QUELLE CONTRACEPTION POUR QUELLE FEMME. Françoise ANTONOFF

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1 QUELLE CONTRACEPTION POUR QUELLE FEMME Françoise ANTONOFF

2 Recommandations pour la Pratique Clinique Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme ANAES - AFSSAPS. 2004

3 Étude COCON (2004) En France 74,6% des femmes entre 20 et 44 ans Pilule 45,4% Stérilet 17,3% Préservatifs 10% Spermicides 2%

4 I. CRITÈRES DE QUALITÉ - efficacité indice de Pearl efficacité optimale et efficacité en pratique courante - innocuité - acceptabilité. simplicité d utilisation. bonne tolérance. coût. entrave à la pratique sexuelle - réversibilité

5 II. MÉTHODES CONTRACEPTIVES Moyens d action * empêcher l ovulation contraception hormonale PINCUS 1954 Loi NEUWIRTH 28 décembre 1967 * empêcher la fécondation. dispositif intra-utérin. spermicides * empêcher l insémination - méthodes «naturelles». retrait. abstinence périodique - préservatifs

6 Nouvelle classification * contraception hormonale - estroprogestative. pilule. patch. anneau vaginal - progestative. microdosée micropilule implant. stérilet à la progestérone. macrodosée orale injectable

7 * contraception non hormonale - invasive. stérilet ou dispositif intra-utérin (D.I.U.) - non invasive. méthodes naturelles. préservatifs. spermicides

8 A. CONTRACEPTION HORMONALE 1 ) CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE Pilules combinées monophasiques biphasiques triphasiques

9 a) double évolution 1. réduction des doses 1957 ENOVID : 150 γ 1960 NORQUENTIEL : 100 γ 1968 STÉDIRIL : 50 γ 1975 MINIDRIL : 30 γ 1989 MERCILON : 20 γ 2000 MINESSE : 15 γ

10 en progestatif. de 100 mg à 0,05 mg - diminution des complications - réduction des effets secondaires 2. amélioration des composants surtout progestatifs 1ère génération : NORETHISTERONE 2ème génération : NORGESTREL 3ème génération : DESOGESTREL GESTODENE NORGESTIMATE - très antigonadotropes - non androgéniques ACETATE DE CHLORMADINONE DROSPIRENONE

11 b) produits utilisés 1. pilule estro-progestative pilules anciennes * combinées monophasiques. STÉDIRIL R Éthinyl estradiol 50 γ Norgestrel 0,5 mg. PLANOR R Éthinyl estradiol 50 γ Norgestrienone 2 mg. DIANE 35 R Éthinyl estradiol 35 γ HOLGYEME R Acétate de cyprotérone 2 mg EVEPAR R LUMALIA R. MINIDRIL R Éthinyl estradiol 30 γ LUDEAL Gé R Norgestrel 0,150 mg. ORTHONOVUM R Éthinyl estradiol 35 γ Norethistérone 1 mg

12 * combinées biphasiques. MINIPHASE R Éthinyl estradiol 30 γ. 40 γ Norethistérone 1 mg, 2 mg. ADÉPAL R Éthinyl estradiol 30 γ. 40 γ Norgestrel 0,2 mg * combinées triphasiques. TRINORDIOL R Éthinyl estradiol 30 γ.40 γ.30 γ DAILY Gé R Norgestrel 0,05 mg, 0,075 mg, 0,125mg. TRIELLA R Éthinyl estradiol 35 γ Norethistérone 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg

13 pilules de 3ème génération * combinées monophasiques. EFFIPREV R Éthinyl estradiol 35 γ CILEST R Norgestimate 0,25 mg. VARNOLINE R Éthinyl estradiol 30 γ CYCLEANE 30 R Désogestrel 0,15 mg générique. MONEVA R Éthinyl estradiol 30 γ MINULET R Gestodène 0,075 mg CARLIN 30 R générique. HARMONET R Éthinyl estradiol 20 γ MÉLIANE R Gestodène 0,075 mg CARLIN 20 R générique. MERCILON R Éthinyl estradiol 20 γ CYCLÉANE 20 R Désogestrel 0,15 mg générique. MINESSE R Éthinyl estradiol 15 γ 24j MÉLODIA R Gestodène 0,06 mg

14 * combinées triphasiques. PHAEVA R Éthinyl-estradiol 30 γ, 40 γ, 30 γ TRIMINULET R Gestodène PERLEANE R 0,05 mg, 0,07 mg, 0,1mg. TRICILEST R Éthinyl-estradiol 35 γ TRIAFEMI R BELARA R Norgestimate 0,18 mg, 0,21 mg, 0,25mg Éthinyl-estradiol 30 γ Acétate de chlormadinone 2 mg

15 JASMINE R Éthinyl-estradiol 30 γ 21j Drospirénone 3 mg JASMINELLE et JASMINELLECONTINU Éthinyl-estradiol 20 γ 21j (+7j) Drospirénone 3 mg action antiminéralocorticoïde action antiandrogénique YAZ 24j+4j Indications : hyperandrogénie rétention hydrique syndrome prémenstruel prise de poids avec autre pilule

16 2. Patch : EVRA R 3 patchs hebdomadaires avec arrêt de 7 jours Éthinyl-estradiol 20 γ/j Norelgestromine 150 γ/j (Norgestimate) sur peau propre, sèche, saine, sans pilosité partout sauf à proximité des seins possibilité de retard de 48 heures entre 2 patchs

17 3. Anneau vaginal : NUVARING R Éthinyl-estradiol 15 γ/j Étonorgestrel 120 γ/j (Levonorgestrel) 3 semaines avec arrêt de 7 jours possibilité de retard d une semaine

18 c) innocuité 1. Effets néfastes des estroprogestatifs cancers * col : pas d effet délétère * sein : R.R. 1,2 CIRC/OMS : estroprogestatifs substances cancérigènes du groupe 1 (2005) Mais - études anciennes pilules 50 γ et 30 γ progestatifs 1ère et 2ème génération - RR retombe à 1 à l arrêt - vu l incidence du cancer du sein à l âge des utilisatrices le risque absolu est de 1 cancer du sein pour utilisatrices

19 effets vasculaires * phlébite : RR 2 à 4 * infarctus du myocarde : RR 2 à 3,9 * accident vasculaire cérébral : RR 2,1 artériopathie des membres inférieurs : RR 4 * H.T.A. : 2 à 5% MAIS POUR TOUS, facteurs de risque : tabagisme, âge, hyperlipémie, antécédents personnels et familiaux, ETEV et artériels et facteurs constitutionnels

20 effets métaboliques * glucides augmentation de la résistance à l'insuline et baisse tolérance au glucose * facteurs de coagulation agrégabilité plaquettaire facteurs VII, VIII, X anti-thrombine III * lipides C.T., HDL-C, T.G

21 inconvénients * prise de poids * nausées * spottings * effets estrogénodépendants : céphalées, mastodynies et tension mammaire, congestion mammaire, pelvienne et générale, nausées * acné

22 pilules de 3 ème génération * augmentation du risque thromboembolique : RR 4 3 ème génération vs 2 ème génération * moindre respect des contre-indications * théorie du moindre pouvoir antiestrogénique des progestatifs de 3 ème génération *avis de la commission européenne des spécialités pharmaceutiques 1 er octobre risque peu élevé - respect des contre-indications - prescrire dosages 15 à 20 γ

23 anneau vaginal + expulsion 2,6% + inconfort, vaginal 2,2% + leucorrhées 5,6% patch + mastodynies 26% + décollement 2,6%

24 2. Effets bénéfiques des estro-progestatifs diminution de la fréquence du cancer de l'ovaire (RR 0,6 à 0,3) du cancer de l'endomètre (RR 0,5) des salpingites aigues (RR 0,4) des kystes fonctionnels de l'ovaire prévention de l'ostéoporose de la carence en fer (réduction du volume des règles de 40 à 50%) de la polyarthrite rhumatoïde correction de l algoménorrhée (dysménorrhée) du syndrome prémenstruel des troubles préménopausiques

25 d) Éfficacité Indice de Pearl 0,15 et 0,45 % AF (0,88) e) Contre-indications 1. communes absolues * accidents thrombo-emboliques ou antécédents thormbo-emboliques artériels (IDM, AVC) * accidents thrombo-emboliques ou antécédents thrombo-emboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire) avec ou sans facteur déclenchant * facteurs constitutionnels de thrombose

26 * affections cardio-vasculaires : hypertension artérielle, coronaropathie, valvulopathie, troubles du rythme thrombogènes * pathologie oculaire d'origine vasculaire * diabète compliqué de micro ou macro angiopathie * tumeur maligne du sein et de l'endomètre * affection hépatique sévère ou récente * tumeur hypophysaire * connectivites * porphyries * hémorragie génitale non diagnostiquée

27 relatives * tabagisme * diabète non compliqué * hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie * obésité * otosclérose * hyperprolactinémie * cholestase récurrente lors d'une grossesse antérieure * allaitement * inducteurs enzymatiques dégradation hépatique accélérée

28 - griséo fulvine (GRISEFULINE R ) - antibiotiques : rifabutine (ANSATIPINE R ) rifampicine (RIFADINE R ) - anticonvulsivants : carbamazépine (TEGRETOL R ) phénytoïne (DI-HYDAN R ) phénobarbital (GARDENAL R ) primidone (MYSOLINE R ) topiramate (EPITOMAX R ) - anti-narcoloptique : modafinil (MODIODAL R ) - antiviraux :. inhibiteurs de la transcriptase inverse éfavirenz (SUSTIVA R ) névirapine (VIRAMUNE R ). inhibiteurs de protéases nelfinavir (VIRACEPT R ) ritonavir (NORVIR R )

29 2. particulières anneau * prolapsus génital * cervico-vaginites à répétition * femmes peu familiarisées avec leur anatomie patch allergies cutanées

30 2 ) CONTRACEPTION PROGESTATIVE a) Contraception progestative microdosée 1. micropilule. MILLIGYNON R acétate de Noréthistérone 0,6 mg. MICROVAL R lévonorgestrel 0,03 mg. CERAZETTE R lévonorgestrel 0,075 mg avantages absence d'estrogènes pas d'effets secondaires estrogéno dépendants utilisables en cas de contre-indication aux estrogènes

31 acceptabilité * contrainte de la prise quotidienne avec marge réduite * spotting 30% * troubles du cycle 30% * mastodynies 3 à 5% par dysovulation efficacité indice de Pearl > 1% classiquement. glaire cervicale. endomètre

32 étude comparative de KORVER (1998) Cérazette Microval 13 cycles chez 13 cycles chez 973 femmes 325 femmes Indice de Pearl 0,14 1,17 Cérazette est anti-gonadotrope Hémorragies 29,9% 31,1% Troubles du cycle 30% 15% Abandon 22,5% 18%

33 contre-indications * accident thrombo-embolique veineux évolutif * antécédent d'ictère cholestatique et cholestase gravidique * traitement par inducteurs enzymatiques * traitement par inhibiteurs de la résorption intestinale des progestatifs : - colestyramine : QUESTRAN - ampicillines - tétracyclines

34 2. implant : IMPLANON R Implant à l'etonogestrel Progestatif à effet antigonadotrope puissant Bâtonnet de 40 X 2 mm Noyau - de 68 mg d'etonogestrel - d'éthylène vinyl acétate (EVA) membrane (EVA)

35 moyens d'action. inhibition du pic ovulatoire de LH mais maintien de la sécrétion de base de FSH et LH avec taux circulant de 17 β estradiol similaire à celui de la phase folliculaire. imperméabilité de la glaire cervicale efficacité Indice de Pearl 0% AF en fait 0,01% A.F

36 acceptabilité Aménorrhée 19% Spanioménorrhée 27% Polyménorrhée 7% Ménorragies 15% Taux de continuation à 3 ans : 72 % innocuité. pas d'effet notable sur - les facteurs de coagulation - le métabolisme lipidique - la fonction hépatique - la densité osseuse. insulino-résistance modérée et inconstante

37 réversibilité 94% de retour de l'ovulation dans les 3 mois après le retrait. indications * désir de contraception à long terme * compliance difficile * contre-indication aux estrogènes * contre-indication au stérilet * retard mental ou maladie psychiatrique

38 contre-indications * celles de tout microprogestatif * hypersensibilité à l'un des composants date de la pose * femme sans contraception - en dehors de la grossesse : 1 er jour du cycle - I.V.G. : le même jour - post-partum : 21 ème à 28 ème jour

39 * femme sous contraception + pilule estroprogestative : le lendemain du dernier comprimé + contraception progestative - orale : à l'arrêt - injectable : date de l'injection suivante - implant : le jour du retrait + stérilet : le 1 er jour des règles avec pose pour 3 ans ablation du stérilet

40 b) stérilet à la progestérone : MIRENA R 1. réservoir de Levonorgestrel dans la branche verticale avec libération progressive et régulière 20 γ par jour 2. mécanisme d'action * sur l'endomètre : atrophie * sur la glaire cervicale : imperméabilité aux spermatozoïdes

41 3. passage dans la circulation générale discuté * pratiquement nul * très faible, mais suffisant pour entraîner des effets secondaires comparables à ceux des micro - progestatifs oraux (troubles du cycle, mastodynies par dysovulation). 4. les avantages réduction du flux menstruel pas d'estrogène pas de cuivre indice de Pearl 0,1 % A.F. 5. les inconvénients aménorrhée 26% contre indication des stérilets G.E.U. «Étant donné la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de GEU est extrêmement faible et inférieur d un facteur 10 à celui associé à l absence de contraception.

42 c) contraception progrestative macrodosée 1. orale. Promegestone 0,500 mg (SURGESTONE R ) Nomegestrol 5 mg (LUTENYL R ) Acétate de chlormadinone (LUTERAN 10 R ). 5 ème ou 8 ème au 25 ème jour du cycle. Avantages : - contre-indication ou intolérance aux estrogènes. Inconvénients. métaboliques. endométrial - nécessité d'un traitement progestatif - indice de Pearl 0,5%

43 2. injectable. Enantate de Norethistérone 200 mg NORISTERAT R. Acétate de Médroxyprogestérone 150 mg DEPOPROVERA R injections trimestrielles métrorragies aménorrhées retour de l'ovulation tardif

44 . Enantate de Noréthistérone 50 mg * valerianate d'estradiol 5 mg LUNELLE R. Acétate de Médroxyprogestérone 25 mg * cypionate d'estradiol 5 mg NORIGYNON R Injections mensuelles Diminution des spottings Retour plus rapide de la fertilité

45 B. CONTRACEPTION NON HORMONALE 1 ) Invasive : stérilets a) modèles. GYNELLE 375 R 375 mm 2 4 ans. GYNE-T 380 R 380 mm 2 10 ans. MULTI-LOAD R ou MONA LISA mm 2 3 ans mm 2 5 ans types Short, Short Loop, Standard (. NOVA T R 200 mm 2 5 ans). UT 380 R 380 mm 2 4 ans types Short, Standard

46 b) mécanisme d'action corps étranger intra-cavitaire entraîne réaction inflammatoire de l'endomètre cytotoxique sur les spermatozoïdes l'embryon (effet antinidatoire) cuivre, action cytotoxique sur les spermatozoïdes

47 c) contre-indications 1. absolues grossesse infection génitale haute aiguë en cours ou récente,moins de 3 mois malformations utérines cardiopathies valvulaires à risque d'e.i traitements - anti-coagulant - immuno-suppresseur

48 2. relatives nulliparité «si le risque de maladie inflammatoire pelvienne lié à la pose est avéré, sa survenue est essentiellement limitée aux 3 semaines qui suivent l insertion. Aucun risque de stérilité tubaire n a été démontré y compris chez la nullipare». mauvaise technique d insertion. présence d une IST

49 utérus cicatriciel diabète mal équilibré antécédent de G.E.U. sténose du col ou béance du col ménorragies métrorragies non élucidées échec d'un précédent stérilet infection génitale basse

50 d) efficacité Indice de Pearl 0,5 à 3 % e) inconvénients ou incidents - hémorragies 10 à 15 % - expulsion 1à 3% - douleurs soit algoménorrhée soit en dehors des règles

51 f) complications perforation utérine 0,01% le plus souvent lors de la pose infection génitale haute salpingite, endométrite grossesse extra-utérine 0,3% A.F. g) avantages contraception non hormonal faible contrainte favorisant la compliance

52 2 ) non invasive a) méthodes naturelles 1. retrait 15 à 25% A.F. 2. abtinence périodique OGINO et KNAUS % A.F. METHODE THERMIQUE 2 à 6% A.F. BILLINGS 1 à 40% A.F.

53 b) préservatifs 1. masculins 0,8 à 6% A.F. 2. féminins capes et diaphragmes 3 à 10%A.F. préservatifs FEMIDON R 3 A.F. c) spermicides 0,3 à 5% A.F.

54 III. PRESCRIPTION répondre au choix ou préférence de la patiente rechercher les contre-indications déceler les situations particulières RPC : 1. La différence possible entre l efficacité optimale des méthodes contraceptives (celle des essais thérapeutiques) et leur efficacité en pratique courante constitue un argument fort pour que la femme et le couple soient impliqués dans un choix adapté à leur réalité quotidienne.

55 2. Laisser les personnes choisir une méthode contraceptive est associé à une plus grande satisfaction des personnes ainsi qu à une utilisation plus élevée des méthodes. La littérature souligne l importance de considérer le couple dans la démarche contraceptive et de prendre en compte l accord du partenaire.

56 3. La première consultation au cours de laquelle la question de la contraception est abordée devrait autant que possible être une consultation spécifiquement dédiée à cette question. S il n est pas possible de consacrer suffisamment de temps au sein de la consultation sur le sujet de la contraception (par ex. en cas d urgence), il est recommandé de néanmoins réservé à ce sujet un temps spécifique et de programmer à court terme une autre consultation qui lui sera entièrement consacrée.

57 4. S il s agit d une adolescente, elle sera reçue sans ses parents. L entretien est confidentiel, même si l évocation des parents dans la conversation en tête à tête reste tout aussi essentielle. Il importe de rester neutre et de ne pas avoir d à priori. Les méthodes de 1 er choix chez l adolescente sont le préservatif masculin et la contraception hormonale, surtout oestro-progestative.

58 5. La littérature souligne la nécessité pour le professionnel de santé :. d adapter sa consultation et sa prescription à chaque consultante ;. d étendre le champ de son entretien au-delà des seuls critères médicaux en prenant en compte des déterminants psychologiques, sociologiques ou encore économiques ;. d explorer les motivations de la consultante visà-vis de la contraception ;. d accompagner la consultante ou le couple dans la réflexion et le choix de la forme de contraception la plus adaptée à sa situation et à sa trajectoire personnelles.

59 Indicateurs observés Bienvenue Grille de debriefing Objectif : aider la patiente à choisir sa contraception Critères de réussite Accueille Met la patient à l aise Observations Entretien : Renseignements : Choix : Explications : Pose des questions ouvertes Utilise un vocabulaire adapté à la patiente Ecoute attentivement Reformule conseille sans imposer Demande quelle est la méthode que veut la patiente Si méthode pas possible dans son cas, demande ce qui lui plait dans cette méthode et propose méthode analogue Si aucune idée : lui demande ses critères de choix Répond aux questions sur la fertitlité ultérieure Informe sur les risques d IST et les moyens de protection Est bref, simple, précis Organise l info : sépare les divers éléments, indique ce dont il faut se souvenir, commence par le commencement Répète Utilise des aides visuelles Etablit des repères Explique les effets secondaires Vérifie la compréhension Donne des documents à emporter

60 12 indications pour aider la patiente à se souvenir Etre bref : choisir les éléments les plus importants dont la patiente doit se souvenir Etre simple : employer des phrases courtes et des mots courants que les patientes comprennent Séparer les divers éléments : séparer les instructions importantes des informations dont il n est pas nécessaire de se souvenir Indiquer ce dont il faut se souvenir : le plus important à se rappeler est «que faire et quand» Commencer par le commencement : donner les informations les plus importantes d abord, on retient mieux les premiers mots entendus Organiser : ranger les informations par catégories Répéter : la dernière chose que vous dites peut rappeler au client l instruction la plus importante Montrer et parler : des échantillons, des panneaux muraux, des images, on retient mieux ce qu on voit Etre précis Etablir des repères Vérifier la compréhension et donner des docs à emporter

61 A. PREMIERE CONSULTATION 1 ) Interrogatoire âge antécédents familiaux antécédents personnels tabagisme âge de la puberté régularité des cycles syndrome prémenstruel algoménorrhée vie sexuelle maturité

62 2 ) examen clinique taille et poids T.A. examen des seins frottis toucher vaginal peuvent être reportés à une prochaine consultation chez une vierge

63 3 ) examens paracliniques * cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeûn. avant si facteurs de risques. trois à six mois après si absence de facteurs de risques * protéine C, antithrombine III, protéine S, facteur V de Leiden,mutation A de la prothrombine avant si antécédents familiaux

64 «sous couvert d un examen clinique normal, de l absence d antécédents personnels et familiaux à risque cardio-vasculaire, les examens biologiques peuvent être programmés pour une consultation ultérieure (dans 3 à 6 mois).»

65 4 ) le cadre légal pour les mineures * l'accord parental n'est plus nécessaire * possibilité dans les centres de planification d'obtenir gratuitement consultations, examens biologiques et moyens

66 5 ) les évolutions récentes de la prescription a) le «quick start» * principe : commencer la contraception le jour même de la prescription avec contraception par préservatifs pendant 7 jours * avantages : - améliorer l observance - éviter les grossesses non désirées Lara-Torre (2002), Westhoff (2002), Shaffer (2006), Serfaty (2006)

67 b) la contraception sans règles avec les estro-progestatifs 1. justification * Enquête européenne sur 2600 femmes de 15 à 24 ans 63% perdent leur assurance par peur des fuites 78% s habillent différemment 80% évitent les rapports sexuels * Enquête Française 95% des femmes de 15 à 40 ans seraient contentes de na pas avoir de règles *En France les règles et leurs symptômes d accompagnement sont la première cause d absentéisme.

68 2. les raisons de supprimér les règles * améliorer les conditions de vie * supprimer les conséquences des règles algoménorrhée perte de fer * supprimer les symptômes de baisse d hormones migraines syndrome prémenstruel mammaire et pelvien modifications du caractère estradiol = psychostimulant progestérone = psychorelaxant * améliorer l observance et l efficacité (surtout en cas d oubli)

69 3. les inconvénients : aucun démontré en pratique souvent du spotting PRISE DE LA CONTRACEPTION ESTRO-PROGESTATIVE EN CONTINU conseil:arret de 7 jours tous les 3 mois

70 6 ) choix de la méthode contraceptive a) selon les période 1. chez l'adolescente les deux impératifs nécessité d'une contraception efficace nécessité de prévenir les I.S.T. la prescription recommandée * contraception estroprogestative faiblement dosée - pilule. il n'existe pas de preuve de la supériorité des pilules de 3 ème génération non remboursées sur les pilules de 2 ème génération remboursées. si pilule 3 ème génération, prescrire pilules à 20 ou 15 γ - patch ou anneau * préservatifs

71 2. contraception du post-partum justification * en l'absence d'allaitement ovulation en moyenne entre 36 ème et 77 ème jour mais possible dès le 15 ème jour utilisation NORPROLAC R, PARLODEL R, BROMO-KIN R l'avance * en cas d'allaitement l'effet contraceptif nécessite une tétée de 20 à 30 minutes toutes les 2 à 3 heures et au moins 3 tétées pendant la nuit.

72 inconvénients * les estroprogestatifs - risque thrombo-embolique RR 3 pendant les 10 premiers jours RR 6 à 12 sous estroprogestatif - influence sur l'allaitement diminution sécrétion lactée si début dans les 15 premiers jours - risque sur l'enfant. passage dans le lait - progestatif 1/1000 dose maternelle - estrogène 1/1500 dose maternelle. passage dans le sang de l'enfant - perturbation du retour de couche physiologique - anneau vaginal et lochies

73 * les progestatifs - pas de risque thrombo-embolique - diminution de la sécrétion lactée discrète - pas de risque infantile mais accentuation de l'atrophie vaginale * les D.I.U. risque de perforation, d'infection, d'expulsion si pose avant 6 à 8 semaines * les méthodes locales - spermicides. efficacité diminuée en raison des lochies. risque infectieux en raison de l'ouverture du col - préservatifs

74 prescription * les critères de prescription - allaitement - choix de la mère - respect des contre-indications * en l'absence d'allaitement - préservatifs - estro-progestatifs. pilule dès la fin du blocage de la montée laiteuse. NUVARING R J 28. EVRA R J 28 - progestatifs. Microprogestatifs (CERAZETTE R ) dès la fin du blocage de la montée laiteuse. IMPLANON R J 21

75 * en cas d'allaitement - préservatifs - estro-progestatifs. pilule à J 15 avec pilules à 20 ou 15 γ. NUVARING R J 28. EVRA R J 28 - progestatifs. micro-progestatifs (CERAZETTE R ) J 15. IMPLANON J 21

76 3. en préménopause désir de la femme pas de facteur de risque vasculaire en particulier tabagisme contraception estroprogestative mini dosée facteur de risque vasculaire * contraception micro progestative orale ou implant risque d'accentuer l'insuffisance lutéale l'irrégularité menstruelle hémorragies * stérilet non hormonal risque d'accentuer les ménorragies * stérilet à la progestérone * spermicides ou préservatifs présence de troubles fonctionnels de la préménopause contraception macro progestative orale

77 Chez la femme de plus de 5Oans il est maintenant admis que le risque de grossesse est tellement faible qu il ne justifie pas les risques d une contraception

78 4. contraception d'urgence d'autant plus efficace qu'elle est utilisée plus rapidement les trois situations + absence de protection - rapport sans contraception ( 3 premiers rapports sur 10 ) - oubli de pilule + accident de contraception locale + agression sexuelle quelle que soit la période du cycle

79 En 2005 en France 13,7% des femmes 33% entre ans 9,7% entre ans

80 les modalités * levonorgestrel - NORLEVO 1,5 R Un seul comprimé - dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé mais le plus rapidement possible - pas de contre-indication - délivrable sans prescription médicale par pharmacien, infirmière scolaire, sage-femme mais alors non remboursée - fournie gratuitement aux mineures ou remboursées après 18 ans si prescription

81 - échec : 5% dans les 24 heures 42% entre 48 et 72 heures donc, test de grossesse si retard de règles de plus de 5 jours si règles pas comme d'habitude - effets secondaires. métrorragies 5 à 10%. nausées et vomissements 23% * stérilet - efficace au-delà de 72 heures et jusqu'à 10 jours - sous couverture antibiotique chez nullipare ZITHROMAX Monodose (250 mgx 4) - échec 1%

82 b) les cas particuliers 1. contre-indications aux estro-progestatifs selon l'âge et les souhaits de la femme - contraception progestative micro dosée orale mais chez l'adolescente problème de coût (Cerazette non remboursée) problème de compliance aménorrhée et spottings mal vécus par implant par stérilet hormonal - stérilet non hormonal

83 2. acné acétate de cyprotérone de plus en plus discuté pilule estroprogestative 3 ème génération (progestatif non androgénique) JASMINE ou JASMINELLE ou YAZ 3. syndrome prémenstruel majeur ou congestion sous pilule classique JASMINE ou JASMINELLE ou YAZ 4. intolérance digestive patch ou anneau vaginal

84 5. les hyperlipémies * hypertriglycéridémies < 1,80 g/l(2,50g/l) * hypercholestérolémies < 3 g/l avec triglycérides normaux LDLcholestérol<1,90 g/l 6. les épileptiques traitées par inducteurs enzymatiques pas d'estroprogestatif oral 2 ème génération pas d'estroprogestatif vaginal et transcutané pas de microprogestatif oral ou en implant + pilule estroprogestative 3 ème génération (progestatif très antigonadotrope) + stérilet hormonal ou non hormonal

85 7. les diabétiques * diabète insulinodépendant sans complication dégénérative + contraception estroprogestative mini dosée + stérilet si diabète bien équilibré * diabète insulinodépendant avec complication dégénérative contraception micro-progestative stérilet si diabète bien équilibré * diabète non insulinodépendant contraception micro-progestative stérilet si diabète bien équilibré

86 8. les déficientes psychiques contraception micro progestative par implant contraception macro progestative injectable mensuelle 9. les mauvaises compliantes les grandes voyageuses (décalages horaires) implant anneau vaginal patch (les voyageuses occasionnelles=2 montres) 10. contre-indications au stérilet soit contraception estro-progestative si pas de contre-indication soit contraception micro-progestative + orale + par implant

87 7 ) nécessité d'information sur a) importance de la compliance b) contraception d'urgence voire prescription anticipée c) risques de tabagisme

88 d) conduite à tenir en cas d'oubli pilule estro-progestative - moins de 12 heures. prendre immédiatement le comprimé oublié. continuer la prise des autres comprimés - plus de 12 heures "règle dès 7 jours" la protection contraceptive nécessite sept jours de prise + 1 ère semaine. prendre le comprimé oublié. continuer la prise des autres comprimés. contraception locale pendant 7 jours. contraception du lendemain si rapport durant les quatre jours précédents

89 + 2 ème semaine. prendre le comprimé oublié. continuer la prise des autres comprimés. contraception locale si l'oubli est de plus de 4 jours jusqu'à la fin de la plaquette + 3 ème semaine. prendre le comprimé oublié. continuer la prise des autres comprimés enchaîner immédiatement sans interruption la plaquette suivante

90 recommandations simplifiées quelque soit le dosage et la composition de la pilule estroprogestative quelque soit le nombre de comprimés oubliés quelque soit la semaine d oubli. prendre le dernier comprimé oublié. continuer la prise des comprimés suivants à l heure habituelle. utiliser des préservatifs jusqu au premier comprimé de la plaquette suivante

91 . contraception d urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 4 jours qui précédent l oubli. en cas d absence de règles à la fin de la plaquette, reprendre la plaquette suivante et faire un test de grossesse à la fin de la première semaine de cette plaquette

92 anneau - oubli de moins d une semaine. enlever l ancien anneau. placer un nouvel anneau soit au bout d une semaine soit à la date habituelle - oubli de plus d une semaine. enlever l ancien anneau. placer immédiatement un nouvel anneau. utiliser des préservatifs pendant une semaine. contraception d urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 4 jours qui précèdent

93 patch. enlever l ancien patch. placer un nouveau patch. si oubli de plus de 48 heures - utiliser des préservatifs pendant une semaine - contraception d urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 4 jours qui précèdent

94 micropilule * de moins de 3 heures (6 heures). prendre immédiatement la pilule oubliée. continuer la prise des autres comprimés à l'heure habituelle * plus de 3 heures. prendre la pilule oubliée. continuer la prise des autres comprimés à l'heure habituelle. utiliser des préservatifs jusqu'à la fin de la plaquette. contraception d'urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 4 jours précédant l'oubli

95 IV. SURVEILLANCE 1 ) consultation à 6 mois puis tous les ans 2 ) les trois objectifs vérifier la bonne tolérance clinique et biologique contrôler l'absence d'apparition d'une contre-indication s'assurer d'une bonne compliance

96 3 ) interrogatoire a) effets secondaires estrogéno-dépendants : mastodynies, congestion pelvienne, nausées, céphalées, oedèmes b) effets secondaires métaboliques : prise de poids, hyperandrogénie c) contrôle du cycle : spanioménorrhée, aménorrhée d) métrorragies, spottings e) tolérance locale - patch : cutanée - anneau : vaginale - stérilet : pelvienne f) survenue d'une affection

97 4 ) examen clinique T.A., poids examen des seins frottis, tous les 2 ans TV 5 ) surveillance biologique pour la contraception estroprogestative à un an puis tous les 3 à 5 ans

98 CONCLUSION - grand choix de moyens contraceptifs - répondre au désir de la femme d'avoir une contraception adaptée à son cas particulier - répondre aux contre-indications.