DOSSIER DE PRÉSENTATION D'UN PROJET AU TITRE DE LA BOURSE RÉGIONALE DÉSIR D'ENTREPRENDRE

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1 DOSSIER DE PRÉSENTATION D'UN PROJET AU TITRE DE LA BOURSE RÉGIONALE DÉSIR D'ENTREPRENDRE RÉFÉRENT : Animateur de l'atelier Régional des Bourses Désir d'entreprendre PIÈCES CONSTITUTIVES DU DOSSIER : Voir règlement Dossier de synthèse : Bourse Régionale Désir d'entreprendre 1 / 6

2 Nom LE PORTEUR DE PROJET Adresse Date de naissance Lieu de naissance N Téléphone N Fax N Portable Mail Situation professionnelle actuelle Si Salarié Si Demandeur d'emploi SITUATION DU PORTEUR DE PROJET Emploi occupé : Entreprise : Reconnaissance Travailleur Handicapé Date prévisionnelle de fin de contrat de travail : Date d'inscription : Si Stagiaire Précisez : Si Autre Précisez : Formation Intitulé Si Sans diplôme QUALIFICATION DU PORTEUR DE PROJET Niveau de formation : Savoirs-faire et compétences professionnelles permettant de réaliser le projet : FORMATION PRÉALABLE (à la création / reprise d'une activité) 1ère formation 2ème formation 3ème formation 4ème formation Dossier de synthèse : Bourse Régionale Désir d'entreprendre 2 / 6

3 FORUM RÉGIONAL DE SENSIBILISATION AUX OUTILS INTERNET Participation Si Non, date prévue Si Oui, date d'inscription MEMBRES ASSOCIÉS AU PROJET Prénom Nom Date de naissance Situation (avant création de l'activité) Nombre de parts dans la société Création / Reprise Nature de l'activité (Intitulé commercial) Descriptif du projet C.F.E. compétent Projet en lien avec les filières porteuses d'enjeux LE PROJET Individuel / Collectif Projet en lien avec la croissance verte Siège social Forme Juridique STATUTS DE L'ENTREPRISE Date de création prévue Régime fiscal Avez-vous bénéficié d'une dérogation exceptionnelle pour immatriculer l'activité avant décision des différents jurys? Si Oui Date d'acceptation de la dérogation : REPRISES D'ENTREPRISES (Bilan comptable des années précédentes) Année N-1 Chiffre d'affaires : Résultat Net : Année N-2 Chiffre d'affaires : Résultat Net : Année N-3 Chiffre d'affaires : Résultat Net : Dossier de synthèse : Bourse Régionale Désir d'entreprendre 3 / 6

4 Nombres d'emplois maintenus CREATION OU MAINTIEN D'EMPLOIS CDI CDD Temps plein Temps partiel d'apprentissage d'alternance Nombre d'emplois créés CDI CDD Temps plein Temps partiel d'apprentissage d'alternance PLAN DE FINANCEMENT INITIAL (pour le démarrage du projet) BESOINS Montant RESSOURCES En cours Obtenu Montant Immobilisations incorporelles - Fonds de commerce - Droit au bail - Frais de premier étab. - Autres immo. Incorp. Immobilisations corporelles - Terrains - Constructions - Installation, aménag. - Véhicule professionnel - Matériel - Matériel informatique - Mobilier - Autres immo. Corp. - Dépôts et cautionnement - Apport perso. en nature - Apport perso. numéraire - Prêts bancaires - P.C.E. - Prêts A.D.I.E. - Prêt solidaire/participatif - Subvention(s) Précisez : - Prêts d'honneur Précisez : - AGEFIPH - NACRE - Capital ASSEDIC (1er vers.) - Prêt familial - Autres (Crédit TVA, Compte courant d'associés, Fonds d'invest.) Immobilisations financières Sous Total (1) Besoin en fonds de roulement - Stock de départ - Trésorerie (démarrage) - Publicité de départ Total des Besoins HT T.V.A. TOTAL DES BESOINS TTC Montant de la B.R.D.E. sollicitée par le porteur de projet (2) Montant total des B.R.D.E. sollicitées par les porteurs de projet (3) Aide forfaitaire de 1000 dans le cadre des projets collectifs portés par des femmes (4) TOTAL DES RESSOURCES TTC (1) + (2) + (3) + (4) Montant total de la ou des aide(s) forfaitaire(s) de 1000 accordées aux femmes Chiffres d'affaires prévisionnels 1ère année 2ème année 3ème année Remarque sur les éléments comptables Dossier de synthèse : Bourse Régionale Désir d'entreprendre 4 / 6

5 Le porteur de projet s'engage sur l'honneur à : Fait à : - être en conformité avec ses situations légales, sociales et fiscales pour créer une activité et notamment vis à vis de son éventuel employeur, - accepter de s'inscrire dans la base de données «Teleservices» de la Région Poitou-Charentes - respecter le règlement régional de la «Bourse Régionale Désir d'entreprendre» en vigueur au moment de l'attribution de l'aide, - fournir les attestations des différents financements complémentaires à l'aide régionale inscrits dans le plan de financement initial de la demande de bourse et validé par le Président du jury de l'atelier Régional. La Région procédera au versement de la Bourse au vu des documents justifiant l'équilibre budgétaire du plan de financement initial. En cas de modification majeure du plan de financement initial ne permettant pas le démarrage de l'activité, la demande de Bourse sera réexaminée par le Comité Régional des Bourses Désir d'entreprendre et de l'emploi. - citer dans la communication autour de son projet, l'accompagnement apporté par l'atelier Régional des «Bourses Régionales Désir d'entreprendre» et le soutien financier de la Région Poitou-Charentes dans le cadre de la «Bourse Régionale Désir d'entreprendre» - à recruter en contrat d'alternance (ex : contrat de professionnalisation, d'apprentissage, ) dès que l'ensemble des conditions sont réunies (chiffre d'affaires conforme ou supérieur aux prévisions, développement de l'activité, qualification de maître d'apprentissage, ). Le : Commentaires du référent : Le Porteur de projet, L'animateur(trice) de l'atelier Régional des Bourses Désir d'entreprendre, COMPOSITION DU GROUPE LOCAL DE RESSOURCES ET SOUTIEN DIVERS Prénom / Nom Nature de l'intervention Dossier de synthèse : Bourse Régionale Désir d'entreprendre 5 / 6

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