Maniement des anticoagulants chez l enfant. Fanny Bajolle Adeline BASQUIN

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1 Maniement des anticoagulants chez l enfant Fanny Bajolle Adeline BASQUIN

2 Pas d anticoagulation pour les thromboses sur KTC Anticoagulation : Héparine Pharmacologie Co-facteur de la AT III: inhibe les facteurs IIa et Xa (IXa, XIa, XIIa) Administration parentérale exclusive Passe la barrière placentaire Indications Post-opératoire des prothèses valvulaires mécaniques et des anneaux valvulaires sur la valve auriculo-ventriculaire du ventricule systémique Post-opératoire des dérivations cavopulmonaires totales Anévrysmes coronaires de la maladie de Kawasaki Prévention des thromboses intracavitaires dans les CMD sauf nouveau-né Thromboses artérielles et veineuses Prophylaxie des thromboses dans la fibrillation auriculaire Pendant 24h, après fermeture percutanée de CIA et pose de stent (+ aspirine)

3 Héparine Contre-indications Tout syndrome hémorragique extériorisé ou non HTA sévère non contrôlée Maladie hémorragique constitutionnelle Antécédent de thrombopénie à l'héparine Non indications et situations à risque lors de l anticoagulation Endocardite bactérienne sauf en cas de complication thrombo-embolique contemporaine Epanchement péricardique post-opératoire Décubitus prolongé Dans ces situations cliniques, si la prescription d anticoagulants est nécessaire, elle doit être mesurée avec précaution et les zones thérapeutiques définies plus basses

4 Héparine Traitement curatif Héparine non fractionnée: dose de charge 100UI/kg (celle-ci est nécessaire quand on souhaite une anticoagulation immédiate) puis 500UI/kg/j IV pour une activité antixa comprise entre 0.3 et 0.7 UI/ml. Elle doit être faite - 4 h après la première injection d HNF - 4 h après chaque changement de dose - et tous les jours quand on a atteint l objectif On est amené à monter jusqu à 600, 700 voir 900 UI/ kg /j (seule l antixa compte) Héparine de bas poids moléculaire pour une activité antixa comprise entre 0.5 et 1 UI/ml Elle doit être faite - 4 h après la troisième injection de Lovenox - la dose sera augmentée si l anti-xa n est pas suffisant - mais l antixa ne sera plus contrôlée (stabilité des HPBM contrairement à l HNF) LOVENOX : 1 mg/kg/12 h en SC soit 100UI/kg/12h (ampoule 2000, 4000 ) Traitement préventif Héparine de bas poids moléculaire en une injection sous-cutanée par jour La surveillance des plaquettes doit être faite régulièrement

5 Héparine Accidents de l héparinothérapie Thrombopénies à l'héparine -précoces (<5 jours) sans gravité, ne justifiant pas l'arrêt du traitement -immuno-allergiques, (>6 jours), ou plus tôt si ATCD chirurgicaux, graves: -thromboses artérielles et veineuses -arrêt immédiat du traitement -contre-indication définitive à l'héparine -remplacer l'héparine par hirudine ou AVK+++ -plus rares avec les HBPM Hémorragies -sulfate de protamine en cas de surdosage 1mg=100UI d'héparine

6 Relais AVK En post-opératoire, relai à débuter situation hémodynamique stabilisée absence d épanchement péricardique échographique Objectifs: -diminuer thrombopénies induites par l héparine risque thrombopénie immunoallergique grave si héparine > 1 semaine -de permettre un chevauchement plus long de 4 à 5 jours entre les 2 traitements; les AVK provoquant une chute précoce de la protéine C (potentiellement thrombogène), alors que les facteurs II, VII, IX et X sont abaissés plus tardivement

7 Relais AVK Modalités du relais HBPM-AVK -Poursuite de l héparinothérapie tant que le traitement AVK n est pas efficace. -Donner l AVK le soir pour permettre une adaptation posologique le jour même en fonction des contrôles -Donner un AVK à demi-vie longue (coumadine ou previscan ) permettant une stabilité posologique pour une dose quotidienne non fractionnée -Après avoir éliminé les contre-indications aux AVK -Après information du patient et de ses parents sur les précautions d emploi -Contrôle biologique tous les jours jusqu à ce que l INR soit dans la zone thérapeutique, stable sur 2 prélèvements successifs Les AVK sont pro-coagulant à l initiation du traitement : à toujours initier souscouvert de l Héparine

8 Relais AVK Le tableau suivant doit impérativement être dans le classeur de prescription de l enfant et complété par l interne de l enfant chaque matin! J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 Date de début du ttt par héparine Date de début du ttt AVK Dose héparine (U/kg/j) Dose HBPM (UI/kg/j) Anti Xa Dose et nom de l AVK (mg ou cp) INR Numération plaquettes à faire à faire à faire Education AVK à vérifier chaque jour, remise du Livret et Autocollant sur carnet de santé

9 Relais AVK Mode d'action Les AVK agissent par inhibition compétitive de la vitamine K, au niveau de la carboxylase dont elle est le cofacteur et qui transforme dans l hépatocyte 4 précurseurs en facteurs actifs. Cette inhibition va entraîner la diminution des facteurs de coagulation vitamino-k dépendants dans la circulation. Facteurs vitamino-k dépendants: -prothrombine ou II -proconvertine ou VII -antihémophilique B ou IX -Stuart ou X -protéine C -protéine S Contre-indications formelles -grossesses -syndrome hémorragique ou maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise

10 Relais AVK Surveillance du traitement Efficacité -INR ou International Normalized Ratio INR = (TQ du malade/tq du témoin )ISI ISI est l index de sensibilité international caractéristique de la thromboplastine utilisée -dosé 48 heures après chaque modification posologique ou interaction médicamenteuse potentielle -tous les jours pendant le relais puis en cas de stabilité tous les 15 jours Tolérance -NFS dépistant une hémorragie occulte Posologie initiale Coumadine Previscan

11 Objectifs Indication Cible Tolérance Rennes Paris Rennes Paris Valve mécanique Mitrale 2,5-3,5 2,5-3, ,5-4 Valve mécanique Aortique ,5 1,8-3,2 CMD, Thrombose, anévrismes coronaires DCPT, HTAP ,8 3,2 1,7 3,2 1,5 2,5 1,4 2,7

12 Identification de facteurs influençant la réponse aux AVK chez l enfant

13 Données épidémiologiques en France adultes traités AVK hospitalisations > décès 1ère cause de iatrogénie Réel enjeu de Santé Publique pour l AFSSaPS et HAS Difficultés d utilisation des AVK : marge thérapeutique étroite : risque thrombotique et risque hémorragique importante variabilité intra et inter-individuelle Environ 500 enfants sous AVK

14 Antivitamine K (AVK) warfarine «Le mélilot sent bon la coumarine» 1920 : intoxication de bétail par du mélilot fermenté (hémorragies) 1940 : K. Link isole le dicoumarol (coumarine fermentée) puis synthétise la warfarine 1948 : utilisation de la warfarine comme raticide 1953 : premiers essais cliniques sur la warfarine comme anticoagulant 1955 : Eisenhower bénéficie d un traitement par warfarine après un infarctus puis utilisation à grande échelle des AVK 1978 : identification de la cible, la vitamine K époxyde réductase 2004 : identification et séquençage du gène VKORC1

15 Warfarine et génétique Cibles pharmacologiques Sous-unité 1 de la Vitamin K epoxyde reductase (VKORC1) Métabolisme Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) Inhibition du cycle de la vitamine K Elimination des AVK sous forme de métabolites inactifs Large variabilité interindividuelle dans la réponse à la warfarine

16 Auto-mesure de l INR en pédiatrie Rationnel de l étude Identification des facteurs clinico-biologiques et pharmacogénétiques influençant la réponse aux AVK chez les enfants Collection des données (Cohorte des patients en ETP) démographiques : âge, sexe, taille, poids, surface corporelle cliniques : indication de l AVK thérapeutiques : type d AVK prescrit, doses, médicaments associés biologiques : valeurs d INR durant le suivi génétiques : génotypes VKORC1 et CYP2C9 120 patients inclus : 83 warfarine, 35 fluindione et 2 acénocoumarol

17 Identification de facteurs influençant la réponse aux AVK chez l enfant Facteurs non génétiques Taille, Age, sexe, IMC Facteurs génétiques Métabolisme hépatique CYP2C9 Etat physiologique Comorbidités Réponse au traitement AVK Interactions médicamenteuses Alimentation Observance ETP Cible pharmacologique VKORC1 Bajolle, Moreau et al: Arch Ped 2011, Blood 2011, Thromb & Haemost 2012, JTH 2012

18 Mutation dans VKORC1 Plus on est muté dans VKORC1, plus on est sensible aux AVK. Réponse normale Sensibilité légèrement augmentée Sensibilité accrue Sensibilité augmente Dose nécessaire diminue

19 Mutation dans CYP2C9 Plus on est muté dans CYP2C9, plus on est sensible aux AVK suite à un défaut du métabolisme hépatique par l'enzyme CYP2C9 (élimination plus lente des AVK) Métaboliseur normal Métaboliseur intermédiaire Métaboliseur lent Sensibilité augmente Dose nécessaire diminue

20 Performance du modèle de prédiction de la dose à l équilibre de warfarine ,7% ³ 28 Différence Diffˇrence (mg/sem) (mg/semaine) (dose rˇelle - dose prˇdite par mod le) Dose réelle-dose prédite par le modèle Prédiction de la dose exacte à 7 mg près par semaine pour 90% des enfants

21 Algorithme en cours de test dans le service Age (année) Poids (kg) Taille (cm) Dose selon le poids (mg/j) (ACCP,Chest 2008, 0.2mg/kg)) Dose prédite par notre modèle (mg/j) Dose observée (mg/j) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 1.5

22 Temps passé dans la fenêtre thérapeutique (TTR) Pourcentage de temps INR Dans la fenêtre Au-dessus de la limite En-dessous de la limite p-value [2.5-4] 74% [48-100] 19.3% [0-36] 5.6% [0-33] <0.001 [ ] 85.6% [36-98] 6.8% [0-31] 4.6% [0-62] 0.19 [ ] 89% [57-100] 8.2% [0-39] 0% [0-23] <0.001 Total 81.4% [36-100] 9.5% [0-39] 3.6 [0-62] <0.001 Stabilité du TTR tout au long de l étude, quelle que soit la génétique: INR [2.5-4] INR [ ] INR [ ] Tous les patients Bajolle et al. Thromb & Haemost 2012

23 Conclusion Notre modèle prédit la dose à l équilibre avec une précision de 1mg/jour et explique 70% de la variabilité de la dose à l équilibre (taille 50%, génétique 20%) Cette étude clinico-biologique et pharmacogénétique va permettre de proposer un algorithme de prescription spécifiquement développé chez l enfant: - pour réduire le risque hémorragique et thrombotique - qui ne nécessitera pas de données génétiques - et qui permettra de mettre en exergue les hypersensibles et les résistants (~10% de la population) génétique ciblée Le meilleur moyen pour réduire les risques reste l éducation thérapeutique du patient et de sa famille

24 Pourquoi une éducation aux AVK? Enquête de pharmacovigilance en 1998 Les AVK sont responsables chaque année de hospitalisations hémorragies du système nerveux central à 5000 décès Enquête de l AFSSAPS en 2000 Beaucoup de ces accidents sont liés à une surveillance insuffisante liée à une mauvaise connaissance du traitement

25 L éducation aux AVK : développée ++ depuis 2008 avec le remboursement de l appareil Coaguchek XS (Roche Diagnostics)

26 Depuis Juin 2008, 430 dispositifs d auto mesure de l INR en France dont 200 pour la seule année 2010

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28 Modalités réglementaires Prescription Formation Suivi Service de cardiologie ou pédiatrie avec activité de cardiopédiatrie congénitale Public ou privé Formé à la prise en charge des traitements anticoagulants éducation thérapeutique dispositifs d automesure Astreinte 24h/24 Le programme doit être autorisé par l ARS

29 Modalités réglementaires Courrier Au médecin traitant Au laboratoire d analyses Patient Coordonnées du médecin hospitalier référent Médecin référent Résultats d INR Ajustement thérapeutique Date du prochain contrôle (labo et/ou coaguchek) Information du médecin traitant

30 Indications Port de prothèses valvulaires mécaniques Dérivations cavo-pulmonaires Anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki Hypertension artérielle pulmonaire Prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies Thromboses veineuses ou artérielles

31 Indications Rennes (24 familles) Necker (48 familles)

32 Rythme de surveillance Semaine 1 2 à 12 à partir de 13 INR laboratoire Avant le début des AVK Si nécessaire, en complément Si nécessaire, en complément 1/ 6 mois INR Coaguchek 1/ 2 jours 1/ semaine puis 1/ 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante par le cardiopédiatre 1/ 2 semaines

33 Objectifs Indication Cible Tolérance Rennes Paris Rennes Paris Valve mécanique Mitrale 2,5-3,5 2,5-3, ,5-4 Valve mécanique Aortique ,5 1,8-3,2 CMD, Thrombose, anévrismes coronaires DCPT, HTAP ,8 3,2 1,7 3,2 1,5 2,5 1,4 2,7

34 Éducation thérapeutique Formation enfant et/ou famille auto-piqûre Pratique utilisation et entretien de l appareil Théorique traitement AVK remplissage du carnet de suivi

35 Éducation thérapeutique Contrôles des connaissances Initial Principes du ttt et du dispositif Formation pratique (qualité du prélèvement) Personnes à contacter en cas d alerte Continu à 12 semaines tous les 6 mois

36 Définition de l éducation thérapeutique «L information laisse le patient passif, l éducation le rend acteur» «Support d éducation : le livret AVK» OMS 1998

37 Les AVK = Traitement qui fluidifie le sang A= Anti V= Vitamine K INR = mesure la fluidité du sang

38 Notions concernant la coagulation normale du sang Lorsque la paroi d un vaisseau est abîmée, un caillot sanguin se forme (mécanisme naturel de réparation) Pour que le sang forme un caillot (coagule), il faut «des briques» = ce sont les facteurs de la coagulation Les AVK diminuent certains facteurs de la coagulation: il y a donc moins de «briques» et le sang est plus fluide

39 Notions concernant la coagulation du sang Traitement AVK traitement anticoagulant traitement fluidifiant éviter la formation de caillot ou thrombus Sans entraîner de saignement ou hémorragie Le traitement est vital pour votre enfant : il doit le prendre pour une durée prolongée quelques mois ou à vie

40 Le système de la coagulation Paroi vasculaire + Plaquettes + Facteurs de la coagulation FXIII FT FVII FX FIX Ca 2+ FXII FVIII I= FBG FXI Ca 2+ FII FV

41 Facteurs de la coagulation Facteurs dépendant de la vitamine K : FII, FVII, FIX, FX (diminuent quand on reçoit des AVK) Facteurs non dépendant de la vitamine K : permettent de maintenir un certain niveau de coagulation lorsqu on reçoit des AVK

42 Mécanismes d action des AVK La Vitamine K est indispensable au foie pour fabriquer certains facteurs de la coagulation

43 Mécanismes d action des AVK AVK La Vitamine K est indispensable au foie pour fabriquer certains facteurs de la coagulation

44 Particularités des AVK Chaque patient réagit : - de manière différente aux AVK (variabilité individuelle) - différemment au cours du temps (variabilité temporelle) - selon sa génétique (hypersensible ou résistant) - Avec un délai d action variable des AVK (2 à 4 jours) Contrôles biologiques réguliers pour ajustement de la dose

45 But de l'anticoagulation: bénéfices et dangers - L'effet des AVK n'est pas immédiat. Durant le temps nécessaire pour trouver la dose idéale, le patient reçoit à la fois les piqûres d'héparine ET les comprimés d'avk. - Quand le sang est assez fluide, on arrête les piqûres d'héparine.

46 Surveillance biologique du traitement par l INR Surveillance biologique INDISPENSABLE par l INR (International Normalized Ratio) durant tout le traitement L INR détermine le degré d anticoagulation ou de fluidité du sang de votre enfant

47 Pourquoi une éducation aux AVK? 1- La dose idéale d AVK doit être déterminée pour chaque malade, car les effets peuvent varier d une personne à l autre 2- Cette dose est déterminée grâce à un test biologique indispensable : INR 3- Il existe de nombreuses interactions (médicamenteuses, alimentaires) : cette dose peut varier au cours du temps 4- Risque de complications graves si l INR est en dehors de la fenêtre thérapeutique : caillot ou saignement

48 INR = un résultat Traitement pas assez dosé (caillots) Zone Thérapeutique (sécurité) Traitement trop dosé (saignements)

49 Les accidents sous AVK Thrombose de valve Saignement cérébral Hématome rétro-oculaire INR trop bas = caillot INR trop haut = saignement

50 Une prise par jour, per os, à moment fixe, le soir Coumadine (Warfarine) Comprimés à 2 et à 5 mg (sécables en 2) Préviscan (Fluindione) Comprimés à 20 mg (sécables en 4)

51 Comment prendre mon médicament? Solution = utilisation d'un pilulier (semainier) Exercices de manipulation de comprimés

52 Surveillance biologique par l INR Détermination de l INR le matin sans être à jeûn A partir d une prise de sang au laboratoire d analyses médicales. Le résultat est communiqué le jour même par fax par le laboratoire et vous devez appeler le : pour prévenir ma secrétaire A l aide de dispositif d auto-mesure (Coaguchek XS, INRatio ) sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Le résultat est communiqué le jour même par les parents au : (Répondeur = téléphonez avant 12h!!! et seulement du lundi au vendredi)

53 Outil éducatif: le carnet AVK Remplir votre carnet de suivi AVK à domicile et à l hôpital et l apporter à chaque consultation Communiquer systématiquement le résultat par téléphone à chaque fois que vous faites un INR, quel que soit le résultat

54 Situations particulières

55 AVK : oubli! En cas d oubli de prise des AVK : Ne jamais doubler la dose. Si l oubli < 8 h (avant le coucher), rendre la dose oubliée Si > 8 h (après le réveil), sauter la prise oubliée et prendre son traitement habituel Si besoin, contacter le cardiopédiatre Toujours le noter dans le carnet

56 En cas de nouveau traitement L automédication est interdite Tout médecin doit être informé du traitement AVK de votre enfant Tout médecin qui veut prescrire un nouveau traitement doit vérifier qu il est autorisé (il peut nous contacter si nécessaire) Le traitement autorisé et recommandé des douleurs est le Paracétamol (Doliprane, Efferalgan )

57 Attention : Médicaments souvent prescrits en Pédiatrie Aspirine (Aspégic, catalgine..) Anti-inflammatoire (Nurofen, Advil ) Antimycosiques (Daktarin ) Laxatifs, somnifères, sédatifs, phytothérapie en automédication Antibiotiques Ne jamais donner de nouveaux médicaments à votre enfant sans en parler avec votre médecin = pas d auto-médication, attention herbothérapie

58 Quel traitement associé prend votre enfant de façon chronique? Aspegic IEC: lopril, renitec, triatec, coversyl BB: kredex, cardensiel, avlocardyl, sectral, corgard, Diurétique: lasilix, aldactone Anti-arythmique: cordarone, digoxine Autres: anti-épileptique, antibiotiques au long cours Dites-le nous aujourd hui Et prévenez-nous si on arrête ou rajoute un traitement!! Important pour la base de données!!!!

59 Prévention de l endocardite d Osler Les soins dentaires doivent être organisés par les équipes de cardiologie et de stomatologie pédiatrique (Pr Ginisty Danielle, Hôpital Neckcer, bâtiment Sévres) Il faut prendre des antibiotiques une heure avant d aller chez le dentiste si il y a un traitement de la racine dentaire ou une effraction gingivale Il ne faut pas extraire des dents lorsque l on prend des AVK sans en avoir discuté avec son cardiologue

60 Soins dentaires Chirurgie programmée Service stomatologie pédiatrique Brosse à dent souple Brossage dès qu on a une dent Dentiste X2/an Pas de sucre au coucher Pas de grignotage Rendez vous en consultation Evaluation du soin nécessaire et organisation adaptée Laser Co2 Si AG: INR entre 2.3 et 2.5 Si pas d AG: peu importe l INR

61 Prévention de l endocardite d Osler Toute plaie cutanée doit être nettoyée proprement (+/- désinfection). En cas de signes locaux de surinfection, il faut consulter! Pas d antibiotique à l aveugle Attention aux ongles incarnés (pied des adolescents, ongles rongés ) En cas de fièvre sans cause évidente, faire des hémocultures!!!!

62 En cas de Fièvre élevée prolongée Jeûne prolongé Gastro-entérite Prise d antibiotique Prise d un nouveau médicament Vous pouvez vérifier l INR dans les 48h et vous devez le communiquer à votre cardiopédiatre pour décider de la suite de la prise en charge Merci de nous prévenir si votre cardiologue ajoute ou enlève un médicament à visée cardiaque (Lopril, Renitec, Kredex, Cardensiel, Aspégic )

63 AVK et saignements (INR trop haut) Saignements Nez, urines, selles, crachats, vomissements Gencives Gynécologiques entre les règles Ecchymoses (bleus) spontanées Malaises inexpliqués Faites un INR et contacter votre médecin...

64 AVK et caillots (INR trop bas) Il faut y penser devant Thrombose de valve Gêne respiratoire Malaises inexpliqués Troubles neurologiques Faites un INR et contacter votre médecin...

65 INR trop bas = DANGER Pour éviter la formation de caillots on utilise un traitement anticoagulant par voie injectable = ACTION IMMEDIATE A l hôpital, le traitement est injecté dans les veines A domicile, il est injecté sous la peau Héparine (Lovenox, Innohep, Fraxiparine ) Action immédiate Impose un contrôle des plaquettes (labo)!!

66 Arrêt temporaire du traitement AVK Pour certains gestes médicaux particuliers (extraction dentaire, intervention chirurgicale, coloscopie, certains cathétérismes cardiaques ) Il peut être nécessaire de suspendre momentanément son traitement AVK Nécessité de faire des injections héparine (Lovenox, Innohep, Fraxiparine )

67 AVK et alimentation Certains aliments sont riches en vitamine K En cas d alimentation déséquilibrée ces aliments peuvent modifier l efficacité du traitement (choux, épinards, brocolis, abats et les suppléments caloriques!) L alcool peut déséquilibrer les AVK Pas de restriction alimentaire mais alimentation diversifiée et surtout constante dans le temps

68 AVK et activités sportives Eviter les activités à risque de traumatisme (sports de combat, équitation, BMX, ski )

69 AVK et puberté La puberté: séance dédiée pour les adolescentes avec une gynécologue spécialisée La grossesse Contraception souhaitable Peut entraîner des malformations chez le foetus Si grossesse programmée en parler à votre médecin Si retard de règle: test de grossesse rapide Autre traitement lors de la grossesse Vaccin contre papillomavirus

70 La puberté Seins Horloge centrale Hormones: FSH et LH Estradiol et (progestérone) Cœur Vaisseaux Foie Os Cerveau.

71 La puberté: cycle menstruel

72 Règles sous AVK 1/4 à 1/3 des patientes sous AVK présentent des règles plus abondantes et/ou des règles hémorragiques après l introduction d un traitement AVK Consulter un gynécologue dès les premières règles

73 Règles hémorragiques sous AVK: CAT? Evaluer l abondance INR 1. INR : surdosage ou non? 2. Contacter le cardiologue 3. Demander avis Auprès du gynécologue ou votre médecin traitant Dosage Hémoglobine: anémie ou non?

74 Règles douloureuses et AVK? Anti-douleur en première intention par Paracétamol (Doliprane, Efferalgan ) ou antispasmodiques (Spasfon ) Les anti inflammatoires sont très efficaces sur les douleurs de règles mais ils interagissent avec les AVK donc ils ne sont pas indiqués en première intention Si vous devez en prendre, on vous propose de consulter votre médecin pour une prescription de : Antadys

75 Prévention et puberté Il est recommandé de se faire vacciner contre le papillomavirus en prévention du cancer du col de l utérus A partir de 14 ans Jusqu à un an après le premier rapport Gardasil Prévention des infections vaginales : les consignes du Dr BIDET

76 Différents modes de contraceptions Patch et anneau vaginal Pilules oestro progestatives Pilules progestatives Préservatifs Stérilet Implant

77 Les contraceptifs contre-indiqués Composés: Ethynil estradiol + progestatifs - Pilules oestro-progestatives - Patch oestro-progestatives - Anneau vaginal oestro-progestatives Effets secondaires Risque de caillots donc contre indication chez les patients sous AVK

78 Les contraceptifs autorisés Composé: progestatifs uniquement Pilules microdosées Cérazette CAT: prise quotidienne à heure fixe Implant Implanon Risques: troubles du cycle Pilules macroprogestatives: - Lutéran - Risque : aménorrhée Pas de contre indication de ce type de contraception Ces contraceptifs sont efficaces

79 Autre mode de contraception Stérilet Rarement en première intention chez jeune fille Risque infectieux Saignements avec stérilet au cuivre

80 Autre mode de contraception Préservatifs = Double protection protègent contre les MST (maladies sexuellement transmissibles) ET peut être un contraceptif si il est bien utilisé: au cours de la première année d utilisation chez les jeunes de moins de 20 ans, le taux d échec du préservatif est estimé de 10 à 53%

81 Pilule du lendemain Plan B - Norlevo 72h suivant un rapport à risque Gratuit pour les moins de 18 ans et en vente libre - Ella one: dans les 5 jours suivant un rapport à risque

82 Grossesse et AVK Est-elle possible pour le patiente, sur le plan cardiaque? Importance du suivi et du bilan avant de prendre la décision (discussion pluridisciplinaire) Pas de grossesse sans prendre l avis de son cardiologue Si retard de règles, faire un test et consulter rapidement Si grossesse, modifier l anti coagulation

83 Les problèmes durant la grossesse 1. Complications maternelles: Risque élevé thrombo-embolique lié à un état d hypercoaguabilité 2. Complications fœtales: AVK= peuvent entraîner des malformations chez le fœtus Adapter l anticoagulation

84 Avant la grossesse RDV avec son cardiologue spécialiste avant d arrêter la contraception Etre informée sur la gestion des anticoagulants et les risques encourus au cours de la grossesse Dès que le test de grossesse est positif, consulter son cardiologue pour changer d anticoagulant avant le 6eme semaine

85 Après la grossesse Reprise des AVK Pas de contre indication avec l allaitement

86 AVK et voyage Contrôler l'inr avant le départ Emporter ses médicaments (quantité suffisante pour le séjour) Emporter sa carte, son carnet de suivi AVK et le n de téléphone du ou des médecins qui suivent votre enfant L appareil et les bandelettes (condition de conservation)

87 Qui faut-il prévenir? Le médecin, le chirurgien, l anesthésiste L infirmière - Ne pas faire d injection intramusculaire pour les vaccins - Mais faire des injections sous-cutané (programme vaccinal à respecter, injection de Synagis en sous-cutané) Le dentiste Le biologiste Le kinésithérapeute Contre indication de la circoncision Contre indication à la pose de boucles d oreilles, tatouage et piercing!! Autocollant sur le carnet de santé!!!

88 Pourquoi la transition Perdu de vue = perte de chance Suivi non spécialisé = Prise en charge inadaptée ou retardée Jeune homme de 18 ans avec une cardiopathie venue aux urgences pour essoufflement À mon avis il faut faire une biopsie cérébrale Complications non dépistées Plus de prise en charge en urgence (x 3)

89 Les objectifs de la transition Favoriser une plus grande autonomie du jeune patient adulte dans sa prise en charge médicale. Donner au jeune adulte un sentiment de contrôle sur sa santé et lui permettre de participer aux décisions médicales qui le concernent. Permettre un soin spécialisé de qualité sans interruption de l enfance à l âge adulte et adapté à son âge et à son développement.

90 L indispensable Connaître le motif de prescription de l AVK, le nom du médicament et la cible de son INR Donner le traitement AVK quotidiennement et avoir un seul carnet d AVK bien rempli Faire régulièrement des INR et connaître les signes évocateurs d INR trop bas ou d INR trop haut Informer votre entourage et le milieu médical Pas d automédication et attention aux interactions

91 Site à consulter: avkcontrol.com Le site AVK Control est dédié aux personnes (plus de 1% de la population française) sous traitement par AVK Il a pour vocation d aider les patients en publiant des informations sur ce traitement et sur les différents organismes impliqués dans son suivi. Il entend aussi informer de l existence d appareils portables d automesure de l INR, et voudrait favoriser son introduction, en France, dans les meilleures conditions d efficacité et de sécurité. Agnès Pelladeau : «utilisatrice, pour mon fils, d un système d autocontrôle de l INR depuis janvier 2002.»

92 Conclusion La diminution des accidents dus aux AVK passe par l'implication du patient et de tous les professionnels de santé impliqués dans le traitement. La motivation et l'éducation thérapeutique sont donc primordiales. Cette séance d'éducation doit être évaluée par un questionnaire.

93 L information laisse le patient passif, l éducation le rend acteur

94 Jeu éducatif Une mise en situation Une boîte de jeu Un plateau cartonné 4 lots de cartes «questions-réponse suggérée» Une règle du jeu plastifiée 1 dé et 8 pions 80 points de vie

95 Objectifs du jeu éducatif M3C Il permet aux patients et à leurs familles de mieux connaitre la maladie et leur apprend à réagir face à des situations de la vie courante (par exemple que faire en cas de diarrhée, de voyage à l étranger ou quel sport est autorisé...). Ce jeu doit être précédé d une séance d éducation thérapeutique afin de donner les capacités aux patients de répondre aux questions posées. Ainsi, le patient et sa famille sont acteurs dans la prise en charge de leur maladie, dans une ambiance compétitive mais conviviale.

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97 «Jeu éducatif participatif» Développer les réactions du patient et de ses parents plus que leurs connaissances