Philippe Carrara - Consultant technique pour Hôpitaux Expertises. Ch. de Villars Bussigny près Lausanne /

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1 Philippe Carrara - Consultant technique pour Hôpitaux Expertises Ch. de Villars Bussigny près Lausanne / ARAT 26 avril 2012 Ph.Carrara mars

2 Les Directives Les recommandations les lois les ordonnances. EN CHARGE DES TECHNICIENS DE MAINTENANCE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS. Seuls les risques de contamination bactérienne et, certaines qualités chimiques, pour les réseaux traditionnels, sont décrits dans l exposé ci-dessous. Pour mémoire, il y a de nombreux autres contrôles comme les eaux pour la culture de cellules en laboratoires, ou les mises en solution stériles pharmaceutique, qui peuvent être aussi du ressort des agents techniques hospitalier. CONTROLES DES SEUILS BARTERIOLOGIQUES SELON NORMES Réseaux généraux et production d eau chaude (SSP HPCI) Réservoirs d abris PC ou COP (labos cantonaux ou communaux) Centres d hémodialyse ou d hémodiafiltration (ODim + Pharmacopée) Refroidissement par eau industrielle «Tours de refroidissement laveurs d air» Irrigateurs urologie Douches grands brûlés (ODim + Pharmacopée + HPCI) Lave endoscopes (ODim) Bassins thérapeutiques Jacuzzis - Whirpool (labos cantonaux ou communaux) Ph.Carrara mars

3 CONTRÒLES DES VALEURS CHIMIQUES DE L EAU SELON NORMES Centres d hémodialyse ou d hémodiafiltration (Pharmacopée) obligatoire Réseaux généraux (si injection de chimiques de protection ou de désinfection) Réservoir d abris PC ou COP (produits désinfectants Chlorures d argent) Refroidissement par eau industrielle (Tours de refroidissement laveurs d air) Bassins thérapeutiques (Trichloramines par Institut de santé au travail) Production d eau pour vapeur blanche de stérilisation (Normes ISO) Vapeur condensée sur autoclave (Norme ISO) Condensat de l autoclave conductivité (Norme ISO) Contrôle des performances, avec enregistrement des durées de désinfection LAVE VASES A DESINFECTION THERMIQUE Ph.Carrara mars

4 Conformément aux directives de l OFSP et des SSP cantonaux, qui prennent en considération, le type de patients à risques séjournant dans les établissements. Référence "Légionelles et légionellose" de l'office fédéral de la santé publique (OFSP) Dernière révision en 2009 DANS LES RESEAUX D EAU POTABLE POUR LA CONSOMMATION (EAU FROIDE - EAU CHAUDE **) ** Pour l eau chaude, la dénomination «eau de consommation», varie d un canton à l autre, pour l OMS les deux sont à considérer comme consommables, pour l OFSP seule l eau froide est une eau de consommation. Tableau 12-C «Types de bâtiments et niveaux de risques». Note : Les directives publiées par les services de santé publique cantonaux peuvent être plus contraignantes, que celles demandées par l OFSP. POUR LES EAUX POUR REFROIDISSEMENT (TOURS AERO-REFRIGERANTES) Module 15 A de la brochure "Légionelles et légionellose" de l'office fédéral de la santé publique. Ph.Carrara mars

5 ENTRETIEN CONTROLES DES TOURS DE REFROIDISSEMENT Contrôle périodique - traitement de l eau - mise hors service en saison froide. Remise en service en saison chaude. DANGER DE DISPERSION A GRANDE ECHELLE DE LEGIONELLA SPP Extrait du module 15 du document de l OFSP DANS LES BASSINS THERAPEUTIQUES Module 14 A de la brochure "Légionelles et légionellose" de l'office fédéral de la santé publique. Selon norme SIA 385. Selon directives particulières des cantons. BACTERIOLOGIE ET CONTAMINATION - valeurs légales à considérer Exemple du canton de Vaud Germes aérobies revivifiables à 37 C < de 500 germes / litre Coliformes totaux absence totale de coliformes Urée absence totale La maîtrise du risque de contamination, se fait avec une bonne communication, par une organisation, qui regroupe diverses disciplines professionnelles de l hôpital, pour un objectif commun. Réflexions et actions autour des principes suivants : A / Mise en place par les services d'hygiène et technique, d'un plan de surveillance, avec un historique (traçabilité) des contrôles effectués et, un système d annonce des non-conformités. B / Entretien systématique et régulier, des réseaux d'eau par le Service technique. C / Une remise en question périodique, de l adéquation des moyens mis à disposition, par rapport aux facteurs de risques pour les patients. Un processus (avec xxx procédures), lié à une analyse des observations de tout un réseau de compétences dans l établissement, accroissent de manière significative : La maîtrise de la qualité dans les réseaux d eau, les postes de soutirage etc. La protection des utilisateurs avec défenses immunitaires déficientes Ph.Carrara mars

6 Les chances d éviter une contamination à grande échelle dans l établissement Une équipe pour coordonner l action contre les risques infectieux Cette équipe doit être active d'un bout à l'autre de la «chaîne de l'eau», du patient consommateur aux techniciens responsables de la production et de l'exploitation des réseaux d'eau. Sa composition - ses compétences Médecin, infirmière responsable, infirmière HPCI de l établissement, désignation des patients à risques, et placement de ces derniers, dans les unités de soins en fonction de leur degré d'immunosuppression. Infirmière HPCI, contrôle des normes et exigences en matière de contamination bactérienne, pour transmission au service technique. Laboratoire de microbiologie (interne ou externe), au bénéfice d une accréditation officielle, pour ce type d analyse. Responsable de fournir les sets de prélèvements, d indiquer la méthode de soutirages (en accord avec l infirmière HPCI), des analyses en laboratoire, de la transmission avec commentaires des résultats, de la traçabilité des résultats par un graphique des courbes d évolution sur le long terme. Techniciens de maintenance en charge de la production et de la surveillance des réseaux d'eau chaude, participent aux actions curatives. Personnel de nettoyage, signalent les points ou les embouts de robinetterie ont du dépôt, les zones ou l'eau chaude ne vient pas rapidement, soutirent de l eau dans les endroits non ou peu utilisés, etc. Selon un cahier des charges, établi par le groupe. Le coordinateur technique (interne ou externe). Reçois les demandes de l équipe HPCI - établi des documents de relevés - supervise la maintenance des réseaux - propose des actions curatives - assure et diffuse la traçabilité. Il coordonne les prises de décisions pour des mesures correctives sur les réseaux. Il a un rôle fédérateur dans le groupe. Il participe aux études de bases et, aux séances de chantier pour les travaux neufs. Ph.Carrara mars

7 Les obligations, selon la législation En Suisse, il n existe pas une loi contraignante, qui ordonne des contrôles suivis, liés aux problèmes de la Légionella dans les établissements de soins, il s agit de recommandations. On peut regretter, qu il faille faire face à un cas acquis de contamination, pour être soumis à une obligation de déclaration, qui aboutira systématiquement, à une contrainte des autorités sanitaires envers l établissement, pour qu il mette en ordre ses installations. Cependant, l Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) indique et recommande clairement dans le document «Légionella et légionellose» de 2006, un ensemble de mesures auxquelles les spécialistes pour les techniques d installations hospitalières et médicales, les installateurs sanitaires et les responsables techniques des établissements de soins, peuvent (doivent) se référer. Mise en service d installations neuves Pour les installations neuves, avant la mise en service, seule la désinfection thermique à 75 C penda nt 5 minutes à chaque robinet est à effectuer. Pour les installations déjà en service La maintenance préventive contre une prolifération dans les réseaux d eau. Entretien de maintenance - contrôle régulier des températures à la production et sur les circulations. Un contrôle des débits tous les 3-5 jours sur les robinets, des points d eau peu ou pas utilisés. Un contrôle régulier de l équilibrage des pressions eau chaude - froide, afin d éviter qu un embout fermé (tuyau souple de lavage, douche avec poignée de fermeture etc.) ne crée, un by- pass entre les réseaux froid et chaud. Un choc thermique hebdomadaire, à 70 C pendant 1 heure (attention! de jour et sous contrôle, pour éviter les risques de brûlures). Des systèmes de traitements automatiques, peuvent être installés, UV Ozone - Cu / Ag Dioxyde de Chlore. Les moyens curatifs, lors d élévation de la colonisation des réseaux d eau. La pasteurisation pour les installations existantes À ce jour, il a pu être constaté que les chocs thermiques sont une solution qui permet d'obtenir de bons résultats, sur le long terme et sans recours aux produits chimiques. Pasteurisation à 75 C contrôlée pendant 5 minutes à chaque robinet, en étant attentif à faire passer l eau 75 C dans les boucles de circulation etc. Effets et efficacité de l'élévation de la température pour éradiquer les légionelles : 5-20 C Survie de plusieurs mois, mais q uasi pas de croissance C Croissance optimale. 50 C 90% tuées en 2 heures. 60 C 90% tuées en 2 minutes. 70 C Élimination totale rapide. Ph.Carrara mars

8 Dans des cas de réseaux difficiles à maîtriser (mauvaise circulation, conduites partiellement obstruées), d autres solutions sont possibles : Traitement par injection de dioxyde de chlore, avec obligation de contrôles fréquents, donc contraignant, autorisé en Suisse, à un dosage de 0.05 mg/kg de CIO2, donc moyennement efficace à cette valeur. Cette application doit faire l objet d une demande d autorisation au laboratoire cantonal. D'autres systèmes tels que l'ozonation, et l'hyper chloration **, etc. peuvent être efficaces sous certaines conditions, notamment sur des réseaux à traiter de dimension restreintes, en tenant compte des risques inhérents à ces procédés. ** La chloration ou l Hyper chloration une constatation très importante : Elle a pour origine, un éminent spécialiste de la question, le Professeur Philippe HARTEMANN Chef du département Hygiène au CHU de Nancy. Il décrit des amibes, comme étant «le cheval de Troie» et, il démontre que les désinfections au chlore, (ou avec ses dérivés) de l eau des réseaux sont une hérésie, parce que les micro-organismes qui se trouvent à l intérieur des amibes, résistent à de fortes concentrations de chlore. Il explique que : finalement en traitant de cette façon, on est d une part confronté à la résistance des amibes au chlore et, d autre part, on sélectionne des micro-organismes plus résistants et, plus pathogènes. Pour info, en suisse la concentration de chlore autorisée pour l eau de consommation est, de 0,1 mg/l, il est évident que les recommandations pour une chloration continue à 2 mg/l ou par choc chloré, entre 15 et 50 mg/l rendent l eau non potable, selon la norme suisse Les moyens de protection contre l infection d origine hydrique (légionelles et Pseudomonas). Une barrière anti germe très efficace Images prélevées dans documentation PALL - Aquasafe Robinet de lavabo Douche avec filtre incorporé Système de filtration Ph.Carrara mars

9 Application réelle avec une robinetterie à col de cygne adaptée pour garantir une distance suffisante entre le fond du lavabo et la sortie du filtre anti germe. Note : les cols de cygne favorisent les éclaboussures, lors du lavage des mains, à cause de la hauteur de sortie de l eau, mais ils sont adéquats, pour éviter une rétro-contamination du filtre depuis le fond du lavabo ou de son écoulement. Les dispositifs susceptibles de transmettre la bactérie, s il n y a pas un contrôle de l eau Les endoscopes Par contact, lors d un examen endoscopique d électrocardiographie transoesophagienne, avec un endoscope mal nettoyé / désinfecté, (quelques cas ont été rapportés). Les Whirpool Par inhalation des bains à remous. Il s agit d une bactérie aérobie stricte, elle contamine essentiellement les postes de soutirage (robinetterie), elle est surtout redoutée en usage externe (lavage) dans des services comme les grands brûlés ou la chirurgie reconstructive. Son développement Des conduites d eau froide «réchauffées» entre 25 et 35 C, en présence d oxygène sous forme gazeux, sont une cause de développement importante. L oxygène gazeux On constate sa présence, lors des changements de pression, qui provoquent un dégazage de l oxygène dissous dans l eau (détente sur le réseau de 8 à 5 bars par un réducteur de pression). Embout sur des goulots de robinets, il y a souvent les filtres aérateurs qui aspirent de l air, pour donner un jet uniforme, le tout avec une température mitigée à 30 C. Cette conjonction de l oxygène (21 % dans l air aspiré) et de l eau mitigée à 30 C, peut justifier la présence des Pseudomonas en plus grand nombre dans ces extrémités. Température de l eau froide entre 25 et 35 C Réchauffement de l eau par la bobine d une électrovanne sous tension ouverte par exemple. Locaux surchauffés (chaufferies). Ph.Carrara mars

10 Système physique de transformation du calcaire, (lampes etc.). Les Trichloramines générées par le Chlore libre et les dépôts organiques, urines, etc. qui sont concentrées entre 10 et 20 cm au-dessus de l eau (et non pas dans l eau) des bassins désinfectés au Chlore ou par ses dérivés Hypochlorite, Dioxyde de chlore, etc. peuvent être à l origine d affections respiratoires pour les patients ou le personnel en charge de la rééducation. Ph.Carrara mars

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