Clampage retardé Quels arguments chez le nouveau-né prématuré? E Zana-Taïeb Service de Médecine et Réanimation néonatales de Port-Royal
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- Gilbert Gignac
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1 Clampage retardé Quels arguments chez le nouveau-né prématuré? E Zana-Taïeb Service de Médecine et Réanimation néonatales de Port-Royal
2 Cas particulier des prématurés Volume sanguin circulant: ½ placenta contre 2/3 chez NNAT Prématurés: groupe à risque de transfusion: - transfert fer faible car surtout au troisième trimestre, - faible masse sanguine, - prélèvements répétés, - alimentation retardée: difficultés d introduction du fer (pas de fer IV pour le stress oxydatif) Chaparro, 2006
3 Taux d hémoglobine et devenir? Terme 23-32SA 890 enfants Période étude: 6 ans Critère jugement principal: relation entre taux d Hb à la naissance et taux HIV, DBP, ECUN, ROP et décès Banerjee, 2015
4 Taux d Hb à la naissance et devenir Non significatif après ajustement sur PN et AG pour association taux d Hb et IVH, DBP, ECUN, ROP Banerjee, 2015
5 Méta-analyse accouchement avant 36SA 15 études incluses 738 enfants nés entre 24 et 36SA Cordon clampé avant 20s vs 30 à 120s Voie basse ou césarienne Dans certaines études interventions associées: - Positionnement de l enfant sous ou au niveau du placenta - Administration d utéro-toniques Pas de différence significative entre les groupes pour: - Score d Apgar - ph au cordon - Température Pas de renseignement sur l état maternel Rabe, 2012
6 Méta-analyse: effet hémodynamique Pression artérielle à la naissance, effet persistant à H4 Rabe, 2012
7 Volume sanguin circulant H4 n= SA - Ocytocine - Placés sous le placenta Clampage précoce: 62,7 ml/kg(47-77) Clampage retardé: 74,4 ml/kg (45-103) Aladangady, 2006
8 Et chez les plus immatures? 40 enfants 22-27SA Essai contrôlé randomisé Pas de différence entre les groupes: Score d Apgar, décès, ph au cordon Température admission supérieure dans groupe clampage retardé Backes, 2016
9 Effet hémodynamique perdurant dans le temps? SA n=41 Diminution recours aux inotropes Mercer, 2012
10 Transfusion pour anémie? < 36SA <32SA Rabe, 2012 Backes, 2016
11 Nombre de transfusion? < 36SA <32SA Rabe, 2012 Backes, 2016
12 Méta-analyse: HIV Avant 32SA: Nombre d hémorragie intra-ventriculaire 0,62 (0,43; 0,91) Pas d effet sur sous groupe des HIV III-IV Backes, 2016; Rabe, 2012
13 Méta-analyse: ECUN Rabe, 2012
14 Clampage retardé effets avant 32 SA Diminution de la mortalité Backes, 2016
15 Durée du clampage? Sur paramètres biologiques? Hématocrite plus élevé et moins de transfusion * * Sur paramètres cliniques respiratoires * * * Song, 2015
16 Traite du cordon: alternative au clampage?
17 RCT: Clampage retardé vs Traite 58 enfants <33SA Pas de différence entre les deux groupes et notamment: - Score d Apgar - CRIB - Température - Hématocrite à l admission - PAM à H4 Rabe, 2011
18 RCT: Clampage retardé vs Traite Rabe, 2011
19 Effet sur le taux d hémoglobine? <32SA Rabe, 2011
20 Effet sur le taux d hémoglobine? 40 singletons: SA Clampage précoce (groupe contrôle, n=20) Traite du cordon ombilical (n=20) sur 20cm à 20cm/2s Critère primaire: Probabilité de ne pas avoir de transfusion (Kaplan Meier) Hosono, 2008
21 Effet sur l hémodynamique? <32SA RCT Milking : 4 passages vs Clampage retardé: 45-60s Katheria, 2016
22 Devenir à 18 mois? Analyse en ITT Analyse de sensibilité Mercer, 2016
23 Discussion Stratégie de transfusion placentaire diminue le nombre de transfusion à court terme et améliore significativement les stocks de fer à 6 mois Traitement préventif par EPO des prématurés remis en question Lien entre bas débit cardiaque et HIV / ECUN bien décrit Pas de thérapeutique disponible à ce jour Recommandations internationales (OMS (2006) ; ACOG (déc 2012)): clampage retardé chez le prématuré
24 Conclusion Etudes globalement concordantes pour bénéfice sur le volume sanguin supplémentaire transmis lors de la traite du cordon chez le prématuré Pas d effet indésirable rapporté (sauf ictère chez NNAT) Bénéfices secondaires NOMBREUX chez le prématuré: - Amélioration de l hémodynamique - Diminution du nombre de transfusion - Diminution des HIV - Diminution des ECUN - Amélioration du pronostic neurologique à 18 mois
25 Katheria, 2016
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