Suivi de l enfant né prématuré par le médecin généraliste

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1 Suivi de l enfant né prématuré par le médecin généraliste E Saliba Service de réanimation pédiatrique et néonatologie CHRU Tours Réseau Périnat Centre

2 plan 1. Quelques définitions 2. Risques particuliers de l enfant né prématuré 3. Conditions de sortie de néonatologie 4. Premières inquiétudes des parent 5. Alimentation 6. croissance 7. Vaccinations 8. Développement psychomoteur 9. Surveillance neurosensorielle 10. Surveillance biologique particulière 11. Surveillance jusqu à l âge adulte

3 Introduction Progrès obstétrique et néonatologie: Augmentation du taux de la prématurité Augmentation du taux de survie des très grands prématurés Morbidité Nécessité d une surveillance régulière et fréquente Multiplicité des intervenants Place du médecin généraliste: médecin référent Intégration dans un réseau régional de suivi

4 Définitions

5 Définitions Age gestationnel (AG) : durée de la grossesse en j/s d aménorrhée (SA) AG - prématuré : < 37 SA (France: 7 %) - grand prématuré : < 33 SA (1,4 %) - très grand prématuré : < 28 SA - extrême prématuré : < 26 SA (ou PN < 650 g) 30 SA N

6 Définitions Age post menstruel (APM) : AG + âge postnatal (APN), en j/s d aménorrhée correspond à la dénomination anglaise (incorrecte) d âge post conceptionnel s utilise de la naissance (prématurée) à 40 SA(PM) AG 30 SA APM 40 SA N Terme théorique (sortie)

7 Définitions Age corrigé (AC) : âge réel de développement corrigé de la prématurité initiale, c est à dire compté en s/m à partir de l APM de 40 SA(PM) AC = âge civil (chronologique) 40 AG s utilise de l APM de 40 SA(PM) à l âge civil de 2 ans AG 30 SA APM 40 SA AC 24 mois N Terme théorique (sortie)

8 Macrosome (>90 ème p) Nné eutrophe Hypotrophe (<10 ème p) TGP GP P prématuré terme post terme

9 Mortalité et morbidité

10 Mortalité (%) Mortalité périnatale selon le terme de naissance EPIPAGE année 1997 Terme (SA)

11 Morbidité et Séquelles Large éventail de : IMC retards mentaux déficits sensoriels troubles cognitifs et difficultés scolaires retards de croissance désordres respiratoires chroniques pathologies ultérieures...

12 Hospitalisation AG (SA) 1 ère année % 2 e année% 3 e année % > Ensemble Korvenranta E Pediatrics 2009

13 Modalités de sortie du service de néonatologie

14 Sotie du nouveau né prématuré Pas de limite: autour du terme théorique Autonomie alimentaire Synchronisation succion, déglutition et respiration vers 35SPM Homéostasie thermique Croissance pondérale: Régulière (20 30 g/jour) Situation familiale Très désirée par les parents et les soignants Source d inquiétudes

15 Modalités de sortie Information des parents Ordonnance de sortie: alimentation, vitamines, vaccinations Surveillance médicale: médecin généraliste, pédiatre, PMI, CAMSP, kinésithérapie Précautions: infections virales respiratoires Couchage

16 Petits problèmes au retour Rythme veille sommeil: Vers 1 mois d âge corrigé Phase de transition: moins de temps éveillé Dort par courtes périodes Réveilles nocturnes : fatigue parents Favoriser contacts physiques fréquents avec la mère Pleurs excessifs régurgitations

17 Risques de sévices Risques de sévices est accru dans cette population Facteurs associés: Jeune âge maternel Conditions socio économiques défavorables Grossesses multiples Difficultés médiales persistantes» Garrel M et al 2002» Bugental DB et al 2004» Caroll DM et al 2007

18 Croissance

19 courbes de croissance Age réel ou âge corrigé? Âge corrigé jusqu à 2 ans Courbes standards ou courbes adaptées: Courbes adaptées jusqu à sortie du service Courbes standards du carnet de santé Courbes adaptées: Usher et Mc Lean jusqu à 2 ans

20 Phase de latence: croissance du nouveau né 1ers jours de vie Phase de croissance Vélocité de croissance maximum Possibilités de rattrapage prématuré

21 rattrapage Rattrapage: courbe de croissance entre le 5 e et 10 e percentile sur les courbes standards Rattrapage, 2 3 premières années, d abord le PC puis poids et taille Moins bon rattrapage si RCIU ou RCEU Éviter les rattrapages trop rapides: risque de maladies métaboliques et CV à l âge adulte

22 Vitesse de croissance pour l âge corrigé Age corrigé g/j Traille: cm/semaine PC cm/mois 0 3 mois ,7 1,0 1,6 2,5 (1 mois) 3 12 mois ,4 0,6 0,8 1,4 (4 mois) 0,3 0,8 (8 mois) 0,2 0,14 (12 mois)

23 Sherry B et al Pediatrics 2003

24 th 10th 1500 Body weight (g) Intrauterine growth (10th & 50th ) weeks weeks weeks Postmenstrual age (wks) Ehrenkranz & al Pediatrics, 1999;104:280-9

25 Rattrapage normal Rattrapage excessif

26 Alimentation

27 Preterm Mother milk Up 3-4 Wks HM Composition (per 100 ml) Mature HM Preterm Formulas Term Formulas Kcal ~ 70 Prot (g) Lip (g) EFA PUFA Na (mg) Ca (mg) P (mg) Growth, immunl. factors,

28 Allaitement maternel Allaitement maternel exclusif: À la demande /3 heures 6 8 couches mouillées /j Si stagnation croissance: <20 g/j poids < 1cm/semaine/taille Proposer supplémenter en lait pour prématurés 2 biberons/jour

29 Allaitement artificiel Allaitement artificiel < 32 SA ou < 1800g lait pour prématurés jusqu'à 3.2 Kg Sinon lait 1 er âge enrichie en DHA+ARA et moins riche en protéines Passage à un lait de suite à 4 mois d âge corrigé Moins de protéines Plus de fer

30 Diversification alimentaire Aliments solides à partir de 4 mois d âge corrigé Alimentation à la cuillère: contrôle de la tête acquis Pas de lait de vache avant 12 mois âge corrigé Pas plus d allergie alimentaire chez l enfant né prématuré

31 Vitamines et fer 1 Alimentation au lait de femme Vit.D. Pas de Vit. D dans le LF UI/jour pendant 2 ans Vit.K. Vit K à la naissance 1 à 2 mg/semaine tant qu allaitement exclusif Polyvitamines si allaitement maternel exclusif (ADEC) Fe 2 mg/kg: 12 mois (maximum 15 mg/ jour)

32 Vitamines et fer Alimentation au lait artificiel ou préparation Vit.D. Malgré la présence de Vit. D dans le lait (~ 400 UI / l ) UI/jour pendant 2 ans

33 Vaccinations

34 Vulnérabilité de l enfant prématuré face aux infections Passage placentaire IgG insuffisant (maximal au 3 ème trimestre) Immaturité immunologique Séquelles de pathologies pulmonaires (DBP)

35 Epidémiologie Les prématurés s infectent plus facilement Coqueluche : Risque x 1,86 si FPN VRS Hib : Protection par Ac maternels pendant 3 mois Pneumocoque Risque x 2,6 pour poids < 2500g Risque x 6,7 pour poids < 1500g Risque x 9,1 < 32 SA Les prématurés font des infections plus graves Coqueluche : Mortalité x 6 pour les enfants nés avant 37 SA, surtout si DBP Grippe : DBP VRS : DBP

36 Faut il vacciner les prématurés? Oui mais : questions préalables Les prématurés sont ils capables dès le plus jeune âge de répondre aux stimulations antigéniques vaccinales? Si la réponse est oui, à partir de quand peut on les vacciner et contre quelles maladies? L administration des vaccins peut elle être responsable d effets secondaires particuliers dans cette population?

37 Réponse aux stimulations antigéniques vaccinales Oui malgré une immaturité immunitaire Prématuré exposé aux Ag voit accélérer son développement immunitaire Moins gêné par la présence d anticorps maternels Comme le nouveau né à terme la maturation immunitaire dépend de la durée de l exposition post natale donc de l âge chronologique Vaccination à âge réel dès 2 mois de vie

38 Calendrier vaccinal du prématuré Pentavalents (P) : 2, 3, 4 mois Si Hexavalents (H) H (2) P(3) H(4) H (15 18 mois) Vaccin anti pneumococcique conjugué 13 valent 2, 3, 4, mois Grippe : A partir de 6 mois: 2x1/2 dose la première année BCG : Différer si le risque n est pas majeur Rougeole Oreillons Rubéole : mois, dose 1 sauf si collectivité: 9 mois

39 Vaccination contre l hépatite B mère AgHBs +: Séro vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance Schéma vaccinal 3 doses: mois < 32 SA (ou < 2Kg) 4 doses: mois Recherche Ag et Ac anti HBs à partir de 9 mois Mères AgHBS : 2 mois, 3 mois, 5 à 12 mois après dose 2 ou dès que P 2 kg avec le même espacement entre les doses.

40 Effets secondaires des vaccins chez le prématuré Apnées et bradycardies : 8 à 50 % des cas après vaccin pentavalent Facteurs favorisants : ATCD d apnées ATCD oxygénodépendance, DBP (37%) Rôle de l âge Disparition après 70 jours de vie Botham SJ, et al. J Pediatr Child Health 1997 ; 33 : Sen S, et al. Acta Paediatr 2001 ; 90 :

41 Recommandations vaccinales chez les prématurés Prématurés médicalement stables = vaccination aux doses habituelles selon le calendrier en cours En hospitalisation avec surveillance cardiorespiratoire pendant 48 heures lors de la primovaccination des prématurés nés à moins de 32 semaines d AG et avant 60 j de vie Première injection dans le service avant la sortie Doses suivantes sans précaution particulière si absence de problème à la première vaccination. Prudence et seconde dose sous monitoring en cas apnée et/ou une bradycardie à la première dose. Gaudelus J et al. MTP 2004; 7:

42 INDICATIONS DU SYNAGIS IRC < 2 ans * Prématurés sans IRC Synagis au début de la saison 28 SA Synagis si 12 mois au début de la saison SA 6 mois Synagis si O2 à J28 environnement Cardiopathies < 2ans au début de la saison *traitement durant les 6 derniers mois

43 Conclusion Vaccination du prématuré La maturation immunitaire dépend de la durée d exposition postnatale comme chez le nouveauné à terme donc de l âge chronologique. Ne pas tenir compte de l âge gestationnel. Vacciner précocement dès l âge de 2 mois réél. Vaccins du calendrier vaccinal + grippe dès 6 mois si maladie respiratoire chronique + pneumocoque Si AG < 32 semaines et < 60 jours de vie : effectuer la première vaccination sous monitoring pendant 48 h. Gaudelus J et al. MTP 2004; 7: Bonhoeffer J et al. ADC 2006; 91:

44 Ne pas oublier Les mesures de prévention respiratoire Mise à jour de la vaccination entourage: coqueluche, ROR, HiB enfants de moins de 5 ans, pneumocoque enfants de moins de 2 ans, varicelle Vaccination contre la grippe (2 premiers hivers)

45 Suivi neuro développementale

46 Répartition à 5 ans des déficiences par groupe de terme Déficiences motrices ou sensorielles Sévères 1 Modérées 2 Mineures SA (n = 1812) 12% 3% 1% 8% SA (n = 395) 0.3% 0.3% 0% 0% 1 PC ne marchant pas et/ou déficience visuelle et/ou auditive sévère 2 PC qui marche avec aide 3 PC qui marche seul ou déficience visuelle modérée (AV<3/10ème 1 œil)

47 Troubles du comportement à 5 ans: Epipage SA SA p Trouble global 20% 10% <0.001 hyperactivité 17% 10% Troubles des conduites Troubles émotionnels Comportement social 10% 10% % 9% < % 10% 0.05

48 Scolarisation à 8 ans: Epipage SA SA p Ecole spécialisée ou classe spécialisée 5% 1% Redoublement classe ordinaire 19 % 5 % <0.001 * *Ajustement sur sexe, âge de la mère, niveau d études, situation sociale de la famille, statut marital et parité

49 Résumé Les enfants nés prématurés ont plus de déficiences cognitives et de difficultés scolaires que les enfants nés à terme Pays Bas à 9 ans: < 32 SA: 19% éducation spécialisée; 32% retard scolaire EU: < 32 SA: 41% niveau correspondant vs. 70% témoins nés à terme Nécessité d un suivi régulier

50 Dépistage neurosensoriel Troubles ophtalmologiques: ROP Troubles de la réfraction Strabisme (4 mois ophtalmo Modalités de surveillance: FO: 1 mois corrigé BB vision 9 mois Ophtalmo/ an Troubles auditifs: Dépistage systématique en cours d hospitalisation PEA Audiométrie à 24 mois et au moindre doute

51 Développement psycho moteur: suivi régulier 0 12 mois: 4 consultations: 3,6,9 et 12 mois A C 18 3 ans : 2 consultations; 24, 3 ans 3 ans 7 ans: 1 consultation/ an Troubles neuromoteurs: 0 à 2 ans Troubles du comportement et de l apprentissage: 2 à 7 ans Nécessité de travailler en réseau

52 AP Anémie du prématuré: plus sévère et prolongée chez le prématuré Nadir 3 12 semaines Correction spontanée: 3 6 mois Transfusions : 85% des < 1000 g [Ohls RK. Neoreviews.2007;8:e377 86] Seuils variables selon les pays et les centres hospitaliers

53 Bilan biologique Anémie du nourrisson: sévère et prolongée chez le prématuré Nadir 3-12 semaines Correction spontanée: 3-6 mois NFS Réticulocytes vers 6 semaines après la sortie Stagnation de la croissance: Phosphatases alcalines Urée albuminémie Phosphore/calcium

54 Problèmes et suivi jusqu à. l âge adulte

55 Risques de maladies métaboliques, et cardio vasculaires Obésité Diabète de type 2 HTA Maladies coronariennes AVC Risque d autant plus importants: troubles de la croissance dans les premières années de vue

56

57 CORONARY HEART DISEASE Standardised mortality ratios in men & 5585 women Standardised Mortality Ratio Men 120 Women > >9.5 Birthweight (pounds) Birthweight (pounds) Barker et al, Lancet 1989

58

59 Surveillance Pression artérielle Micro albuminurie Surcharge pondérale

60 conclusion Rôle; important du médecin généraliste dans le suivi: Coordination du suivie multidisciplinaire Coordination avec les structures du suivi d aval Synthèse auprès des parents Aide dans les décisions des prises en charge à long terme