Scanner en pédiatrie

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1 MODULE NATIONAL D ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE SFIPP

2 Références

3 Rationnel Radiosensibilité supérieure Espérance de vie plus longue Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur + Risque naturel 25 % Moy 5% Risque attribuable sur la vie entière après une exposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition

4 Rationnel fact conversion 3,5 3 2,5 2 1,5 1 CTDIw eq / CTDI 32 à paramètres d acquisition identiques Même CTDIvol affiché 0,5 Dose absorbée X ~ diamètre (cm) 20 mois 65 ans

5 Rationnel E PDL16 (msv.mgy -1.cm -1 ) Dose efficace 1 an Crâne 0,0056 Thorax 0,0172 Abdomen 0,0214 Pelvis 0,0297 TAP 0,0175 Prise en compte du morphotype 5 ans 0,0034 0,0135 0,0177 0,0187 0, ans 0,0027 0,0088 0,0111 0,0139 0, ans 0,0020 0,0059 0,0074 0,0088 0,0066 D après Lee C et col. Med Phys 2007 Tissus (CIPR 103) W T Σ W T Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac, Sein, Autres tissus 0,12 0,72 Pas de prise en compte De l âge! Gonades Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde Surface osseuse, Cerveau, Glandes salivaires, Peau 0,08 0,04 0,01 0,08 0,16 0,04

6 Principes Justification Préparation ++++ Réussir au 1 er passage!!! Optimisation

7 Justification des actes Eviter l exposition aux Rx Substitution Rx std Echographie IRM Limitation Eviter répétition (PACS, réseau) Contrôle de l antériorité (DMI) Indication Contrôle de la prescription Validation des demandes

8 Préparation Organisation du RDV Information ++++ Orale & écrite (fiche) Jeûne Sédation Antalgie Voie d abord Ordonnances: PDC Emla Prévoir délai 30 minimum

9 Jeûne? Inutile le plus souvent Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR) Indications résiduelles : Sédation médicamenteuse (3-4 h max ) Nourrisson (3h + venir avec biberon)

10 Sédation? Adaptée à l âge et à l enfant < 6 mois : inutile Indication : 6 mois 4 ans Adaptée à l examen Rocher Thorax sans injection Adapté à la machine MDCT Temps d acquisition

11 Accueil Qualité de l'accueil Simple et très efficace 1 er accueil = "investissement" sur l'avenir Points clés Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent) Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM) Antériorités en imagerie Expliquer contraintes / moyens de contrôle Rassurer Présence parentale

12 Enfants Parents

13 Sédation Protocole écrit Jeûne (4 h) Atarax per os sirop 2 h avant (1 à 2 mg/kg selon poids) + Hydrate Chloral intra-rectal (75mg/kg max 2g) Surveillance Respecter les CI du Chloral : encombrement des VAS +++ divers : IR, IH troubles rythme, epilepsie grave FC, SaO2 Surveillance du réveil Information aux parents ++++ orale & écrite + Chloral

14 Contention Selon âge et agitation Systématique < 2 ans Planche plexi + Bandages Matelas coquille

15 Injection de produit de contraste Pose de voie veineuse Type de cathéter Produit de contraste Quantité Type d injection

16 Contraste IV - antalgie Anesthésie locale (Emla ) anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne) appliquer : 1 h avant durée d'action : 1-2 h dose max : 1 g = 1 patch < 3 mois 2 g = 2 patchs 3-12 mois Effets II aires locaux : érythème, pâleur, œdème Précautions d emploi : -atopiecutanée - méthémoglobinémie (< 3 mois)

17 Contraste IV - antalgie Protoxyde d azote (NO 2 -O 2 ) Kalinox, Meopa Gaz non sédatif, anxiolytique, analgésique > 4 ans pour coopération active Personnel formé, sous responsabilité du radiologue Induction 3 min Locaux : source d O2 matériel d aspiration système de ventilation

18 Contraste IV - voie d abord Site d injection - nourrisson : main ++ (saphène interne) - enfant : main, pli du coude Calibre adapté à l âge Jaune 24G Bleu 22G Rose 20G Fixation ++++

19 Cathéters centraux Seulement si équipe entraînée (infections) Abord stérile, rinçage (sérum phys.) Broviac Chambre / PAC

20 PDC et injection Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml Volume : 1 à 2 cc/kg (1 cc/kg + 6 cc si < 6 kg) Débit d injection manuelle pour nourrisson injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec adaptée à la voie d abord 24 G : 1 ml/s 22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s Délais Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent Thorax fin d injection max 20 sec Abdopelv : TA 10 sec, TP: 40 sec

21 Balisage digestif? Non systématique Indication résiduelle principale maladies inflammatoires du tube digestif Voie haute uniquement PDC Eau +++ PDC opaque HS (fistules) (ex: Telebrix Gastro dilué 2%)

22 Après l examen Ton scanner

23 Optimisation

24 Surexposition Imagerie conventionnelle Imagerie numérique 120 kv 70 mas Dose X kv 130 mas

25 Scanographie multicoupes Paterson A et al. AJR 2001 Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? Hollingsworth C et al. AJR 2003 Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.

26 Information diagnostique: idem Optimisation Dose / kv 105 mas 100 kv 80 mas

27 ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

28 Attention! Optimisation sous-exposition 17 ans MDH OK Insuffisant 120kV, 100 mas 16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm

29 Attention! Optimisation sous-exposition? 5 ans. Exploration d une lésion surrénalienne * Total ~ 6 mgy Recommandation 4,5 mgy

30 Haute Tension (kv) Effet sur l image si HT Rapport S/B Contraste Rapport C/B ~ stable Effet sur la dose ++++ Dose ~ HT 2,5 Ex : 120 vs 100 kv (+20% HT) + 55% IDSV Choix Selon région anatomique et morphotype La plus basse possible En pratique : crâne 120 kv, tronc kv

31 Charge effective (mas eff ) Fonction de 3 paramètres mas eff = ma x tps rotation / pitch Effet sur l image si mas Rapport S/B (Bruit ~ mas ½, et ~ pitch) ( + influence du pitch sur résolution en z) Effet sur la dose Variation proportionnelle ++ Ex : Dose x 2 si ma x 2 ou Tps rot x 2 ou pitch /2

32 Autres paramètres influençant la dose Collimation («efficience de dose») D < D D > D Longueur explorée Nombre de passages uniquement sur PDL

33 Centrage laser Erreurs de centrage Surdosage en superficie Artéfacts dans zones sous-dosées Risque de zone hors FOV!

34 Mode radio Un seul suffit le plus souvent Après centrage laser Longueur limitée à zone explorée Constantes minimum (80 kv, 10 mas) Incidence PA (angle 180 ) Diminution dose : sein / Thyroïde

35 Optimisation 2 étapes 1. Sélection des paramètres liés à l examen (région & indication) HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV Nombre passages 2. Réglage des mas Objectif = IDSV +/- correction / morphotype

36 Exemples / enfant Dr X... Enfant Y... 3 ans Faire pratiquer : un scanner des rochers (Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome)

37 Paramètres liés à l examen et à l indication Paramètre HT Collimation Pitch Temps rotation tube FOV Réglage 120 kv 16 x 0,5 mm 64 x 0,5 mm 1 0,5 sec Small Commentaire Os compact Résolution spatiale en z élevée Résolution spatiale en z élevée Rapidité (artéfacts de mouvements) Filtration adaptée Longueur 4 cm Centrer sur rochers Nombre de passages 1 1 sans injection suffisant

38 Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207 Sites web : SFR SFIPP mas

39 Contrôler l'information avant de faire l'acquisition Siemens GEH Philips Besoin de standardisation...

40 Exemples / enfant Dr X... Faire pratiquer : Enfant Y... 6 ans un scanner abdominal (tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome)

41 Paramètres liés à l examen et à l indication Paramètre HT Collimation Pitch Réglage 100 kv 16 x 1,5 mm 32 x 1,25 mm 1 1,3 Commentaire Suffisant, meilleur contraste Résolution spatiale suffisante 1-2 mm Rapidité Temps rotation tube FOV 0,5 sec Small Rapidité (artéfacts de mouvements) Filtration adaptée Longueur 27 cm Nombre de passages 1 1 avec injection

42

43 Rapport de dose FOV small I = 2.75 Body 32

44

45 Objectifs Homogénéiser la qualité de l image pour un patient Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients Réguler la dose, si possible dans le sens d une réduction Contrôle automatique d'exposition Principe Analyse du profil de transmission (atténuation) Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil Sans modulation Modulation en Z Modulation en XY mas Z mm

46 Options / Constructeurs Index de bruit GE Healthcare (AutomA ) Toshiba (SureExpo / RealEC ) mas référence Siemens (CareDose ) Philips (DoseRight )

47 Bénéfice dosimétrique / AEC? Discuté en pédiatrie Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-aec) Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-aec) Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-aec) Enquête de pratique : augmentation de dose! Galanski et al. Rofo 2007 Conséquences qualité image / régions faiblement atténuantes dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires) Utilisation? Possible, mais Bonne connaissance du fonctionnement Modulation du courant = automatique Mais choix indices Q = décision médicale!

48 Optimiser la dose ou. La qualité image

49 Reconstruction itérative ANR-3D Siemens edge-preserving noise reduction J. Wessling. Eur Radiol 2007 filtre ASIR GEH Dose 30-50% Adpatative statistical iterative reconstruction R Paden, Abstr. RSNA 2008

50 Résultats préliminaires G 9 ans NB 1,25 mm SW

51 SD = 17,9 UH IDSV 32 = 6,5 mgy SD = 10,6 UH (-41%) «IDSV 32»= 18,5 mgy(x 2,85)

52 Conclusion «Réflexes» pédiatriques Justification ++ Substitution? Optimisation Préparation : Garantir la réussite 1 ère Paramétrage individuellement adapté Pathologie recherchée Morphotype IDSV / recommandations

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