Comment améliorer le contrôle de la coqueluche en 2019?

Transcription

1 Comment améliorer le contrôle de la coqueluche en 2019? Nicole GUISO Ex Directeur de recherches et du Centre National de Référence de la coqueluche et autres bordetelloses à l Institut Pasteur

2 La coqueluche Maladie humaine récente : apparue au 16 ème siècle en Perse avec décès d enfants mais aussi d adultes indiquant l absence d immunité de la population..d épidémique la maladie est devenue endémique Maladie très contagieuse Maladie causée par des bactéries Gram négatif: Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis

3 Situation mondiale en 2019 : les vaccins Maladie à prévention vaccinale depuis les années 1940 Deux types de vaccins dans le monde Cependant,tous les vaccins Ce sont-ils semblables? Ca Ce Cependant, tous les vaccins Ca sontils semblables? Quel est le meilleur choix?

4 Situation mondiale en 2019 : la couverture vaccinale Couverture trop faible en Afrique, Amérique du Sud et Asie.mais aussi diminution actuellement dans certaines régions d Amérique du Nord et d Europe Différentes stratégies vaccinales Pas ou un seul rappel dans les pays en développement Plusieurs rappels dans les pays développés plus la stratégie du cocooning et la vaccination maternelle Quel est le meilleur choix? World Health Organization (WHO), WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system global summary (accessed december 2018)

5 Situation mondiale en 2019 : l incidence de la maladie «Résurgence de la coqueluche» dans les pays développés bien que le modèle de l OMS suggère une diminution de la maladie dans le monde. D après l OMS, 24 millions de cas et décès d enfants de moins de 5 ans au lieu de 30 millions de cas et décès en 1999 Cependant, les analyses de sensibilité que le nombre de décès se situe entre et et seulement 76 dans le monde ont transmis des données LID, 2017 En Europe, l incidence varie entre 0,05 (Hongrie), 0,38 (Grèce) et 79,91 (Pays Bas), 85,18 (Norvège).pays où la couverture vaccinale est élevée ches les moins de 5 ans Que faut il croire?

6 La résurgence et les vaccins coquelucheux

7 Rappelez vous dans les années 80 On observait une augmentation de nouveau-nés hospitalisés en Amérique du Nord.. Au début des années 1990 en France, un changement de transmission de la maladie était observé 30 ans après l introduction de la vaccination bien que le vaccin Ce soit démontré très efficace Dans les années 90, on mettait ainsi en évidence que l immunité vaccinale, tout comme l immunité infectieuse, ne protègent pas à vie!

8 Les vaccins acellulaires ont été développés en raison : des effets secondaires des vaccins Ce de la très difficile et souvent non reproductible fabrication des vaccins Ce Rappelez vous les années 90 : l efficacité des vaccins Ce variait entre 35 et 94%) Que sait-on des vaccins Ce aujourdhui? de la nécessité d introduire des rappels vaccinaux

9 Bordetella pertussis Bordetella pertussis n est pas Corynebacterium diphtheriae et n exprime pas qu une seule toxine! Après des dizaines d années de recherche caractérisation de plusieurs toxines et adhésines produites par la bactérie Adhésines FHA ou Hémagglutinine Filamenteuse PRN ou Pertactine Fim 2-Fim 3 ou Protéines Fimbriales Toxines PT ou Toxine de Pertussis AC-Hly ou Adényl Cyclase -Hémolysine TCT ou Toxine CytoTrachéale

10 Vaccins acellulaires en 2019 Tous les vaccins Ca contiennent de la PT chimiquement ou génétiquement detoxifiée soit seule * PT: Ca-1 ou avec * une adhésine (FHA): Ca-2 * deux adhésines (FHA+PRN): Ca-3 * quatre adhésines (FHA+PRN+FIM2+FIM3): Ca-5 Plusieurs essais cliniques entre 1986 et 1995 et introduction d une surveillance en Suède

11 : nouveau cycle de coqueluche dans le monde Aux USA, cas, 14 décès de nourrissons et une diminution de l efficacité du vaccin Ca-5 avec le temps En Angleterre, augmentation du nombre de cas et 14 décès en 2012, 7 en 2013 En Australie, augmentation de l incidence de la maladie chez les 1-4 ans

12 : important cycle de coqueluche dans le monde Pourquoi? Les vaccins acellulaires

13 La Suède, 20 ans après l utilisation des vaccins acellulaires La coqueluche est toujours une maladie cyclique tous les 3-5 ans The Public Health Agency of Sweden

14 L augmentation de l incidence est-elle vraiment due aux vaccins acellulaires? Vaccin Ce Vaccin Ca Observation semblable au Brésil (Ce) et en Angleterre (Ca)

15 La couverture vaccinale, le suivi des recommandations et la durée de protection induite par les vaccins coquelucheux sont à surveiller aussi..

16 La couverture vaccinale a-t-elle un rôle sur l intensité de l augmentation? «The amplitude of disease cycles increased following periods of low vaccine uptake» Plusieurs états de l Ouest américain ont une couverture vaccinale inférieure à 90% et de plus, les vaccinations ne sont pas toujours administrées à l âge recommandé Clairement la couverture vaccinale et donc l immunité de la population jouent un rôle important L Australie a supprimé le rappel à 18 mois en 2003 (l a réintroduit en 2017) Le Royaume Uni n avait pas de rappel vaccinal

17 Et en France? Le réseau RENACOQ : réseau hospitalier avec 43 centres hospitaliers pédiatriques depuis 1996 (30% de l hospitalisation française) et le CNR, coordonné par l InVS-SPF Estimation de l incidence chez les moins de 3 mois accédé le 18/05/2018

18 Incidence 0-2 moinths per habitants Nombre de cas Et en France que s est il passé en ? Surveillance RENACOQ Rappel ans cocooning Tx incidence 0-2 mois RENACOQ La couverture vaccinale est importante

19 Durée de protection induite par un vaccin Ce à mois, à la fin des années 90 en France (2-3-4 mois et rappel à mois) Taux de détection des anticorps anti-pt (%) après vaccination par le vaccin à germes entiers 55 % (R = 0.8; P = 0.009) Délai moyen (mois) après la 4 ème injection notre étude confirme les données précédemment publiées indiquant que les enfants vaccinés deviennent susceptibles de faire une infection entre 5 et 10 ans après avoir été vaccinés par un vaccin Ce

20 Durée de protection induite par un vaccin Ce à mois, depuis 2001, en France (2-3-4 mois et rappel à mois) Le réseau ACTIV : 64 pédiatres répartis sur tout le territoire, depuis 2001, AFPA et le CNR, coordonné par ACTIV Déterminer la durée de protection induite par les vaccins Ce et Ca grâce à une surveillance "déclarative" des cas de coqueluche en pédiatrie de ville et des diagnostics spécifiques Co-financement SP / MSD / GSK

21 Première estimation ACTIV : mois, rappels à mois et ans pas de modification de la durée de protection du vaccin Ce : 7-9 ans après le rappel utilisation des vaccins acellulaires encore trop faible pour conclure Observatoire National des Coqueluches

22 Deuxième estimation ACTIV : mois, rappels à mois et ans et coccooning puis 8s-4m-11m, rappels à 5-6, 11-13, 25 ans et cocooning en 2013 Pertussis n=89 Bordetella n=64 4 doses vaccins Ca Et donc importance d introduire un rappel à 6 ans Age moyen (ans) Médiane 7,9 ± 2,0 8,3 7,4 ± 2,7 8,0 Délai depuis la dernière dose (ans) Médiane 5,8 ± 2,4 6,4 4,8 ± 2,4 4,4

23 Deuxième estimation ACTIV : mois, rappels à mois et ans et coccooning puis 8s-4m-11m, rappels à 5-6, 11-13, 25 ans et cocooning en 2013 Cas dans l entourage des cas confirmés Entourage A l inclusion Au suivi N=119 N=37 Parents 45 (37,8%) 12 (32,4%) Mais tous les Ce sont-ils semblables? Fratrie 32 (26,9%) 13 (35,1%) Autre Famille 16 (13,4%) 3 (8,1%) Ecole, crèche 16 (13,4%) 6 (16,2%) Autre 10 (8,4%) 3 (8,1%) Observatoire National des Coqueluches

24 Durée de la protection induite par le vaccin Ce Russe Ex d un vaccin Ce local utilisé à St Petersbourg Nous avons réalisé une étude de séroprévalence chez des enfants vaccinés Ce : primo vaccination et un rappel à 18 mois Augmentation de la proportion d infection chez les enfants, qui avaient reçu leur rappel à 18 mois, six ans ou plus auparavant indiquant l importance d un rappel vaccinal à six ans

25 Suivi des recommandations vaccinales Lors de cette étude nous avons vérifié les dates d administration des vaccins pour chaque enfant Les recommandations ne sont pas toujours suivies Très grands écarts avec les recommandations : seulement 83.5% avaient reçu au moins une dose de vaccin à 6 mois et surtout seulement 25,6% avaient reçu leur rappel avant 24 mois!

26 Evolution des diagnostics biologiques

27 Et le changement de diagnostic biologique? L Angleterre a introduit une surveillance biologique au début des années 2010 et donc. Depuis 2010 une PCR (IS-481) plus sensible que celle très spécifique utilisée précédemment, sert de diagnostic dans les pays développés mais elle est moins spécifique car elle détecte B. pertussis mais aussi B. holmesii, un germe opportuniste Targets : B. pertussis : ptxp Limite de détection : 30 bactéries B. pertussis, B. holmesii : IS 481 Limite de détection : 1 bactérie B. parapertussis : IS 1001 Limite de détection : 1 bactérie Le rendu du résultat est donc Bordetella et non B. pertussis Est-ce un problème?

28 PCR-IS481 utilisée en routine Quand cette PCR a été utilisée nous avons reçu plusieurs appels au CNR de personnes récemment vaccinées et pour lesquels la PCR était positive Nous avons donc réalisé une petite étude sur 177 échantillons positifs avec cette nouvelle PCR IS 481 en utilisant des PCR spécifiques d espèce C est un vrai problème pour estimer la durée de protection des vaccins chez les adolescents et les adultes B. holmesii n a été détectée que sur certains échantillons provenant de patients dont l âge était : 1 mois à 11 mois: 0/80 1 an à 9 ans: 0/39 10 ans à 17 ans : 6/20 (30%) 18 ans à 91 ans : 6/39 (15,3%) Ces observations ont été confirmées au Etats Unis, au Chili et en Roumanie Rodgers et al, CID, 2013 ; Miranda et al, JCM2012 ; Dinu et al, DMID 2014

29 Quel est l impact du diagnostic en Suède? La culture ne représente plus que 5% des diagnostics biologiques Il est bien connu que la PCR a une plus grande sensibilité en comparaison de la culture mais au prix d un beaucoup plus grand risque de faux positifs

30 Evolution des agents de la maladie

31 Y a t-il évolution des espèces bactériennes sous pression vaccinale? Régulière augmentation de la circulation de B. pertussis ne produisant plus de pertactine (PRN) est observée dans certains pays En France, nous avons été les premiers à montrer cette augmentation et que ces isolats étaient toujours aussi virulents chez les nouveau-nés Ces observations ont été confirmées sur le terrain au Japon, aux USA et en Australie Emerging Infectious Diseases L augmentation de circulation de ces isolats a-t-elle un impact sur la durée de protection induite par les vaccins coquelucheux?

32 Evolution des espèces bactériennes et efficacité vaccinale La vaccination avec les vaccins Ca était associée à une maladie nettement moins sévère quel que soit l isolat Pas de modification de la durée de protection en malgré la circulation d environ 15-20% d isolats ne produisant pas la PRN Résultats semblables aux USA dans une région où la proportion des isolats ne produisant pas la PRN est de 90%

33 Et en Algérie? 2012 et 2013: 392 prélèvements naso pharyngés ont été collectés par l Institut Pasteur : dans 54% (34/248) prélèvements d enfants l ADN de Bordetella a été détecté ainsi que dans 45% (66/144) prélèvements de cas contacts! L ADN de B. parapertussis n a pas été détecté L ADN de B. holmesii n a pas été recherché Malgré une stratégie vaccinale de 3+1, beaucoup de cas de coqueluche chez des enfants de moins de 6 mois sont diagnostiqués! La plupart du temps contaminés par un adulte.. Les tests biologiques ont permis d améliorer la surveillance et d adapter la stratégie vaccinale : Schéma 2+1 plus un rappel à 6 ans avec des vaccins Ca

34 Et en Tunisie? : 1844 enfants suspects de coqueluche et hospitalisés à l hôpital d enfants de Tunis ont été inclus dans l étude : L ADN de Bordetella spp a été détecté dans 306 prélèvements d enfants (16,6 Discussions %) actuellement pour l ajout d un rappel Dans 265 cas (86,6%) l ADN était celui de B. pertussis, dans 18 cas (5,9 à %) 6 il s agissait ans avec de celui un de vaccin B. parapertussis Ca Aucune détection de l ADN de B. holmesii L incidence estimée à Tunis était de 134/ chez les enfants de moins de 5 ans! Deux cycles de coqueluche ont été observés en 2009 et 2014

35 Et en Tunisie? Une étude de séroprévalence a aussi été réalisée sur 236 personnels de santé à l hôpital d enfants de Tunis : 11,4% du personnel (95%CI 7,4-15,5) possédaient des anticorps anti-pt et 2,5% (95%CI 0,5-4,6) avaient eu une infection très récemment! Confirmation de la circulation de B. pertussis parmi le personnel de santé en contact avec des nouveau-nés Un rappel vaccinal pour ce personnel en priorité est à considérer

36 Et au Maroc? Depuis 2013, une surveillance de la coqueluche a été introduite : dans le plus grand hôpital pédiatrique de Casablanca avec des diagnostics biologiques spécifiques Afin d analyser la prévalence de la maladie chez les enfants de moins de 14 ans et d identifier leur contaminateurs

37 Et au Maroc? Entre 2013 et 2015, 282 prélèvements nasopharyngés d enfants (57% avaient moins de 2 mois) et d adultes ont été analysés : L ADN de B. pertussis a été détecté dans 56,4% (88/156) des prélèvements d enfants, celui de B. parapertussis dans un seul mais celui de B. holmesii dans 24,3% (38/156), dans la majorité des cas en association avec celui de B. pertussis Parmi les 126 contacts (115 mères), l ADN de B. pertussis a été détecté dans 42% (53/126) des prélèvements, mais celui de B. holmesii dans 8,7% (11/126), dans la majorité des cas en association avec celui de B. pertussis

38 Et au Maroc? Cette étude a montré la circulation de B. pertussis mais aussi de B. holmesii et indique que l infection de nourrissons non vaccinés est associée aux jeunes parents Couverture à 6 ans?

39 Impact de la couverture vaccinale dans le Massachusetts Dans cette étude, la transmission de la maladie a été modélisée à partir des données de 16 ans de surveillance dans le Massachusetts : 1. Pas d évidence que le changement de vaccin (Ce vs Ca) ait contribué à l augmentation de l incidence ces dernières années 2. Au contraire la diminution de l immunité vaccinale au cours du temps, plutot qu une incapacité à induire une immunité, peut expliquer l augmentation des cas 3. Toutes les simulations montrent l importance des rappels vaccinaux chez les enfants pour arrêter la transmission

40 Pendant que tout le monde débat sur vaccins acellulaires et à germes entiers et la stratégie vaccinale, des enfants sont infectés et certains meurent! Suivons donc les recommandations OMS : Que faire à court terme? Age de la première dose: aussi tôt que possible (6-8 semaines) Les pays doivent essayer d obtenir une couverture vaccinale supérieure à 90% en primo-vaccination comme pour les rappels Les vaccinations doivent être effectuées comme indiquées dans les recommendations Un vaccin à 6 ans est recommandé en fonction des données épidémiologiques

41 Que faire à court terme? Pendant que tout le monde débat sur vaccins acellulaires et à germes entiers et la stratégie vaccinale, des enfants sont infectés et certains meurent! Suivons donc les recommandations OMS : Tout changement de calendrier ou de stratégie doit être basé sur des données et donc. une surveillance avec des diagnostics spécifiques doit être introduite ou pérénisée

42 Évolution clinique de la coqueluche ADN Dosage anticorps anti-pt Toux Bactéries catarrhale paroxysmale convalescence Toux atypique Rhinorrhée Cyanose Lymphocytose Vomissements Pas de fièvre Toux à recrudescence nocturne 7 à 10 j 1 à 2 semaines 3-8 semaines 4-12 semaines Caractéristiques des symptômes cliniques varient avec l'âge et les contacts précédents avec la bactérie

43 Le diagnostic biologique de la coqueluche Pas de fièvre Toux à recrudescence nocturne Chant du coq Toux persistante > 14j Syndrome coquelucheux Cas confirmés dans l entourage Pas de rappel vaccinal Résumé Toux < 14j Culture et PCR Toux < 14j > 21j PCR Toux > 21d PCR sur un cas secondaire ou détection d IgG anti-pt par ELISA par le CNR si cas isolé

44 Traitement Macrolides Privilégier : Clarithromycine 15 mg/kg/j* ; 7 jours ; 2 prises/j Azithromycine 20 mg/kg/j* ; 3 jours ; 1 prise/j Traitement peu efficace sur la toux mais réduit la contagiosité!

45 Merci pour votre attention