Sommaire. Administration. Gérance de la Mutuelle. Obligation des adhérents envers la Mutuelle. Obligations de la Mutuelle envers ses adhérents

Transcription

1

2 Sommaire Administration Gérance de la Mutuelle Obligation des adhérents envers la Mutuelle Obligations de la Mutuelle envers ses adhérents

3 Préambule Le présent règlement mutualiste concerne : les membres participants des régimes à adhésion obligatoire, les ayants droit des membres participants des régimes à adhésion obligatoire, les membres participants du régime à adhésion facultative individuelle et leurs ayants droit. Administration Chapitre 1 - Siège administratif ARTICLE RM 1 SIÈGE ADMINISTRATIF Le siège administratif de la Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale est situé : 12 rue de la Mare à Guillaume Immeuble Boréa Fontenay-sous-Bois Son adresse postale est : Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale 189 rue d Aubervilliers Paris Cedex 18 Gérance de la Mutuelle Chapitre 1 - Vote à l Assemblée Générale ARTICLE RM 2 VOTE PAR CORRESPONDANCE OU INTERNET Les membres participants peuvent voter par correspondance ou par Internet suivant les modalités prévues par la réglementation en vigueur. Le conseil d administration, par dérogation à l article 7 des statuts, peut décider que les votes par correspondance pourront être valablement adressés au centre de traitement de son choix. Chapitre 2 - Élection des membres ARTICLE RM 3 ÉLECTION DES MEMBRES Les candidats aux fonctions de : membres du conseil d administration, président, membres du bureau, membres de la commission de contrôle statutaire, doivent se faire inscrire par correspondance à la mutuelle, à l adresse mentionnée à l article RM1 du présent règlement. 4 5

4 Chapitre 3 - Remboursement de frais aux administrateurs et aux membres de la commission de contrôle ARTICLE RM 4 REMBOURSEMENT DE FRAIS AUX ADMINISTRATEURS ET AUX MEMBRES DE LA COMMISSION DE CONTRÔLE La mutuelle rembourse aux administrateurs leurs frais de déplacement, de séjour et de garde d enfants en application des accords d entreprise sur le régime d indemnisation des frais engagés à l occasion d activités syndicales ou sociales. Lorsque l organisation du transport, de l hébergement et des repas est directement prise en charge par la mutuelle au titre des réunions qu elle organise ou auxquelles ces représentants participent, il n est procédé à aucun remboursement individuel. Chapitre 4 - Règles de gestion de l apport exceptionnel ARTICLE RM 5 UTILISATION DE L APPORT EXCEPTIONNEL DE SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AU RÉGIME DES RETRAITÉS Les sommes versées à titre exceptionnel au profit du régime des retraités de Société Générale sont affectées, au titre de l équilibre technique des garanties dont bénéficient les membres participants retraités actuels et futurs, aux réserves de la mutuelle. À ce titre, elles font partie des fonds propres de la mutuelle. Sous réserve que le taux de couverture de la marge de solvabilité de la mutuelle reste égal ou supérieur à 250 %, le conseil d administration peut utiliser ces réserves au profit des retraités. Pour ce faire, et afin de garantir une utilisation sur très long terme de ces réserves, le conseil d administration détermine chaque année, avant le 31 octobre de l exercice, avec l aide d un actuaire indépendant, la part maximale des réserves qui pourra être utilisée au cours de l exercice suivant pour contribuer à l équilibre du régime des membres participants retraités. Les retraités de Société Générale pouvant bénéficier de ce versement exceptionnel, sont les anciens salariés qui, lors de leur cessation de fonction, entrent directement dans le cadre des régimes de préretraites ou de retraites en vigueur à Société Générale. ARTICLE RM 6 MODALITÉS TECHNIQUES D UTILISATION DE L APPORT EXCEPTIONNEL Chaque année, le montant maximum des réserves pouvant être affecté, sur décision du conseil d administration, à l équilibre technique du régime des membres participants retraités au titre de l exercice suivant, est calculé dans le respect des règles suivantes : 1. détermination de l âge moyen des membres participants retraités au 31 octobre de l année n. L âge moyen ainsi calculé permet de déterminer un taux, appelé TxAge, selon le tableau figurant en fin du présent article, 2. détermination du montant de la cotisation annuelle technique d équilibre des membres participants retraités au 31 octobre de l année n pour l année n+1. La cotisation technique d équilibre de l année n+1 se définit comme étant la cotisation nécessaire pour faire face aux dépenses de frais de santé des membres participants retraités de l année n, augmentée de l évolution prévisible des dépenses pour l année n+1, ainsi que des frais de gestion et de l éventuel besoin de constitution de marge de solvabilité, 3. la part maximale des réserves utilisable pour l année n+1 est égale à : TxAgen x Réservesn dans la limite d un plafond égal à : Nbn x Cotisn+1 x 35 % où : TxAgen = TxAge de l année au 31/10/n ; Réservesn = Montant des réserves affectées au régime des membres participants retraités au 31/10/n ; Nbn = Nombre de membres participants retraités au 31/10/n ; Cotisn+1 = Cotisation technique annuelle d équilibre des membres participants retraités de l année n+1. TABLEAU / Tx âge suivant âge moyen Age moyen Tx âge 5,22 % 5,34 % 5,47 % 5,61 % 5,76 % 5,93 % 6,10 % 6,29 % 6,50 % 6,72 % Age moyen Tx âge 6,96 % 7,23 % 7,51 % 7,82 % 8,15 % 8,52 % 8,91 % 9,34 % 9,80 % 10,31 % Age moyen Tx âge 10,86 % 11,47 % 12,12 % 12,84 % 13,62 % 14,48 % 15,42 % 16,45 % 17,57 % 18,82 % Age moyen Tx âge 20,20 % 21,72 % 23,40 % 25,25 % 27,33 % 29,68 % 32,35 % 35,40 % 38,91 % 42,98 % Obligation des adhérents envers la Mutuelle Chapitre 1 - Catégories de bénéficiaires ARTICLE RM 7 CATÉGORIES Les membres participants et les ayants droit se répartissent en cinq grandes catégories, décomposées en autant de sous-catégories que de particularités (tableau page 9). Chapitre 2 - Adhésion à la mutuelle ARTICLE RM 8 CONDITIONS D ADMISSION À LA MUTUELLE Tout personnel en activité à Société Générale, CGA et Real Estate bénéficie automatiquement de la qualité de membre participant au titre du régime à adhésion obligatoire. Leurs enfants de moins de 20 ans peuvent adhérer au régime à adhésion obligatoire sous réserve de compléter et signer un bulletin d adhésion. Pour adhérer à titre individuel en tant que membre participant ou être admis comme ayant droit d un membre participant à titre obligatoire ou individuel à la mutuelle, il convient de : remplir les conditions fixées par l article 64 des statuts de la mutuelle, signer un bulletin d adhésion comportant les mentions obligatoires prévues par le Code de la Mutualité et la réglementation en vigueur. ARTICLE RM 9 JUSTIFICATIFS À FOURNIR LORS D UNE ADHÉSION À TITRE INDIVIDUEL 9.1 Adhésion d un ancien salarié demandeur d emploi justificatif de prise en charge par le régime d assurance chômage photocopie de l attestation carte Vitale si changement de centre AMO 9.2 Adhésion d un conjoint ou concubin photocopie du livret de famille ou de l acte de mariage ou photocopie du contrat de PACS ou attestation sur l honneur pour les concubins notoires et permanents, ainsi qu un justificatif d identité éventuellement certificat d appartenance ou de radiation émis par un organisme complémentaire (si demande hors délai prévu dans les statuts) photocopie de l attestation carte Vitale 6 7

5 9.3 Adhésion d un enfant de moins de 20 ans photocopie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille photocopie de l attestation de la carte Vitale de l enfant ou du parent auquel il est rattaché 9.4 Adhésion d un enfant de plus de 20 ans photocopie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille photocopie de l attestation de la carte Vitale de l enfant ou du parent auquel il est rattaché certificat de scolarité ou carte d étudiant ou attestation Pôle Emploi (si enfant de moins de 26 ans) 9.5 Adhésion d un enfant handicapé, infirme ou atteint d une maladie incurable photocopie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille photocopie de l attestation de la carte Vitale de l enfant ou du parent auquel il est rattaché photocopie de la carte d invalidité, ou du certificat CDAPH, ou de l attestation médicale 9.6 Adhésion d un ascendant photocopie du livret de famille photocopie de l attestation de la carte Vitale de l ascendant photocopie de l avis d imposition de l adhérent Le membre participant s engage à informer la mutuelle de tout changement de situation concernant ses enfants, celle-ci pouvant à tout moment exiger un justificatif. Chapitre 3 - Cotisations ARTICLE RM 10 DROIT D ADMISSION Les membres participants d un contrat à adhésion facultative paient un droit d admission, tant pour eux-mêmes que pour chacun de leurs ayants droit, dont le montant est fixé à 12 par personne bénéficiaire. ARTICLE RM 11 COTISATIONS Les membres participants et leurs ayants droit s engagent solidairement au paiement d une cotisation mensuelle, individuelle, affectée à la couverture : des prestations assurées directement par la mutuelle, des dépenses de gestion engagées par la mutuelle, des contributions et taxes réglementaires, des cotisations versées aux Unions régionales et de la Fédération Nationale de la Mutualité Française, de toutes autres contributions ou cotisations à la charge de la mutuelle au titre de ses activités principales ou accessoires. Toute adhésion en cours de mois entraîne le paiement de la cotisation mensuelle entière. Les modifications des montants et des taux de cotisations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents Cotisations des régimes à adhésion obligatoire des actifs Les cotisations sont fixées dans le contrat d adhésion signé avec les entreprises concernées. Aucune cotisation n est perçue pour les enfants de moins de 20 ans inscrits dans les régimes à adhésion obligatoire Cotisations du régime à adhésion facultative Les cotisations mensuelles sont exprimées forfaitairement, en fonction de la catégorie d appartenance du membre participant et de la qualité du bénéficiaire (cf. tableau RM14). TABLEAU / CATÉGORIES Catégorie Sous-catégorie Type d adhérent A B C E F AE ACG A AD AF BR BRA C CR ECD EL ELR CMU Le personnel en activité à Société Générale et leurs enfants de moins de 20 ans Le personnel en activité d une des filiales du Groupe Société Générale à plus de 50 % (ou des filiales à plus de 50 % de ses filiales) ayant souscrit à un régime à adhésion obligatoire, et leurs enfants de moins de 20 ans Le personnel en activité dans une des filiales du Groupe Société Générale à plus de 50 % (ou des filiales à plus de 50 % de ses filiales), et leurs ayants droit Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime à adhésion obligatoire d une filiale de Société Générale Les membres participants en activité ayant souscrit spécifiquement au contrat mentionné à l article RM19 du présent règlement mutualiste et leurs ayants droit Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime obligatoire de Société Générale Les membres participants retraités de Société Générale, Les ayants droit de ces retraités Les membres participants retraités de Société Générale dont les revenus annuels n excèdent pas 12 SMIC mensuels bénéficiant d une réduction de 10 % de leur cotisation Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime obligatoire, ne bénéficiant que de la garantie définie à l article 2 alinéa 3 des Statuts Les membres participants retraités et leurs ayants droit ne bénéficiant que de la garantie définie à l article 2 alinéa 3 des Statuts Les membres participants à titre facultatif des filiales en disponibilité sans solde (ex : congé parental) Leurs ayants droit Les membres participants anciens salariés du Groupe Société Générale demandeurs d emploi ayant quitté l entreprise pour une raison indépendante de leur volonté (licenciement, incapacité, invalidité), maintenus à compter de la date de rupture de leur contrat de travail, pour une durée égale à leur période de prise en charge par le régime d assurance chômage Leurs ayants droit Les membres participants anciens salariés du Groupe Société Générale âgés de plus de 50 ans et justifiant de 25 ans d ancienneté dans le Groupe Société Générale, maintenus définitivement, et leurs ayants droit Les membres participants retraités d une filiale du Groupe Société Générale, et leurs ayants droit Les personnes, déjà adhérentes ou non à la mutuelle, bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire 8 9

6 ARTICLE RM 12 RECOUVREMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont recouvrées : pour le personnel en activité à Société Générale, par prélèvement direct via le bulletin de salaire, pour les membres participants en activité des filiales et leurs ayants droit, par prélèvement direct via le bulletin de salaire, pour les autres membres participants, leurs ayants droit et les ayants droit non couverts par le régime à adhésion obligatoire géré par la mutuelle, selon la procédure des avis de prélèvement bancaire. ARTICLE RM 13 PARTICIPATION DE L ENTREPRISE En cas de participation financière d une entreprise à la cotisation d un membre participant, celle-ci est affectée en réduction de la cotisation des bénéficiaires dont elle désigne la qualité. Elle est répartie en fonction des indications données par la ou les entreprises dont les membres sont adhérents. ARTICLE RM 14 COTISATIONS AU 1 ER JANVIER 2014 DU RÉGIME FACULTATIF TABLEAU / Cotisations au 1 er janvier 2014 du régime facultatif (*) Adhérents filiales + ayants droit filiales et régimes obligatoires (**) Adhérents retraités SG+ ayants droit retraités SG (***) Adhérents + ayants droit ne bénéficiant que des frais d obsèques (****) Adhérents maintenus + ayants droit maintenus Membres participants (1) A et AD* (5) B** C*** (4) E**** Maladie Vie-décès (8) Maladie Vie-décès (8) Vie-décès (8) Maladie Vie-décès (8) TTC TTC TTC TTC TTC TTC TTC Actifs (hors régimes à adhésion obligatoire) (2) 62,05 1, Retraités SG Cotisation , Bonification , Cotisation appelée (7) ,05 1,56 1, Maintenus à titre temporaire ,05 1,56 Maintenus à titre définitif ,23 1,56 Admis hors délais statutaires (6) 80,68 2,02 81,91 2, Admis hors délais statutaires (maintenus temporaire) (6) ,68 2,02 Admis hors délais statutaires (maintenus définitif) (6) ,10 2,02 Conjoint(e)s de membres (1) Actifs 62,05 1, Retraités SG ,95 1,56 1, Maintenus à titre temporaire ,05 1,56 Maintenus à titre définitif ,95 1,56 Admis hors délais statutaires (6) 80,68 2,02 88,33 2, Admis hors délais statutaires (maintenus temporaire) (6) ,68 2,02 Admis hors délais statutaires (maintenus définitif) (6) ,33 2,02 Enfants de moins de 20 ans (1) (3) 24,19 0,56 24,19 0,56 0,56 24,19 0,56 Étudiants (plus de 20 ans) (1) 39,30 0,56 39,30 0,56 0,56 39,30 0,56 Ascendants (1) 90,85 1,56 90,85 1,56-90,85 1,56 Les appels de notes de ce tableau renvoient aux conditions particulières de l article RM15. Les montants ci-après sont exprimés Toutes Taxes Comprises (tableau ci-contre). ARTICLE RM 15 CONDITIONS PARTICULIÈRES (cf. appels de note de l article RM14) 1. Les cotisations sont exprimées globalement sur base mensuelle. Les membres participants et les ayants droit couverts par le régime dit d Alsace/Moselle bénéficient d une réduction de 10 % de la cotisation appelée. Cette diminution n est acquise qu à réception de la copie de l attestation Carte Vitale mentionnant régime local. 2. En cas de participation d une entreprise à la cotisation du membre participant et/ou de ses ayants droit, le montant de cette participation est déduit de la cotisation appelée auprès du membre participant. 3. Exonération des cotisations pour le 3 e enfant de moins de 20 ans admis au titre d une adhésion facultative et les suivants. 4. La cotisation des membres couverts au titre de la catégorie C est perçue trimestriellement. 5. Catégorie AD : les membres couverts au titre du contrat mentionné à l article RM19 du présent règlement mutualiste, doivent acquitter à la FMP une cotisation annuelle spéciale au titre de la garantie capital décès. Cette cotisation est calculée et perçue chaque année en fonction des capitaux garantis. 6. Une majoration de 30 % est appliquée aux cotisations des membres participants et/ou de leurs ayants droit (sauf pour les enfants et les étudiants) admis hors les délais fixés à l article 64 des statuts. 7. Une réduction de 10 % de la cotisation appelée est consentie aux membres participants retraités SG dont les revenus fiscaux du ménage, avant abattements, n excèdent pas douze SMIC mensuels ou toute autre référence qui viendrait s y substituer. Cette diminution n est acquise, pour une année A, qu à la demande expresse du membre participant retraité SG et sur production, avant le 1 er janvier, de l avis d imposition sur le revenu de l année A La cotisation Vie-Décès couvre le remboursement partiel des frais d obsèques (article RM22). 9. La cotisation des salariés rentrant dans le cadre de la portabilité tel que prévu à l article 64.1 des statuts (point 5) est prise en charge par le système de mutualisation tel que prévu par la loi. 10. La cotisation des salariés acceptant un départ volontaire tel que prévu dans l article 64.1 des statuts (point 7) s effectue en une seule fois par chèque pour la durée totale et maximale de l adhésion intégralement à la charge du salarié. Le taux de cotisation est identique à celui défini dans le contrat des actifs et l assiette de cotisations correspond 10 11

7 au salaire mensuel brut moyen fixe des douze derniers mois civils précédent la date de cessation du contrat de travail hors éléments variables et à l exclusion des sommes de toute nature versées à l occasion de la rupture du contrat de travail. ARTICLE RM 16 RETARD DE PAIEMENT DES COTISATIONS Sans préjuger de leur éventuelle radiation en vertu de l article 67 des statuts, les membres participants et les ayants droit ne peuvent percevoir des prestations ou des allocations que dans la mesure où ils sont à jour de leurs cotisations. Chapitre 4 - Radiation Démission de la mutuelle ARTICLE RM 17 RADIATION 17.1 Radiation du membre participant des régimes à adhésion obligatoire L affiliation du membre participant est résiliée de plein droit : soit à la date de résiliation du contrat de prévoyance collective à adhésion obligatoire garanties frais de soins de santé, soit en cas de rupture de son contrat de travail, quelle qu en soit la cause, le dernier jour du mois au cours duquel intervient la rupture du contrat de travail, sauf pour les salariés rentrant dans le cadre de la portabilité, conformément aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale. Toutefois, le membre participant quittant l entreprise peut demander, pour lui-même et ses ayants droit, son maintien à la mutuelle dans des conditions fixées par l article 64 des statuts (article L du Code de la Mutualité) Radiation du membre participant du régime facultatif Le défaut de paiement de la cotisation mensuelle depuis six mois, entraîne la radiation du membre participant et de ses ayants droit (article 67 des statuts). Cette radiation est précédée d une mise en demeure informant le membre participant qu à l expiration du délai prévu, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. En tout état de cause, la garantie est suspendue trente jours après la mise en demeure du membre participant. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle, les cotisations et/ou le droit d admission arriérés, ainsi qu éventuellement, les frais de poursuite ou de recouvrement (article L du Code de la Mutualité). La radiation intervient également, sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque ne sont plus remplies les conditions d adhésion liées au champ de recrutement de la mutuelle. ARTICLE RM 18 DÉMISSION La démission d un membre participant du régime facultatif ou d un ayant droit, est donnée par lettre recommandée avec accusé de réception à la mutuelle. La demande doit être signée par le membre participant et accompagnée des originaux de la carte mutualiste en cours de validité. Elle prend effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande et des cartes mentionnées ci-dessus, et donne lieu à l établissement d un certificat de radiation adressé au membre participant. La démission du membre participant entraîne la radiation de l ensemble de ses ayants droit. Obligations de la Mutuelle envers ses adhérents Chapitre 1 - Substitution ARTICLE RM 19 CAPITAL DÉCÈS EN FAVEUR DES MEMBRES REGROUPÉS EN CATÉGORIE AD Le capital n est versé qu en cas de survenance du décès du membre participant durant sa période d activité, s il a adhéré spécifiquement au contrat collectif de la FMP, n FMP 03/ CAD/418 du 15 janvier 2003, et si sa rémunération dépasse le plafond de l Assurance maladie obligatoire. La prestation est versée aux bénéficiaires désignés ou aux ayants droit du membre participant. Au titre de ce contrat, la FMP assure en totalité le risque assurantiel qui en découle. Le montant du capital garanti versé est égal au tiers du capital ayant servi de base au calcul des cotisations. Chapitre 2 - Subrogation ARTICLE RM 20 SUBROGATION EN FAVEUR DE LA MUTUELLE La mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident, dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Les blessures résultant d accidents ne donnent droit au remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques, indemnité d hôpital, etc. pour autant que le membre participant n a pu se faire indemniser par les tiers responsables. Si le membre participant se trouve en présence de tiers responsables, la mutuelle pourra lui faire l avance des frais occasionnés par les soins donnés après l accident, mais il devra subroger la mutuelle dans tous ses droits envers les tiers responsables jusqu à concurrence des dépenses qu elle aura faites en sa faveur. L adhérent victime d un accident, qui aura été indemnisé directement par un tiers responsable devra, sous peine d exclusion, rembourser à la mutuelle les sommes dépensées par elle, à cet effet, jusqu à concurrence du montant qu il aura touché. Chapitre 3 - Niveaux de garantie ARTICLE RM 21 DROIT AUX PRESTATIONS ET AUX ALLOCATIONS Le droit est ouvert au jour de l adhésion du membre participant et/ou des ayants droit. ARTICLE RM 22 FRAIS D OBSÈQUES POUR LES CATÉGORIES A, B, C, E DU RÉGIME FACULTATIF Le versement affecté à la couverture des frais d obsèques, est effectué dans la limite maximum de 915, et ne peut toutefois être supérieur au montant des frais engagés. Il s agit d une prestation dont la nature et le montant sont fixés annuellement par l assemblée générale

8 Ce versement concerne des frais funéraires engagés pour le décès d un membre participant au titre des régimes facultatifs ou de l un de ses ayants droit inscrit à la mutuelle, survenu entre le 1 er janvier et le 31 décembre, sous condition du paiement de la cotisation. Son versement intervient sur production des pièces justificatives prévues à l article RM30. Elle est versée à la personne qui justifie avoir effectivement supporté les frais d obsèques ou à défaut aux héritiers de la personne décédée. Pour le paiement de cette prestation, le dossier doit être produit dans le délai de dix ans à partir de la date du décès. ARTICLE RM 23 CAISSE DE SECOURS DE LA MUTUELLE La caisse de secours de la mutuelle permet : d accorder aux membres participants et à leurs ayants droit, des aides exceptionnelles, du fait de difficultés liées à la maladie, de verser des allocations complémentaires du fait de la situation particulière de certains enfants, à savoir : enfants mineurs orphelins de père et/ou de mère, enfants handicapés bénéficiant d un contrat de rente survie donnant lieu à une participation de Société Générale ou de l allocation spéciale attribuée antérieurement au 1 er janvier 1986 même en l absence de contrat de rente survie. La dotation de la caisse de secours est alimentée annuellement par : les dons et les legs, les subventions spécifiques, la participation prévue au titre de l action sociale dans les contrats à adhésion obligatoire. Les dossiers sont traités par la commission sociale, dans le cadre d une délégation fixée par le conseil d administration. Lorsque le montant susceptible d être accordé dépasse le niveau de délégation fixé, le dossier est soumis au conseil d administration. Chapitre 4 - Prestations PRÉAMBULE Les prestations servies par la mutuelle sont définies aux articles RM27 et RM28 du présent règlement. Sont exclus et n entraînent aucun paiement à la charge de la Mutuelle, tous les risques non prévus dans la description ci-dessous ainsi que les cas d exclusions prévus pour l application du cahier des charges du contrat responsable instaurée par la loi relative à l Assurance maladie du 13 août 2004 modifiée par la loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2014 et son décret d application du 18 novembre Il s agit notamment de la participation forfaitaire et de la franchise médicale visée à l article L II et III du Code de la Sécurité sociale (art. L , II et III et R du CSS), et notamment la franchise de remboursement sur les actes médicaux. Les garanties s appliquent dans le respect des termes de la loi n relative à l assurance maladie (dispositif dit de contrat responsable ) modifiée par la loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2014 et son décret d application du 18 novembre Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du membre participant ou de ses ayants droit. La mutuelle permet à ses membres participants et à leurs ayants droit, de les faire bénéficier des avantages qu apporte son affiliation à des organismes mutualistes, en particulier à des unions gérant des réalisations sanitaires et sociales. ARTICLE RM 24 CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS La base de remboursement (BR) est le tarif qui sert d assise à l Assurance maladie obligatoire (AMO) pour déterminer le montant de son remboursement, et qui est également la référence pour la mutuelle. Toutefois, la mutuelle ne prend pas en charge : la participation forfaitaire prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale ainsi que la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale laissée à la charge de l assuré et de ses ayants droit qui n ont pas choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription préalable dans des hypothèses autres que celles autorisées par la loi, les règlements ou la convention médicale, la majoration de participation prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale, et applicable lorsque le patient n a pas accordé l autorisation d accéder à son dossier médical personnel et de le compléter, les dépassements d honoraires des médecins spécialistes pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et ne relevant pas d un protocole de soins ou d une situation exceptionnelle telle qu autorisés par la loi et la convention médicale. ARTICLE RM 25 MODALITES DE PAIEMENT DES PRESTATIONS Le délai de prescription au-delà duquel les assurés ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations santé auprès de la mutuelle est fixé à une durée de 2 ans à compter de la date de l acte constituant le fait générateur de la prestation dans les conditions de l article L du Code de la Mutualité. Les réclamations portant sur les diverses prestations doivent parvenir au conseil d administration dans le délai d un an à compter du paiement ou du refus de paiement desdites prestations. En cas de prestations trop versées, la mutuelle se réserve la possibilité de récupérer les sommes en cause soit par chèque soit en procédant à une retenue sur les prestations ultérieures. ARTICLE RM 26 DECLARATION DES SINISTRES 26.1 Télétransmission des données entre les régimes d Assurance maladie obligatoire et la mutuelle Sauf opposition écrite de la part de l adhérent, la mutuelle intervient, lors de l adhésion, auprès de l organisme liquidateur de l Assurance maladie obligatoire (centre d Assurance maladie obligatoire, mutuelle étudiante, etc.) de la personne couverte (dans le cas où une convention de télétransmission a été signée). Si l organisme accepte le procédé, les données qu il transmet à la mutuelle tiennent lieu de justificatifs pour cette dernière. Ce mode de transmission étant soumis aux aléas techniques, par nature imprévisibles, les membres participants et leurs ayants droit bénéficiant de cette procédure, sont tenus de s assurer de la bonne liquidation des prestations dues par la mutuelle. Il leur revient plus particulièrement d informer la mutuelle de tout changement intervenant dans leur dossier d affiliation à l Assurance maladie obligatoire ou tout autre organisme gestionnaire du régime obligatoire (ou celui d un ayant droit) notamment en cas d affiliation à une nouvelle caisse suite à un déménagement ou à l attribution d une nouvelle immatriculation. La mutuelle ne peut être tenue pour responsable du défaut de surveillance des membres participants ou de leurs ayants droit. Il est rappelé aux membres participants que le système informatique de l Assurance maladie obligatoire ne sait gérer qu une seule complémentaire santé. En conséquence, chaque membre participant est invité à contrôler si son éventuelle ancienne complémentaire a fait les démarches nécessaires auprès de l Assurance maladie obligatoire pour faire supprimer le lien de télétransmission. Si le membre participant souhaite conserver son ancienne complémentaire santé, il doit le signaler à la mutuelle

9 26.2 Justificatifs à fournir à la mutuelle pour le paiement des prestations Les membres participants et, plus généralement, tous les bénéficiaires des prestations sont tenus, pour bénéficier des prestations correspondant aux garanties du contrat, de fournir à la mutuelle les déclarations et pièces justificatives indiquées dans l article RM29 du présent règlement. ARTICLE RM 27 NIVEAU DE GARANTIES COMMUNES AUX CATÉGORIES A, B, E (hors remboursement AMO) 16 17

10 Maladie Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? maladie dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Consultations, visites des généralistes Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 60 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 30 % de la BR AMO Consultations, visites des spécialistes Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) % de la BR AMO Analyses, actes de biologie, prélèvements Soins auxiliaires (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes ) Actes de radiologie, scanner, IRM, doppler, échographie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 70 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 50 % de la BR AMO Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie ) Actes de chimiothérapie, radiothérapie Cas pratiques Consultation dans le parcours de soins d un médecin généraliste conventionné signataire du CAS Honoraires : 40 BR AMO : 23 Remboursement de l AMO : 70 % de la BR = 16,10 (-1 de participation forfaitaire à la charge de l assuré) = 15,10 Remboursement Mutuelle : (6,90 ) + 60 % de la BR AMO = 20,70 Remboursement AMO + Mutuelle : 15, ,70 = 35,80 Reste à charge : 40-35,80 = 4,20 Actes de médecine nucléaire thérapeutique Pharmacie Médicaments à service médical rendu majeur ou important Médicaments à service médical rendu modéré Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO ) Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l AMO et les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Consultation dans le parcours de soins d un médecin généraliste conventionné non-signataire du CAS. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Honoraires : 40 BR AMO : 23 Remboursement de l AMO : 70 % de la BR = 16,10 (-1 de participation forfaitaire à la charge de l assuré) = 15,10 Remboursement Mutuelle : (6,90 ) + 30 % de la BR AMO = 13,80 Remboursement AMO + Mutuelle : 15, ,80 = 28,90 Reste à charge : 40-28,90 = 11,

11 Hospitalisation Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? Hospitalisation dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie Médecins signataires du contrat d accès aux soins (CAS) % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d accès aux soins (non CAS) % de la BR AMO Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) % de la BR AMO Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) % de la BR AMO Forfait Frais de séjour Hospitalisation dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Chambre particulière médecine et chirurgie Chambre particulière obstétrique et maternité Franchise de 18 appliquée aux actes supérieurs à 120 Forfait journalier hospitalier Frais d accompagnement par la mère ou le père d un enfant hospitalisé n ayant pas dépassé l âge de 12 ans Remboursement dans la limite d un plafond de 70 par jour Remboursement dans la limite d un plafond de 100 par jour Prise en charge 100 % des frais réels Prestation égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 30 par jour Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. Faites une demande de prise en charge hospitalière, hors ambulatoire, via La Mutuelle peut assurer le paiement direct pour certains actes

12 Dentaire Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? dentaire dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Soins dentaires Parodontologie + 90 % des frais restant à charge, maximum de 255 % de la BR AMO Prothèses dentaires fixes Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses Inlays core et onlays core Orthodontie dentaire Prothèses provisoires fixes Prothèses provisoires amovibles Implantologie Dans la limite de par année civile Au-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées selon le + 25 % de la BR AMO % de la BR AMO % de la BR AMO % de la BR AMO % de la BR AMO dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Forfait maximum de 80 par dent Forfait maximum de 50 par dent Forfait de 350 par dent, limité à 3 par année civile Parodontologie 100 % des frais réels dans la limite de 200 par année civile Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés

13 Optique Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? optique dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Équipement adulte : monture et verres Équipement enfant mineur : monture et verres 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire, dans la limite des forfaits ci-dessous selon la correction Un équipement remboursé tous les 24 mois glissants à compter de la date d acquisition* du premier élément de l équipement optique (monture ou verres). Cette période est réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire, dans la limite des forfaits ci-dessous selon la correction Un équipement remboursé tous les 12 mois glissants à compter de la date d acquisition* du premier élément de l équipement optique (monture ou verres) Forfait correction simple (1) Monture + verres = 300 dont 150 au maximum pour la monture Forfait correction complexe (2) Monture + verres = 440 dont 150 au maximum pour la monture Forfait correction très complexe (3) Monture + verres = 490 dont 150 au maximum pour la monture Bonus Un complément de 170 est accordé si le premier élément de l équipement précédent a été acquis plus de 36 mois auparavant Lentilles cornéennes 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire dans la limite d un plafond de remboursement de 300 par année civile optique dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Lentilles cornéennes Opération laser (myopie, presbytie...) 100 % des frais réels dans la limite d un plafond de remboursement de 300 par année civile 100 % des frais réels dans la limite d un plafond de remboursement de 500 par œil et par année civile Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. * Date retenue. (1) Deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries. (2) Au moins un verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. (3) Au moins un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries. diminuez votre coût optique, pensez au réseau kalivia! 24 25

14 Prévention Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l Assurance maladie obligatoire, notamment : audition dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Actes de dépistage des troubles de l audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans vaccination dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Les vaccinations suivantes (seules ou combinées) : Vaccination anti-grippe : plus de 65 ans Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges Coqueluche : avant 14 ans Hépatite B : avant 14 ans BCG : avant 6 ans Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant Haemophilus influenzae B Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois Cure thermale dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Soins Autres frais Forfait de 97 par année civile ostéodensitométrie dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire Ostéodensitométrie (une fois tous les 6 ans pour les femmes de plus de 50 ans) appareillage (acoustique et autres ) Appareillage (acoustique et autres ) Notre corps a parfois besoin d une aide technique pour compenser ses faiblesses. Quelques exemples : canne, bas de contention, appareil auditif, fauteuil roulant, prothèse dossiers pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire + 85 % des frais restant à charge, au maximum par année civile Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés

15 Prévention Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? ostéodensitométrie Ostéodensitométrie dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d un plafond de 50 par année civile ContraCeption Contraception dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 150 par année civile, sur prescription médicale sevrage tabagique Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles sauf la cigarette électronique) dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 150 par année civile, sur prescription médicale ostéopathie, étiopathie, CHiropraCtie Ostéopathie, étiopathie, chiropractie dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 30 par consultation, plafonné à 90 par année civile Consultation diététicien Consultation diététicien enfant (jusqu à 20 ans) et personne diabétique dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 30 par consultation, plafonné à 90 par année civile vaccination Vaccination (fièvre jaune, choléra, anti-grippe ) dossiers non pris en CHarGe par l assurance maladie obligatoire 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 par année civile Vous partez en voyage à l étranger, la Mutuelle rembourse vos vaccins! 28 29

16 ARTICLE RM 28 NIVEAU DE GARANTIES CATÉGORIE F Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle-complémentaire perçoivent les prestations prévues par la réglementation en vigueur. ARTICLE RM 29 JUSTIFICATIFS À FOURNIR À LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT DES PRESTATIONS (tableau pages suivantes) ARTICLE RM 30 JUSTIFICATIFS À FOURNIR À LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT DES FRAIS D OBSÈQUES Après prise en charge directe par la mutuelle (règlement au concentrateur de pompes funèbres : POMPES FUNÈBRES GÉNÉRALES ou GIMOSETH) : acte de décès facture acquittée En l absence d une prise en charge directe par la mutuelle : acte de décès facture acquittée (comportant le nom de la personne ayant réglé les frais) ou coordonnées du notaire chargé de la succession En cas d obsèques payées par avance (contrat obsèques) : acte de décès copie du contrat certificat d hérédité pour les héritiers ou coordonnées du notaire chargé de la succession

17 Vos justificatifs utiles Lorsque la Mutuelle intervient en tant que surcomplémentaire, les personnes protégées doivent fournir le décompte de leur première mutuelle. Toutes personnes protégées Personnes protégées bénéficiant de la procédure de remboursement par la télétransmission avec la Mutuelle SG Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance maladie obligatoire Autres personnes protégées Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires Dossiers acceptés NEANT Décompte AMO ou Facture acquittée Décompte AMO Hospitalisations Dossiers acceptés Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l hôpital + Attestation de paiement Dentaire Dossiers acceptés Facture acquittée exclusivement sur demande de la Mutuelle Facture du centre dentaire Facture acquittée + Décompte AMO Dossiers refusés Facture détaillée acquittée Optique Dossiers acceptés Facture acquittée + Prescription médicale Facture acquittée + Prescription médicale Décompte AMO + Facture acquittée + Prescription médicale Optique : lentilles et opération laser Dossiers refusés Facture acquittée + Prescription médicale Appareillage Dossiers acceptés NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée Vaccination Dossiers acceptés Dossiers refusés Facture pharmacie acquittée NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée Cures thermales Dossiers acceptés NEANT Facture d hébergement Décompte AMO + Facture acquittée Actes d ostéodensitométrie Dossiers acceptés Dossiers refusés Facture acquittée NEANT Facture acquittée Décompte AMO + Facture acquittée Ostéopathie / étiopathie / Chiropractie Dossiers refusés Facture acquittée* Consultation diététique Dossiers refusés Facture acquittée* + Si besoin, certificat attestant que le patient est diabétique Contraception / Sevrage tabagique Dossiers refusés Facture acquittée + Prescription médicale (*) La facture doit mentionner les numéros ADELI ou RPPS ou FINESS

18 Mes notes 34 35

19