MALADIE PULMONAIRE OBTRUCTIVE CHRONIQUE

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1 MALADIE PULMONAIRE OBTRUCTIVE CHRONIQUE La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est la principale cause de décès en Amérique du Nord et sa prévalence ne cesse d augmenter, en particulier, chez les femmes. Malheureusement, il faut que les symptômes soient suffisamment importants pour que le patient consulte. L'obstruction des voies respiratoires est alors déjà significative ce qui retarde les possibilités de prévention secondaire. On a montré que l abandon du tabagisme modifie l évolution de la maladie. Les traitements médicamenteux et la réadaptation pulmonaire peuvent soulager les symptômes, éviter les exacerbations et favoriser une meilleure qualité de vie. De plus, de nouvelles percées dans le diagnostic et la prise en charge continuent d'améliorer l'issue de cette maladie. LES DÉFIS DE LA PRATIQUE ou diagnostiquée trop tard. de nouveaux cas et confirmer le diagnostic. correspond pas aux lignes directrices. en tant que moyen de prise en charge. Ce module a été élaboré pour: MPOC; groupes ciblés et confirmer le diagnostic; prise en charge de la MPOC; et, des exacerbations aiguës de MPOC. MODULE DE FORMATION Vol. 17(2), février 2009 La Fondation pour l éducation médicale continue

2 HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Christine, âgée de 55 ans Christine se présente en demandant des antibiotiques. Elle a eu plusieurs «rhumes» au cours de la dernière année et elle a noté qu elle est de plus en plus essoufflée lorsqu elle monte une colline près de chez elle en promenant son chien. Après une longue histoire de tabagisme (environ un paquet par jour entre l âge de 20 et 53 ans), Christine a cessé de fumer il y a deux ans. Aujourd hui, elle est afébrile et crache un peu d expectorations claires. L examen physique révèle une légère diminution du murmure vésiculaire mais pas de wheezing évident. Quels examens pourriez-vous offrir à Christine? Deuxième partie: Vous faites une spirométrie au bureau sans bronchodilatateur. Les résultats révèlent que Christine a un ratio VEMS/CV équivalent à 65% de la valeur prédite et un VEMS équivalent à 79% de la valeur prédite. Ces résultats changent de moins de 5% après deux inhalations de salbutamol. Avec ces résultats de spirométrie, que conseilleriez-vous à Christine? Cas numéro 2: Thomas, âgé de 67 ans Thomas a une MPOC connue. Son plus récent résultat de VEMS équivalait à 66% de la valeur prédite. Il a fumé un paquet et demi par jour depuis l âge de 18 ans mais il a récemment réduit sa consommation à environ 15 cigarettes par jour. En dépit de l utilisation d inhalateurs de bromure d'ipratropium à courte durée d action et de salbutamol quatre fois par jour, il se sent encore essoufflé lorsqu il marche lentement 50 à 75 m sur le plat. Il a donc cessé de jouer au golf et d'orthopnée ni d'œdème des chevilles. Thomas n as pas d antécédents de maladie coronarienne, d œdème pédieux, de problèmes urologiques ni de distension des jugulaires. De plus, une récente radiographie pulmonaire et des analyses des peptides natriurétiques ont éliminé la possibilité d insuffisance cardiaque congestive. Comment ajusteriez-vous le traitement médicamenteux de Thomas? Deuxième partie: Thomas a reçu du bromure de tiotropium à longue durée d action (à une dose habituelle de 18 g par jour) et on lui a dit de continuer à prendre du salbutamol au besoin même avec ce nouveau médicament. Lorsqu il revient au bureau un mois plus tard pour sa visite de suivi, il dit qu il peut marcher un peu plus mais qu il est encore frustré de ne pas pouvoir être plus actif (p.ex., jouer au Comment pourriez-vous ajuster le traitement de Thomas? Cas numéro 3: Hélène, âgée de 71 ans Hélène a reçu un diagnostic de MPOC, il y a 10 ans. Elle a fumé moins d un paquet par semaine pendant 40 ans, mais a vécu pendant plus de 50 ans avec son mari fumeur. Son mari est décédé, il y a huit ans. Habituellement, Hélène est dyspnéique lorsqu elle se coiffe ou s habille. Son VEMS est à 43% de la valeur prédite. Son bilan ne montre aucun signe d insuffisance cardiaque congestive. Hélène n a pas d antécédents de maladie coronarienne, d œdème pédieux ni de maladie vasculaire périphérique. Ses médicaments incluent le bromure de tiotropium, une fois par jour et du salbutamol, au besoin. Elle prend aussi de l alendronate et des suppléments de calcium/ vitamine D. Hélène se présente après trois jours de dyspnée croissante, de toux et d expectorations purulentes quoiqu'elle ne semble pas en détresse respiratoire. Elle est afébrile; fréquence respiratoire: 20, pouls: 80, TA: 120/70 avec un murmure vésiculaire diminué de façon diffuse. Elle a eu trois épisodes semblables au cours des deux dernières années. L examen physique montre un rythme respiratoire de 16 et aucun signe d insuffisance cardiaque congestive. Comment pourriez-vous prendre en charge cet épisode aigu? Quelle serait votre approche pour réduire à long terme de tels épisodes aigus? Que pensez-vous de l état de santé de Thomas? Comment pourriez-vous aborder la notion d abandon du tabac? 2

3 La plupart des recommandations de ce module proviennent de la mise à jour de 2008 des lignes directrices sur la MPOC fondées sur des données probantes et publiées en 2007 par la Société canadienne de thoracologie 1;2 et la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 3. Même si certaines recommandations se fondent encore sur des consensus, il y a de plus en plus de preuves provenant de la recherche clinique pour guider le traitement. CONTEXTE RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) se caractérise par: 4;5 a) une obstruction insidieuse, progressive et partiellement réversible des voies respiratoires; b) une augmentation de la fréquence et de la sévérité des exacerbations; et, c) des manifestations systémiques (p.ex, déconditionnement musculaire, insuffisance cardiaque droite, polycythémie secondaire, altération de l'état nutritionnel, dépression) dans les stades plus avancés. 2. La prévalence de la MPOC, une des causes de mortalité et de morbidité les plus élevées dans le monde, a continuellement augmenté. Cette maladie demeure souvent non diagnostiquée et on évalue que 4,4% des canadiens âgés de 35 ans et plus souffrent probablement de MPOC 2. Les femmes ont une prévalence plus élevée de MPOC que les hommes dans tous les groupes d âge sauf pour le groupe des 75 ans et plus Même si des facteurs génétiques peuvent affecter la susceptibilité à la MPOC, l exposition à la fumée de cigarette demeure la première cause de la maladie qui apparaît chez environ 15% des fumeurs de cigarettes 6. Il n y a aucune preuve que la fumée secondaire peut causer une MPOC. Le déclin normal de la fonction respiratoire lié au vieillissement s'accélère jusqu'à trois fois plus vite chez les fumeurs susceptibles (voir la figure 1) 7. la MPOC et que la susceptibilité de MPOC est plus élevée chez les femmes que chez les hommes De façon typique, ces patients consultent pour un toux persistante, une dyspnée à l effort, une augmentation des expectorations et des infections respiratoires, de la fatigue et(ou) une perte de poids. Une fois que des symptômes apparaissent, en général après l âge de 55 ans, il n est pas rare que le VEMS (volume expiratoire maximum en une seconde) soit déjà à moins de 50% de la valeur prédite 9; La MPOC est une maladie progressive. Les manifestions systémiques affecteront de plus en plus la qualité de vie des patients au fur et à mesure que la maladie évolue 4. Plus de la moitié des patients souffrant de MPOC mentionnent que leur maladie interfère avec leur capacité à poursuivre leur activités de la vie quotidienne (AVQ) 11. Figure 1: Effets sur le VEMS de fumer et de cesser de fumer VEMS (% de la valeur à 25 ans) Fumeur et susceptible aux effets de la fumée Incapacité Décès Âge (ans) Reproduit avec la permission de: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ FACTEURS DE RISQUE ET PRÉVENTION Facteurs environnementaux N a jamais fumé ni été exposé à la fumée secondaire A cessé à 65 ans A cessé à 45 ans 6. L exposition à la fumée de tabac demeure le principal facteur de risque de MPOC 1. Les utilisateurs de pipes et les fumeurs de cigares ont des taux plus taux de MPOC plus faibles que les fumeurs de cigarettes D autres facteurs de risque moins connus, par exemple, les produits chimiques inhalés, les fumées ou les poussières, peuvent causer, de façon indépendante, la MPOC ou l exacerber 3. Les preuves selon lesquelles la pollution de l air des édifices soit un important facteur de risque de MPOC continuent de s accumuler alors que le rôle de la pollution atmosphérique demeure imprécis 3. L asthme peut être un facteur de risque de MPOC mais les preuves à ce jour sont non concluantes 3. 3

4 Facteurs liés à l'individu 8. Le fait que des parents au premier degré de patients souffrant de MPOC auraient un risque accru de développer une MPOC suggère une composante génétique 12. Bien que l obésité peut compromettre la respiration, elle ne cause pas de MPOC. 9. Une déficience rare en alpha 1 inhibiteur de la protéase qui protège le tissu pulmonaire des dommages causés par les leucocytes) peut mener à l apparition d une MPOC, habituellement entre l âge de 20 et 50 ans, et on devrait envisager cette possibilité lorsqu une personne développe une MPOC à un jeune âge ou présente un déclin rapide et imprévu de la fonction respiratoire 7. L abandon du tabac 10. L abandon du tabac est la façon la plus efficace de réduire le risque de développer une MPOC et la seule façon prouvée de ralentir le déclin de la 1. Même si le processus inflammatoire continue quelques temps après qu un fumeur ait cessé de fumer 2, les symptômes respiratoires, de façon typique, s améliorent avec l abandon du tabac, le taux de figure 1) et les taux de mortalité diminuent 4; Au moins 70% des fumeurs consultent annuellement un médecin; de plus, l avis médical de cesser de fumer est un motivateur puissant 1. minutes) sont justifiées chez tous les fumeurs tout en sachant bien que des interventions plus intensives améliorent le taux d abandon et devraient être mises en place lorsque c est 2. Chez les patients qui ne sont pas prêts à cesser de fumer, les interventions brèves peuvent stimuler leur motivation et les amener à changer 14;15. b) La motivation du patient à cesser de fumer a tendance à augmenter lorsqu'ils constatent par des mesures objectives (p.ex., les résultats de spirométrie) leurs dommages pulmonaires et qu'ils se rendent compte alors du réel danger à continuer de fumer 16;17. Une récente étude a révélé que le fait de dire aux patients leur à un individu en bonne santé avec les mêmes résultats de spirométrie) augmente, de façon significative, leurs chances de cesser de fumer 18 (voir le point 19). c) Le remplacement de la nicotine, le bupropion (Zyban ) et le nouvel agent, varénicline (Champix ) sont des traitements d appoint très efficaces à conseiller pour contrer la dépendance 2;18. Certaines études ont révélé que la varénicline a une efficacité supérieure à court terme au bupropion 2. L'approche dite des 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) pour l'abandon du tabac 3 pour identifier les fumeurs et leurs habitudes d'utilisation du tabac à tous les fumeurs de cesser de fumer la volonté des fumeurs à cesser de fumer les patients à élaborer un plan pour cesser de fumer prévoir, systématiquement, des visites de suivi Encadré 1: Test canadien de santé pulmonaire 19 de développer une maladie pulmonaire obstructive chronique (que l'on appelle parfois MPOC, bronchite chronique ou emphysème). Si vous répondez «OUI» à l une ou l autre des questions suivantes, demandez à votre médecin de passer un simple test respiratoire (spirométrie). 4

5 DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC Dépistage 12. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour recommander un dépistage de masse de la MPOC chez les individus asymptomatiques. Une fumeurs de plus de 40 ans qui ont répondu «oui» à deux questions ou plus du Test canadien de la santé pulmonaire (voir l encadré 1) 2. Diagnostic 13. La détection précoce offre la meilleure possibilité d intervention pour conserver le maximum de la fonction respiratoire. Malheureusement, un diagnostic retardé limite les possibilités de prévention secondaire et peut contribuer à la morbidité et à la mortalité 20; Pour confirmer le diagnostic de MPOC, l'obstruction des voies aériennes (mesurée par spirométrie) doit correspondre au critère suivant: le ratio du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) sur la capacité vitale (CV) post-bronchodilatateur doit être inférieur à 0,7. Histoire médicale et examen physique 15. Chez les patients qu on suspecte d avoir une MPOC, l histoire médicale devrait revoir l exposition à des facteurs de risque, les antécédents médicaux, l histoire familiale, l évolution des symptômes, les exacerbations antérieures, et comprendre une évaluation de l'état psychosocial 3. Les questions particulières portant sur les symptômes de MPOC aideront à établir les examens à demander. 16. Les antécédents de tabagisme peuvent être qu un paquet contient 20 cigarettes: Total de paquets-années = (cigarettes/jour 20) x nombre d années de tabagisme 2. Des antécédents de de MPOC même si la susceptibilité individuelle varie beaucoup et qu on n a pas établi un seuil minimal de risque L échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) constitue un outil pratique pour évaluer la sévérité de la dyspnée, identifier le stade de la MPOC et émettre un pronostic (voir l annexe 1). 18. L examen physique permet rarement le diagnostic car les signes physiques d obstruction des voies aériennes ne sont, habituellement, constatés que lorsque la fonction respiratoire est affectée de façon significative 4. Toutefois, l examen physique peut révéler (entre autres trouvailles), un rythme respiratoire plus élevé que la normale, une respiration superficielle, et une respiration avec les lèvres pincées 3. Spirométrie 19. On effectue une spirométrie chez les patients qui ont des symptômes respiratoires, en particulier de la dyspnée, pour diagnostiquer l obstruction des voies aériennes. Même si les preuves à ce jour ne recommandent pas de faire un dépistage avec une spirométrie chez les fumeurs asymptomatiques 22, les résultats de ce test peuvent être utilisés pour fournir aux patients leur «âge pulmonaire». Dans les faits, ce calcul peut augmenter le taux d abandon du tabagisme chez les patients qui n avaient pas une réelle motivation pour cesser de fumer (13,6 vs 6,4%, NNT 14) 23. Un calculateur de l âge pulmonaire est disponible en ligne au: PFTs/PFTprediction.html). 20. Même si les résultats de la spirométrie corroborent grosso modo la sévérité des symptômes, il n existe pas de relation directe. Le VEMS utilisé seul n est pas le meilleur outil pour établir un pronostic. Par contre, lorsqu on le combine à une évaluation de la sévérité des symptômes, de la tolérance à l effort et de l état nutritionnel (IMC), on améliore à la fois, la fiabilité de sa relation avec la mortalité de toutes causes, et la mortalité liée à une maladie «respiratoire». 21. On utilise souvent le débit de pointe pour faire le suivi de l asthme mais il n'est pas approprié pour faire le diagnostic ou le suivi de la MPOC 24. Examens diagnostiques 22. Les radiographies pulmonaires peuvent éliminer les autres diagnostics possibles (p.ex., la tuberculose) ou les comorbidités 4. Même si les clichés des patients souffrant de MPOC sont la plupart du temps normaux, on peut parfois y détecter de l hyperinflation et des zones présentant une hypertransparence ou une trame bronchique accentuée Le dépistage de l alpha 1 qui ont une histoire familiale marquée de MPOC ou qui la développent à un jeune âge (< 45 ans) peut permettre un diagnostic précoce 4;24. 5

6 Diagnostic différentiel PRISE EN CHARGE D'UNE MPOC STABLE 24. Le diagnostic différentiel de la MPOC comprend l évaluation de la possibilité d asthme, d insuffisance de bronchiectasie, de tuberculose, de bronchiolite oblitérante et de panbronchiolite diffuse Habituellement, les différences cliniques entre l asthme et la MPOC peuvent aider à établir un diagnostic précis (voir l annexe 3). Par contre, le fait que l asthme et la MPOC peuvent coexister amène un défi diagnostic supplémentaire. Une amélioration marquée du VEMS après l utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d action ou le traitement par des corticostéroïdes inhalés/ en prise orale penche plus vers une composante asthmatique 1. Principes généraux Figure 2: Une approche cohérente de la prise en charge de la MPOC La MPOC se traite à tous les stades de la maladie 1. La prise en charge médicale vise: a) à ralentir la progression de la maladie en réduisant les facteurs de risque; b) à soulager les symptômes, augmenter la tolérance à l'effort et améliorer l état de santé général; c) à minimiser ou à éviter les effets secondaires du traitement; et, d) à prévenir et à traiter les complications et les exacerbations. 27. Puisque la relation entre les symptômes et l obstruction des voies aériennes demeure imparfaite, la prise en Oxygène charge de la MPOC se base surtout sur les symptômes observés. Une approche Corticostéroïdes traitement global inhalés/bala consiste en une approche par étapes selon la sévérité de la condition clinique du patient avec des visites régulières de suivi pour Réadaptation surveiller pulmonaire Figure 2: Une approche cohérente de la prise en charge de la MPOC la réponse 1 thérapeutique (voir la figure 2). Figure 2: Une approche cohérente de la Bronchodilatateurs prise en charge de à MPOC longue 1 durée d action Chirurgie Bronchodilatateurs à courte durée d action, Oxygène prn Chirurgie Abandon du tabagisme/exercises/éducation Corticostéroïdes à inhalés/bala l autoprise en charge Diminution de la fonction pulmonaire Dyspnée selon l échelle CRM Réadaptation pulmonaire Légère Bronchodilatateurs à longue durée Très sévère d action Bronchodilatateurs à courte durée d action, prn Abandon du tabagisme/exercises/éducation à l autoprise en charge II V Diminution de la fonction pulmonaire Diagnostic précoce (spirométrie) + II prévention Dyspnée selon l échelle CRM Légère Très sévère Prévention/traitement des EAMPOC Suivi V Soins de fin de vie Diagnostic précoce (spirométrie) + prévention Prévention/traitement des EAMPOC Suivi Soins de fin de vie Reproduit avec la permission: EAMPOC: Exacerbations aiguës de MPOC BALA: bêta-agoniste à longue durée d action CRM: Conseil de recherches médicales prn: Au besoin Reproduit EAMPOC: avec Exacerbations la permission: aiguës de MPOC BALA: bêta-agoniste à longue durée d action CRM: Figure Conseil 1 du de CTS recherches 2008 update médicales (p. 4A), prn: Au 6besoin Highlights.pdf. Accès vérifié en février 2009.

7 Il faut noter que les bronchodilatateurs à longue agonistes et aux anticholinergiques à longue durée d action. 28. On peut envisager la consultation d un spécialiste si le diagnostic demeure incertain ou apparaît à un jeune âge; si les symptômes sont sévères ou évoluent rapidement; si les exacerbations sont sévères ou récurrentes; si la réponse au traitement conventionnel demeure inadéquate; et si on envisage la réadaptation pulmonaire, l oxygénothérapie ou la chirurgie 1. Habitudes de vie 29. Beaucoup de patients souffrant de MPOC réagissent à la dyspnée induite par l activité physique en diminuant leur niveau d activité, une réaction qui peut mener à un déconditionnement généralisé et sévère des muscles, et contribuer encore plus à la dyspnée. Il faut mettre en garde les patients contre les répercussions négatives de l inactivité physique prolongée Tous les patients avec une MPOC stable retirent des bienfaits d'un programme d entraînement physique et ressentent une amélioration de leurs symptômes (dyspnée et fatigue) ainsi qu'une meilleure tolérance 3. La durée minimale d un programme efficace est de six semaines et les résultats sont plus probants en fonction de la durée 3. Éducation 31. L éducation du patient au sujet de la physiopathologie de la MPOC, de l abandon du tabagisme, des stratégies pour diminuer la dyspnée et d'autres aspects de l autotraitement peut jouer un rôle important pour améliorer ses habiletés, sa capacité à faire face à la maladie et de son état de santé général 3. La formation du patient portant sur son autotraitement a aussi révélé une diminution Figure 3: Pharmacothérapie optimale de la MPOC 1 Progression de l incapacité et de la diminution de la fonction respiratoire Légère Modérée Sévère EAMPOC peu fréquentes (en moyenne < 1 par année) EAMPOC fréquentes ( 1 par année) BDCA prn dyspnée persistante ACLA+ BDCA prn ou BALA+ BDCA prn ACLA ou BALA+ BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA+ CSI/BALA* + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn ± Théophylline BDCA = bronchodilatateur à courte durée d'action BACA = bêta-agoniste à courte durée d'action BALA = bêta-agoniste à longue durée d'action ACLA = anticholinergique à longue durée d'action CSI = corticostéroïde inhalé EAMPOC = exacerbation aiguë de la MPOC Reproduit avec la permission: 7

8 du nombre des hospitalisations, des visites aux 25. Traitement médicamenteux 32. Même si aucun médicament disponible actuellement ne permet de modifier le déclin de la fonction respiratoire, les médicaments jouent un rôle important pour contrôler les symptômes 3. Leur efficacité a été mieux documentée chez les patients symptomatiques qui ont une maladie modérée à sévère ou une solution à nébuliser donnent une réponse thérapeutique semblable à l inhalation 26. Il est important de vérifier que les patients en connaissent bien le mode d'utilisation de leur traitement. L'Association pulmonaire de l'ontario a produit un médecins à expliquer la méthode d inhalation 27. Maladie légère/intermittente 34. Chez les patients qui ont des symptômes légers ou peu d'incapacité, les bronchodilatateurs à courte anticholinergiques à courte durée d action, seuls ou en combinaison) utilisés au besoin peuvent améliorer les symptômes et la tolérance à l'effort 1;3. Chez les personnes âgées, les anticholinergiques semblent plus efficaces et produire moins d effets 7. Maladie modérée à sévère 35. Chez les patients qui ont des symptômes persistants et une obstruction modérée à sévère des voies à longue durée d action peut améliorer la dyspnée, la tolérance à l effort et l état de santé général tout en réduisant la fréquence des exacerbations (preuves 2. En réalité, une récente étude a révélé que ces deux classes de bronchodilatateurs à longue durée d action peuvent agir de façon synergique sur l obstruction des voies aériennes et l hyperinflation lorsque le patient est au repos 28. Les bronchodilatateurs à courte durée d action peuvent continuer d'être utilisés, au besoin. 36. Le tiotropium, un anticholinergique à longue durée d action, a été associé à des améliorations encore plus convaincantes des symptômes de la fonction agonistes à longue durée d action 2. Maladie modérée à sévère avec exacerbations 37. Les corticostéroïdes inhalés peuvent diminuer la fréquence des exacerbations même s ils sont inutiles pour contrôler les symptômes (preuves 29. Les preuves obtenues à ce jour montrent que les corticostéroïdes inhalés agonistes à longue durée d action et donc, les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans les cas de MPOC (preuves de 2. L étude TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) a révélé que la combinaison de salmétérol et de fluticasone diminue statistiquement la fréquence des exacerbations et améliore l état de santé général comparativement à l un ou l autre de ces médicaments pris séparément (preuves de Chez les patients ayant en moyenne au moins une exacerbation par année au cours de deux années consécutives, la combinaison de tiotropium corticostéroïdes inhalés, par exemple, proprionate de fluticasone + salmétérol (Advair ) ou budésonide + formotérol (Symbicort ) peut améliorer la bronchodilatation et réduire la fréquence et la 2. L étude OPTIMAL a révélé que l ajout de salmétérol/ fluticasone au schéma thérapeutique de tiotropium améliore la fonction respiratoire, la qualité de vie, et diminue les hospitalisations Si des symptômes sévères persistent en dépit de durée d action/corticostéroïdes inhalés, il serait approprié de prescrire de la théophylline à longue Réadaptation pulmonaire 40. La réadaptation pulmonaire (incluant les exercices physiques supervisés et l éducation) améliore la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de vie tout en diminuant le nombre et la durée des hospitalisations lors des exacerbations aiguës 2;5. La réadaptation est justifiée lorsque la pharmacothérapie n'améliore pas la dyspnée ou ne permet pas de récupérer la tolérance initiale à l activité physique 2 et peut être appropriée chez les personnes qui ont toujours des symptômes en dépit d'une pharmacothérapie optimale 22. 8

9 Oxygénothérapie 41. L oxygène en continu pour une période prolongée (15 heures/jour ou plus) peut améliorer la survie, les paramètres hémodynamiques, la tolérance à l'effort et l état mental chez les patients cliniquement stables, mais présentant de l hypoxémie sévère (PaO 2 55 mmhg) ou PaO 2 60 mmhg avec un œdème bilatéral des chevilles, un cœur pulmonaire 2;22. En général, les provinces/les territoires paient l oxygénothérapie à domicile chez les patients qui correspondent aux critères de l encadré 2 ou l'équivalent. Les preuves actuelles ne justifient pas d utiliser, de routine, de l oxygénothérapie chez les patients qui souffrent de MPOC, ou de l oxygène nocturne dans les cas de MPOC avec une désaturation nocturne isolée (preuves de niveau 2. En Ontario, les critères qui justifient de l oxygènothérapie à domicile incluent les patients qui ne sont pas présentement en exacerbation ou qui obtiennent aux gaz artériels une pao 2 confirmée <55; ou les patients avec une pao 2 de 55 à 59, s ils ont des signes d hypoxie tissulaire, par exemple, cœur pulmonaire ou polycythémie, ou qui présentent une désaturation lors d activités physiques ou uniquement en marchant. Encadré 2: Critères de l Ontario pour l oxygénothérapie à domicile 32 Hypoxémie chronique au repos et à l'air ambiant (Pa mmhg ou Sa0 2 88%) Possiblement, si Pa0 2 persistante entre 56 et 60 mmhg et si accompagnée d un des éléments suivants: Possiblement, si Pa0 2 persistante entre 56 et 60 mmhg et si accompagnée d'un des éléments suivants: Traitements chirurgicaux 42. La réduction du volume des poumons qui consiste à extraire 20 à 35% du tissu pulmonaire affecté permet d augmenter la tolérance à l effort et semble amener de meilleurs résultats chez les patients choisis avec grand soin qui ont une capacité fonctionnelle très limitée, et dont la maladie se situe surtout aux lobes supérieurs On peut envisager la transplantation pulmonaire lorsque tous les autres choix de traitement ont échoué. Les candidats à la transplantation ont un VEMS < 25% de la valeur prédite avec des symptômes graves (hypoxémie, hypercapnie, hypertension pulmonaire) ou une progression de la maladie très rapide 7. PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS 44. L exacerbation aiguë consiste en une aggravation soutenue des symptômes (dyspnée, volume des expectorations, purulence). Les infections virales représentent 25 à 50% des cas, et la plupart des cas restants sont des infections bactériennes causées par H. influenzae, S. pneumoniae et Moraxella catarrhalis 7. On doit envisager les organismes Gram négatifs chez les patients qui ont eu de multiples exacerbations et antibiothérapies, ont une fonction respiratoire restreinte ou de multiples comorbidités. Les exacerbations récurrentes sont associées à un état de santé qui se détériore, à un déclin accéléré de la fonction respiratoire et à une utilisation accrue des services de santé 33. Prévention des exacerbations 45. La prévention des exacerbations est un des objectifs les plus importants de la prise en charge de la MPOC. Les approches utiles comprennent l abandon du tabagisme, l'éducation du patient, la réadaptation pulmonaire, une alimentation appropriée et une intervention rapide lorsque les symptômes s'aggravent 34. d hospitalisation de près de 39% chez les patients qui ont des problèmes respiratoires chroniques 2. pneumococcique à réduire les complications de la pneumonie chez les patients de plus de 65 ans qui souffrent de MPOC, les recommandations varient chez les patients plus jeunes. La Société canadienne pneumococcique au moins une fois (qu on devra probablement répéter après 5 à 10 ans) chez tous les patients souffrant de MPOC 1. 9

10 Traitement des exacerbations 48. Les bronchodilatateurs sont efficaces pour améliorer le fonctionnement des voies respiratoires et soulager la dyspnée dans les cas d exacerbations 2 même si l effet immédiat du bronchodilatateur demeure faible Même si les antibiotiques ne sont pas appropriés en prévention, ils le sont chez les patients qui ont des exacerbations purulentes (preuves de 2. Le choix de l antibiothérapie dépend surtout si l exacerbation est simple ou compliquée (voir l annexe 4). En général, un traitement de cinq jours est suffisant pour une exacerbation aiguë de MPOC Des traitements courts de corticostéroïdes (personnalisés, en général, 30 mg à 40 mg de prednisone/jour ou l équivalent, pendant 10 à 14 jours) en administration orale ou parentérale peuvent aider la plupart des patients qui ont des exacerbations modérées à sévères (preuves de 2. Il n est pas nécessaire de procéder à un sevrage de ce médicament après une administration d aussi courte durée 35. Les corticostéroïdes en prise orale sont tout aussi efficaces qu en prise intraveineuse et on devrait donc privilégier ce mode Vous pouvez élaborer avec vos patients un «plan d action personnalisé pour la MPOC» comme celui disponible sur le site Web de la Société canadienne de thoracologie pour qu'ils prennent en charge leurs exacerbations et ainsi réagir de façon appropriée aux symptômes inquiétants et urgents à traiter. Les éléments clés Envisager un diagnostic de MPOC chez tous les patients qui présentent les indicateurs clés, en particulier, les fumeurs de plus de 40 ans. Faire une spirométrie pour confirmer le diagnostic et déterminer la réversibilité; utiliser des indicateurs cliniques pour guider le traitement. Concentrer l'approche clinique sur l'abandon du tabac et la réduction des autres facteurs de risques. Réévaluer régulièrement la prise en charge et adapter les stratégies en fonction de la sévérité de la maladie. Adopter une approche proactive à multiples facettes pour prévenir et traiter les exacerbations. COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Christine, âgée de 55 ans Quels examens pourriez-vous offrir à Christine? La spirométrie est requise pour établir le diagnostic initial de MPOC un diagnostic compatible avec l'histoire médicale et les symptômes de Christine (voir la section Renseignements généraux, points 1, 3 et 6, et encadré 1). Si l'équipement nécessaire est disponible au bureau, on peut faire la spirométrie dès maintenant même en présence de bronchite puisqu'elle ne modifie pas la fonction pulmonaire. Cette spirométrie fournira aussi un point de référence pour comparer les évaluations subséquentes. Deuxième partie Avec ces résultats de spirométrie, que conseilleriez-vous à Christine? Les résultats de la spirométrie combinés à la dyspnée de la patiente lorsqu'elle gravit une colline indiquent que Christine a une MPOC de stade 2 selon l'échelle du CRM (voir l'annexe 1). Aucun antibiotique n'est nécessaire puisque les symptômes actuels de la patiente sont plus compatibles avec une bronchite virale que bactérienne (voir la section Renseignements généraux, point 49). On peut encourager Christine à faire régulièrement de l'activité physique et lui rappeler de se faire vacciner régulièrement contre la grippe en plus de recevoir Renseignements généraux, points 46 et 47). Il serait aussi approprié, connaissant ses antécédents de tabagisme, de lui rappeler de continuer à ne pas fumer. Elle pourrait bénéficier d'un bronchodilatateur à courte durée d'action, pris au besoin, pour traiter ses symptômes de dyspnée lorsqu'ils surviennent (voir la section Renseignements généraux, point 34). Si sa maladie évolue et que les crises de dyspnée deviennent de plus en plus fréquentes, on pourrait ajouter des bronchodilatateurs à longue durée d'action (voir la section Renseignements généraux, point 35). Il faudra aussi continuer l'activité physique régulière et même prévoir un programme de réadaptation pulmonaire (voir la section Renseignements généraux, point 40). 10

11 Cas numéro 2: Thomas, âgé de 67 ans Que pensez-vous de l état de santé de Thomas? En se fondant sur les symptômes de Thomas, on pourrait établir que sa MPOC a un stade 3 ou 4 selon l'échelle CRM (voir l'annexe 1) même si ses résultats de VEMS ne correspondent pas nécessairement à cette classification. Le paradigme actuel de la MPOC met surtout l'emphase sur les symptômes pour le traitement de la maladie plutôt que sur les valeurs de VEMS (voir la section Renseignements généraux, point 27). Comment pourriez-vous aborder la notion d abandon du tabac? Le récent succès de Thomas qui a diminué sa consommation de cigarettes donne l'occasion de l'encourager à cesser complètement (voir la section Renseignements généraux, point 11). S'il mentionne qu'il n'est pas encore prêt à cesser complètement, des interventions motivationnelles pourrait être indiquées pour l'aider à envisager l'abandon. Vous pourriez recommander l'emploi de médicaments pour l'aider à cesser de fumer (voir la section Renseignements généraux, point 11). Par contre, le manque de couverture d'assurance de ces médicaments chez les personnes âgées peut soulever un obstacle à leur utilisation. Comment ajusteriez-vous le traitement médicamenteux de Thomas? Puisque Thomas a encore des symptômes en dépit de son utilisation de médicaments au besoin, il serait durée d'action ou soit, un anticholinergique à longue durée d'action en plus de son bronchodilatateur à courte durée d'action, au besoin (voir la section Renseignements généraux, points 34, 35 et 36). Même si l'hyperplasie bénigne de la prostate sévère peut anticholinergique, ce n'est pas un problème dans le cas de Thomas. Si en plus Thomas a des exacerbations fréquentes de MPOC, on peut envisager, en prévention, l'ajout de corticostéroïdes inhalés combinés à un Renseignements généraux, points 37 et 38). Deuxième partie Comment pourriez-vous ajuster le traitement de Thomas? Puisque Thomas n'a pas bien répondu au récent changement de médicaments, la prochaine étape durée d'action (le plus souvent le salmétérol) à son schéma thérapeutique. Il serait important de prévoir une visite de suivi dans un mois pour évaluer l'efficacité de ce nouveau schéma thérapeutique. Une fois que le traitement médicamenteux de Thomas sera stable, on pourrait envisager une consultation pour un programme de réadaptation pulmonaire (voir la section Renseignements généraux, point 40). Si aucun programme n'est disponible, on pourrait l'encourager à faire de l'activité physique, de façon graduelle (voir la section Renseignements généraux, point 30). Cas numéro 3: Hélène, âgée de 71 ans Comment pourriez-vous prendre en charge cet épisode aigu? Hélène a besoin d'une antibiothérapie pour traiter son exacerbation (voir la section Renseignements généraux, point 49). Puisque son VEMS est faible (moins de 50%) et qu'elle a déjà eu des exacerbations, l'antibiotique de première ligne serait une fluoroquinolone (voir l'annexe 4). Un traitement court avec de la prednisone en administration orale (30 à 50 mg pendant 7 à 14 jours) pourrait aussi être bénéfique. Il n'est pas nécessaire alors de faire un sevrage (voir la section Renseignements généraux, point 50). Hélène devrait aussi utiliser son bronchodilatateur de façon optimale. Si elle montre le moindre signe d'hypoxie, il serait justifié de l'adresser à une urgence hospitalière. Puisque Hélène ne montre aucun signe clinique d'insuffisance cardiaque congestive, il serait raisonnable, en raison de son âge et de ses antécédents, de demander une radiographie des poumons et une analyse des peptides natriurétiques pour éliminer définitivement la possibilité d'insuffisance cardiaque. Quelle serait votre approche pour réduire à long terme de tels épisodes aigus? Puisque les médicaments que prend Hélène reflètent déjà la sévérité de sa MPOC, ses exacerbations récurrentes indiquent qu'elle ne reçoit pas suffisamment de bronchodilatation. Il serait approprié de lui donner une corticothérapie en inhalation à son schéma thérapeutique pour réduire le nombre et la sévérité des exacerbations (voir la section Renseignements généraux, points 37 et 38). On pourrait vérifier la technique d'inhalation d'hélène; de plus, elle pourrait utiliser une aérochambre ou passer à une poudre sèche à inhaler qui lui assurerait une administration optimale de ses médicaments inhalés (voir la section Renseignements généraux, point 33). 11

12 Comme autres mesures préventives, on pourrait suggérer à Hélène d'éviter le plus possible l'exposition à des irritants pulmonaires (p.ex., fumée secondaire, poussières, fumées) (voir la section Renseignements généraux, points 46 et 47). Elle est aussi une bonne candidate pour un programme de réadaptation pulmonaire (voir la section Renseignements généraux, point 40) qui pourrait grandement améliorer sa qualité de vie. La Fondation pour l'éducation médicale continue Vol. 17(2), février 2009 Auteurs: Réviseurs: Rédactrice médicale en chef: Rédactrice médicale: Recherchiste: Traduction: D re Mary Manno, BScN, CCFP Médecin de famille Oakville, Ontario D r Alan Kaplan, CCFP(EM) Médecin de famille Richmond Hill, Ontario D r Roger Goldstein, FACCP, DABIM, FRCP, MB ChB Respirologist Toronto, Ontario D r Paul Hernandez, FRCPC Respirologist D re Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP Médecin de famille Hamilton, Ontario Gabrielle Bauer, BSc Toronto, Ontario Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd Hamilton, Ontario Biograph L équipe de rédaction du module de La Fondation tient à remercier les groupes-pilotes PGBP facilités par D re Barbara Bell (Guysborough, Nouvelle-Écosse) et D re Danica Gleaver (Victoria, Colombie-Britannique) qui ont testé ce module de formation. Divulgation de conflits d'intérêts: Mary Manno, Roger Goldstein, Elizabeth Shaw or Gabrielle Bauer n'en ont déclaré aucun. Alan Kaplan a participé à des comités consultatifs ou a reçu des honoraires de Abbott, Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GSK, Merck Frosst, Novartis, Nycomed, Pfizer, Purdue et Talecris. Paul Hernandez a été rénuméré par Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Nycomed et Pfizer pour élaborer et(ou) donner des programmes de consultatifs. Il a reçu des subventions de recherche de Altana, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Novartis, Nycomed, Paringenix, Pfizer et ZLB Behring. NIVEAUX DE PREUVES Catégories de preuves et recommandations revues systématiques ou études comparatives randomisées d envergure. Preuves obtenues dans le cadre d au moins une étude comparative convenablement randomisée. Preuves obtenues dans le cadre d études comparatives non randomisées bien conçues. Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. Preuves découlant de comparaisons à différents moments ou selon qu on a recours ou non à une intervention. Résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives. III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapport de comités d experts. Recommandations A B C D E I Preuves suffisantes pour recommander d inclure l intervention clinique. Preuves acceptables pour recommander d inclure l intervention clinique. Preuves existantes contradictoires qui ne permettent pas de faire une recommandation pour inclure ou exclure l intervention clinique; toutefois, d autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. Preuves acceptables pour recommander d exclure l intervention clinique. Preuves suffisantes pour recommander d exclure l intervention clinique. Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour faire une recommandation d inclure ou d exclure l intervention clinique; toutefois, d autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. Adapté de: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Accès vérifié le 15 décembre Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a update available at grades.htm Accès vérifié le 15 décembre

13 Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur patient. Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l éducation médicale continue ni le Programme d apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage. Références bibliographiques 1) O Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, Aaron S, Bourbeau J, Marciniuk DD et al. Canadian Thoracic Society recommendations Can Respir J 2008; (2) O Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk DD, Balter M et al. Canadian Thoracic Society recommendations for update. Can Respir J (3) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease goldcopd.org Accessed Feb (4) Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES). A breath of fresh air: New guidelines for the management of COPD. Informed 2003; 9(4). Accessed Feb (5) MacNee W, Calverley PM. Chronic obstructive pulmonary disease. 7: Management of COPD. Thorax 265. PM: (6) Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD Chest (7) Fraser KL, Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease. Prevention, early detection, and aggressive treatment can make a difference. Postgrad Med 113. PM: (8) Xu F, Yin X, Shen H, Xu Y, Ware RS, Owen N. Better understanding the influence of cigarette smoking and indoor air pollution study in Mainland China. Respirology PM: (9) Canadian Institute for Health Information, Canadian Lung Association, Health Canada, Statistics Canada. Respiratory Accessed Feb (10) Chapman KR, Bourbeau J, Rance L. The burden of COPD in Canada: results from the confronting COPD survey. Respir Med (11) American Lung Association. American Lung Association Fact Sheet: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). State of the Air. 2002, updated Accessed Feb (12) Friedman M. Future treatment strategies for COPD. Clin Cornerstone (13) American Lung Association. Breathless in America: COPD at a glance. State of the Air 2002, updated lungusa.org Accessed Feb (14) Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP, Giovino GA, Hatziandreu EJ, Newcomb PA et al. Methods used to quit smoking in the JAMA 1990; (15) Fiore MC, Pierce JP, Remington PL, Fiore BJ. Cigarette smoking: the clinician s role in cessation, prevention, and public health. Dis Mon (16) Coleman T, Barrett S, Wynn A, Wilson A. Comparison of the smoking behaviour and attitudes of smokers who believe they Fam Pract (17) Evans SE, Scanlon PD. Current practice in pulmonary function testing. Mayo Clin Proc (18) Fiore MC, Jaen CR. A clinical blueprint to accelerate the elimination of tobacco use. JAMA PM: (19) Canadian Lung Health Test. The Canadian Lung Association. <see COPD>. Accessed Feb (20) Buist AS. Similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease: treatment and early 13

14 (21) Van Schayck CP, Chavannes NH. Detection of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Eur Respir J Suppl (22) Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; (23) Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ PM: (24) National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), World Health Organization. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. A Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NIH Publication No. 2701B U.S. Department of Health and Human Services. (25) Effing T, Monninkhof EM, van d, V, van der PJ, van Herwaarden patients with chronic obstructive pulmonary disease 1. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD PM: (26) Ferguson GT. Management of stable COPD. Up to date online(search COPD) Accessed Feb Masa F et al. Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study. Thorax (34) Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES). Management of acute COPD exacerbations. Informed 2003; Informed Plus (Document 9411). <see publications, Informed> Accessed Feb (35) McKenzie DK, Frith PA, Burdon JG, Town GI. The COPDX Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Med J Aust 2003; 178 (36) El Moussaoui R, Roede BM, Speelman P, Bresser P, Thorax PM: (37) de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD Chest (27) Ontario Lung Association. DVD on inhalation devices and spirometry in primary care. Ontario Lung Association <see health professionals, provider education program>. Accessed Feb (28) van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Verhaert J, Smeets JJ, Mueller A et al. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest (29) Grimes GC, Manning JL, Patel P, Via RM. Medications for COPD: a review of effectiveness. Am Fam Physician PM: (30) Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med (31) Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R et al. Tiotropium in combination with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med Feb oxyphys.html 14

15 Annexe 1: Échelles de sévérité de la MPOC Classification de la Société canadienne de thoracologie de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) selon la sévérité des symptômes et de l incapacité* Stades de Symptômes MPOC Légère Dyspnée à cause de la MPOC en marchant vite sur un terrain plat ou en pente douce (CRM 2) Modérée Dyspnée à cause de la MPOC qui oblige le patient à cesser de marcher après environ 100 mètres (ou après quelques minutes) sur un terrain plat (CRM 3 à 4) Sévère Dyspnée à cause de la MPOC qui rend le patient incapable de sortir de la maison, patient dyspnéique en s'habillant ou se déshabillant (CRM 5), ou insuffisance respiratoire ou signes cliniques d insuffisance cardiaque droite Classification de la Société canadienne de thoracologie de la MPOC selon le degré d insuffisance de la fonction respiratoire Stades de Résultats de spirométrie (post-bronchodilatateur) MPOC Légère VEMS 80% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7 Modérée 50% VEMS < 80% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7 Sévère 30% VEMS < 50% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7 Très sévère VEMS < 30% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7 * pour diagnostiquer une MPOC; En présence de problèmes non liés à la MPOC qui peuvent causer de la dyspnée (p.ex., insuffisance cardiaque, anémie, faiblesse musculaire, troubles métaboliques), ces symptômes peuvent ne pas refléter fidèlement la sévérité de la MPOC. La classification de la sévérité de la MPOC doit être envisagée avec circonspection chez les patients qui ont des comorbidités contribuant à la dyspnée. Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stades Description 1 Pas incommodé par la dyspnée sauf lors d'activités physiques intenses 2 Incommodé par la dyspnée en marchant vite sur un terrain plat ou en pente douce 3 Marche plus lentement en raison de la dyspnée que les personnes du même groupe d âge sur un terrain plat ou doit s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant à son propre rythme sur un terrain plat 4 Doit s'arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché 100 verges (90 mètres) ou après quelques minutes sur un terrain plat 5 Trop essoufflé pour sortir de la maison ou dyspnéique en s habillant ou se déshabillant Reproduit avec la permission: Tableaux 2 et 1 de Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2008 update La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

16 Annexe 2: Caractéristiques comparées de la MPOC et de l asthme Caractéristiques MPOC Asthme Âge à l apparition Habituellement, après 40 ans Habituellement, avant l'âge de 40 ans Rôle du tabagisme Lien direct cause/effet; en Facteur aggravant, mais pas causal Antécédents d allergie Rares Fréquents, mais peut avoir des résultats cutanés positifs et une éosinophilie Histoire familiale Rare Fréquente Symptômes cliniques Persistants facteurs déclencheurs identifiables Production d expectorations Fréquente Pas fréquente Résultats de spirométrie Obstruction des voies aériennes rarement réversible après administration de bronchodilatateur Capacité de diffusion Diminuée Normale Radiographie pulmonaire Rôle des bronchodilatateurs Réponse aux corticostéroïdes inhalés Souvent normale, mais peut montrer: Traitement régulier habituellement nécessaire Aide chez une minorité de patients Toute obstruction des voies aériennes évidente est réversible après administration de bronchodilatateur * Souvent normale, mais montre parfois de l'hyperinflation (surtout lors des crises) Au besoin uniquement Essentielle pour un contrôle optimal Progressive (avec exacerbations) Stable (avec exacerbations) * Même si la réversibilité est la principale caractéristique de l asthme, un asthme très léger, bien traité ou même sévère peut échouer à donner des preuves de réversibilité même si les mesures sont effectuées précisément dans un laboratoire. Adapté de: Fraser KL, Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease. Prevention, early detection, and aggressive treatment can make a difference. Postgrad Med Hodder R. Clinical differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Available at: La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

17 Annexe 3: Médicaments fréquemment utilisés pour prendre en charge la MPOC au Canada Classe thérapeutique Produits Présentations Bêta 2 -agonistes à courte durée d action à longue durée d action salbutamol (Airomir, Ventolin, et génériques) terbutaline (Bricanyl ) formotérol (Oxeze ) salmétérol (Serevent ) DPI, MDI, NEB*** injection DPI, injection DPI, MDI DPI, MDI Anticholinergiques à courte durée d action à longue durée d action ipratropium (Atrovent ) tiotropium (Spiriva ) MDI, NEB Combinaison de bêta 2 -agoniste + anticholinergique à courte durée d action fénotérol + ipratropium (Duovent ) DPI MDI, NEB Méthylxanthines aminophylline comprimés oraux comprimés oraux Corticostéroïdes inhalés béclométhasone (Beclovent ; Beclodisk ) budésonide (Pulmicort ) fluticasone (Flovent ) DPI, MDI, NEB DPI, NEB DPI, MDI ciclésonide (Alvesco ) * pas encore approuvé pour traiter la MPOC MDI, NEB, en injection Combinaison de bêta 2 -agoniste à longue durée d action + corticostéroïdes inhalés formotérol + budésonide (Symbicort ) DPI salmétérol + fluticasone (Advair ) Corticostéroïdes systémiques prednisone DPI, MDI comprimés comprimés ***NDT: Acronymes anglais utilisés DPI = poudre sèche à inhaler; MDI = inhalateur doseur; NEB = solution à nébuliser Adapté de: Tableau 5 de Bellamy D, Smith J: Role of primary care in early diagnosis and effective management of COPD. Int J Clin Pract 2007; 61:1380. National Heart LaBICL, World Health Organization: Nikolai Khaltaev. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. A Guide for Health Care Professionals. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

18 Annexe 4: Antibiothérapies recommandées lors d exacerbations aiguës purulentes de MPOC Antibiothérapies recommandées lors d exacerbations aiguës purulentes de MPOC Groupe État clinique de base Symptômes et facteurs de risque Agents pathogènes probables Premier choix Exacerbation simple MPOC sans facteurs de risque Expectorations purulentes accrues et dyspnée Haemophilus influenzae, autres souches d'haemophilus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae Par liste alphabétique: Amoxicilline, céphalosporines de 2 e ou 3 e génération, doxycycline, macrolides à large spectre, triméthoprime/ sulfaméthoxazole Exacerbation compliquée MPOC avec facteurs de risque Comme dans les cas simples avec au moins un des éléments suivants: valeur prédite année ischémique d oxygénothérapie à domicile corticostéroïdes en prise orale Même que dans les cas simples plus les suivants: Klebsiella et autres Grams négatifs souche résistante au Pseudomonas Par ordre de préférence: Fluoroquinolone, inhibiteur lactamase Reproduit avec la permission: Tableau 5 de Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2008 update highlights for La Fondation pour l éducation médicale continue, Février