Jean-Jérôme GUEX, M.D., FACPh. Nice, Modena.

Transcription

1 Jean-Jérôme GUEX, M.D., FACPh Nice, Modena.

2 Definition (syndrome ou maladie): Antécédents documentés de TVP Lesions cutanées ou sous cutanées Augmentation de la pression veineuse dynamique. Porter JM, Rutherford RB. Reporting standards in venous disease. J Vasc Surg 1988;8:

3 Autre définition Présence de: Séquelles anatomiques de TVP Insuffisance veineuse chronique secondaire clinique (C>4a) Antécédents médicaux documentés de TVP C4a-6a/s. Es±p. Ad±s±p. Pr/o

4 Définition VENTERM (JVS) 9. Post-thrombotic Syndrome: Chronic venous symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis Corollaires: Documenter TVP( SPT chez 25-46% des TVP traitées par AC seuls [van Dongen J Thromb Haemost 2005]) Rechercher lésions veineuses et altérations hémodynamiques

5 Cliniquement évalué par le score de Villalta Symptômes: Lourdeur Douleurs Crampes Prurit paresthésies Signes Œdème prétibial Induration cutanée Hyperpigmentation Nouvelles dilatations veineuses Rougeur Douleur à la pression du mollet Cotation de: 0 (signe ou symptôme absent) à 3 (sévère) Cotation globale: S < 5 SPT absent 5< S <14 lors de 2 examens consécutifs: SPT léger ou modéré 14< S lors de 2 examens consécutifs ou un ulcère : SPT sévère

6 SPT cliniques: C5 C6

7 Histoire naturelle SPT 1 La présence de caillots dans la voie profonde peut laisser de nombreuses lésions anatomiques : Valvulaires (diverses) responsables de reflux Pariétales Epaississement de la paroi veineuse Réduction de la compliance Obstructions Complètes Partielles Même après disparition des thrombus!

8 Fuites, Reflux Valvules Normales Elargissement Reflux trous Epaississement pariétal

9 Thrombus parietal obstruction partielle Membrane endoveineuse Obstruction et derivation Veine normale

10 POPLITEE TIBIALE FEMORALE ILIAQUE PETITE SAPHENE GRANDE SAPHENE

11 Derivations possibles Petite Saphène Grande Saphène Perforantes Zones critiques Cave Iliaque Ext/prim Interne Fémorale Com Superf Prof Poplítea Jambe Musc Tibial per.

12 Histoire Naturelle SPT 2 Selon leur localisation, les lésions ont des conséquences très différentes: Longueur de veine endommagée Rôle stratégique de la veine lésée (poplítée +++) Possibilité de réparation chirurgicale.

13 Obstruction et Reflux augmentent la pression veineuse statique et dynamique. Le temps: - diminue les conséquences de l obstruction grace aux dérivations, - aggrave les les effets délétères des reflux.

14 Pourquoi un bilan du SPT? Pour éviter une récidive de ma MTEV Pour affirmer la nécessité du traitement conservateur (compression +++) Pour dépister des séquelles Anatomiques Fonctionnelles Pour prévenir l IVC et les complications Pour traiter à temps les lésions curables

15 Necéssité d une évaluation: Anatomique Fonctionnelle GUEX J.-J Physiopathologie du Syndrome Post-thrombotique, actualisation Journal des maladies vasculaires 1994; 19: PERRIN M., GILLET JL., GUEX J.-J. Syndrome post-thrombotique Encycl Méd Chir. Editions médicales et scientifiques Elsevier SAS Paris Angéiologie (12p).

16 Intérêt d une évaluation biologique? D-Dimères à 3 et 6 mois? En particulier s il reste des anomalies EDV Recherche de thrombophilie

17 Les examens Anatomiques: Echo-doppler veineux couleur Phlébographies Angioscanner Echo endo-veineuse (IVUS) Fonctionnels Pléthysmographies Photopléthysmographie Pléthysmographie à air Volumétrie (pédivolumétrie dynamique) Pression veineuse sanglante Ambulatoire Gradient bras/pied

18 Organisation du bilan Basique Optionnel Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Interrogatoire Antécédents Examen clinique CEAP Echo doppler couleur veineux Photopléthysmo ou pléthysmo à air Phlebographie ascendante Phlébographie descendante Pressionveineuse sanglante ambulatoire Gradient de pression bras/pied. Doppler Continu Test des garrots superficiels Echographie endoveineuse

19 Examens niveau 2

20 Reflux doppler pulsé > 0.5 sec

21 Les Pléthysmographie (s) Mesurent L es variations instantanées de volume du membre Directement: pédivolumétrie, pléthysmographie à air, pléthysmo à jauge de contrainte Indirectement: impédance (RPO), Ou la dilatation des plexus veineux (photopléthysmo, LRR) Assez bonne corrélation avec pression veineuse sanglante

22 Pléthysmo: TRV< 20 sec 20 sec

23 Examens niveau 3

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25 Echographie endo-veineuse

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27 Pertinence des examens niveau 1 Anatomie Reflux Pompe mollet Obstruction veineuse Lésions pariétales Inconvéni ents Doppler continu Nil Erreurs d identifcation Nil Nil Nil Obsolète Echo doppler couleur Excellente Excellente, indique durée et localisation Sans objet Excellente, sauf iliaques Excellente Nil Photopléthys mographie Nil Bonne mais sans localistion Bonne Douteuse Nil Nil Pléthysmo à air Nil Excellente mais globale Buena Dudosa Nil Peu rép Autres pléthysmos Nil Nil Nil Modeste corrélation Nil Obsolètes Volumetrie Nil Excellente mais globale Bonne, Globale Douteuse Nil Pas pratique

28 Pertinence des examens niveau 3 Anatomie Reflux Pompe mollet Obstruction veineuse Lésions pariétales Inconvénient s Pression sanguine ambulatoire Gradient de pression bras/pied. Phlébo ascendante Phlébo descendante Echo Endoveineuse Nil Excellente, globale Excellente Douteuse Nil Invasive NIl Nil Nil Excellente aux niveaux Fém et Ilaques Bonne, Faux negatifs Nil Invasive Nil Nil Bonne Bonne Invasive Bonne Excellente Nil Bonne Bonne Invasive, demande accès V Fémorale Nil Nil Nil Excellente Excellente Invasive, disponibilité équipement, prix

29 Valeurs critiques des examens complémentaires Mesure Valeur critique Signification Echo-doppler veineux Durée du reflux < sec Fermeture normale valvule Index Psathakis < 0.40 Pas de reflux Photopléthysmographie Venous refilling time (VRT) post exercice > 20 sec Fonction veineuse normale Pléthysmographie à air Pression veineuse ambulatoire Gradient pression bras/îed Venous filling index > 2ml/min > 7ml/min Reflux d ulcère Risque 90% TRV > 20 sec Fonction veineuse normale Maximale > 40 mm Hg CEAP C5- C6 VRT > 20 sec Fonction veineuse normale Au repos < 4 mm Hg Pas d obstruction Hyperhémie (papav) < 6 mm Hg Pas d obstruction

30 SPT: Suspicion ou ATCD documentés de TVP Niveau 1 : CEAP CEAP C 2 C0, C1 Niveau 2 : Duplex Plethysmo Fin bilan, Traitement Conservateur Surveillance Niveau 2 : Duplex + Plethysmo ou APG + Test Garrots Superf Pas insuffisance profonde Possibilité de traitement insuffisance superficielle Insuffisance vein profonde (IVP) ± Superficielle (IVS) IVS significative Traitement IVS. IVP prédominante ou isolée Sans amélioration Réévaluation niveau 1 & 2. CEAP C C4b Et réparation possible VP C 2, 3, 4a et pasde possibilité dereparation profonde Fin bilan Nivau 3 : Phlébographies + pression; écho endo veineuse en cas de lésions proximales Possibilité de réparation des veines profondes.

31 Options thérapeutiques: Réparation valvulaire (Néovalve de Maleti, transplantation, transposition, valvuloplastie, valvules artificielles) au niveau fémoral et/ou poplité Stenting endo veineux au niveau iliaque, spécialement en cas de Syndrome de May-Thurner Palma (obsolète) By-pass avec fistule A-V

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34 Conclusion Le Bilan Minimum doit être: Duplex Couleur COMPLET Pléthysmographie Le Bilan complet se justifie si Une réparation profonde est envisageable Et si C > 4a Le Bilan complet doit être réalisé par l équipe susceptible de procéder à la restauration.