Protocole National PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT

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1 REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGO MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES IST PNLS Protocole National PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT Avec l appui de l UNICEF/RDC Et Juillet 2010

2 Le présent protocole a été révisé lors des assises de l atelier organisé à Kinshasa au Centre Catholique Ngandadu 25 au 27 Juin 2010 avec l appui technique et financier de l OMS, UNICEF, USAID/ProVIC, PEPFAR, EGPAF, ONUSIDA, MSF Belgique et d autres partenaires. 2

3 TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES... 3 ABREVIATIONS ET ACRONYMES SECTION A : GENERALITES CONTEXTE ET JUSTIFICATION BUT, OBJECTIFS, APPROCHE LIGIBILITE DES FEMMES ENCEINTES VIH POSITIVES PROTOCOLES PROPREMENT- DITS UNE FEMME SOUS TAR QUI TOMBE ENCEINTE FEMMES ENCEINTES ELIGIBLES AU TAR Introduction Femme enceinte éligible non encore sous traitement vue au premier trimestre FEMMES ENCEINTES NON ELIGIBLES AU TAR Introduction Pendant la Grossesse: Pendant l accouchement En post partum Le schéma prophylactique du NNE comprend : PROPHYLAXIE ARV CHEZ LE NOURRISSON Si la mère est éligible et est sous TAR Si la mère n est pas éligible au TAR et a reçu le schéma prophylactique Femme enceinte présentant une infection primaire au cours de la grossesse ou pendant la période de l allaitement SITUATIONS PARTICULIERES ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE Introduction Allaitement Maternel (AM) Allaitement artificiel (AA) Aliments de complément ANNEXES ANNEXE 1 : Prophylaxie à la NVP pour les enfants ANNEXE 2 :LA CLASSIFICATION CLINIQUE DE L OMS ANNEXE 3 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LA GROSSESSE Soutien psychologique à long terme ANNEXE 4 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT L'ACCOUCHEMENT 31 DCIP à la salle d accouchement : Précautions universelles Prévention des manœuvres traumatiques Césarienne Accouchement médicalement assisté ANNEXE 5 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LE POST-PARTUM. 32 Organisation des services Services pour la mère Services pour l'enfant

4 BIBLIOGRAPHIE

5 ABREVIATIONS ET ACRONYMES AA ABC AME ARV ATV/r AZT CDI ddi D4T EFV Fos-APV/r FTC IDV INNTI INTI IP IST LPV/r MMR NFV NVP OMS PNLS PTME PPE RDC RIF DU-NVP SIDA SMI SQV/r TBC TDF 3TC TME TAR UNGASS UNICEF USAID VHC VIH : Allaitement artificiel : Abacavir : Allaitement maternel exclusif : Antirétroviral : Atazanavir/ritonavir : Azidothymidine : Consommateur/consommation de drogues injectables : Didanosine : Stavudine : Efavirenz : Fosamprenavir/ritonavir : Emtricitabine : Indinavir : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse : Inhibiteur de la protéase : Infection sexuellement transmissible : Lopinavir/ritonavir : matérnité à moindre risque : Nelfinavir : Névirapine : Organisation mondiale de la Santé : Programme National de Lutte contre le Sida & IST : Prévention de la transmission mère-enfant : Prévention post exposition : République Démocratique du Congo : Rifampicine : Névirapine en dose unique : Syndrome d immunodéficience acquise : Santé maternelle et infantile : Saquinavir/ritonavir : Tuberculose : Ténofovir : Lamivudine : Transmission mère enfant : Traitement Antirétroviral : Session extraordinaire de l Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA : Fond des Nations Unies pour l Enfance : Agence Américaine pour le Développement : Virus de l hépatite C : Virus de l immunodéficience humaine 5

6 1. SECTION A : GENERALITES 2. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 1. Selon l ONU SIDA et l OMS enfants étaient infectés du VIH en 2008 dans le monde. Ce qui signifie que plus de 1000 enfants étaient infectés chaque jour. La majorité de ces infections étaient dues à la Transmission de la Mère à L Enfant (TME). La transmission mère-enfant demeure la principale (90%) cause d infection à VIH chez l enfant soit au cours de la grossesse, au cours du travail et/ ou de l accouchement ou au cours de l allaitement maternel. 2. En 2008, la RDC comptait un total de personnes vivant avec le VIH, avec une prévalence de 3,25% (Rapport sérosurveillance PNLS 2008). Depuis 2001, la RDC a adopté la stratégie PTME avec le protocole national sur la prophylaxie aux ARV recommandant la Névirapine en dose unique au début du travail d accouchement chez la parturiente et la NVP suspension, en dose unique chez l enfant exposé. Ce protocole avait comme avantage sa simplicité dans la manipulation autant pour la parturiente que pour le prestataire. Cependant de nombreuses études dans d autres pays à ressources limitées, révèlent que ce schéma à dose unique de NVP est moins efficace par rapport aux combinaisons d ARV pouvant réduire le risque de transmission à des taux en dessous de 2%. D autre part, l administration d'une DU NVP induit l'émergence de souches de virus résistantes à cet ARV chez les mères et chez les enfants infectés en dépit de l'intervention PTME; la résistance peut compromettre le succès virologique d'un Traitement aux Antirétroviraux qui contiendrait de la NVP, et surtout si celui-ci est initié dans les six mois après l'exposition à la NVP. Suite aux recommandations de l OMS en 2006 demandant l utilisation du régime combiné de prophylaxie, la RDC avait procédé en 2007 à la révision du protocole de PTME de La lenteur de mise en œuvre des rounds 7 et 8 n a pas permis à la RDC de mettre à échelle ce nouveau régime dans la majorité des sites PTME. Selon les études plus récentes en rapport avec l utilisation des ARVs chez les femmes enceintes VIH positives, il y a plus d avantages de commencer l AZT ou le TAR plus tôt, Ce qui permet de réduire sensiblement le risque de TME. Dans le même ordre d idées, il est plus avantageux de commencer le traitement ARV quand le niveau immunologique n est pas encore déprimé. Ainsi il a été prouvé que le TAR initié tôt procure d énormes avantages, en occurrence : la survie de la mère ainsi que la réduction du risque de TME. D où le besoin d ajuster le seuil immunologique d éligibilité au TAR ainsi que le moment propice pour initier la prophylaxie TME. C est dans ce contexte que l OMS a émis des recommandations en Novembre 2009 en vue d améliorer la qualité des interventions PTME. Ces recommandations donnent des orientations sur : «quand» et «avec quoi» commencer la prophylaxie et le TAR ; mais aussi concernant l alimentation du nouveau né. Du point de vue de la prophylaxie aux ARV, l OMS propose deux options (A et B). Ces deux options présentent une même efficacité, mais les différences sont évidentes 6

7 en rapport avec les autres paramètres comme rapport coût et efficacité, faisabilité, toxicité etc. Chaque pays est encouragé d adapter ses normes en utilisant les arguments factuelles basées sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix éclairé parmi les deux options (A et B). La révision des normes devra tenir compte du contexte et de la faisabilité dans chaque pays. Il est utile de noter que la révision des normes en matière de PTME en RDC aura un effet positif sur l amélioration de la qualité des interventions PTME, ce qui contribuera à l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). C est dans cette perspective que la RDC a décidé de réviser le protocole PTME de 2007 pour l aligner sur les nouvelles recommandations de l OMS (2009). La RDC affiche ainsi sa volonté d atteindre l élimination virtuelle de la TME et promouvoir à ses horizons une génération sans VIH/SIDA. 7

8 3. BUT, OBJECTIFS, APPROCHE 2.1 BUT Ce nouveau protocole PTME vise à contribuer à l élimination virtuelle de la transmission du VIH de la mère à l enfant, par une prise en charge adéquate du couple mère séropositive, enfant et la cellule familiale. 2.1 OBJECTIFS POURSUIVIS Les stratégies plus efficaces de PTME basées sur l utilisation des antirétroviraux de façon plus efficiente rentrent dans le cadre de nouvelles directives de l OMS pour avoir une génération sans SIDA. Spécifiquement ces directives en RDC visent à atteindre les objectifs suivants: 1) diminuer le risque de transmission du VIH de la mère à l enfant en minimisant l'exposition de l'enfant au virus durant la grossesse, l'accouchement et la période d'allaitement ; 2) prescrire à la femme enceinte séropositive éligible aux ARV le traitement optimal pour sa propre santé ; 3) limiter le risque d'émergence de souches du virus résistantes aux ARV chez la mère et chez le nouveau-né s'il a été infecté, pour préserver les options thérapeutiques futures ; 4) minimiser le risque de toxicité pour la mère et l'enfant en évitant l'exposition aux ARV plus toxiques; 5) améliorer les orientations sur l alimentation des enfants nés des mères VIH positifs. 2.1 APPROCHE PTME La RDC a opté pour une approche compréhensive de la Prévention de Transmission du VIH de la mère à l enfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il s agit d une approche qui présente plusieurs avantages et contribue efficacement à l atteinte des OMD 4,5 et 6. 8

9 Figure : Aproche de PTME compréhensive PTME Primaire : La Prévention primaire de l infection à VIH est l ensemble d activités et services qui permettent aux personnes cibles d adopter des comportements qui réduisent le risque de contracter l infection à VIH/sida. Elle permet aux personnes séronégatives de continuer à conserver leur statut sérologique. Les cibles ici sont les femmes en âge de procréer. Réduire le nombre de femmes infectées par le VIH est le moyen le plus efficace de diminuer la TME. Le VIH ne sera pas transmis à l enfant si les futurs parents ne sont pas infectés. Les actions de sensibilisation communautaires et la promotion de dépistage du VIH sont capitales pour la mise en œuvre de la PTME primaire. De façon générale, les interventions de mobilisation communautaire et de sensibilisation devront être menées pour réduire le risque de transmission du VIH chez les femmes en âge de procréer. Ces activités permettront d éveiller l attention de la communauté pour éviter la contamination du VIH chez les cibles susmentionnées. Il est utile de noter que les femmes enceintes VIH négatives et leurs partenaires devront bénéficier d une attention particulière pour renforcer les mesures de prévention en vue de conserver le statut VIH négatif. Néanmoins, les femmes enceintes à haut risque comme les professionnelles du sexe, les femmes en couples discordants dont les maris sont positifs devront être re-dépistées à l approche de l accouchement. Les interventions de lutte contre les violences sexuelles (VS) devront être maximisées. Il s agit de : sensibilisation de la communauté pour dénoncer les VS, counseling pour les victimes des VS, Prise en charge holistique (Médicale, psychosociale et juridique) dans les structures appropriées. 9

10 PTME secondaire Cette composante concerne la prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH. Avec un soutien approprié, la femme infectée par le VIH qui bénéficie des services de PTME, des traitements et soins en rapport avec le VIH/SIDA reçoit également des services de planification familiale (sur place ou par le biais de mécanismes de référence) pour éviter les grossesses non désirées, et de ce fait, réduire le nombre d enfants exposés au risque de TME. Un conseil pour une contraception sûre et efficace ainsi que l utilisation des services de santé de la reproduction de qualité, contribuent à éclairer les décisions en matière de grossesse. Il est utile d impliquer la communauté, surtout les partenaires sexuels de ces femmes pour un dépistage VIH et favoriser la durabilité des interventions PTME à tous les piliers. Les activités de planification familiale devront être intégrées dans les services de santé maternelle et infantile ainsi que dans les services de soins et traitement aux ARV. Toute femme VIH positive devra bénéficier d un conseil approprié orienté vers une double protection : protection contre l infection VIH/IST et contre la survenue d une grossesse non désirée. L utilisation de condom (féminin ou masculin) est primordiale, associée à une autre méthode contraceptive. La promotion de PF devra être une stratégie capitale à mettre en œuvre dans la communauté ainsi que dans les structures sanitaires. PTME Tertiaire Cette composante concerne la prévention de la transmission du VIH de la femme enceinte infectée à son enfant. Il s agit ici d identifier les femmes enceintes infectées par le VIH et de mettre à leur disposition des interventions efficaces pour réduire la TME. Dans le souci de maximiser les efforts de réduction de transmission du VIH, l approche de CPN recentrée sera renforcée. Ainsi les efforts seront fournis pour offrir un counselling approprié basée sur la stratégie de DCIP et des services équitables pour toute femme enceinte. Les interventions spécifiques devront être offertes lors de Consultations Prénatales (CPN), en occurrence : supplémentations en fer ; déparasitage au Mébendazole ; vaccination antitétanique ; Traitement Présomptif Intermittent du paludisme à la SP, Dépistage de la syphilis. La femme enceinte VIH+ sous prophylaxie au Cotrimoxazole ne devra pas recevoir la SP. Les ARV seront administrées aux femmes enceintes séropositives selon les protocoles. Les conseils appropriés devront être donnés à la femme enceinte VIH+ concernant l alimentation de l enfant, l importance de revenir accoucher à la maternité disposant de service PTME. Aussi, les pratiques d accouchement et allaitement à moindre risque de TME devront être appliquées tout en évitant les actes invasifs qui majorent le risque de TME. Une femme enceinte violée devra bénéficier de la prophylaxie ARV le plus tôt que possible. 10

11 L implication des hommes occupe une place importante dans les activités de PTME. Il faudra que les efforts soient fournis pour augmenter la participation des partenaires masculins des femmes enceintes aux activités PTME. Il est conseillé de modifier les heures et/ou jours d invitation des hommes dans les formations médicales. Il faudra améliorer les conditions d accueil des hommes dans les structures sanitaires. Mais aussi bien renforcer les capacités des prestataires pour organiser des activités des conseils des couples en général et des hommes en particulier. Une bonne stratégie de mobilisation communautaire et la sensibilisation des hommes aux activités de la santé maternelle et infantile sont nécessaires au succès des interventions PTME. Il est nécessaire de mettre en place un système efficace d identification et recrutement des enfants exposés et infectés à travers les services de santé maternelle et infantile. «Le carnet de liaison» ou «carte mère et enfant» sont des outils très utiles pour leur suivi. Prise en charge de la femme enceinte VIH+ et sa cellule familiale Cette composante inclut toutes les activités de soins, soutien et traitement des femmes enceintes VIH positives ainsi que leurs familles. Les principales activités sont les suivantes : prévention et traitement des infections opportunistes ; traitement antirétroviral ; soins palliatifs et soins autres que les ARV ; conseil et soutien nutritionnel ; soins en matière de santé reproductive y compris la PF et le support psychosocial. Toute femme VIH positive doit bénéficier d une prise en charge adéquate qu elle soit éligible au TAR ou non. Il est recommandé de fournir le TAR pour celles qui sont éligibles et aussi à leurs membres de famille qui sont dans le besoin. Ainsi, les partenaires masculins doivent être testés et ceux qui seront VIH positifs seront inclus dans le programme de prise en charge. Les enfants exposés devront bénéficier d un diagnostic précoce en utilisant le PCR pour déterminer leur état sérologique et par conséquent bénéficier du traitement pour ceux qui sont infectés. Le comptage des CD4 est fortement recommandé par l OMS pour établir l éligibilité des personnes séropositives y compris les femmes enceintes. Une disponibilité à large échelle des machines CD4 est recommandée pour guider les décisions aussi bien de l initiation de TAR que du suivi du traitement. Quand il n est pas possible de réaliser dans les sites les analyses CD4, il est recommandé de faire les prélèvements sur place. Il faut organiser un système de transfert des échantillons vers un laboratoire performant pour analyse et de rendus des résultats. L option A que la RDC a adoptée favorise l implication des infirmiers et accoucheuses dans l administration de la prophylaxie avec AZT aux femmes enceintes non éligibles qui représentent 60% des femmes enceintes séropositives. Pour les 40% de femmes éligibles, il est fortement recommandé de mettre sous schéma TAR. De ce fait les ECZS devraient planifier les visites de suivi par les médecins prescripteurs dans les structures sanitaires concernéesau moins une fois le mois afin d initier le TAR en collaboration 11

12 étroite avec les infirmiers. Les infirmiers peuvent assurer le suivi clinique des patients sous ARV sous la supervision du médecin prescripteur. 4. LIGIBILITE DES FEMMES ENCEINTES VIH POSITIVES Critères d éligibilité Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d une évaluation clinique et immunologique par la numération des CD4, afin de déterminer si elle est éligible ou pas au TAR. Conformément aux recommandations de l OMS, les critères pour initier le TAR en RDC sont basés sur le stade clinique et la numération des CD4 (si celle-ci est disponible). Tableau 1. Recommandations pour initier le TAR chez une femme enceinte Stade clinique OMS Numération des CD4 non disponible Numération des CD4 disponible 1 et 2 Ne pas traiter Initier TAR si numération CD4 350 cellules/mm3 3 et 4 Traiter Initier TAR quelque soit la numération des CD4 Tableau : Actions à prendre en fonction du stade clinique et CD4 Stade clinique Niveau de cellules CD4 Actions OMS 1 ou 2 >500 cellules/mm 3 Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Réévaluer le niveau de CD4 après 6 mois 1 ou 2 Entre 350 et 500 cellules/mm 3 Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Réévaluer le niveau de CD4 après 3 mois Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour 1 ou cellules/mm 3 Commencer le TAR après conseil de l adhérence Supprimé: ) 12

13 3 ou 4 N importe quelle valeur du comptage CD4 Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Continuer le suivi clinique et immunologique Commencer le TAR après conseil de l adhérence Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Traiter convenablement, et selon les normes, les IO Continuer le suivi clinique et immunologique Supprimé: Si le CD4 n est pas accessible, il faudra donner le Cotrimoxazole à partir 2 eme trimestre à toute femme enceinte séropositive, et initier le TAR si la femme est au stade 3 et 4. Des changements hémodynamiques surviennent au cours de la grossesse chez toutes les femmes, qu elles soient infectées ou non par le VIH. Leur nombre de CD4 est plus bas au cours de la grossesse (comparés au nombre observé dans le post partum), ce qui est dû en partie à l hémodilution liée à la grossesse. Le nombre de CD4 va donc augmenter après accouchement. D où la nécessité d un contrôle immunologique régulier après l accouchement 13

14 1. PROTOCOLES PROPREMENT- DITS 5. UNE FEMME SOUS TAR QUI TOMBE ENCEINTE Lorsqu une grossesse survient chez une femme séropositive qui est sous traitement ARV, il faut avant tout prendre en considération sa propre santé et, s assurer qu elle prend un traitement optimal. La plupart des femmes ne se rendront pas compte tôt qu elles sont enceintes. Deux situations différentes peuvent ainsi se produire : 5a) La grossesse est reconnue durant le premier trimestre de la grossesse 5b) La grossesse n est pas reconnue durant le premier trimestre de la grossesse Femme enceinte déjà sous traitement ARV (4) Grossesse reconnue au premier trimestre (4a) Grossesse non reconnue au premier trimestre (4b) 1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV 2) Envisager le changement de médicament si le schéma thérapeutique ARV est potentiellement tératogène (EFV) 3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après. 4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite 1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV même si le schéma inclut l EFV 2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après. 3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite 14

15 Tableau 5 : Résumé schéma des cas des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes : Age de découverte de la grossesse Premier trimestre Régime de première intention AZT +3TC+NVP Femme enceinte déjà sous EFV Femme enceinte sous TAR avec une TBC active AZT+3TC+NVP (Changer EFV par NVP) AZT + 3TC + ABC/NVP/LPV/r Cas exceptionnel comme la majorité des femmes arrivent après le premier trimestre. 2em et 3em trimestres AZT+3TC+NVP AZT+3TC+ EFV (Continuer le régime avec EFV) AZT+3TC+ EFV Pour le nouveau -né : Dans tous les cas, donner une prophylaxie à base de Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant 6 semaines ; Donner l Allaitement Maternel Exclusif jusqu à 6 mois puis introduire progressivement une diversification alimentaire tout en maintenant l allaitement maternel ; Faire le sevrage progressif et définitif à partir de 12 mois. 6. FEMMES ENCEINTES ELIGIBLES AU TAR 1 Introduction La décision concernant le démarrage du traitement de la femme enceinte doit être basée sur son besoin et son éligibilité à recevoir le TAR. Toute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TAR Vue au premier ou deuxième trimestre : (cfr Evaluation clinique et biologique des femmes enceinte). NB. Si la femme est éligible et vue au premier trimestre, on doit initier le traitement tout en évitant les médicaments tératogènes comme l EFV. Mais le traitement doit être initié au plus tôt que possible. Dans tous les cas, il faut initier le schéma thérapeutique ARV indiqué chez la femme enceinte. Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après. Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite 15

16 Femme enceinte positive éligible au TAR ; CD4 350 (5) Mère au premier p trimestre : Initier le TAR AZT+3TC+NVP Mère au deuxième d trimestre : Initier le TAR AZT+3TC+NVP ou AZT+3TC+EFV Enfant : NVP suspension (6 semaines) 16

17 Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350 : Chez une femme enceinte qui a un nombre de CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3 et qui a une indication de TAR, il faudra commencer le TARV quelque soit l âge gestationnel : Il est préférable d initier le TAR avec un régime ne contenant pas la NVP. La prise de NVP chez les personnes VIH positives avec le taux de CD4 superieur à 250 cellules/mm3 a été associée au développement de l hépato toxicité. Si la NVP est initiée en ce cas, il faudra rechercher systématiquement à chaque consultation les symptômes d'hépato toxicité. Ce qui est recommandable est d initier le TAR avec un schéma thérapeutique contenant de l EFV. Figure 5 : Distribution des femmes enceintes suivant le niveau de CD4 Femme enceinte positive éligible au TAR ; CD4 350 (5) Femme enceinte éligible avec CD4 250 cellules/mm3/ (5a) Femme enceinte éligible avec CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3 (5b) Mère : AZT+3TC+NVP Enfant : NVP susp (6 semaines) Mère : AZT+3TC+EFV Enfant : NVP susp ( 6 semaines) Supprimé: 17

18 Tableau 7 : Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles Cible Mère : Trimestre 1 Cas de TBC active AZT + 3TC + ABC Cas d anémie sévère (Hb<7g/dl) TDF + 3TC + NVP Cas de l Hépatite B TDF + 3TC + NVP Cas exceptionnel La majorité des femmes arrive tard Mère : Trimestre 2 AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC + EFV TDF + 3TC + EFV Enfant NVP susp. pendant 6 semaines. Continuer l allaitement maternel. NB. En cas de l utilisation de TDF, il faudra un suivi biologique approprié, car la TDF est associée à l atteinte rénale. Femme enceinte VIH+ avec anémie (Hb <7g/dl). Les femmes enceintes présentent fréquemment une anémie. Il est possible de retrouver chez la même personne à la fois une infection par le VIH, une anémie et souvent un paludisme. Le Ministère de la santé recommande d utiliser en routine la supplémentation en fer et en folate à partir du 5eme mois pour toute femme enceinte vivant dans des régions à forte prévalence de carence en fer ; cela fait partie de la stratégie de prévention des anémies. Le schéma de traitement privilégié, recommandé par le Ministère de la santé, est celui comprenant : TDF + 3TC + NVP ou EFV Les alternatives, dans ces conditions, consistent à remplacer l AZT par TDF ou l ABC. Le suivi des parturientes et des mères se fera généralement au niveau du site par le prescripteur. Femme enceinte VIH + avec une TBC active Toute femme enceinte présentant une toux depuis plus de deux ou trois semaines doit faire un dépistage de tuberculose active car la priorité est de traiter sa TBC. Si elle est éligible aux ARV, le schéma thérapeutique de base est le suivant : 18

19 AZT + 3TC + EFV Dans le cas particuliers ou le schéma précédent n est pas indiqué, exemple le cas de la femme au premier trimètre par exemple, on recommande le schéma suivant : AZT + 3TC + ABC Cette situation est vraiment exceptionnelle comme la majorité des femmes se présentent après le premier trimestre. Même si elles viennent au premier trimestre, on doit commencer par le traitement de tuberculose avant de commencer les ARVs. Une femme présentant une tuberculose peut cependant recevoir à la fois un TAR et un Traitement antituberculeux. L interférence avec la Rifampicine complique alors le choix du schéma thérapeutique ARV. Chez un patient présentant à la fois une tuberculose et une infection à VIH, il est recommandé de donner en traitement de première intention un schéma thérapeutique à base d EFV. 7. Femme enceinte éligible non encore sous traitement vue au premier trimestre Il est souhaitable de commencer le TAR chez une femme enceinte positive éligible le plus tôt que possible. Dans la majorité de cas les femmes consultent après le premier trimestre. Quand une femme enceinte a besoin de TAR, selon les recommandations nationales, elle doit commencer le traitement dès que cela est faisable. Femme enceinte éligible non encore sous traitement vue au delà du second/ troisième trimestre mais avant l accouchement : Lorsqu une femme enceinte séropositive ayant une indication de TAR se présente très tard à la CPN, il faudra commencer le TAR le plutôt que possible, quel que soit l âge gestationnel. S il n est pas possible de commencer un TAR avant l accouchement, il faut donner une prophylaxie PTME et commencer un TAR dès que possible après l accouchement. 19

20 8. FEMMES ENCEINTES NON ELIGIBLES AU TAR 1 Introduction Pour pouvoir éliminer l infection à VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants, l OMS préconise d utiliser pour toutes les femmes enceintes séropositives qui ne sont pas encore éligibles, une prophylaxie par ARV. Sur base des recommandations de novembre 2009, l OMS propose deux options pour la prise en charge des femmes enceintes VIH positives non encore éligibles au TAR. Il s agit de : - option A : la femme enceinte VIH positive devra bénéficier d un schéma prophylactique comprenant l AZT à partir de la 14 eme semaine, et l enfant devra bénéficier d une prophylaxie de NVP pendant toute la période de l allaitement jusqu à une semaine après l arrêt complet de l allaitement ; - option B : la femme enceinte VIH positive non éligible devra bénéficier d une prophylaxie faite des trois molécules ARV comme dans le cas d un traitement pour une femme éligible jusqu'à une semaine apres la cessation de l allaitement. L enfant devrait recevoir une prophylaxie faite de NVP ou AZT en suspension pendant 6 semaines. La République Démocratique du Congo a opté pour l option A, étant donné que les deux options ont une même efficacité et que l option A présente plus d avantages sur le plan de de faisabilite, de coût et efficacité. Les raisons suivantes ont été à la base du choix de l opton A : Cette option est faisable en RDC étant donné que l option est presque une version améliorée du protocole de Ce qui faciliterait l adaptation et la mise en œuvre du choix. Ainsi la révision du protocole serait facile ; Deuxièmement, l option A peut être mise en œuvre même par l infirmier et accoucheuse sur base de l expérience du protocole de Dans ce contexte, l AZT était administré par les accoucheuses et infirmiers sans nécessiter la présence des médecins comme l exigerait l option B ;. Le coût pour une femme enceinte VIH positive pour l option A varierait entre 51$ et 100 $ US, comparé à l option B qui varie entre 600 et 800 $US. Tenant compte des réalités de la RDC qui est classée parmi les pays à ressources limitées, le choix de l option A est bénéfique en termes de coût. L option A présenterait moins d effets néfastes en termes de toxicité et résistance comparée à l option B. En occurrence le cas de la femme qui arrête les ARVs après l allaitement dans l option B, il est très possible de développer des résistances aux ARVs utilisés. Cette prophylaxie doit se faire en 3 moments : pendant la grossesse, pendant l accouchement et en post partum. 20

21 Figure.. : Femmes enceintes non éligibles au TARV pour leur propre santé (6) Mère : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum) 6a. Débuter alors le schéma prophylactique avec les ARV indiqués chez la femme enceinte 6b. Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et arrêter 7 jours après accouchement. 6c. Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite Enfant : 9. Pendant la Grossesse: Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la durée de l allaitement, jusqu à AZT (300 mg deux fois par jour) à partir de la 14 eme semaine ou dès que possible et jusqu à la fin de la grossesse. 10. Pendant l accouchement AZT/3TC (600/300 mg oral) + Dose Unique NVP (200mg) au début du travail 11. En post partum AZT/3TC (300/150 mg deux fois par jour) pendant 7 jours Commencer Allaitement Maternel Exclusif. Chez les femmes qui n ont pas d indication de traitement, ces schémas prophylactiques sont arrêtés (concernant la mère) une semaine après l accouchement. 12. Le schéma prophylactique du NNE comprend : NVP susp (2mg/kg oral) pendant toute la durée de l allaitement jusqu à une semaine après l arrêt complet de l allaitement NB. L allaitement se fait en deux temps : - allaitement exclusif pendant 6 mois, continuer l allaitement maternel avec diversification jusqu à 12 mois suivi d un sevrage progressif. Les enfants qui ont réagit à la NVP devront bénéficier de l AZT à la place de NVP. NB. La RDC a adopté les nouvelles normes en PTME. Les efforts devront être fournis pour la mise en œuvre des schémas adoptés. Cependant dans les conditions où les ressources ne sont pas encore disponibles en terme des intrants, les schémas antérieurs devront être utilisés faute de mieux, et à titre exceptionnel. 21

22 13. PROPHYLAXIE ARV CHEZ LE NOURRISSON Le schéma prophylactique de l enfant va dépendre de celui de la mère. Prophylaxie ARV pour prévenir l infection à VIH chez le nourrisson (7) (7a) Si la mère est éligible et a reçu et/ ou continue le TAR (7b) Si la mère n est pas éligible pour le TAR et a reçu le schéma prophylactique NVP sup (2mg/kg) par jour pendant 6 semaines. NVP sup (2mg/kg) par jour pendant toute la durée de l allaitement jusqu à une semaine de l arrêt complet de l allaitement. NB. Chaque schéma du nourisson susmentionné devra être respecté quel que soit le début du TAR ou prophylaxie par la mère. Normalement, il faudra effectuer le diagnostic précoce en utilisant le PCR- DNA à 6 semaines de naissance pour déterminer si l enfant n est pas infecté jusques- là. 14. Si la mère est éligible et est sous TAR L enfant sera mis sous un schéma prophylactique composé de la NVP sup (2mg/kg) par jour pendant 6 semaines. 15. Si la mère n est pas éligible au TAR et a reçu le schéma prophylactique L enfant sera mis sous un schéma prophylactique composé de la NVP susp (2mg/kg) par jour pendant toute la durée de l allaitement. L arrêt de ce schéma intervient une semaine après l arrêt complet de l allaitement. Un message clair doit être donné aux femmes VIH positives qui sont dans cette catégorie pour ramener leurs enfants à 6 semaines pour le dépistage précoce. 22

23 16. Femme enceinte présentant une infection primaire au cours de la grossesse ou pendant la période de l allaitement Il est évident que le risque de transmission à l enfant est très élevé quand la femme s infecte du VIH au cours de la grossesse ou au cours de l allaitement. Le risque est élevé du fait que la séroconversion est associée à une réplication virale très importante et par conséquent, une augmentation très significative de la charge virale. Dans la situation des femmes qui s infectent par le VIH pendant l allaitement, une métaanalyse a trouvé un risque de transmission à l enfant de 30%. Ce cas de figure peut concerner une femme ayant eu très récemment un rapport sexuel à risque ou un cas de viol. Il sera recommandé de prendre en charge cette femme enceinte selon le schéma de prophylaxie post expositionnelle (si indiquée) en vigueur en RDC, pendant un mois et puis la mettre sous la prophylaxie ARV selon sa catégorie. 23

24 17. SITUATIONS PARTICULIERES Femme identifiée VIH positive qui arrive pour la première fois, lors du travail et accouchement : Toute femme enceinte dont le statut sérologique est inconnu et qui se présente directement en travail pour accoucher, devra bénéficier du dépistage pendant le travail. Si le test VIH est positif, il faudra faire par la même occasion l évaluation immunologique. Si le comptage CD4 n est pas disponible, il faudra lui donner le schéma prophylactique décrit dans ce protocole, et continuer à chercher les moyens pour faire le comptage CD4. Celle qui sera éligible devra être mise sous schéma de femmes éligibles susmentionné ( TAR). La femme qui n est pas éligible sera mise sous le schéma de la prophylaxie : en intra-partum : NVP 200 mg, AZT 600 mg (2 co), et 3TC 300 mg (2 co) ; en post-partum : AZT 300 mg, et 3TC 150 mg pendant 7 jours. La prophylaxie de l enfant sera consécutive au régime de sa mère selon qu elle reçoit le TAR ou la prophylaxie. Femme VIH positive connue qui n avait pas reçu les ARV pendant la grossesse et accouchement ou femme dépistée VIH+ après l accouchement : Dans tous les cas, l évaluation immunologique et clinique sera faite pour catégoriser la femme. Si la mère est éligible, elle devra recevoir le TAR selon le schéma de toute personne vivant avec le VIH. Si elle n est pas éligible au TAR, elle ne devra pas recevoir la prophylaxie aux ARV mais dans tous les deux cas, la prophylaxie de l enfant avec la NVP en suspension (2mg/kg) devra être administrée selon le schéma. Cas de faux début de travail : Dans le cas d une femme non éligible et si la femme enceinte avait déjà reçu la NVP DU + AZT et 3TC, il ne faudra pas répéter la NVP au moment où le travail effectif s établit. Mais, il faudra continuer avec AZT+3TC jusqu à 7 jours après accouchement. Cas de césarienne élective pour toute cause obstétricale non liée directement à la grossesse: Pour une femme éligible, elle devra recevoir sa dose de TAR 2 heures avant l intervention. Celle qui est sous un régime prophylactique devra recevoir la NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 300 mg 2 heures avant l intervention. Elle devra recommencer son schéma dès que la prise orale sera permise. Cependant, l enfant devra continuer sa prophylaxie selon son schéma. Cas de femme enceinte violée : Toute femme enceinte violé devra bénéficier de schéma de Prophylaxie Post Expositionnelle suivante : AZT+3TC+ LPn/r pendant un mois. Le dépistage VIH devra être réalisé avant de commencer la prophylaxie pour exclure une infection antérieure. Si le test s avère positif, la femme enceinte 24

25 devra bénéficier des interventions spécifiques selon les schémas de ce protocole. Il est utile d intégrer le DCIP dans les services de PF et vice versa. Il est aussi recommandé de promouvoir le kit de PPE contenant les outils et intrants de PF dans les formations médicales. Dans la majorité de cas les femmes violées restent dans la clandestinité si elles n ont pas de lésions importantes. Il est utile de promouvoir une sensibilisation pour inciter ces femmes à sortir de la clandestinité en vue d une prise en charge holistique adéquate. 18. ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE 1 Introduction Le risque de transmission du VIH à l enfant lié à l'allaitement est désormais le principal défi dans la PTME, cas de la plupart des pays en développement où l allaitement maternel de longue durée est la norme. Selon les nouvelles recommandations de l OMS de 2009, l accent doit être mis sur la survie de l enfant. Le principe clé est de faire l équilibre entre la prévention et d autres causes de mortalité infantile. La RDC a opté pour l allaitement maternel en deux temps : allaitement exclusif pendant 6 mois, suivi de l allaitement maternel avec diversification jusqu à 12 mois, suivi d un sevrage progressif à partir du 12 eme mois. Il est utile de préciser que cette alimentation du nourrisson devra être protégée : Pendant l allaitement, l enfant reçoit la NVP en suspension jusqu à une semaine après l arrêt complet de l allaitement si la mère avait reçu la prophylaxie aux ARV ; le nourrisson dont la mère était sous TAR devra recevoir la NVP pendant 6 semaines d âge. Choix du mode d'allaitement (9) (9a) -Allaitement Maternel Exclusif (AME) jusqu à 6 mois, -Continuer l allaitement en associant des aliments de complément jusqu à 12 mois. -Le sevrage devra être progressif pendant un mois. (9b) Allaitement Artificiel (AA) Associer des aliments de complément à partir de 4 eme mois 25

26 NB. La RDC a opté pour l allaitement maternel. 19. Allaitement Maternel (AM) Allaitement maternel exclusif veut dire que le nourrisson reçoit uniquement le lait maternel; abstraction faite de tout autre aliment voire autre liquide. C est la stratégie promue par l'oms et adoptée par le PRONANUT comme étant la meilleure solution dans les pays où l'am est la norme. Tenant compte du contexte de la RDC, le ministère de la santé recommande l allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, puis faire la diversification à partir du 6 eme mois jusqu à 12 mois. Le sevrage devra être progressif pendant un mois à partir de 12 eme mois. Le sevrage brusque est déconseillé et ne doit pas être appliqué. 20. Allaitement artificiel (AA) Normalement, les mères vivant avec le VIH devraient éviter tout allaitement maternel si une alimentation de remplacement est Acceptable, Faisable, financièrement Abordable, Soutenable et Sûre (AFASS). Ces conditions sont souvent difficiles à réunir dans le contexte des pays à ressourcées limités y compris la RDC. En plus, ce mode rencontre aussi souvent des problèmes d acceptabilité par les mères dans leurs communautés. L allaitement artificiel est, en théorie, la stratégie la plus efficace pour prévenir la TME ; cependant, l'oms ne la recommande que s il est jugé "Acceptable, faisable, Abordable, Sure et Soutenable dans le temps. L'OMS recommande l'aa comme étant la meilleure option, si toutes les conditions "AFASS" sont présentes à savoir : - les possibilités d'accès à un approvisionnement en eau potable - les possibilités d'accès au lait artificiel - la capacité de la mère (compréhension, engagement, conditions de vie et de logement, ) à préparer, donner et conserver le lait correctement. - La capacité de la mère à faire face à la stigmatisation et à la pression sociale. En pratique, il s'avère très difficile de rencontrer ces conditions. NB. Les deux modes d alimentation font courir des risques à l'enfant : pour l'allaitement maternel, celui d'une transmission du virus; et concernant l'allaitement artificiel, le risque d'une augmentation de mortalité et de morbidité en général. 26

27 21. Aliments de complément Le lait maternel apporte 60-80% des besoins énergétiques, 50-90% des protéines et % des apports liquidiens nécessaires pour un bébé de 6 à 9 mois. Cependant le sevrage précoce après l'allaitement maternel exclusif pose problème conduisant à un risque élevé de mortalité, morbidité et malnutrition Selon les nouvelles recommandations de l OMS, il faut un AME jusqu à 6 mois, mais de continuer l allaitement maternel tout en y associant un aliment de complément jusqu à 12 mois. Bien entendu le protocole de prophylaxie devra être respecté scrupuleusement pour réduire significativement le risque de transmission du VIH de la mère à l enfant. Ainsi d'autres aliments riches en énergie et des substituts lactés adaptés à l'âge de l'enfant devaient être disponibles, voire fournis par les programmes. Les aliments locaux qui répondent aux critères de nutrition des nourrissons sont à encourager pour permettre la durabilité La réduction de l'am doit être compensée par quatre à cinq repas hautement calorique. L'eau de boisson doit être donnée entre les repas. Il est utile de noter que l'allaitement maternel peut être arrêté avec une méthode d expression du lait maternelle dans les conditions d hygiène appropriées. 27

28 ANNEXES ANNEXE 1 : Prophylaxie à la NVP pour les enfants Age de l enfant 0 à 6 semaines : Si le poids g Si le poids 2500 g Dose journalier (en une prise) 10 mg 15 mg 6 semaines à 6 mois 20 mg 6 mois à 9 mois 30 mg 9 mois à 12 mois 40 mg ANNEXE 2 :LA CLASSIFICATION CLINIQUE DE L OMS Stade 1 Infection asymptomatique Lymphadenopathie généralisée et persistante Stade 2 Herpes Zostère Éruptions papuleuses prurigineuses Dermatite séborrhéique Manifestations muscolo-cutanés mineures Ulcération orale Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures Perte de poids <10% du poids corporelle Infection d ongles Chéilite angulaire (ou Perlèche) Stade 4 Candidose (œsophagien, bronchique ou pul) Cryptococcose, extra pulmonaire Cryptosporidies avec diarrhée (> 1mois) Rétinite à Cytomégalovirus Herpes simplex (musc cutanés > 1mois) Encéphalopathie du VIH Syndrome cachectique Sarcome de Kaposi Lymphome Mycobacterium atypiques disséminées Tuberculose extra pulmonaire Leuco encéphalopathie multifocale Mycoses disséminées (Coccidies, Hosto) 28

29 Stade 3 Infections bactériennes sévères Candidose orale persistante Diarrhée chronique inexpliquée >1 mois Leucoplasie orale Fièvre prolongée et intermittente ou constante >1 mois Tuberculose pulmonaire Perte de poids > 10% du poids corporelle Ulcère gastrique aigue et nécrotique, gingivite périodontie Isosporidiose, leishmaniose disséminée Anémie (<8g/dl), neutropénie (<5X10 9 /l) thrombocytopenie (< 50 X 10 9 ) Pneumonie bactérienne et à Pneumocystis C. Septicémie à Salmonella non typhi Toxoplasmose, CNS Néphropathie ou Cardiomyopathie liée au VIH Isosporidiose Leishmaniose disséminée Cancer invasif du col 29

30 ANNEXE 3 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LA GROSSESSE Intégration des activités PTME dans les services de santé prénatals doit être de règle, c'est-à-dire : le Test VIH et conseil L'offre de test doit être intégrée dans la consultation prénatale et faite dès la première consultation prénatale. Dans le cadre de la stratégie de "test et conseil initié par le fournisseur de soins" dans les services SMI, une femme enceinte est informée qu'elle sera testée pour le VIH dans le cadre des examens biologiques prénataux de routine à moins qu'elle ne refuse spécifiquement le test On propose aux femmes qui refusent le test une discussion des raisons de leur refus et une assistance pour dépasser les obstacles qui s'opposent au test. Cette approche "opt-out", par contraste avec une option "opt-in" ou "approche initiée par le client", permet une augmentation significative du nombre de femmes testées dans le cadre des consultations prénatales Il faut veiller à ce que la décision d'accepter le test reste une décision informée et volontaire. Le conseil post-test pour les femmes VIH négatives doit mettre l'accent sur le risque de transmission pendant la grossesse et encourager un nouveau test juste avant l'accouchement s'il y a eu comportement à risque pendant la grossesse Le test peut être proposé en toute fin de grossesse (ex : aux femmes qui viennent en avance à l'hôpital en prévision de l'accouchement) Les femmes enceintes arrivant à la maternité qui ne connaissent par leur statut VIH peuvent représenter une proportion importante de tous les accouchements. L approche DCIP doit être intégrée dans les services qui reçoivent ces femmes et il est utile que tout le personnel soit outillé à faire le test et donner les résultats le plus tôt que possible (même jour) Le conseil de "mère à mère" est une option complémentaire intéressante dans laquelle les femmes qui ont déjà vécu pour elles-mêmes le processus de PTME, jouent le rôle de conseillers Soutien psychologique à long terme Il faut donner priorité aux questions psychosociales liées au statut VIH de la femme enceinte et de sa famille pour faire en sorte que le test VIH devienne une occasion pour les femmes enceintes d'entrer dans une filière de soins VIH et pour améliorer la compliance à l'intervention PTME. La communauté doit s approprier deces activités pour permettre la pérennisation. 30

31 ANNEXE 4 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT L'ACCOUCHEMENT DCIP à la salle d accouchement : Toute femme enceinte qui arrive ne connaissant pas son statut sérologique doit bénéficier d un test VIH. Et le résultat doit être disponible le plus rapidement que possible pour prendre la décision concernant les interventions PTME possibles à mettre en œuvre. Précautions universelles Elles visent à réduire les risques de transmission des pathogènes transmissibles par le sang et les fluides corporels Il est particulièrement important de veiller aux modalités d'élimination du matériel pointu et coupant, du placenta et d'autres éléments souillés de sang. Prévention des manœuvres traumatiques Toute pratique traumatisante tant sur la mère que sur l enfant est à éviter. Il s agit par exemple de : l usage des forceps, ventouses, touchers vaginaux intempestives, épisiotomies systématiques etc. Césarienne Les indications en sont techniquement identiques pour toutes les femmes enceintes. Accouchement médicalement assisté. Les femmes enceintes séropositives plus particulièrement sont invitées à venir accoucher dans une structure de santé ayant integre la PTME pour le suivi particulier de leurs soins et celui de leurs enfants. 31

32 ANNEXE 5 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LE POST-PARTUM Organisation des services Comme pendant la grossesse, toutes les activités pour les mères séropositives et leur bébé doivent être organisées dans les services SMI et, ce par la même équipe Le suivi post-partum de la mère et celui de son bébé doivent avoir lieu dans les mêmes services et être organisés selon un calendrier commun de façon à éviter des contacts répétés et leur coût pour la patiente - avec les services de santé Services pour la mère Les services à offrir à la mère sont : 1. Prévention et traitement des IO (comme durant la grossesse) 2. Soutien au mode d'allaitement 3. Supplémentations nutritionnelle de la mère si nécessaire. 4. Planification Familiale 5. Suivi du TAR comme pendant la grossesse ou de la prophylaxie (7jours) 6. Les femmes remplissant les critères pour le TAR mais, qui n'ont pas pu commencer le traitement pendant la grossesse doivent commencer dès que possible. 7. Prévention et traitement des problèmes relatifs aux seins (mastite, crevasses des mamelons, abcès, herpès) et de la candidose buccale de l'enfant. Services pour l'enfant Les services proposés à l enfant sont : 1. Assurer un Suivi clinique : Tous les mois pendant les six premiers mois; car l'évolution vers le stade maladie peut être très rapide à cet âge. A chaque visite : Faire le suivi nutritionnel et le contrôle des indicateurs de croissance, l évaluation du développement neuro-moteur et examen clinique général 2. Vaccination selon le calendrier PEV normal. Seuls les vaccins vivants atténués ( BCG, VAR,VAA etc) doivent être évités chez les enfants symptomatiques. 3. La prophylaxie au cotrimoxazole doit être commencée à six semaines et continuée tant que l'infection VIH n'a pas été exclue. 4. Test virologique à 6 semaines de vie ou dès que possible après ce moment, là où cela est faisable (si ce n'est pas faisable, test sérologique classique à 9 12 mois; en cas de réaction, positive répéter le test à mois pour confirmation). 5. Commencer le TAR si et dès que l'enfant est dans les critères pour le traitement selon le protocole de prise en charge pédiatrique. 32

33 BIBLIOGRAPHIE 1. Organisation Mondiale de la Santé / Programme VIH/SIDA : Médicaments Antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l infection à VIH chez l enfant, version UNAIDS Report on the global AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; PNLS. Rapport de surveillance sentinelle du VIH SIDA. Kinshasa : Programme National de Lutte contre le SIDA, Ministère de la santé de la République Démocratique du Congo; Dunkle KL, Stephenson R, Karita E, Chomba E, Kayitenkore K, Vwalika C, et al. New heterosexually transmitted HIV infections in married or cohabiting couples in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. Lancet 2008; 371: PNLS-RDC, Intégration du Paquet Minimum d activités de prévention de la transmission du VIH de la mère Enfant (PMA/PTME) dans les services de santé de la Reproduction, Module des prestataires, Aout Luo C, Akwara P, Ngongo N, Doughty P, Gass R, Ekpini R, et al. Global progress in PMTCT and paediatric HIV care and treatment in low- and middle-income countries in Reprod Health Matters 2007; 15: OMS, Conseils rapides sur l utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l infection du VIH chez l enfant, version du 10 juin Bolu OO, Allread V, Creek T, Stringer E, Forna F, Bulterys M, et al. Approaches for scaling up human immunodeficiency virus testing and counselling in prevention of mother-to-child human immunodeficiency virus transmission settings in resource-limited countries. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:S83-S OMS, Recommandations rapides pour le traitement ARV de l infection à VIH chez l adulte et l adolescent, version du 10 juin WHO, HIV and Infant feeding, Revised Principles and Recommendations, Rapid Advice, June

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