L ASTHME BRONCHIQUE Dr Dussart Pneumologie. I)Définition II)Epidémiologie III)Physiopathologie

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1 Dr Dussart Pneumologie L ASTHME BRONCHIQUE I)Définition II)Epidémiologie III)Physiopathologie A)L'inflammation bronchique B)Le bronchospasme C)L'hyperréactivité bronchique IV)Manifestations cliniques A)La crise d'asthme B)L'asthme persistant C)L'asthme aigu grave D)Manifestations atypiques V)Facteurs déclenchants VI)Diagnostic VII)EFR VIII)Test de provocation bronchique à la metacholine IX)Bilan complémentaire XI)Les différents stades de l'asthme A)Stade 1 B)Stade 2 = stade persistant léger C)Stade 3 = quotidiens D)Stade 4 XII)Evolution XIII)Traitement XIV)Classes thérapeutiques A)Les broncho-dilatateurs B)Les corticoïdes C)Les antileucotrienes XV)Modalités du traitement XVI)Désensibilisation XVII)Mesures préventives

2 I)Définition L asthme bronchique = maladie inflammatoire chronique des bronches responsables : o D'une obstruction bronchique variable, réversible spontanément ou sous l'effet d'un bronchodilatateur et d'une hyperréactivité bronchique (HRB) II)Epidémiologie - Maladie fréquente : 10 à 15% des enfants et 5% d'adultes - Augmentation liée à l'exposition accrue aux allergènes, à la pollution domestique (appartement très pollué) et industrielle - Garçons > filles chez l'enfant, l'inverse chez l'adulte - Maladie survenant chez des sujets génétiquement prédisposés sous l'influence de facteurs favorisants. III)Physiopathologie A)L'inflammation bronchique - Inflammation produisant un œdème de la muqueuse et une hypersécrétion de mucus - Plus l'inflammation est importante plus l'obstruction est importante et plus les bronches sont réactives - Liée à l'exposition aux allergènes B)Le bronchospasme - Contraction du muscle lisse bronchique entrainant un rétrécissement brutal du calibre bronchique. - Réversible spontanément ou par l'effet de substances broncho-dilatatrices béta adrénergiques. C)L'hyperréactivité bronchique - Sensibilité anormale des bronches avec aptitudes à se contracter lors de l'exposition à certaines substances : les allergènes, les virus, l'air froid et sec. - L'HBR est corrélée à l'inflammation bronchique - Plus la réactivité bronchique est importante plus le bronchospasme sera important. IV)Manifestations cliniques - Crise d'asthme - Exacerbations - Asthme aigu grave - Manifestations atypiques A)La crise d'asthme - Survenue brutale - Dyspnée (sibilante) avec sifflements survenant typequement le soir ou la nuit associée à une toux et se terminant par l'expectoration de crachats perlés - La crise cède spontanément ou sous l'effet d'un bronchodilatateur - Intensité variable B)L'asthme persistant

3 - Oppression thoracique - Sifflements intermittents - Gêne respiratoire - Toux spontanée ou au rire ou lors de l'exposition à des substances irritantes C)L'asthme aigu grave Crise d'asthme très sévère qui, de part son intensité et sa durée, met en jeu le pronostic vital Urgence médicale : 200 décès et hospitalisation par an Répétition des crises qui s'intensifient et résistent au traitement Evolution vers l'épuisement respiratoire et l'arrêt cardiorespiratoire Signes cliniques - Dyspnée intense avec difficulté à parler, à s'allonger - Polypnée avec FR > 30/mn - Tachycardie (majoré par la prise de VENTOLINE ) - Signes neurologiques: agitation, anxiété, troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma - Sueurs, cyanose - Tirage intercostal D)Manifestations atypiques - Oppression thoracique intermittente - Toux chronique surtout si elle diurne et nocturne (trachéite spasmodique) - Bronchites à répétition V)Facteurs déclenchants - Multiples et souvent plusieurs sont responsables chez un même individu - Les allergènes : acariens, pollens etc. - Les infections virales des voies respiratoires - Les substances irritantes responsables d'une inflammation mais sans mécanisme allergique : les peintures, le chlore - L'effort : asthme induit par l'exercice - Substances utilisées au cours de la profession responsables de l'asthme - La pollution domestique (charbon, fioul) et industrielle (ozone, SO 2, NO 2 ) - Le reflux gastro-œsophagien - Médicaments: aspirine et AINS responsables de crises d'asthme chez 4% des asthmatiques - Les facteurs hormonaux : grossesse VI)Diagnostic VII)EFR - Il faut soit mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif réversible soit démontrer l'existence d'une hyperréactivité bronchique. - Syndrome obstructif réversible après inhalation d'un broncho-dilatateur bé 2 mimétique - Diminution du VEMS et du rapport VEMS/CV

4 - Amélioration de plus de 12% du VEMS après B2. - VIII)Test de provocation bronchique à la metacholine - Permet de mettre en évidence une hyperréactivité bronchique - Inhalation de doses progressivement croissantes de métacholine - Si le sujet a un asthme le test sera positif avec chute de plus de 20% du VEMS - Ne s e fait que si l'efr est normale sinon inutiles et dangereux IX)Bilan complémentaire - RADIO THORAX : sert à éliminer d'autres diagnostics - GAZOMETRIE : à faire en cas de crise sévère ou dans le cas d'asthme très évolué avec syndrome obstructif - TESTS ALLERGOLIGIQUES : indispensables pour rechercher un terrain atopique et savoir si l'asthme est d'origine allergique ou non. XI)Les différents stades de l'asthme A)Stade 1 Symptômes intermittents < 1 fois par semaine Symptômes nocturnes < 2 fois par mois Absence de symptômes Exacerbations courte durée Fonction respiratoire normale Variabilité < 20% (si variabilité importante risque de faire asthme aigu grave) B)Stade 2 = stade persistant léger Symptômes diurnes < 1 fois/jour mais > 1 fois/semaine Symptômes nocturnes > 2 fois / mois Crise retentissant sur l'activité ou le sommeil VEMS > 80% des valeurs théoriques Variabilité > 20% C)Stade 3 = quotidiens Symptômes quotidiens Retentissement sur l'activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 1 fois / semaine Utilisation quotidienne de B2 CDA (courte durée d'action) VEMS entre 60 et 80% de la valeur théorique Variabilité > 30% D)Stade 4 Symptômes permanents diurnes et nocturnes Crises fréquentes Activité physique limitée VEMS < 60% Variabilité > 30%

5 XII)Evolution - Maladie variable dans le temps - Chez l'enfant disparition parfois à l'âge de 6 ans et guérison possible à l'adolescence - Asthme persistant sévère peut évoluer vers insuffisance respiratoire XIII)Traitement - But du traitement est d'améliorer à la fois les symptômes et la fonction respiratoire - Diminuer le nombre de crises - Diminuer les prises de bronchodilatateur d'action rapide - Améliorer les symptômes et la qualité de la vie - Améliorer le VEMS XIV)Classes thérapeutiques A)Les broncho-dilatateurs Béta2 mimétiques o Courte durée d'action 4h à 6h (sulbutamol = ventoline) o Longue durée d'action 12h (formotérol, samétérol) o Action rapide en 1 à3 min ou délai d'action plus long o Utilisés en aérosols doseurs (sprays), poudres sèches, nébulisation o Voie orale peu efficace o Voie IV parfois dans les AAG (Asthme aigu grave) Les atropiniques ou anticholinergiques (glaucome, rétention urinaire par hypertrophie de la prostate) o Courte durée d'action: Atrovent o Longue durée d'action: spiriva o Voie inhalée ou nébulisée o Moins puissant que les béta Théophylline => n'est plus utilisée B)Les corticoïdes - Action anti-inflammatoire puissante - Diminue l'hyperréactivité bronchique - Voie inhalée préférentielle: sprays, poudres, nébulisation - Béclométhasone (Beclojet), budésonique (Pulmicort) - Voie générale en cures courtes moyennes 10 jours dans les crises 0,5 à 1mg/Kg/j - Effets secondaires de la voie inhalée =voix rauque, candidose buccale C)Les antileucotrienes - Action anti-inflammatoire par blocage des leucotriènes - Moins puissants que les corticoïdes - Indication dans la prévention de l'asthme d'effort chez l'enfant - Montelukast = singulair - Effets secondaires rares (rêves anormaux)

6 XV)Modalités du traitement Asthme intermittent: traitement par B2 d'action rapide à la demande Asthme persistant léger : corticoïdes inhalés seuls ou singulair Asthme persistant modéré: association et B2 inhalés longue durée d'action +/6 singulair Asthme sévère : idem +/- théophylline +/- corticoïdes voie générale 10 à 20mg/j - Seretide - Symbicort - Innovaix XVI)Désensibilisation - Asthme allergique - Allergène responsable des crises - Indication surtout chez l'enfant - Acariens le plus souvent, alternaria, pollen pour les asthmes saisonniers surtout associés à une rhinite - Si désensibilisation par voie sous cutanée il faut un contrôle strict de l'asthme VEMS > 80% et DEP avant chaque injection XVII)Mesures préventives - Eviction des allergènes - Education thérapeutique: Ecole de l'asthme - Surveillance de la fonction respiratoire régulièrement - Eviter les sorties et les activités physiques lors des pics de pollution (ozone) - Suppression du tabac

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