ASTHME du SUJET AGE. Capacité de Gérontologie - Année 2011/ Pr Vincent Jounieaux

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1 ASTHME du SUJET AGE

2 GENERALITES Deux tableaux : asthme ancien vieilli, asthme d apparition d tardive (souvent sous- diagnostiqué).

3 EPIDEMIOLOGIE 1/ Prévalence : Plusieurs études épidémiologiques américaines ont détermind terminé les différentes prévalences de l asthme l en fonction de l âgel : - 8 à 10 % : enfance, - 5,5 % : adolescence, - 7 % : adulte, - 10 % : sujet âgé > 70 ans. fréquence chez le sujet âgé.

4 2/ Mortalité : Chiffres : EPIDEMIOLOGIE (2) * USA 1982 : 35/44 ans : 0,6/ habitants 65/74 ans : 4,9/ habitants 75/84 ans : 7,2/ habitants * BARGER et coll (1982), décès d s par asthme : 80 % > 55 ans. * GB 1985, décès d s par asthme : 58 % hommes et 71 % femmes > 70 ans. Mortalité accrue par asthme chez le sujet âgé. Raisons de la mortalité accrue en gériatrieg : * Asthmes moins contrôlés, * Retard au diagnostic, * Traitements inadaptés s (moins agressifs), * Diminution de la perception de la dyspnée e avec l âge. l

5 Physiopathologie Asthme 1. Contraction muscle lisse bronchique 2. Hypersécrétion bronchique 3. Oedème de la muqueuse bronchique

6 Hyperréactivit activité bronchique Fréquente dans la population généraleg HRB plus fréquente chez le sujet âgé car : Vieillissement de l appareil l respiratoire Exposition plus prolongée e aux polluants HRB avec l âge l par récepteurs β2 2 des voies aériennes a inférieures Conséquences risque de développer d des symptômes respiratoires du déclin d annuel du VEMS mortalité

7 DEFINITIONS Critères res du GINA (2004) : TVO spontanément réversible r ou sous l effet l d un d traitement bronchodilatateur Hyperréactivit activité bronchique non spécifique (HRBNS) Inflammation chronique des voies aériennesa Deux tableaux cliniques : 1/ Asthme ancien vieilli (devenu( moins réversible r et plus corticodépendant pendant) 2/ Asthme de survenue tardive (de( novo)

8 CLINIQUE Symptômes cliniques ASPECIFIQUES : * dyspnée, sibilances et oppression thoracique * observés s aussi dans d autres d pathologies : BPCO : pathologie la plus fréquente du sujet âgé troubles de la déglutition d avec fausses routes alimentaires, décompensation cardiaque gauche : «asthme cardiaque» (James HOPE en 1833), tumeurs trachéo-bronchiques bronchiques, reflux gastro-oesophagien oesophagien.

9 Asthme vieilli CLINIQUE (2) asthme extrinsèque apparu dans l enfance l ou l age adulte (< 65 ans) IgE dépendant dans 71% des cas (rôle des pneumallergènes) nes) IgE et tests cutanés s positifs Souvent hyperéosinophilie sanguine Souvent asthme partiellement ou non contrôlé Souvent nécessitn cessité d une corticothérapie rapie per os (= palier 5)

10 CLINIQUE (3) Asthme de survenue tardive «de novo» : > 65 ans Importance des symptômes révélateursr : - crises dyspnéï éïques d apparition brutale, - épisodes de sibilances respiratoires, - crises dyspnéï éïques nocturnes. Non IgE dépendant (faible rôle des pneumallergènes nes : 12% des cas) : «asthme intrinsèque» Hyperéosinophilie sanguine mais pas IgE et tests cutanés souvent négatifsn Souvent asthme partiellement ou non contrôlé (nécessit cessité d une corticothérapie rapie per os).

11 Particularités s cliniques Facteurs déclenchants d des crises d asthmed : Asthme vieilli (IgE dépendant) ) : exposition allergénique. Asthme tardif (non IgE dépendant) ) : - bronchites aiguës s virales, - expositions à des vapeurs irritantes (fumée, aérosols a ménagers, m peintures), - béta-bloquants (cardiopathie ischémique, arythmies, glaucome ), - aspirine, AINS.

12 Particularités s cliniques (2) Sous-diagnostic de l asthme l du sujet âgé : Parfois symptomatologie trompeuse «extra-thoraciques thoraciques» : activité physique, troubles du sommeil, dépressiond pression Intrication avec les BPCO tabagiques responsable de toux + dyspnée e (emphysème me et bronchite chronique), perception de la dyspnée par la personne âgée e qui peut être à l origine d un d retard à l hospitalisation en cas de crise d asthme. d Ne pas considérer la dyspnée e comme normale chez le sujet âgé

13 Particularités s cliniques (3) Chez le sujet âgé asthmatique, on observe : du délai d d hospitalisationd en cas d aggravation d des symptômes respiratoires : aggravation respiratoire > 14 jours avant hospitalisation : 65 % chez patients de plus de 65 ans contre 29 % chez patients < 40 ans, en partie par diminution de la sensation subjective de dyspnée. Nécessité de l él évaluation systématique du débit-mètretre de pointe chez la personne âgée. Moindre recours à l hospitalisation

14 Tout ce qui siffle n est n pas asthme! d où la nécessitn cessité d une évaluation objective

15 SPIROMETRIE Possibles difficultés s de réalisationr alisation EFR : TVO permanent (Asthme ancien vieilli) test aux β2 2 mimétiques : gain VEMS 12 % et > 200 ml car REVERSIBILITE partielle réversibilité parallèle le à la durée e de l él évolution de l asthme. l EFR normales (Asthme de novo) : test à la métacholine : sous employé +++ Si test à la métacholine négatif : recherche autre cause que asthme NO exhalé (> 40 ppb si non traité) Éosinophilie expectoration > 3%

16 EFR

17 Classification Même classification que l asthme l de l adulte l et du sujet jeune Nouvelle classification GINA 2007

18 Classification Critères des niveaux de contrôle de l asthme (selon GINA 2006 ) Critères Symptômes diurnes Symptômes ou réveils nocturnes Recours au traitement de secours Limitation des activités Fonction pulmonaire (DEP, VEMS)* Contrôlé (tous les critères suivants) Aucun ( 2/semaine) Aucune Aucun ( 2/semaine) Aucune Normale Partiellement contrôlé (1 des critères ci-dessous présent durant n importe quelle semaine) 2 fois/semaine N importe quand > 2 fois/semaine N importe laquelle < 80% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle (si connue) Non contrôlé 3 ou plus de critères de l asthme partiellement contrôlé présents dans n importe quelle semaine Exacerbations Aucune 1 ou plus /an 1 durant n importe quelle semaine

19 Classification

20 Traitements

21 TRAITEMENTS : GÉNÉRALITG RALITÉS Constatations : Asthme du sujet jeune : β2 2 mimétiques CDA à la demande (niveau( 1 de charge thérapeutique rapeutique). Asthme du sujet âgé : traitement lourd et continu (niveau de charge thérapeutique 2, généralement g 4 voire 5 ). 5 Or, faible compliance au traitement des sujets âgés : patient vivant seul, perte de mémoire, m moire, problèmes financiers, mauvais usage des aérosols, a négation, dénis d (?) de la vieillesse, de la maladie.

22 TRAITEMENTS A/ β2 2 mimétiques LDA (traitement de fond) : Asthme tardif ou vieilli = rarement contrôlé par β2 2 mimétiques de courte durée e d action, d à la demande. Asthme tardif ou vieilli = recours β2 2 mimétiques de longue durée e d action d en association). Voie inhalée : voie préférentielle, rentielle, surtout chez le patient âgé A partir du niveau 3 de charge thérapeutique et toujours en association avec une corticothérapie rapie inhalée (800 à 2000 µg/j): SERETIDE ou SYMBICORT OXEOL : β2 2 mimétiques per os : longue durée e d action d (TTT symptômes nocturnes), tropisme pulmonaire, intérêt en association avec un antileucotriène ne pour asthmes non contrôlés, posologie : 1 cp 10 mg le soir, peut être augmenté à 2 cp en 1 prise le soir, en fonction des résultats obtenus.

23 TRAITEMENTS (2) B/ Corticoïdes (traitement de fond): Recours à la corticothérapie rapie nécessaire chez le sujet âgé pour obtenir le contrôle thérapeutique (seul dès d s le niveau 2 de charge thérapeutique, en association dès d s le niveau 3). Etude de Braman et collaborateurs (ARRD 1991) : sur 25 patients > 70 ans avec asthme tardif : 22 sous corticothérapie rapie orale et/ou inhalée. Mais sous-utilisation utilisation de la forme inhalée : Etude Enright et collaborateurs (Chest( 1999), asthme tardif : 30% sous corticothérapie rapie inhalée e et 19% sous corticothérapie rapie per os Éviter le sous-dosage : jusqu à 2 mg/j équivalent béclométasone

24 TRAITEMENTS (3) 1) diminuer l absorption l systémique des corticoïdes inhalés : utilisation des inhalateurs de poudre, utilisation de chambre d inhalation, d utilisation des sprays autodéclench clenchés, utilisation des molécules de diffusion systémique moindre, se rincer la bouche au décours d de la prise. 2) augmenter les doses de corticoïdes inhalés (jusqu au maximum : 2 mg/j), avant de recourir à la corticothérapie rapie per os 3) Si corticothérapie rapie orale : prescrire la plus petite dose efficace (= niveau 5 de la charge thérapeutique rapeutique). 4) Employer des corticoïdes de ½ vie courte. 5) Assurer un apport calcique suffisant (1500 mg/j) et en vitamine D (800 U/j). Eviter médicaments favorisants ostéoporose oporose : anti-convulsivants, sels aluminium, héparine, h tétracyclinest tracyclines ).

25 TRAITEMENTS (4) C/ anti-leucotri leucotriènes (traitement de fond): SINGULAIR (Montelukast) : 1 cp 10 mg le soir au coucher. Amélioration de la symptomatologie 8 fois/10 en une semaine (arrêt si pas de bénéficie b observé). Dès s le niveau 2 de charge thérapeutique (niveau 2 : seul, niveau 3 : en association).

26 TRAITEMENTS (5) D/ Théophyllines (traitement de fond) : Molécule ayant retrouvé une place dans le traitement de fond de l asthme. A partir du niveau 3 de charge thérapeutique et toujours en association avec une corticothérapie rapie inhalée Attention chez le patient âgé risque de surdosage par : pathologies intriquées diminuant la dégradation d de la molécule : décompensation d cardiaque droite ou globale, cirrhose, cholestase polymédication fréquente (Erythromycine( Erythromycine, Ciprofloxacine, Cimétidine tidine, Alloprurinol), Pour surdosage identique en théophyllin ophyllinémie,, les complications graves sont multipliées par 16 chez le sujet > 70 ans par rapport aux patients < 25 ans. a mais : clairance de la théophylline non modifiée e par âge, emploi possible sous contrôle régulier r de la théophyllin ophyllinémie (entre 10 et 15 µg/ml).

27 TRAITEMENTS : REMARQUES 1. Voie inhalée e préférentielle rentielle 2. Formes orales : alternative 3. Voie nébulisn bulisée : dernier recours si asynchronisme patient/aérosol doseur (facultés s intellectuelles, force motrice moindre, déformations d articulaires ),

28 Pour en savoir plus article de Radenne F. et collaborateurs (CHU Lille) «L asthme du sujet âgé» Revue des Maladies Respiratoires 2003, 20 : Série «Pneumologie de la personne âgée» : article de

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