Formulaire de demande spéciale

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1 Formulaire de demande spéciale HPIC HPIC est un organisme d action humanitaire et de développement international sans but lucratif qui promeut la santé et donne de l espoir aux populations les plus vulnérables dans le monde. Nous consacrons nos efforts à accroître l accès aux médicaments et à améliorer la santé dans les pays en voie de développement sans discrimination d aucune sorte grâce aux dons de médicaments et de fournitures médicales essentiels, à la logistique et la bonne gestion pharmaceutiques ainsi qu aux projets de renforcement des capacités. Trousse pour demande spéciale La trousse qui fait l objet d une demande spéciale est adaptée aux besoins des médecins canadiens détenant un permis d exercer la profession qui se rendent en mission dans les pays en développement. Le médecin fait part des médicaments et des fournitures médicales nécessaires au projet. Il décrit brièvement le projet et/ou l hôpital pour lequel les produits seront utilisés. HPIC sollicitera, au nom du médecin, des compagnies canadiennes de soins de santé afin de lui procurer le matériel médical dont il a besoin. Les produits médicaux sont de fraîche date et de première qualité. Chaque livraison vient avec un bordereau de marchandises, une attestation à l effet qu il s agit bien de dons, et deux documents à remplir : la Confirmation de l arrivée de la marchandise à bon port et le Compte-rendu de mission. Une contribution équivalente à 8%, tout au plus, de la valeur de gros des médicaments et des fournitures médicales est requise afin de défrayer une partie des coûts de gestion du programme. Les dons de particuliers, d églises, de corporations, et de fondations aident à payer l autre partie. On peut obtenir un reçu pour déclaration fiscale. La livraison de trousse pour demande spéciale peut se faire partout au Canada moyennant des frais. Veuillez prendre note: Le formulaire de demande spéciale doit être présenté à HPIC au moins 6-8 semaines avant la date de départ pour le traitement et manutention. HPIC essaiera d obtenir les produits demandés en votre nom auprès de l industrie de soin de santé canadienne. Toutes les demandes sont évaluées selon le processus d admissibilité de HPIC.

2 COORDONNÉES DEMANDEUR Status: M. Mme. Mlle. Dr. Professionnel de la santé (Précisez) Nom: Adresse de résidence: Téléphone à la résidence: Téléphone au bureau: Cell: Courriel: PORTEUR (cette personne amène les médicaments à la destination) Status: M. Mme. Mlle. Dr. Professionnel de la santé (Précisez) : Nom: Adresse de résidence: Téléphone à la résidence: Téléphone au bureau: Cell: Courriel: ADRESSE DE LIVRAISON (la trousse ne peut pas être livrée à un numéro de boîte postale) Même adresse que demandeur Même adresse que le porteur Autre adresse (veuillez remplir la section ci-dessous) Veuillez préciser: Adresse commerciale (préférée) Résidence Nom : Adresse : Téléphone à la résidence: Téléphone au bureau: Cell: Courriel:

3 RENSEIGNEMENTS SUR LE VOYAGE Date prévue du départ (mm/jj/aa): Date d arrivée à la destination (mm/jj/aa): Date prévue du retour (mm/jj/aa): Pays de destination: Ville/village : Si vous voyagez avec un groupe, veuillez fournir des renseignements sur chacun des membres (appartenance à un groupe ou association, type de profession, etc.) DOUANES Êtes-vous au courant des procédures douanières dans le pays de destination? Exigez-vous des documents de HPIC pour passer aux douanes? Si oui, quand? Veuillez préciser quels documents. J accepte d assumer la responsabilité de pleinement investiguer les procédures de douanes et d adhérer aux politiques du pays de destination pour assurer le mouvement sécure des produits. Je suis conscient(e) que HPIC n est pas responsable du dédouanement, des frais de douanes étrangères, ou des taxes. APPARTENANCE À UNE ORGANISATION OU À UNE ONG En tant que voyageur, êtes-vous associé à une organisation canadienne ou une ONG? Nom de l organisation/ong: Nom et fonction de la personne ressource : Adresse: Courriel: Numéro de telephone: Site web: Est-ce que l organisation/ong est une charité? Si enregistrée, quel est le numéro d enregistrement ARC?

4 PROJET HPIC fait un suivi et vérifie où les médicaments et les fournitures médicales ont été distribués, la manière dont les patients reçoivent leur traitement et si ces derniers sont rétablis. Nous avons besoin des détails concernant le projet à réaliser pour mieux vous servir et pour partager notre expérience de partenariat. Nous comptons sur vous pour nous envoyer le Compte-rendu de mission accompagné de photos à la fin de votre mission. Décrivez le projet auquel vous êtes associé (inclure un plan du projet, si disponible). Qui sont les bénéficiaires visés pour recevoir l aide médicale, et comment seront-ils choisis? S il vous plait, incluez des détails de nature démographique (par exemple âge, sexe, milieu socioéconomique). Travaillerez-vous avec une autre organisation dans le pays de destination pour la livraison et la distribution des médicaments? Si oui, décrivez cette organisation et leur coordonnées. Nom de l hôpital ou de la clinique dans le pays de destination: Clinique mobile Est-ce qu un médecin administrera les médicaments dans le pays de destination? Nom du médecin: COMMUNICATIONS Est-ce que le projet sera documenté par des photographies, vidéos, ou blogue? Si oui, où pouvons-nous trouver ces ressources?

5 PROCÉDURES DE CONTRIBUTION Afin d'aider à défrayer une portion des dépenses encourues, HPIC demande une contribution de 8 % de la valeur de gros des médicaments et des fournitures médicales, ainsi que les frais d expédition applicables. Veuillez noter que les contributions sont non-remboursables. Mode de paiement: Carte de crédit ou paiement Interac fait en ligne via notre site web (préféré) Cheque COORDONNÉES DE LA PERSONNE QUI VERSE UNE CONTRIBUTION Veuillez remplir cette section si vous contribuez au nom d un autre individu ou une organisation. Nom du donateur: Je fais cette contribution au nom d une autre organisation ou personne Au nom de: (personne ou organisation) Numéro d enregistrement ARC (si la personne qui verse une contribution est une charité enregistrée) Adresse: Téléphone à la résidence: Téléphone au travail: Cell: Courriel: APPROBATION DU MÉDECIN À L ÉGARD DU OU DES PORTEURS Les trousses faisant l'objet d'une demande spéciale contiennent des médicaments sur ordonnance. Par conséquent, un médecin ou un dentiste détenant un permis d'exercer la profession au Canada, et qui connait le porteur, est tenu de compléter et de signer ce qui suit. Prière de joindre une photocopie du permis d'exercice de l'année en cours Nom du médecin ou dentiste: Domaine de spécialisation: Ville: Province: Téléphone au travail: Cell: En cliquant cette case, vous indiquez que vous soutenez le porteur de cette trousse et confirmez qu il/elle veillera la livraison sécuritaire des médicaments sollicités selon les conditions et les modalités soulignés dans ce formulaire. Signature électronique de l endosseur (veuillez entrer votre nom complet): Numéro de licence provinciale :

6 RESPONSABILITIÉS DU DEMANDEUR, DU OU DES PORTEURS Le soussigné accepte les termes et conditions qui suivent et de les exécuter ou de s'assurer que leur mise en application soit conforme à toutes les exigences. Les médicaments et fournitures médicales doivent être utilisés à des fins humanitaires en dehors de l'amérique du Nord et uniquement dans les pays en développement; Les médicaments et fournitures médicales offerts en dons ne doivent pas être utilisés, commercialisés ou retournés en Amérique du Nord, ni être vendus ou échangés contre des biens ou des services; Les médicaments et fournitures médicales offerts en dons doivent correspondre aux besoins particuliers du pays de destination et être administrés, tel qu'entendu avec HPIC, à l'attention d'un groupe identifié de bénéficiaires et dans le cadre d'un projet en particulier; Seuls les professionnels de la santé détenteurs d'un permis peuvent administrer les médicaments. Les hôpitaux ou les cliniques bénéficiaires de l'aide médicale, ou les deux, tout comme les médecins, doivent être au courant de l'arrivée prochaine des dons. Dans le cas d'un rappel, les personnes responsables doivent suivre les politiques et les procédures de HPIC en matière de rappel; Les médicaments et fournitures médicales doivent être dispensés par des professionnels de la santé qualifiés qui peuvent lire les instructions et l'étiquetage dans les langues canadiennes anglaise et française; Le matériel médical offert gratuitement sera distribué sans frais et sans distinction fondée sur la race, la religion, l'âge ou le sexe; HPIC doit être informé sans délai de toute modification de destination ou du plan de distribution, ou des deux. Un changement de la date de départ doit être communiqué à HPIC qui donnera de nouvelles directives; HPIC doit être avisé sur-le-champ de toute perte, de détournement ou d'utilisation inappropriée des médicaments; HPIC doit être avisé sur-le-champ de tout effet indésirable à la suite de la prise de médicaments; Les formalités douanières du pays de destination doivent être respectées pour faciliter le passage des produits médicaux offerts en dons. HPIC n'est pas responsable des frais de douane ou des taxes perçus à l'étranger; Les médicaments et fournitures médicales ne seront pas utilisés pour appuyer des activités terroristes ou des organisations reliées au terrorisme; En conformité avec les principes directeurs applicables aux dons de médicaments élaborés par l'organisation mondiale de la Santé, les médicaments doivent être distribués et utilisés avant leur date de péremption à défaut de quoi les médicaments périmés seront détruits sans nuire à l'environnement; Tous les médicaments et fournitures médicales doivent être utilisés selon les politiques de HPIC en matière d'égalité des sexes et d'environnement. On peut en obtenir copies en communiquant avec HPIC; Le Code de conduite du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et des organisations non gouvernementales (ONG) en ce qui a trait aux opérations de secours et au plan d'action du comité permanent de l'inter-agence (IASC) sur la protection contre les abus et l'exploitation sexuels doit être respecté lors de la prestation d'aide humanitaire en situation d'urgence; Le Code de conduite du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et des organisations non gouvernementales (ONG) en ce qui a trait aux opérations de secours et au plan d'action du Comité permanent de l'inter-agence (IASC) sur la protection contre les abus et l'exploitation sexuels doit être respecté lors de la prestation d'aide humanitaire en situation d'urgence.

7 SIGNATURES DEMANDEUR J accepte les termes suivants (veuillez cocher les cases): Les conditions soulignées dans ce formulaire Le formulaire Confirmation de l arrivée de la marchandise à bon port sera complété dès l arrivée au pays de destination et envoyé à HPIC Le Compte rendu de mission sera complété et envoyé à HPIC dans les 30 jours après votre arrivée au Canada (avec photos, si possible) En cochant cette case, j atteste que les renseignements fournis sont véridiques et exacts. Signature électronique du demandeur (veuillez entrer votre nom complet): Date: PORTEUR J accepte les termes suivants (veuillez cocher les cases): Les conditions soulignées dans ce formulaire Le formulaire Confirmation de l arrivée de la marchandise à bon port sera complété dès l arrivée au pays de destination et envoyé à HPIC Le Compte rendu de mission sera complété et envoyé à HPIC dans les 30 jours après votre arrivée au Canada (avec photos, si possible) En cochant cette case, j atteste que les renseignements fournis sont véridiques et exacts. Signature électronique du porteur (veuillez entrer votre nom complet): Date: Lorsque vous complétez ce formulaire, nous vous prions de le sauvegarder et de l envoyer à

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