Séjours courts été 2019 FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE JUILLET

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1 Séjours courts été 2019 FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date de naissance : Nom et prénom du représentant 1 : Nom et prénom du représentant 2 : Adresse du domicile de la personne responsable : Tél. Domicile : Portable : Tél. où vous joindre, en cas d urgence, dans la journée : Séjour Poney (14 places) de 6 à 8 ans «découverte des poneys» JUILLET Du 15 juillet au 19 juillet Saint Martin du Bois (49) Viens découvrir les joies de chevaucher un poney, de t en occuper et de le bichonner. Si tu aimes les animaux, ce séjour est pour toi Séjour Poney (14 places) de 6 à 8 ans «découverte des poneys» AOÛT Du 12 août au 16 août Saint Martin du Bois (49) Viens découvrir les joies de chevaucher un poney, de t en occuper et de le bichonner. Si tu aimes les animaux, ce séjour est pour toi A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER : Autorisation de sortie Autorisation de prise en charge Copie d assurance extrascolaire ou responsabilité civile Renseignements obligatoires Fiche sanitaire de liaison Certificat médical de non contagion et d aptitude à la collectivité et d autorisation à la pratique des activités sportives Autorisation droit à l image Règlement : le règlement est effectué avant le départ Les séjours peuvent être annulés par l organisateur pour deux motifs : Une insuffisance des effectifs de mauvaises conditions météorologiques La CCVA s engage dans la mesure du possible à proposer pour la même période un autre mode d accueil de loisirs pour l enfant. Toute annulation du fait de la CCVA implique la non facturation du séjour. L annulation de l inscription par la famille doit parvenir par courrier à Croc Loisirs au plus tard 10 jours avant le début du séjour. Pour tout renseignement complémentaire s adresser à Croc Loisirs Au Mail : inscription.crocloisirs@cc-valdamboise.fr

2 Trousseau Poney Nom et prénom :... CONSEILLE LINGE DE CORPS T-shirt 5 Slips/culottes 5 Chaussettes 5 paires Maillot de bain 1 POUR LA NUIT pyjamas 2 VETEMENTS Sweat shirt 3 Pull/polaire 2 Pantalons 4 Shorts 3 Jogging 2 RELEVE A RELEVE A RELEVE AU L ARRIVÉE DANS LA L ARRIVEE SUR DEPART VALISE L ENFANT OBSERVATIONS Casquette K-way (coupe-vent) CHAUSSURES Basket Bottes ou vielles baskets Tongs/claquettes TOILETTE 1 paire 1 paire 1 paire obligatoire Serviettes +gants 2 & 2 Brosse à dent +dentifrice 1&1 Savon +shampoing 1&1 Shampoing anti-poux 1 Brosse/peigne 1 Crème solaire Mouchoirs DIVERS Sac de voyage marqué Sac de linge sale 3 paquets 1 Serviette de plage 1 Sac à dos Lunettes de soleil Gourde 1 faculatif Lampe de poche 1 Sac de couchage 1 Oreiller 1 Matelas de sol 1

3 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTAGION, D APTITUDE A LA COLLECTIVITE ET D AUTORISATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES SPORTIVES Je soussigné, Dr. Docteur en médecine, Certifie avoir examiné M, né (e) le... Demeurant... Et n avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre indiquant la pratique la NON CONTAGION, D APTITUDE A LA COLLECTIVITE ET D AUTORISATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES SPORTIVES À.., le (Signature et cachet)

4 AUTORISATION PRISE EN CHARGE Madame, Monsieur J autorise mon enfant A être pris(e) en charge par le personnel médical s il y a besoin d une intervention. Fait à : Le :.. SIGNATURE :

5 RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES ENFANT NOM : Né(e) le : PERE Nom : Prénom : Age : MERE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Prénom : Date et lieu de naissance Date et lieu de naissance N Rue N Rue Appartement n.. Code Postal.. Commune. Appartement n.. Code Postal.. Commune. N de téléphone :. N de téléphone :. N de portable :.. N de portable :.. Adresse mail : Profession : Adresse mail : Profession :. Nom et adresse de l employeur : Nom et adresse de l employeur : Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Célibataire Séparé(e) Concubinage Veuf(ve) Garde alternée N CAF 37 : ou N MSA + justificatif du QF DOCUMENT A REDONNER : Attestation Assurance PAI SANS PORC SANS VIANDE

6 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

8 AUTORISATION DE SORTIE Temps périscolaires Etudes surveillées Accueil de Loisirs Année scolaire 2019/ 2020 A Remplir obligatoirement Je soussigné (e)... (nom du responsable de l enfant) Autorise les personnes suivantes : Mme ou Mr... Lien avec famille : Mme ou Mr Lien avec famille : Mme ou Mr... Lien avec famille : à reprendre mon (mes) enfant (s)... (nom, prénom de l enfant)..... A le(s) laisser partir seul : (uniquement pour les élémentaires) Occasionnellement (en informer le responsable de l accueil) A l année Amboise, le.. Signature des parents ou du responsable légal,

9 AUTORISATION DE DROIT A L IMAGE Cette autorisation devra être conservée par La communauté de communes du Val d Amboise et la mairie d Amboise Objet : Autorisation de publication de photographies Article 9 du Code civil (loi du 17 juillet 1970) Je soussigné (e) Responsable légal de(s) (l ) enfant(s) :... Autorise la Communauté de communes du Val d Amboise, représentée par le Président Claude Verne ainsi que la Mairie d Amboise, représentée par Le Maire Christian GUYON, à photographier et à filmer mon (mes) enfant(s) durant les activités se déroulant sur les temps périscolaires et extrascolaires. N autorise pas la Communauté de communes du Val d Amboise, représentée par le Président Claude Verne ainsi que la Mairie d Amboise, représentée par Le Maire Christian GUYON, à photographier et à filmer mon (mes) enfant(s) durant les activités se déroulant sur les temps périscolaires et extrascolaires. Les clichés sont destinés à l usage de la Communauté de communes du Val d Amboise et la Mairie d Amboise pour des expositions, pour la diffusion sur le site internet et magazines communal et municipal, à des fins de projections vidéo dans le cercle de l Accueil de Loisirs, pour la presse locale La présente autorisation est incessible Je soussigné (e)..certifie sur l honneur l exactitude des renseignements communiqués et avoir pris connaissances des règlements des diverses activités proposées. Amboise le :.. Signature : Document à retourner

10 Je soussigné : Madame, Monsieur : Parent de l enfant : En classe de : Certifie avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur de l ALSH de Croc Loisirs d Amboise. Fait à Amboise, Le Signature