimentaire et des éventuelles allocations perçues, une aide leur permettant de s acquitter du coût de cet accueil. Cette aide est prévue par les articles L , L , L et R du CASF. Elle est accordée pour une durée de deux ans. 7.3 LES PRESTATIONS FACULTATIVES VISANT AU MAINTIEN A DOMICILE Les prestations facultatives peuvent donner lieu au versement direct de prestations aux usagers, il en est ainsi des aides au logement. L action du conseil général, en termes de prestations est le plus souvent indirecte, c est ainsi que les financements apportés par le conseil général permet de garantir sur le territoire du département une offre de prestations à des tarifs modérés. Tel est le cas notamment en matière de téléassistance où de transport. A titre d exemple, le département a mis en place des dispositifs pour favoriser les déplacements des personnes âgées et handicapées afin de maintenir leur autonomie. Le service «Handi Mobile», permet, sur les bassins de Brive, Tulle et Ussel de bénéficier d un service de transport à la demande, en porte à porte, 7 jours par semaine. Les usagers peuvent bénéficier de 36 déplacements par trimestre. Le tarif appliqué varie de 3 (moins de 10 km) à 6 (plus de 30 km) par voyage. Pour les secteurs non couverts par le service, les ICA proposent un service spécifique de transport à la demande. Le coût des prestations n est pas toujours distingué selon la catégorie d usagers. Le montant global de ces aides sociales facultatives n a donc pas été recensé.

52 ANNEXES 53

53 54 ANNEXE 1 : PROCEDURE Le tableau ci-dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu elles ont été définies par le code des juridictions financières (articles L à L ) : Objet Dates Destinataire(s) Dates de réception des réponses éventuelles La lettre d ouverture de contrôle a été envoyée le : La lettre d ouverture de contrôle a été envoyée le : Représentation de M. HOLLANDE par M. BONNET 19/02/ /02/ /03/2014 et 03/02/2015 M. HOLLANDE, Président de la République M. BONNET, Président du conseil général de la Corrèze Courrier du directeur de cabinet de l Elysée au Président de la CRC L entretien préalable a eu lieu le : 18/09/2014 La chambre a délibéré le : 06/01/2015 Le rapport d observations provisoires (ROP) a été notifié le : 16/01/2015 M. HOLLANDE, Président de la République 03/02/2015 renvoi à la représentation de M. BONNET Le rapport d observations provisoires (ROP) a été notifié le : 16/01/2015 M. BONNET, Président du conseil général de la Corrèze 18/03/2015 Des extraits du ROP ont été adressés le : 16/01/2015 M. FRANCOIS, délégué territorial de l ARS 13/02/2015 Des extraits du ROP ont été adressés le : 16/01/2015 M. VIGIER, président de l ADMR 9/03/2015 La chambre a délibéré le : 28/04/2015 Le rapport d observations définitives (ROD 1) a été notifié le : Le rapport d observations définitives (ROD 1) a été notifié le : Le rapport d observations définitives (ROD 1) a été notifié le : M. HOLLANDE, Président de la République M. BONNET, ancien Président du conseil général de la Corrèze M. COSTE, Président du conseil général de la Corrèze

54 55 ANNEXE 2 : GLOSSAIRE APA (Allocation personnalisée à l autonomie) Créée par la loi du 20 juillet 2001, cette allocation, gérée par les départements, s adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans partiellement ou totalement dépendantes pour les actes de la vie quotidienne, pour améliorer la prise en charge de cette dépendance (aide à domicile ) ARS (Agence régionale de santé) La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, crée les agences régionales de santé, instances de pilotage du système de santé en région. ASL (Aide sociale légale) Cette aide sociale départementale est accordée par le département aux personnes ayant des difficultés de ressources. Elle est récupérable à la succession du bénéficiaire. CARSAT (Caisse d assurance retraite et santé au travail) Organisme de sécurité sociale, qui intervient au titre de la retraite, de l aide sociale et de la prévention des risques professionnels. Ce sont les anciennes caisses régionales d assurance maladie (CRAM) CCA (Commissions de coordination de l autonomie) Il s agit d une instance de gouvernance propre à la Corrèze. Il en existe trois sur le département, au niveau de chaque arrondissement, qui veille à la mobilisation des acteurs et à la mise en œuvre des décisions du premier niveau de gouvernance qu est le conseil d orientations stratégiques. CISS (collectif inter associatif sur la santé) Collectif créé en 1996 autour de 40 associations intervenant dans le champ de la santé. Il représente les usagers avec des approches complémentaire (handicap, personnes âgées, famille, droit des consommateurs) CLIC (Comité local d information et de coordination) Guichet d accueil, d information et de coordination au service des personnes âgées et des acteurs de la gérontologie. Il existe trois niveaux de labellisation qui définissent l étendue des missions qui lui sont confiées. CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l autonomie) La Caisse nationale de solidarité pour l autonomie est un établissement public créé par la loi du 30 juin La loi sur l égalité des droits et des chances des personnes handicapées du 11 février 2005 a précisé et renforcé ses missions. Mise en place en mai 2005, la CNSA est, depuis le 1er janvier 2006, chargée de financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées, de garantir l égalité de traitement sur tout le territoire et pour l ensemble des handicaps, et d assurer une mission d expertise, d information et d animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes CODERPA (Comité départemental des retraités et personnes âgées) Créé en 1982, le CODERPA réunit des représentants d associations et d organismes de retraités et personnes âgées, des professionnels travaillant auprès des personnes âgées, des collectivités locales et des principaux organismes financeurs, ainsi que des personnes qualifiées. C est une instance consultative sur tous les sujets concernant la vie des personnes âgées. COS (Conseil d orientations stratégiques de l autonomie) Il constitue le premier niveau de gouvernance de la maison de l autonomie de Corrèze. Co-présidé par le président du conseil général et le directeur de l ARS, il réunit plusieurs catégories d acteurs de l autonomie et définit les orientations de la politique du département et de ses partenaires. CPAM (Caisse primaire d assurance maladie) Organisme de sécurité sociale, chargé notamment de gérer les droits des assurés sociaux, de définir une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) et d'assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d'assurance retraite

55 Dépendance La dépendance caractérise la situation d une personne qui n est pas en mesure d accomplir seule les actes de la vie courante (déplacement, alimentation, habillement ). Elle résulte des effets du vieillissement, d un handicap ou d une maladie DRESS (Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques) Il s agit d une direction de l administration centrale des ministères sanitaires et sociaux chargée de fournir des informations et des analyses sur les populations et les politiques sanitaires et sociales. EHPAD (Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes) Les EHPAD sont des structures d hébergement adaptées à la prise en charge de la dépendance des personnes âgées. Certains établissements disposent d unités de soins particuliers pour les personnes nécessitant une surveillance médicale permanente ou souffrant de la maladie d Alzheimer. Emploi de gré à gré Une aide à domicile peut être employée par l usager, qui s occupe également de toutes les formalités administratives (déclaration d embauche, fiches de paie). L emploi est alors qualifié de gré à gré. GMP (GIR moyen pondéré) Le GMP correspond au niveau de dépendance moyen des résidents d un établissement d hébergement. Un nombre de points est attribué par résident selon son GIR (1000 points pour un GIR1, 840 pour un GIR2 par exemple). Le GMP est le rapport entre le montant des points de l établissement et le nombre de personnes hébergées. C est un élément qui entre en compte dans la détermination du budget et de la tarification de l établissement. GIR (Groupe iso-ressource) La grille nationale AGGIR distingue six niveaux de dépendance, aussi qualifiés de GIR. Le GIR1 correspond au degré de dépendance le plus élevé (perte d autonomie mentale, corporelle, locomotive et sociale). HAD (Hospitalisation à domicile) Elle constitue une alternative à l'hospitalisation classique et permet d assurer au domicile du patient la réalisation de soins médicaux et paramédicaux lourds, ou nécessitant l'utilisation de matériels ou thérapeutiques ordinairement réservés à l'usage hospitalier. ICA (Instance de coordination de l autonomie) Cette instance relève d une organisation propre à la Corrèze. Il s agit d un relai d information de la maison de l autonomie, souvent porté par une association, qui peut aussi exercer des activités pour les personnes âgées et handicapées : portage de repas à domicile, service mandataire, ateliers et animations diverses. MAIA (Maison pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer) Mesure phare du plan Alzheimer , les MAIA visent à améliorer l accueil, l orientation et la prise en charge des malades atteints de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée et des personnes âgées en perte d autonomie en coordonnant en un lieu unique les interventions sanitaires, sociales et médico-sociales. MARPA (Maison d accueil rurale pour personnes âgées) Structures initiées et financées par la MSA pour permettre le maintien à domicile à la campagne. Ce sont des ensembles de logements avec des espaces de vie collective. MSA (Mutualité sociale agricole) Régime de protection sociale agricole PAERPA (Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie) Le Limousin s engage au 1 er janvier 2014 dans l expérimentation du PAERPA, un dispositif qui a pour objet d améliorer la prise en charges des personnes âgées en risque de perte d autonomie en mettant fin aux difficultés ou aux ruptures liées par exemple à une sortie d hospitalisation. PRIAC (Programme interdépartemental d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie) Ce document est la déclinaison opérationnel du schéma régional d organisation médico-social et comprend notamment pour chaque projet retenu les prévisionnel des moyens alloués par l Etat. 56

56 57 SAAD (Service d aide et d accompagnement à domicile) Les services d'aide et d accompagnement à domicile (S.A.A.D) assurent au domicile des personnes des prestations de services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires et les actes essentiels de la vie quotidienne (l entretien du logement, l entretien du linge, la préparation des repas, les courses, l aide à la toilette, l aide à l habillage et au déshabillage). Service mandataire Lorsqu un usager emploie une personne à domicile et n a recours à une association ou autre structure que pour la prise en charge administrative (établissement de fiches de paie ), éventuellement pour la mise en relation initiale, le service exercé est qualifié de mandataire. Service prestataire Dans ce cadre, c est l association qui emploie l aide à domicile et propose une prestation à l usager, le service est qualifié de prestataire. SROMS (Schéma régional d organisation médico-sociale) Dans le cadre du programme régional de santé, qui intègre désormais non seulement les soins mais aussi la prévention et la prise en charge médico-sociale, ce schéma définit les orientations prioritaires pour 5 ans autour de cinq axes : handicap et vieillissement, périnatalité et petite enfance, maladies chroniques, santé mentale, veille et sécurité sanitaire. SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile) Ce service a pour objet d apporter des soins infirmiers à domicile aux personnes âgées ou handicapées et aux personnes atteintes de certaines pathologies et ainsi de prévenir ou de différer une hospitalisation.

57 Tableau 1 relatif à la fiche F ANNEXE 3 : GRILLE AGIRR Gir Degrés de dépendance Gir 1 Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessite une présence indispensable et continue d'intervenants Ou personne en fin de vie Gir 2 Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante Ou personne dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui est capable de se déplacer et qui nécessite une surveillance permanente Gir 3 Personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice, mais qui a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels Gir 4 Personne n'assumant pas seule ses transferts mais qui, une fois levée, peut se déplacer à l'intérieur de son logement, et qui a besoin d'aides pour la toilette et l'habillage Ou personne n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être aidée pour les soins corporels et les repas Gir 5 Personne ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage Gir 6 Personne encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante

58 59 ANNEXE 4 : DEPENSES SOCIALES DU DEPARTEMENT DEPENSES SOCIALES D' ALLOCATIONS ET FRAIS D'HEBERGEMENT (charges exceptionnelles comptabilisées dans le tableau 3 "autres dépenses") Dépenses d'allocation (en - allocations seules sans frais de structure) D fonctionnement RMI-RSA , , , , ,06 RMI (cpte 6515) , , , , ,71 RSA (cptes et 65172) , , , , ,35 APA (domicile et Ets) , , , , ,97 PCH-ACTP ( et ) , , , , ,00 AC PA (cpte 65113) , , , ,38 TOTAL , , , , ,03 cpte 6718/ charges except de PCH-ACTP , , ,58 cpte6718/ charges except d'apa 1 517, , ,47 le compte de charges exceptionnelles 6718 a été créé à la demande du payeur départemental et de la Direction des Finances, à partir de 2011, pour isoler les dépenses relatives à l'exercice précédent (ne sera plus utilisé en 2014) Dépenses d'hébergement D fonctionnement Enfants/jeunes (foyers et maisons d'enfants) , , , , ,43 Adultes handicapés (accueil familial et Ets) , , , , ,00 Rapport d observations définitives Gestion de [nom de la collectivité] [date de séance du RIOD1] Chambre régionale des comptes du Centre, Limousin

59 60 Personnes âgées (accueil familial et Ets) , , , , ,52 TOTAL , , , , ,95 cpte 6718/ charges except enf/jeunes , , , ,02 cpte 6718/ charges except Adultes hand (accueil familial et Ets) , , ,15 cpte 6718/ charges except Pers âgées (accueil familial et Ets) , , ,57 Dépenses sociales autres que celles relatives aux allocations et à l'hébergement * D fonctionnement Total chap. 935 hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,77 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement 3 810, , , , ,68 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,19 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,82 TOTAL hors alloc. et frais d'hébergement , , , , ,46 dont : Personnel ( ) , , , , ,11 RMI-RSA , , , , ,11 Insertion et Logement Famille et Enfance , , , , ,78 Personnes âgées (hors APA) , , , , ,04 * ne sont pas pris en compte les dépenses de prévention médico-sociale, enseignement, culture, vie sociale, jeunesse, sport et loisirs

60 61 Comptes administratifs chapitres D fonctionnement Total chap , , , , ,72 Total chap , , , , ,65 Total chap , , , , ,90 Total chap , , , , ,17 TOTAL , , , , ,44 Personnel : , , , , , , , , , ,05 dont salaires assistants familiaux , , , , , , , , , ,06 RMI , , , , ,00 RSA , , , , ,17 Famille et Enfance , , , , ,21 Personnes âgées (hors APA) , , , , ,56 APA , , , , ,65 Personnes handicapées , , , , ,67 services communs , , , , ,49 autres interventions sociales , , , , ,79 TOTAL , , , , ,54

61 62 DEPENSES SOCIALES D ALLOCATIONS ET FRAIS D'HEBERGEMENT (charges exceptionnelles comprises) Dépenses d'allocation avec charges exceptionnelles comprises (en - allocations seules sans frais de structure) D fonctionnement RMI-RSA , , , , ,06 RMI (cpte 6515) , , , , ,71 RSA (cptes et 65172) , , , , ,35 APA (domicile et Ets) , , , , ,97 PCH-ACTP ( et ) , , , , ,58 AC PA (cpte 65113) , , , ,38 TOTAL , , , , ,61 Dépenses d'hébergement avec charges exceptionnelles comprises * D fonctionnement Enfants/jeunes (foyers et maisons d'enfants) , , , , ,45 Adultes handicapés (accueil familial et Ets) , , , , ,15 Personnes âgées (accueil familial et Ets) , , , , ,09 TOTAL , , , , ,69 * ne sont pas pris en compte les dépenses de prévention médico-sociale, enseignement, culture, vie sociale, jeunesse, sport et loisirs

62 63 Dépenses sociales autres que celles relatives aux allocations et à l'hébergement (charges exceptionnelles déduites) D fonctionnement Total chap. 935 hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,45 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement 3 810, , , , ,68 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,19 Total chap hors dép. Alloc.et hébergement , , , , ,82 TOTAL hors alloc. et frais d'hébergement , , , , ,14 dont : Personnel ( ) , , , , ,11 RMI-RSA , , , , ,11 Insertion et Logement Famille et Enfance , , , , ,76 Personnes âgées (hors APA) , , , , ,47

63 64 Comptes administratifs chapitres D fonctionnement Total chap , , , , ,72 Total chap , , , , ,65 Total chap , , , , ,90 Total chap , , , , ,17 TOTAL , , , , ,44 Personnel : , , , , , , , , , ,05 dont salaires assistants familiaux , , , , , , , , , ,06 RMI , , , , ,00 RSA , , , , ,17 Famille et Enfance , , , , ,21 Personnes âgées (hors APA) , , , , ,56 APA , , , , ,65 Personnes handicapées , , , , ,67 services communs , , , , ,49 autres interventions sociales , , , , ,79 TOTAL , , , , ,54

64 Réponse de Monsieur Pascal Coste Président du conseil départemental de la Corrèze

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66 Réponse de Monsieur François Hollande Président de la République Ancien président du conseil général de la Corrèze

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69 «La société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration» Article 15 de la déclaration de l homme et du citoyen L intégralité de ce rapport d observations définitives est disponible sur le site internet de la chambre régionale des comptes de Centre, Limousin : Chambre régionale des comptes de Centre, Limousin 15 rue d'escures BP Orléans Cedex 1