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1 contraception définition pharmacie et contraception Ensemble des moyens mis en oeuvre contre la conception. contraception: nature, culture Il n y a pas de contraception naturelle la contraception est culturelle Ce qui est naturel, c est l accouplement et ses conséquences (la grossesse, les enfants...) La culture c est l ensemble des savoirs et des pratiques transmis par le groupe social donc non génétiquement C est bien l homme qui rend possible dans l accouplement la séparation entre le besoin et la reproduction, entre le plaisir et la procréation la contraception question universelle Du groupe social De l individu Famille, communauté culturelle, religieuse, état, pays, nation Le groupe social a pour finalité sa reproduction voire son extension concerné dans son intimité, son histoire personnelle, pendant au moins 30 ans de sa vie va décider ou non de se reproduire et à quel moment Il va instaurer des règles qui peuvent varier ou non selon le contexte historique politique nataliste, régulation des naissances réalités physiologiques Le recours à la contraception/ou non, sera LA question de déterminé par le sens donné: sens àla sexualité à l enfant perpétuation du nom, du clan, héritier, force de travail, bouche à nourrir, bâton de vieillesse, fruit de l amour, don du ciel, monstruosité, garantie pour les retraites, futur consommateur, source d allocations familiales,réincarnation des ancêtres, ccccccococonsommateur,...d allovations familiales besoin, obligation, nécessité, plaisir, droit expérience... chez l homme, il n y a pas de procréation sans le plaisir lié à l éjaculation chez la femme, il peut y avoir procréation sans plaisir

2 réalités anatomiques réalités biologiques c est la femme qui porte la grossesse c est le corps féminin se transforme lors de la grossesse, de l accouchement et de l allaitement on sait toujours qui est la mère d un enfant, mais pas toujours qui est le père Tout cela prend du temps débuter une grossesse la mener à terme nourrir un nouveau-né c est ce qui assure la reproduction du couple du groupe Cà comporte des risques pour la femme pour le groupe Cà commence à changer avec les tests de paternité contraception et culture protection de la femme, par les parents, le mari et même par les enfants: éducation ciblée, passage du statut de fille à celui d épouse et de mère. possession et contrôle de la femme: dissuader les rapports sexuels hors norme émancipation de la femme: la forme collective de cette revendication d égalité des sexes est relativement récente contraception et religion l injonction: croissez et multipliez l abstinence est liée à l idée de pureté et réservée aux religieux ou à certaines circonstances (rites de purification, évitement des périodes dites impures ) les interdictions: interruption volontaire de grossesse, rapports sexuels hors normes le caractère figé La seule échappatoire est dans le pardon après des parcours différents (fonction de l éducation, du vécu...) faites dans des contextes différents (programmation, urgence...) parler contraception Difficultés de communication: Dévoilement de l intime Confrontation avec l extérieur àsoi Choix de l anonymat la demande de contraception aussi variée qu elle soit est positive dans tous les cas Etape dans l apprentissage de l autonomie, de la responsabilisation, pour celui qui parle, pour celui qui écoute Rôle du professionnel +++ renvoyé à son propre vécu, ses convictions, voire ses interrogations Ne pas avoir de préjugés Accepter et reconnaître la démarche personnelle d un individu autre que soi Rester neutre et bienveillant

3 LES ATOUTS DU PHARMACIEN Atouts matériels Atout moral: Pas de clause de conscience (contrepartie du monopole) Plages horaires étendues pas de délais peu d attente réseau étendu lieu de conseil respect de l anonymat confidentialité possibilité de dépannage gratuité de l information Rôle professionnel d accompagnement et de conseil et non de juge ou d enquêteur. Infirmière scolaire Médecin généraliste Accès Centres de Planification et d Education Familiale = CPEF direct le réseau d accès à la contraception PHARMACIE Médecin spécialiste Sage-femme Hôpital Infos-ados Consultations Centres de santé mutualistes avec ordonnance valide: rester déontologique et ne pas inquiéter les patientes les différents types de situation avec ordonnance périmée: délivrer le plus petit conditionnement disponible et téléphoner au médecin avec ordonnance à donner en une fois (départ étranger) sans ordonnance: dépannage pilule (seules CI absolues: HTA, AVC, Phlébites, EP) ou contraception d urgence... efficacité innocuité les critères d une bonne contraception à rejeter réversibilité acceptabilité Indice de Pearl c est le nombre de grossesses qui survient pour 1200 cycles L innocuité est souvent mise en cause par des rumeurs sans fondement Ambiguïté du terme actuel de contraception définitive employé pour les stérilisations, non réversibles Terme source d amalgames, LA MEILLEURE CONTRACEPTION EST CELLE QUE L ON CHOISIT en fonction de ses propres priorités. le coût les critères de la patiente l efficacité gratuites, remboursées, tiers-payant, absolue/relative IP en utilisation à la charge de la femme, du -courante couple, des parents... -optimale les contraintes de prise la discrétion/entourage -journalière (pilules) -hebdomadaires (patchs) -mensuelles (anneau) -trimestrielles (piqûres) -pluriannuelles (implant, dispositifs intrautérins) -visible -invisible les effets secondaires recherchés ou craints selon les ATCD personnels, familiaux voire amicaux. sur les règles -persistance -abondance -douleur -régularité -spottings sur l acné sur les seins sur le poids sur la libido sur la partie féminine (ovule): empêcher sa maturation, et/ou sa sortie de l endroit où il réside (l ovaire) contraception: modes d action sur la partie masculine (spermatozoïdes): multiplier les obstacles à franchir (mécaniques, chimiques...) sur la rencontre (fécondation) peu probable, on rend le terrain aride (atrophie de l endomètre) pour rendre l installation (la nidation) impossible

4 méthodes non hormonales n ont pas d impact sur le cycle menstruel spontané, mais ne sont pas naturelles pour autant. uniquement si l hypothèse de la grossesse a été débattue et acceptée au sein du couple, car les moins efficaces. le retrait, les préservatifs (masculins et féminins), les diaphragmes, les capes cervicales, le DIU au cuivre, le repérage de l ovulation et abstinence à ces périodes par: le calcul, l étude de la glaire (Billings), de la courbe thermique (Ogino), du pic de LH dans les urines (Persona ou autre) LES Methodes hormonales ont un impact sur le cycle, elles sont les + efficaces: les oestroprogestatifs: comprimés (mono-, bi-, tri-, pentaphasiques), patchs, anneaux, les microprogestatifs: comprimés en continu, implant, injection les macroprogestatifs, utilisés pour d autres propriétés, mais qui sont aussi contraceptifs si 20j/28. le DIU aux progestatifs: le MIRENA la demande de la contraception d urgence être positif: BRAVO, c est bien d être venue! être attentif: possibilité de violences respecter la confidentialité engager le dialogue (entretien obligatoire) à défaut, kit d information (norlevokit) mieux vaut un bon kit d information qu un mauvais entretien! Rassurez-vous On peut vous aider Moyen: proposer de la prendre sur place Voir la personne seule Dans un endroit à part lieu où l on prend les mesures pour les bas à varices, où l on fait essayer les systèmes de contention Si aucune protection ou si accident de préservatif (oublié, utilisé que au dernier moment, déchiré, resté en intravaginal,...): alors evaluer le risque de grossesse tout rapport sexuel, même sans pénétration, doit être considéré comme comportant un risque de grossesse, quel que soit le moment dans le cycle, sauf pendant les règles (si celles-ci sont bien à la date attendue) ou pendant une lactation sans compléments ne jamais refuser la contraception d urgence Si contraception orale: il y a risque si oubli de prise supérieur à 12 h pour une pilule oestroprogestative ou cerazette evaluer le risque de grossesse supérieur à 3 h pour une autre pilule microprogestative et rapport de moins de 5 jours ou rapport dans les 7 jours suivants sans protection mécanique penser a la possibilité de grossesse...) violences Eclairer les circonstances savoir orienter Aviez-vous prévu d avoir des rapports? Avezvous eu mal? Connaissiez-vous votre partenaire? depuis combien de temps? Vousêtes-vous sentie obligée ou forcée d avoir des rapports? Etiezvous lucide? Aviez-vous bu ou fumé quelque chose qui vous a fait perdre vos moyens? -au service de médecine légale qui assure les urgences 24h/24 (constatations médicales, prélèvements nécessaires, prescription des sérologies, d un test de -aux urgences médicales pour l évaluation de la prise en charge d un traitement précoce contre le risque de SIDA faire un signalement si c est une mineure Pas de risque pendant la période d arrêt de la pilule

5 parer au risque d echec si vomissements: dire de reprendre un Norlevo avec un antivomitif prévoir un test de grossesse dans les 20 jours car la méthode peut être inefficace (test gratuit en centre de planification) penser à un échec si les règles suivantes sont anormales (décalées, moins abondantes...) rappeler que cette pilule d urgence ne couvre pas les rapports ultérieurs sans préservatifs problèmes de préservatifs: pourquoi? rupture: mal mis (réservoir à applatir avant de dérouler le préservatif sur la verge, utilisation des dents... surtout pas!, ongles trop longs...à comprendre couper!), préservatif périmé, trop exposé à la chaleur (sous le pare-brise de la voiture en été), aux corps gras (ovules, vaseline...), pas assez de lubrification (lubrifiants à conseiller)...redire de vérifier l état du préservatif à la fin du rapport resté en intravaginal: retrait trop tardif, sans le retenir problème de pilule oubli, c est un décalage supérieur à 12 heures: savoir changer d heure pour l associer à un geste quotidien comprendre régulier personnel à chacun (sonnerie du réveil, lavage de dents...), la prendre avant la soirée plutôt qu après (si risque d alcool ou autre drogue), programmer le téléphone portable,... pilule pas encore commencée: penser à la méthode quick-start pas de contraception: causes variées à rechercher dans l histoire personnelle de la patiente comprendre lacunes dans l éducation: pas de risque de grossesse car c est un premier rapport, car le mien il sait (se retirer à temps...), la pilule c est mauvais (c est pas naturel, ça rend stérile, ça donne le cancer,...) la pilule je ne la supporte pas (ça me fait gonfler, ça me donne mal à la tête, des nausées, des jambes lourdes, ça coupe le désir,...) insister sur la grande variété des pilules possibles Dans les 72 heures: Norlevo Entre 3 jours et 5 jours: Ellaone, uniquement sur prescription médicale. respecter les délais Dans les 5 jours après le RSNP (rapport sexuel non protégé), possibilité de placer un DIU au Cuivre Rappel: l accès direct est possible chez le gynécologue en pratique la prendre le plus tôt possible après le RSNP, sachant que l efficacité diminue avec le temps (jusqu à 5 jours): on peut proposer un verre d eau pour que la patiente la prenne de suite +/- antivomitif sous pilule, continuer la plaquette jusqu au bout (et enchaîner 2 plaquettes si oubli la dernière semaine) sans pilule, consulter pour débuter une contraception orale (en quick-start ou dès les prochaines règles) protéger les rapports pendant les 7 jours

6 sensibiliser aux ist la contraception d urgence n est pas efficace contre les IST (SIDA, herpès, chlamydiae, hépatites, papillomavirus, gonocoques, syphilis... ) Inciter à faire un dépistage des IST. Les microbes sont beaucoup plus petits que les spermatozoïdes! Risque de stérilité (des 2 sexes) avec certaines IST où? chez le médecin ou en centre de dépistage (CDAG) ou de planification (CPEF) On est toujours sûr de soi, jamais de son partenaire y penser toujours si pertes de sang anormales ou infection urinaire insister sur le caractère occasionnel La pilule du lendemain doit rester une contraception occasionnelle et n est valable que pour un seul rapport non protégé. Nécessité de protéger les rapports ultérieurs (préservatifs) et de consulter pour une contraception régulière si relation durable. Néanmoins elle peut être renouvelée sans risques connaître le réseau local Il faut connaître les coordonnées du centre de planification le plus proche pour les communiquer si besoin (patiente sans médecin, mineure ou non assurée sociale) LES SITUATIONS A PROBLEMES la personne est accompagnée et il faut préserver la confidentialité la personne s effondre la personne revient pour la Xième fois la prévention Insister pour qu on lise la notice Donner un Norlevokit les aides Avoir une feuille avec les coordonnées écrites du réseau local en termes de planification familiale Avoir des informations à donner en cas de violences, en cas d autres conduites à risque (drogues au sens large) Expliciter les AR pour les patientes qui ne le comprennent pas toujours (AR 1X=6 mois, AR 2X=9mois, AR 3X = 12mois) Ne pas garder les ordonnances, même en fin de droit. Signaler qu une ordonnance est à conserver précieusement car elle peut servir pour un dépannage.

7 Savoir proposer les génériques pour diminuer l inobservance liée au coût. la prévention Rappeler que les mutuelles remboursent souvent un forfait pour les pilules non remboursées. Dire qu il existe des pilules remboursées quand les moyens économiques paraissent trop faibles pour une pilule non remboursée. Plaquettes d information (plusieurs langues?) Observatoire de l IVG la prévention Journées des métiers Vitrines sur la contraception. Propositions politiques aux députés