Dossier 1 BPCO. Elle est très limitée dans ses activités quotidiennes en raison d une dyspnée d effort (à la marche sur terrain plat).

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1 Dossier 1 BPCO Une femme de 68 ans consulte en urgence pour une dyspnée d aggravation progressive depuis 15 jours. Elle est suivie depuis de nombreuses années pour une BPCO (stade III de la classification GOLD 2006) conséquence d un tabagisme majeur évalué à 70 PA. Ses antécédents : cardiopathie ischémique avec mise en place d un stent actif il y a 5 mois, une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un diabète non insulinodépendant et un alcoolisme chronique. Elle est très limitée dans ses activités quotidiennes en raison d une dyspnée d effort (à la marche sur terrain plat). Son traitement comprend : acide acétylsalicylique (Kardégic ) 75 mg/j, clopidogrel (Plavix ) 75 mg/j, aténolol (Tenormine ) 50 mg/j, atorvastatine (Tahor ) 40 mg/j, glibenclamide (Daonil ) 5 mg/j, budésonide+formotérol (Symbicort ) 400 µg x2/j, tiotropium (Spiriva ) 1/j, montélukast (Singulair ) 1/j, salbutamol (Ventoline ) si besoin. Elle décrit une toux avec des expectorations «verdâtres» depuis 10 jours et une majoration de l abondance de celles-ci. A l examen clinique : SpO2 89%, FC : 95 bpm, pression artérielle 140/90 mmhg, quelques sibilants bilatéraux en fin d expiration, de francs œdèmes des membres inférieurs taille 1,65m pour un poids de 50kg, température 37.9 C. Le cliché de thorax ne retrouve que des signes de distension thoracique. La gazométrie artérielle en air ambiant est la suivante : ph 7,39 ; PaCO2 49 mmhg (6,4 kpa) ; PaO2 54 mmhg (7,2 kpa), HCO3-30 mmol/l ; SaO2 88%. Question 1. Faut-il hospitaliser cette patiente? Justifiez. Question 2. Quels sont les éléments en faveur d une insuffisance respiratoire chronique? Quelle est la définition du stade III de la classification GOLD? Question 3. Quels sont les deux principaux arguments présents chez cette patiente qui justifient de l instauration d une antibiothérapie? Argumentez.

2 Question 4. Quels traitements mettez-vous? Question 5. Vers 22h, au cours de la 2ème nuit d hospitalisation, la patiente présente un état d agitation aiguë délirante. Quelles sont les trois hypothèses diagnostiques que vous devez évoquer? Question 6. Le matin, vous retrouvez la patiente confuse, la fréquence respiratoire est à 28/min, la pression artérielle est à 160/100 mmhg, le pouls régulier à 120 bpm, la température à 37 C et la SpO2 à 95% sous O2, à 6 L/min. Vous notez un encombrement bronchique important, une expiration abdominale active, une contraction des sternocléidomastoïdiens et l apparition d un balancement thoraco-abdominal. Les gaz du sang que vous obtenez en urgence montrent les résultats suivants: ph 7,32 ; PaCO2 63 mmhg; PaO2 88 mmhg, HCO3-32 mmol; SaO2 94%. Quelle est alors votre conduite immédiate? Argumentez. Question 7. Citez les principales mesures qui doivent être associées à ces traitements pharmacologiques.

3 Corrigé dossier 1 Question 1 Ø Hospitalisation dans un service de pneumologie L hypoxémie (signe de gravité) Isolement social Incertitude diagnostique à ce stade Comorbidités sévères Décompensation cardiaque droite débutante Question 2 Ø Le tabagisme majeur (70 PA) Ø Dyspnée d effort à l état de base Ø L augmentation des bicarbonates qui oriente vers l existence d une compensation métabolique Stade III de la classification GOLD signifie BPCO sévère (30 % VEMS < 50%) Question 3 Ø La sévérité de la BPCO sous-jacente Ø Le caractère purulent de l expectoration

4 Question 4 Ø Oxygénothérapie pour SpO2 > 90 % Ø Bronchodilatateurs en nébulisation : bêta-2 agonistes ± anticholinergiques Ø Corticothérapie systémique : 0,5-1 mg/kg/j pendant 5 jours Ø Prévention du syndrome de sevrage alcoolique : Perfusion pour hydratation + vitamines Pas de benzodiazépines en 1ère intention Mesures associées : Kinésithérapie respiratoire (drainage bronchique) Anticoagulation préventive discuter un relais par insuline en remplacement des sulfamides Question 5 Ø Hypoglycémie : en raison du traitement par hypoglycémiants Ø Hypercapnie ± majoration de l hypoxémie : en raison de la décompensation d une pathologie respiratoire chronique Ø Syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens) : en raison de l alcoolisme chronique Question 6 Ø Mise en route d une ventilation assistée en unité de soins intensifs respiratoires car : Respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal), épuisement musculaire Insuffisance respiratoire aigüe avec acidose respiratoire non compensée Question 7 Ø Sevrage tabagique (évaluation de la dépendance, Cs de tabacologie) Ø Sevrage alcoolique et conseils nutritionnels Réhabilitation respiratoire Ø Déclaration ALD si non faite Ø Éducation à la prise des traitements inhalés Ø Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique

5 Dossier 2 BPCO Un patient de 41 ans, exerçant une profession commerciale consulte, sur les conseils de sa femme et de son cardiologue, pour sevrage tabagique suite à un infarctus du myocarde (IDM) survenu 2 semaines auparavant. Il est en l attente d'un pontage coronarien. Il a débuté son tabagisme à l'âge de 15 ans, a fumé régulièrement environ un paquet de cigarettes par jour et dit fumer au moment de la consultation 8 à 10 cigarettes par jour. Il a essayé d arrêter de fumer à 2 reprises. Il ne présente pas d'autre dépendance. Il se dit anxieux, stressé. Il pèse 95 kg pour 1,81 m. Son père, fumeur, a présenté un infarctus du myocarde à l age de 52 ans et est mort d'un cancer du poumon. Sa pression artérielle est à 150/95 mmhg, son pouls à 92/min. Il vous montre le bilan biologique réalisé au décours de son IDM : Créatinine: 85 µmol/l (normale µmol/l) Urée : 5,2 mmol/l (normale 2,5-8,0 mmol/l) Glucose : 3,9 mmol/l (normale 3,7-5,5 mmol/l) Cholestérol total 3,1 g/l (normale 1,60 g - 2,40 g/l soit 4,1 à 6,2 mmol/l) LDL cholestérol 2,2 g/l (N 0,80 _ 1,55 g/l soit 2,05-3,95 mmol/l) HDL cholestérol 0,75 g/l (normale 0,35-0,80 g/l, soit 0,90-2,05 mmol/l) Triglycérides 1,85 g/l (normale 0,40-1,15 g/l soit 0,45-1,3 mmol/l)

6 in. Il vous montre (normale bilan 3,7 biologique - 5,5 mmol/l); réalisé au Cholestérol décours de total son 3,1 IDM g/l : (normale 1,60 g - 2,40 g/l soit 4,1 à 6,2 mm ) ; Urée : 5,2 mmol/l 2,2 g/l (normale (N 0,802,5 _ - 1,55 8,0 mmol/l); g/l soit 2,05 Glucose - 3,95 : 3,9 mmol/l) ; HDL cholestérol 0,75 g/l (normale 0,35-0,8 1 g/l (normale 1,60 mmol/l) g - 2,40 ; Triglycérides g/l soit 4,1 à 1,85 6,2 mmol/l) g/l (normale ; LDL cholestérol 0,40-1,15 g/l soit 0,45-1,3 mmol/l). l/l) ; HDL cholestérol 0,75 g/l (normale 0,35-0,80 g/l, soit 0,90-2,05 1,15 g/l soit 0,45-1,3 mmol/l). À signaler que le patient est le seul fumeur sur son lieu du travail. La 1 ère consultation est conduite en présence r son lieu de son épouse, infirmière au CHU, qui fume. Le patient présence semble peu motivé pour arrêter. Il est conscient que sa e patient consommation de tabac est mauvaise pour son cœur et t que sa sa santé en général, mais il n'est pas certain qu'il lui soit cœur et 'il lui soit indispensable d'arrêter totalement. La consultation sultation consiste, dans un premier temps, à apprécier et récier et renforcer la motivation du patient; sa femme contribue à ntribue à cette démarche. Elle signale qu'elle désire aussi arrêter si arrêter de fumer, mais qu'elle n'est pas encore réellement ellement prête. Le score du patient au test de Fagerström est de m est de 8 (sur une échelle de 0 à 10). La mesure du CO dans CO dans l air expiré montre une valeur de 18 ppm (à 11 h du 11 h du matin). Son score à l'échelle HAD (Hospital Anxiety and xiety and Depression scale, échelle de 0 à 21) est de 10 pour 10 pour l'anxiété et 5 pour la dépression. De principe, une ipe, une courbe débit-volume est réalisée dont les résultats sont ltats sont les suivants : st BD %,23 L 91,98 L théorique observé % Post BD % VEMS 3,56 L 3,12 L 88 3,23 L 91 CVF 4,45 L 4,92 L 111 4,98 L 112 VEMS/CVF DEM ,81 L 1,85 L 48 Question 1. Comment s appelle le test de la fonction respiratoire qui a été réalisé? Interprétez les données de ce test. piratoire qui a été 1. réalisé Comment? Interprétez s appelle les le données test de de la fonction ce test. respiratoire qui a été réalisé? Interprétez les donnée er en tenant compte 2. de Quelle l'anamnèse affection et pulmonaire des résultats peut-on de ce test évoquer et quelle en tenant compte de l'anamnèse et des résulta est sa sévérité? Question 2. Quelle affection pulmonaire peut-on évoquer en tenant compte de l'anamnèse et des résultats de ce test et quelle est sa sévérité? es risques cardiovasculaires, 3. Le patient que vous lui répondez interroge vous sur la? réalité des ses risques cardiovasculaires, que lui répondez vo de l échec du sevrage 4. Quels tabagique éléments chez présagent ce patient de? la réussite ou de l échec du sevrage tabagique chez ce patient Question 3. Le patient vous interroge sur la réalité des ses risques cardiovasculaires, répondre? Quel que est lui son répondez intérêt vous dans? la démarche de sevrage tabagique? atient? Quelles sont 5. ses Qu évalue deux principales test de questions Fagerström auxquelles chez ce il patient devra? Quelles sont ses deux principales questio arche de sevrage tabagique? influent-ils la prise 6. en En charge quoi de les ce résultats patient du? argumentez. questionnaire HAD influent-ils la prise en charge de ce patient? argu d'aide au sevrage, Question 4. Quel test peut être réalisé pour évaluer l intoxication tabagique? Après la date les d'arrêt étapes proposée habituelles par de le la patient consultation est retenue d'aide ; au sevrage, la date d'arrêt proposée par le ommes à la nicotine Quels un timbre éléments 2 mg à la la demande présagent nicotine à sont 21 de mg prescrits la réussite par jour ou et des de l échec gommes du à la sevrage nicotine tabagique 2 mg à la chez demande sont pre elles sont les autres ce patient mesures? 7. En dehors que de vous la substitution seriez amenés nicotinique à proposer quelles à ce sont les autres mesures que vous seriez am patient? artie des mesures Question de prévention 5. En secondaire dehors de de la la substitution morbi-mortalité nicotinique poste prévention mesures secondaire quelles sont les autres 8. Chez que que ce vous patient seriez recommanderez le sevrage tabagique amenés à? fait partie des mesures de prévention secondaire de la proposer à ce patient? infarctus. Quelles sont les autres mesures de prévention secondaire que vous recommandere Question 6. Quelle prise en charge proposez vous à ce patient? e 2011 Collège des Enseignants de Pneumologie - version du 12 septembre 2011

7 Corrigé dossier 2 BPCO Question 1 Ø Spirométrie avec courbe (boucle) débit-volume Ø Trouble ventilatoire obstructif (TVO) car VEMS/CVF < 70%, non significativement réversible après BD Question 2 Ø Diagnostic = BPCO Stade I dans la classification GOLD car TVO non significativement réversible Ø VEMS > 80% chez un gros fumeur Question 3 Ø Facteurs non modifiables : -Antécédent d IDM paternel à 52 ans (ATCD familial d une maladie cardiovaculaire survenue tôt chez un ascendant du 1er degré) -Le sexe masculin Ø Facteurs de risques «modifiables» :!!!! -Tabagisme -Stress, sédentarité -Hypertension -Hypercholestérolémie -Surpoids (défini par un IMC > 25 kg/m2), en effet son IMC est calculé à 29 kg/m2 Question 4 Ø Test de Fagerstrom

8 Ø Arguments pour la réussite du sevrage -Notion de risques présents : infarctus récent, antécédents familiaux, présence d une BPCO, l épouse souhaite arrêter -Motivation collective (sa femme souhaite arrêter) -Démarche active d évaluation de prise de conscience des risques -A déja essayé d arrêter de fumer (à 2 reprises) Ø Arguments pour l échec du sevrage -Il y a une contradiction ici, on sait qu il a essayé 2 fois l arrêt Motivation insuffisante -Epouse encore fumeuse -Score au test de Fagerström élevé -Anxiété et stress Question 5 Ø Les thérapies cognitivo-comportementales Ø Le Bupropion (Zyban) Ø Psychotrope de type antidépresseur atypique, inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline Ø La Varenicline (Champix), agoniste partiel des récepteurs nicotiniques Question 6 Ø Traitement de la BPCO stade 1 -bronchodilatateur de courte durée d action si besoin -réduction des FDR : arrêt du tabac -vaccination antigrippale Ø Réduction pondérale (l objectif est un IMC < 25 kg/m2) -par une alimentation diversifiée -une réduction des graisses animales et des acides gras saturés -une alimentation riche en fruits, en légumes, en poissons -une alimentation pauvre en viandes grasses au profit des viandes maigres et des huiles végétales -réduction des sucres purs au profit des glucides complexes Activité physique régulière

9 -30 minutes de marche rapide ou d un équivalent, au moins 5 fois par semaine et si possible tous les jours Ø Maintien d une PA 130/80 mmhg -par les mesures hygiéno-diététiques, les antihypertenseurs (médicaments du système rénine angiotensine, diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques). Ø Maintien du LDL cholestérol < 1g/l -par les mesures hygiéno-diététiques -la prescription d une statine Ø Le traitement médicamenteux recommandé en post-infarctus -IEC -béta bloquant -statine -anti-agrégant plaquettaires

10 Dossier 3 BPCO Mr D. âgé de 70 ans consulte un pneumologue pour dyspnée d aggravation progressive, sur l avis de son médecin généraliste. Parmi ses antécédents, on note notamment un tabagisme actif évalué à 50 PA et une dyslipidémie traitée. Il explique qu il existe une toux persistante depuis plusieurs années avec des épisodes de bronchite plusieurs fois par an. Les résultats des EFR sont les suivants : CV à 2500mL (84% de la valeur théorique), VEMS à 1100mL inchangé après inhalation de béta-2 agoniste (58% de la valeur théorique), VEMS/CV à 44%, CPT à 5300mL soit 110% de la valeur théorique. Les GDS objectivent un ph à 7,39 une PaO2 à 9kPa une PCO2 à 7 kpa et des bicarbonates à 34mmol/l. Question 1. Interpréter les résultats de la spirométrie. Question 2. Interpréter les GDS présentés. Question 3. Quel est votre diagnostic? Quelques mois plus tard, il consulte aux urgences pour fièvre avec toux sèche, apparue brutalement ce matin, sans augmentation des expectorations. Il est très dyspnéique, même à la parole. Il est assez somnolent et vous le trouvez confus avec des sueurs. Il se plaint de céphalées. A l auscultation, vous constatez des sibilants diffus avec des ronchis des deux champs pulmonaires. Question 4. Quel bilan réalisez vous? Biologiquement CRP 200 mg/l GB 18000/mm3 GDS Ph 7,25 PCO2 11 kpa PO2 7 kpa bicarbonates 40 mmol/l La radiographie thoracique met en évidence une opacité alvéolaire de la base gauche.

11 Question 5. Décrivez la radiographie thoracique. Quelles sont les hypothèses diagnostique? Question 6. Que devez vous vérifiez auprès du patient concernant les thérapeutiques prescrites? Question 7. Quel est votre traitement?

12 Correction dossier n 3 Question 1 : Trouble ventilatoire obstructif (1 point) non réversible VEMS/CVF inférieur à 70% test de réversibilité négatif Question 2 : Acidose respiratoire compensée ph normal hypercapnie augmentation des bicarbonates Hypoxémie Question 3 : Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) stade II toux et expectoration chronique TVO non réversible VEMS entre 50 et 80% Question 4 : Bilan : NFS plaquettes CRP Ionogramme sanguin Bilan hépatique ECBC Hémocultures Serologie grippe Antigénurie legionnelle Se renseigner sur les atcd d infection à pyocanique Question 5. Radiographie thoracique Syndrome interstitiel bilatéral à la RP

13 Hypothèses diagnostiques Décompensation de BPCO d origine infectieuse avec -syndrome inflammatoire biologique -acidose respiratoire non compensée -pneumopathie aigue communautaire postvirale sur grippe (pneumocoques, staph, strepto A) -pneumopathie germes atypiques (chlamydia, mycoplasme, legionnelle) -Recherche pneumocystose par fibroscopie bronchique avec LBA pourrait révéler une immunodépression Question 6. Vaccination antigrippe Question 7 : Hospitalisation, monitorage VNI Antibiothérapie probabiliste parentérale après prélevements bactériologiques secondairement adaptée à ATBgramme active sur atypiques (association amox ac clav et macrolides) Ttt antigrippal par tamiflu Nébulisation de bronchodilatateurs, corticothérapie Kinésithérapie respiratoire Arrêt du tabac