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1 Page 1 Fax/Téléc.: (toll-free / sans frais) Full name of the electoral district association Nom intégral de l association de circonscription Name in English, if applicable Nom en anglais, s il y a lieu Name in French, if applicable Nom en français, s il y a lieu Full name of the registered party Nom intégral du parti enregistré NOTE The chief executive officer of the association must certify any change to the Registry information included on this form (subsection (1) of the Canada Elections Act). The signature required is that of the person currently holding the position of chief executive officer of the association. Elections Canada will not process any change that does not bear the signature of the chief executive officer. Preferred language for correspondence Langue de correspondance Chief executive officer of the association Premier dirigeant de l association NOTA Le premier dirigeant de l association doit certifier tout changement aux inscrits dans le registre (paragraphe (1) de la Loi électorale du Canada). La signature requise est celle de la personne qui occupe présentement le poste de premier dirigeant de l association. Élections Canada ne traitera aucun changement ne portant pas la signature du premier dirigeant. English - Anglais French - Français Surname Nom de famille Given name(s) Prénom(s) Mr. M. Mrs. Mme Ms. Miss Mlle Declaration by the chief executive officer - Déclaration du premier dirigeant I, the undersigned, certify that the association s information set out in this report is complete and accurate. Je, soussigné, certifie que les de l association contenus dans le présent rapport sont complets et exacts.

2 Page 2 Address to which communications may be addressed (this is where Elections Canada sends any correspondence addressed to the chief executive officer of the association) Bureau où les communications peuvent être adressées (il s agit de l adresse à laquelle Élections Canada envoie toute correspondance destinée au premier dirigeant de l association) Address Adresse Web site address (if applicable) Adresse du site Web (s il y a lieu) Address of the office at which records are maintained Adresse du bureau où sont conservés les livres comptables Address Adresse Same as listed above Telle qu indiquée ci-dessus Remove the following officers from the Registry (use an additional sheet, if necessary) Retirer les dirigeants suivants du Registre (utilisez une feuille supplémentaire, au besoin)

3 Page 3 Officers of the association (use an additional sheet, if necessary) Dirigeants de l association (utilisez une feuille supplémentaire, au besoin) Add the following names to the Registry - Ajouter les noms suivants au Registre Update of information - Mise à jour des

4 Page 4 Financial agent - Agent financier 8If financial agent is an individual Si l agent financier est un particulier: Surname Nom de famille Given name(s) Prénom(s) Mr. M. Mrs. Mme Ms. Miss Mlle 8If financial agent is a corporation the declaration must be completed by a person authorized to sign on behalf of the corporation 8Si l agent financier est une corporation la déclaration doit être remplie par une personne autorisée à signer au nom de la personne morale Name of the corporation - Nom de la personne morale Name of the person authorized to sign on behalf of the corporation Nom de la personne autorisée à signer au nom de la personne morale Mailing address Adresse postale Declaration by the financial agent - Déclaration de l agent financier I consent to my appointment as financial agent for the electoral district association. I am aware of the duties and responsibilities of this position under the Canada Elections Act, and I am qualified to act as a financial agent. of appointment / de la nomination Je consens à ma nomination à titre d agent financier de l association de circonscription. Je connais les fonctions et les responsabilités de ce poste en vertu de la Loi électorale du Canada et j ai qualité d agir à titre d agent financier. yyyy-aaaa mm-mm dd-jj Signature of the financial agent of the association Signature de l agent financier de l association

5 Page 5 Auditor - Vérificateur 8If auditor is an individual Si le vérificateur est un particulier: Surname Nom de famille Given name(s) Prénom(s) Professional designation Désignation professionelle Address (residential) Adresse (résidence) 8If auditor is a partnership- the declaration must be completed by a person authorized to sign on behalf of the partnership 8Si le vérificateur est une firme la déclaration doit être remplie par une personne autorisée à signer au nom de la firme Name of the partnership - Nom de la firme Mailing address Adresse postale Name of contact person Nom de la personne-contact Professional designation Désignation professionelle Declaration by the auditor - Déclaration du vérificateur I consent to my appointment as auditor for the electoral district association. I am aware of the duties and responsibilities of this position under the Canada Elections Act, and I am qualified to act as an auditor. of appointment / de la nomination Je consens à ma nomination à titre de vérificateur de l association de circonscription. Je connais les fonctions et les responsabilités de ce poste en vertu de la Loi électorale du Canada et j ai qualité d agir à titre de vérificateur. yyyy-aaaa mm-mm dd-jj Signature of the auditor of the association Signature du vérificateur de l association

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