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1 21 AVRIL 2009 LA BPCO AECOPD Rudi Peché,, Pneumologue ISPPC CHU VésaleV DEFINITION D après s les directives GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), la BPCO est une affection caractéris risée e par un rétrr trécissement des voies respiratoires qui n est n pas totalement réversible 1

2 DEFINITION suite Ce rétrr trécissement, généralement g progressif, est associé à une réaction r inflammatoire pathologique lorsque le sujet inhale des particules et des gaz toxiques Affection progressive qui touche la plupart des fumeurs lorsqu ils vivent suffisamment longtemps 1,1 milliard d adeptes d de la cigarette sur la terre 2

3 Présentation clinique Symptômes: - Toux - Expectorations - Dyspnée e d effortd Exacerbations avec la progression de la maladie Diminution de la qualité de vie 3

4 En Belgique Tabagisme touche 25 à 30% de la population belge 10 à 20% des fumeurs développent d une BPCO +/ patients avec BPCO Tabagisme passif contribue aussi aux symptômes respiratoires et à la BPCO Causes de mortalité mondiale 4

5 Maladies invalidantes 20 % des cas de BPCO diagnostiqués s seraient en rapport avec les activités s professionnelles elles 5

6 Emanations liées à la combustion de matériaux ( vapeurs, gaz et fumées) ouvriers des hauts-fourneaux, fonderies, moteur diesel, pompiers, soudeurs Poussières et fumées non organiques mineurs et travailleurs du métalm Poussières organiques fermiers, boulangers, textile Cause génétiqueg Déficit en α-1 1 antitrypsine 6

7 Mécanismes inducteurs de la BPCO Fumée de cigarette Inflammation Bronchite chronique Bronchiolite chronique Emphysème Toux et expectos Limitation des débits aériens Décompensation respiratoire Infiltration CD8 dans la muqueuse des petites voies aériennes du BPCO Hyperplasie des cellules glandulaires Saetta AJRCCM

8 Muqueuse respiratoire Déstructuration de la muqueuse chez le BPCO P K Jeffery P K Jeffery 8

9 Hyperplasie musculaire lisse Non fumeur BPCO Parenchyme pulmonaire Normal Emphysémateux Saetta 1998 Saetta et al. ERJ

10 Diagnostic La persistance d une d toux et/ou d expectorations pendant plus de 3 mois par an durant plus de 2 années consécutives cutives traduit un état de bronchite chronique et pas forcément celui de BPCO qui requiert la réalisation r d un d examen spirométrique Diagnostic de la BPCO en pratique La spirométrie est le gold standard pour le diagnostic et l évaluation Tout(e) fumeur(euse) de plus de 45 ans devrait en bénéficier 10

11 Volumes et capacités pulmonaires 11

12 Le spirogramme rend compte de l expiration forcée complète Spiro normale obstructive 12

13 Classification Stade 0 = Patient à risque Stade 1 = BPCO LégèreL Stade 2 = BPCO Modérée Stade 3 = BPCO SévèreS Stade 4 = BPCO Très s sévères Stade 0 : toux chronique avec expectorations sans modification de la spirométrie Stade I : Tiffeneau < 70%, VEMS 80% et signes cliniques Stade II : Tiffeneau < 70%, 50% VEMS < 80% et signes cliniques Stade III : Tiffeneau < 70%, 30% VEMS < 50% et signes cliniques Stade IV : Tiffeneau < 70%, VEMS < 30% et signes cliniques VEMS < 50% et signes d insuffisance d respiratoire chronique 13

14 Diagnostic différentiel Asthme et BPCO Population asthmatique Population BPCO 10% à 30% des patients ont les deux conditions Bronchite chronique Emphysème BPCO Asthme Obstruction bronchique 14

15 Présentation clinique différente ASTHME Sujets jeunes Atopiques Accès s dyspnéiques aigus Toux souvent nocturne et expectos rares Intervalles asymptomatiques Antécédents familiaux Réversibilité spontanée e ou après s traitement BPCO Plus de 45 ans Lourd passé tabagique Toux et expectorations chroniques Dyspnée e souvent minimisée Antécédents familiaux rares sauf déficit d en α-1 antitrypsine Réversibilité faible Nos patients BPCO 15

16 Autres examens pouvant aider au diagnostic Gazométrie si VEMS < 40% ou signes d insuffisance respiratoire chronique ou de défaillance cardiaque droite Exclure polyglobulie Taux d α 1 -antitrypsine Rx thorax pour exclure hyperinflation et bulles d emphysèmeme CT thorax 16

17 Traitement - Généralités Il n existe n aucun traitement curatif Seule mesure préventive efficace: arrêt définitif d du tabagisme 17

18 Traitement de la BPCO Arrêt du tabagisme Après s arrêt le patient ne récupr cupère pas la fonction perdue VEMS diminuera à nouveau de manière normale Important même en cas de BPCO avancée 18

19 Bronchodilatateurs Substances centrales dans le traitement asthme Relâchent les muscles lisses des voies respiratoires, dilatent les bronches Réduisent la dyspnée, améliorent la tolérance à l exercice et la qualité de vie Le meilleur rapport efficacité/tol /tolérance est obtenu avec les bronchodilatateurs par voie inhalée e qui doit être privilégi giée 19

20 Deux classes Les bêta-2 2 mimétiques et les anticholinergiques Pas de démonstration d d un d avantage clinique d une d classe par rapport à l autre Bêta-2 2 mimétiques Courte durée e d actiond Salbutamol Ventolin Fénotérol Berotec Terbutaline Bricanyl Longue durée e d actiond Salmétérol Serevent Formotérol rol Oxis Foradil 20

21 Bêta-2 2 mimétiques Relaxation de la musculature lisse via les récepteurs bêta-2 Utilisation plus pratique des bêta-2 2 de longue durée e d action d en réduisant r le nombre de prises Courte durée d action Anticholinergiques Longue durée d action Ipratropium Atrovent Tiotropium Spiriva 21

22 Anticholinergiques Effet bronchodilatateur via un blocage des récepteurs muscariniques M3 L effet du Tiotropium (Spiriva )) de par son action de plus de 24 heures, l effet l sur les débits d expiratoires mesurés s sur le nycthémère est supérieur Théophylline De moins en moins utilisée Seulement si bronchodilatateurs ne sont pas disponibles Bronchodilatation plus modeste Effets secondaires fréquents, chevauchement des taux thérapeutiques et toxiques Interactions médicamenteusesm 22

23 Corticoïdes inhalés Recommandations GOLD pour les patients avec un VEMS< 50%, symptomatiques et présentant des exacerbations répétéesr Chez ces patients, ce traitement a montré une diminution de la fréquence des exacerbations et une amélioration de la qualité de vie Thérapies combinées Sérétide et Symbicort Technique d inhalationd Primordiale, elle conditionne la proportion de produit actif atteignant la cible pulmonaire Elle nécessite n des cycles répétés r d information-démonstration-évaluation Les dispositifs à poudre donnent de meilleures valeurs de déposition d pulmonaire 23

24 0: à risque Traitement stade par stade I: légerl II: modéré III: sévères Eviction des facteurs de risque; vaccination influenza IV: très sévère Ajout de bronchodilatateur à courte durée d action Ajout de bronchodilatateur à longue durée e d action; d réhabilitationr Ajout de corticoïdes inhalés s si exacerbations répétées Oxygène; chirurgie Prise en charge des exacerbations = AECOPD La prednisolone à raison de 40 mg/jour, administrée e immédiatement dans les suites des poussées évolutives des BPCO, pendant 10 jours, améliore le pronostic fonctionnel. 24

25 AECOPD: Problématique - Manque de définition consensuelle uniformément employée [Pauwels 2004] - Présentations très diverses (de modérée à potentiellement mortelle) -À differentier d une altération progressivedans l évolution normale de la maladie [Burge 03] [Rodriguez-Roisin 00] DEFINITION d une AECOPD ERS/ATS 2004 COPD guideline : An AE of COPD is an event in the natural course of the disease characterised by a change in the patient s s baseline symptoms (dyspnea,, cough and/or sputum) beyond day-to to-day variability sufficient to warrant a change in management 25

26 BPCO : symptômes, exacerbations et insuffisance respiratoire Présentation simplifiée de 26

27 Etiology of AECB 20% 80% non-infectious infectious Bacterial pathogens Environmental factors 40-50% Pollution Non-compliance Viral infection with medications 30-40% Atypical Bacteria 5-10% Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 385s Rôle bactéries dans BPCO Cf arbre respi normal maintenu stérile par balance: -entrée e des bactéries/multiplication -clearance(drainage)/ clearance(drainage)/inhibinhib locale Clearance par syst. mucocilié (3-6 6 h) avec exposition locale lactoferrine,, lysozyme,.. Corrélation: sévérits rité accrue obstruction diminution drainage densité popul.. bactérienne 27

28 Damaged respiratory mucosa Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium P K Jeffery Nouvelles données sur rôle bactéries dans exacerbations Fréquence colonisation // sévérits rité AE 24% si modéré 45% si sévères Niveau inflammatoire dépend d : - du germe : - pathog > non pathogène - Pyo >Hémoph> >Moraxella - quantité germes; si importante: fréquence exacerbations FEV 28

29 Nouvelles données sur rôle bactéries dans exacerbations Modification flore dans évolution BPCO: BGN et P.aeruginosa en parallèle le alt. fonction respiratoire Notion de persistance certains virus (VRS): signific exacte? Pour certains: - inflammation -altère fonction Rôle atypiques? C. pneumoniae (+) en PCR dans 20-40% mais pas corrélé avec séro+/ +/param. inflam. Meta-analyse analyse d études placebo- controllées dans AECB Elmes et al Berry et al Fear and Edwards Elmes et al Petersen et al Pines et al Nicotra et al Anthonisen et al Jorgensen et al Overall Favors placebo Favors antibiotic Saint et al. JAMA 1995;273: Effect size 29

30 Etiologie des AECOPD White 2003/08] Infectieuse : > 50% [Connors 96/01] Bacteries: 40-50% [Sehti 04/26 : compilation of data of 14 antibiotic comparison trials] H. influenzae S. pneumoniae ( 7-26%) ( 13-50%) esp. in active smokers M. catarrhalis ( 9-21%) [Murphy 05/05] => Trio Infernal Etiologie des AECOPD White 2003/08] - enterobacteriaceae (3-19%) predominant in pts with FEV 1 < 35% et plus de 65 ans - P. aeruginosa (1-13%) [Eller 98/01], [Miravitlles 99/02], [Murphy 00/05], [Sethi 00/06] - H. parainfluenzae (2-32% - S. aureus (1-20%) - Pneumocystis carinii in more severe COPD [Morris 2004] - Atypical pathogens : generally low incidence? C. pneumoniae and M. pneumoniae in up to 10% [Blasi 1993] Legionella species [Lieberman 02/14] 30

31 Indication traitement empirique Quand? - pas de données pour se baser sur CRP,. - données préliminaires sur procalcitonine ( VPN - ) en pratique: basé - sévérité EABPCO - stade BPCO Sévérité exacerbation Critères res d Anthonisend : -augmention dyspnée -augmention volume expectorations -augmention purulence expectorations Si 3/3 : type 1 AE sevère Si 2/3 : type 2 AE modérée Si 1/3 : type 3 AE légèrel 31

32 Bénéfice AB Plus prononcé en type 1 et marginal en type 3 ERS 2005: recommande de se baser sur ces critères: res: - AB si type 1 - AB si type 2 avec purulence présente cf 1 étude montrant lien purulence/bact tude montrant lien purulence/bactériesries Sévérité EA BPCO Sévérité BPCO 32

33 Belgian guidelines in AECOPD Historique Sandford Guide 2005 Guidelines in AECOPD 1 Amoxy/Clav 2 Cefurexim-Axetil In this indication there is there is no place for Broad use of FQ If case of severe IgE mediated beta-lactam allergy or major intolerance on 1 and 2 use moxifloxcin 33

34 Evolution de la R de S. pneumonia en Belgique 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Year Van Eldere et al; ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2007, p Quel antibiotique? Agissant sur le trio infernal Résistant aux bêta lactamases Effet d éd éradication importante et de rapidité Erythromycin Tetracycline Multiple Cotrimoxazole Penicillin Cefotaxime Ofloxacin - Reducing colonising bacterial load and airway inflammation Slowing progression of underlying COPD (decline in FEV1 ) Attention aux récurrences r ( relapse time) - Disease- or Infection-free free interval Need for additional antibiotics Bonne pénétration p au niveau bronchique 34

35 Comparing two drugs for clinical efficacy Clinical cure % A A B B 5 days 10 days Intervalle libre d infection dans les AECB Infection Free Interval AECB DAYS Lié à un moindre nombre de bacteries Influence le coût du traitement de AECB AECB Recurrence bacteries colonisantes persistantes 35

36 Pourquoi pas amoxicilline? Pas actif sur - 90% Moraxella % Hémophilus - agents majeurs ici ( de CAP!) - agent plus «agressif» sur fonction respiratoire pour Hémophilus (au moins 2 études dans ce sens) Pourquoi plus cefuroxime axétil ou pas autre FQ? R pneumo à cefur.a nettement cru en Belgique, pour atteindre > 10% alors qu historiquement montré OK Autres FQ moins actives sur S. pneumoniae NE PAS EXAGERER EMPLOI DES FQ! 36

37 Pourquoi pas un macrolide/ketolide ketolide? Peu efficace sur : - H.influenzae - S.pneumoniae (sauf kétolide) Pas de preuve de l utilitl utilité de couverture des «atypiques» 37

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39 39

40 Autres traitements Vaccination Réhabilitation pulmonaire Oxygénoth nothérapie Ventilation non invasive Chirurgie Vaccinations La vaccination anti-grippale annuelle est recommandée e dans la BPCO car elle réduit r la mortalité par infection grippale de 50% chez les sujets de plus de 65 ans Vaccins inactivés s en automne et chaque année Pas assez de données actuellement pour recommander la vaccination générale g des patients BPCO contre le pneumocoque; souhaitable chez les plus de 65 ans et ou BPCO très s sévères 40

41 Réhabilitation pulmonaire Buts Réduction des symptômes Amélioration de la qualité de vie Augmentation de la participation physique et émotionnelle Approche pluridisciplinaire; exercices, conseils diététiques, tiques, éducation, psychologue Hospitalière, ambulatoire, au domicile; 30 à 60 min 2 à 3 fois par semaine Pathologie lourde peut être obtenue en Belgique si VEMS inférieur à 60% Oxygénoth nothérapie Recommandée e chez les patients BPCO avec hypoxémie PaO2< 55 mmhg à l air ambiant ou en présence de désaturations nocturnes Bénéfique si administée plus de 15h/jour! 41

42 Liquide ou en concentrateur Ventilation non invasive 42

43 Traitements chirurgicaux Chirurgie de réduction r de volume dans l emphysème me ou bullectomie: : fonctionnel, réduire la distension pulmonaire par résection des zones emphysémateuses mateuses La transplantation pulmonaire VEMS< 35%, non réversible, r PaCO2 >55mmHg et/ou HTAP évolutive FIN IDAB AECOPD guidelines 43