RAPPORT D ENQUÊTE (Version dépersonnalisée)

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1 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport RAPPORT D ENQUÊTE (Version dépersonnalisée) Accident grave survenu à trois travailleurs et un président le 11 août 2010 sur un chantier situé au 6970 rue Dumas à Montréal, arrondissement du Sud-Ouest EN Direction régionale de Montréal 1 Inspecteurs : Jean-François Beaudry, ing. Pierre-Luc Labelle, ing. Date du rapport : 19 mai 2011

2 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Rapport distribué à : Monsieur C, président, Construction Eiffel inc. Monsieur E, président, Toiture Léon inc. Monsieur F, président, Les Isolations Girbec inc. Monsieur G, président, Groupe ABS inc. Monsieur Sylvain Gendron, président, Syndicat québécois de la construction Monsieur Yves Mercure, président, FTQ Construction Monsieur Pierre Labelle, président, CPQMC Monsieur Aldo Miguel Paolinelli, président, CSN Construction Monsieur Patrick Daigneault, président, CSD Construction Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre

3 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 7 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA PLANIFICATION DES TRAVAUX DE CONSOLIDATION DU HAUT DU MUR QUI EST EN ÉQUILIBRE PRÉCAIRE EST DÉFICIENTE LES TRAVAUX D ENLÈVEMENT DES SOLINS MÉTALLIQUES SONT EFFECTUÉS EN PRÉSENCE DE TRAVAILLEURS EN CONTREBAS CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 17 ANNEXES ANNEXE A : Liste des accidentés 18 ANNEXE B : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 20 ANNEXE C : Références bibliographiques 21 ANNEXE D : Rapport d expertise 22

4 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 11 août 2010, alors que des travaux de consolidation du mur nord et des travaux de toiture sont en cours à l école Saint-Jean-de-Matha, une section du mur s effondre sur trois travailleurs et sur le président d une entreprise qui se trouvent dans une plate-forme de travail élévatrice à ciseaux positionnée au bas du mur. Conséquences Deux travailleurs et le président subissent des blessures diverses (fractures, contusions, etc.) alors qu un troisième travailleur subit un traumatisme crânien et thoracique avec hémorragie (état critique). Photo 1: Mur nord (source: CSST) Abrégé des causes L enquête a permis de retenir les causes suivantes : - La planification des travaux de consolidation du haut du mur qui est en équilibre précaire est déficiente; - Les travaux d enlèvement des solins métalliques sont effectués en présence de travailleurs en contrebas. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 1

5 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Mesures correctives Le 11 août 2010, suite à l accident, l accès à la zone clôturée à la base du mur nord est interdit et les travaux de toiture sont arrêtés aux fins d enquête. Une interdiction d utilisation de la plate-forme élévatrice à ciseaux est signifiée puisqu elle a été endommagée à la suite de l accident. Le rapport RAP est émis le 11 août 2010 pour interdire l accès à la base du mur, les travaux de toiture du côté nord et l utilisation de la plate-forme élévatrice à ciseaux. Le 23 août 2010, suite à la sécurisation du mur nord conformément aux directives d un ingénieur, l accès à la zone située à la base du mur nord de l école est autorisé. Le rapport RAP est émis le 24 août 2010 pour lever l interdiction d accès et permettre le nettoyage de la zone. Le 25 août 2010, une méthode de travail pour la continuation des travaux de maçonnerie et de toiture est transmise par Construction Eiffel inc. à la CSST. Cette méthode est analysée et la reprise des travaux de maçonnerie est autorisée. Le rapport RAP est émis autorisant la reprise des travaux de maçonnerie sur le chantier. Le 21 octobre 2010, suite à la réception du certificat d inspection structurale signé par un ingénieur, le rapport RAP est émis afin de lever l interdiction d utilisation de la plate-forme élévatrice à ciseaux. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 2

6 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Construction Eiffel inc., située à Joliette, est un entrepreneur général qui œuvre dans différents secteurs d activité. L entreprise emploie en moyenne trois (3) travailleurs. Construction Eiffel inc. a obtenu un contrat de la Commission scolaire de Montréal (ci-après nommée CSDM) pour effectuer la réfection de la toiture et d une partie de la maçonnerie de l école Saint-Jean-de- Matha située au 6970 rue Dumas à Montréal. Le projet est évalué à dollars. Construction Eiffel inc. est responsable de l ensemble du projet et est le maître d œuvre des travaux (rapport RAP , émis le 15 juillet 2010). Sur le chantier, le maître d œuvre est représenté par monsieur C, président, et monsieur H,secrétaire-trésorier. L entreprise Les Architectes Massicotte et Dignard est mandatée par la CSDM pour établir le devis de construction et les différents plans ainsi qu effectuer le suivi du projet. Le maître d œuvre confie en sous-traitance la réfection de la toiture à Toitures Léon inc., située à Le Gardeur. Cette entreprise se spécialise dans les travaux de toiture dans les secteurs suivants : résidentiel, commercial, institutionnel et industriel. Elle emploie environ soixante (60) travailleurs. Sur le chantier, l entreprise est représentée par monsieur I, contremaître. Il y a environ dix (10) travailleurs de Toitures Léon inc. sur le chantier le jour de l accident. Les travaux de toiture sont surveillés par un inspecteur en toiture de l entreprise Groupe ABS inc. Cette firme emploie plus de cent quarante (140) employés. Pour le chantier, la CSDM engage Groupe ABS inc. pour s assurer de la qualité des travaux. Un inspecteur en toiture, monsieur D, est présent sur le chantier le jour de l accident. Pour l isolation du mur de maçonnerie, Construction Eiffel inc. fait appel à l entreprise Les Isolations Girbec inc. Cette compagnie, située à Laval, emploie en moyenne huit (8) travailleurs et œuvre dans le domaine de l isolation et de l insonorisation (polyuréthane giclé et cellulose soufflée). L entreprise est représentée sur le chantier par le président, monsieur F. Deux (2) travailleurs de la compagnie Les Isolations Girbec inc. sont également présents sur le chantier le jour de l accident. Les travaux de maçonnerie sont confiés par le maître d œuvre à Maçonnerie Martin Bélanger inc. Le jour de l accident, il n y a personne de cette entreprise sur le chantier. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Construction Eiffel inc. est membre d une mutuelle de prévention depuis 10 ans. Toitures Léon inc. est quant à elle membre d une mutuelle de prévention depuis 2 ans alors que Les Isolations Girbec inc. l est depuis 9 ans. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 3

7 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Gestion de la santé et de la sécurité Le maître d œuvre du chantier, Construction Eiffel inc., dispose d un programme de prévention pour le chantier de construction. Ce dernier n est pas spécifique au chantier puisque certains risques identifiés ne sont pas présents sur le chantier de la rue Dumas. Dans la section intitulée «démolition», on identifie comme risque d être écrasé ou coincé par la chute de matériaux. Les mesures préventives préconisées dans le programme de prévention sont d interdire l accès aux endroits situés en dessous de l aire de travail et de s assurer que tous les travailleurs œuvrent sur un même niveau. Or, dans le présent cas, des travaux de toiture (enlèvement de solins métalliques) sont exécutés au-dessus de la zone de consolidation du mur de briques (travaux superposés). Selon le programme de prévention, le surveillant de chantier (ou contremaître) doit voir à surveiller de façon soutenue le déroulement des travaux pour s assurer que les mesures de prévention sont appliquées. L entreprise Toitures Léon inc. possède un programme de prévention. On y indique, à la fiche 23, qu un périmètre de sécurité doit être installé afin d empêcher les travailleurs et le public d avoir accès à une zone dangereuse. De plus, selon la disposition du chantier, un périmètre de sécurité doit être installé autour de tout autre espace de travail qu on jugera nécessaire de protéger. Or, sur le chantier, aucun périmètre de sécurité n a été mis en place alors que des travaux superposés sont exécutés. Sur les chantiers de Toiture Léon inc., c est le contremaître qui doit veiller à l application du programme de prévention. Le sous-traitant Les Isolations Girbec inc. possède également un programme de prévention. Selon ce document, avant d effectuer une tâche, le travailleur doit s assurer que l environnement est sécuritaire. Il n y a toutefois aucun élément dans le programme de prévention qui traite des travaux superposés. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 4

8 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le chantier est situé au 6970 rue Dumas à Montréal. Les travaux consistent à refaire la toiture et une partie de la maçonnerie de l école Saint-Jean-de-Matha. Selon le plan de l architecte, l école mesure environ 48 m (158 pieds) par 22 m (72 pieds) et a une hauteur d environ 15 m (52 pieds). Côté nord Photo 2: Emplacement du chantier (source : Google) Les murs de maçonnerie de l école sont constitués de trois rangs de briques d épaisseur (voir photo 3). La partie supérieure du parapet est constituée d un couronnement en bois et en briques (voir photos 3 et 4). Des solins métalliques recouvrent la partie supérieure (communément appelé «cap») et la partie intérieure du parapet (voir photo 3). École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 5

9 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Couronnement en bois Solin métallique supérieur «cap» Parapet et mur en briques (3 rangs) Solin métallique intérieur Photo 3: Parapet (source : CSST) Briques à l intérieur du couronnement en bois Couronnement en bois Photo 4: Composition du couronnement en bois (source : CSST) École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 6

10 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Du côté de la façade nord, les principaux travaux de maçonnerie sont effectués dans le haut du mur audessus de la moulure de couronnement en béton (voir figure 1). Moulure de couronnement en béton Zone principale des travaux de maçonnerie Figure 1: Élévation nord (source : Construction Eiffel inc.) 3.2 Description du travail à effectuer Le jour de l accident, des travaux sont effectués sur le toit de l école ainsi que sur la façade nord. Au niveau du toit, deux travailleurs de Toitures Léon inc. sont assignés à l enlèvement des solins métalliques qui recouvrent le parapet du côté nord. Ils enlèvent tout d abord les solins intérieurs à l aide d une arracheuse. Cet outil est utilisé pour soulever les solins et arracher les clous qui les fixent au parapet (voir photo 5). Les travaux d enlèvement des solins intérieurs sur le parapet nord débutent du côté ouest en progressant vers l est. D autres travaux de toiture sont en cours sur le reste du toit. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 7

11 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Photo 5: Arracheuse (source : CSST) Du côté nord de l école, des travaux de projection d uréthane et de consolidation du mur de maçonnerie sont en cours. Ils sont effectués à partir d une plate-forme élévatrice à ciseaux. Les deux premiers rangs de briques (à partir de l extérieur) sont enlevés à partir du haut jusqu à la moulure de couronnement en béton. Le couronnement en bois et en briques est toujours en place. La projection d uréthane est effectuée par un travailleur à l aide d un fusil applicateur sur la surface du mur afin de créer une barrière isolante. Au moment de l accident, l uréthane est giclé sur une petite partie du haut du mur nord (voir photo 6). Il est à noter que de l uréthane avait également giclé sur une partie du mur de maçonnerie qui s est effondré. Simultanément à la projection d uréthane, deux travailleurs poursuivent la consolidation du haut du mur nord qui a été amorcé la veille. Les travaux de consolidation consistent à fixer une série de contreplaqués entre les briques en boutisse (voir photo 6), et ce, conformément aux directives de l architecte au dossier, monsieur J de la compagnie Les Architectes Massicotte et Dignard. Pour ce faire, la surface du mur de maçonnerie est d abord nettoyée à l aide d un marteaupiqueur afin d enlever les excès de mortier. Par la suite, le contreplaqué est installé entre les deux rangées de briques en boutisse. Des trous sont faits à l aide d une perceuse à percussion, puis des vis à béton sont utilisées pour fixer le contreplaqué aux briques. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 8

12 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Briques en boutisse Contreplaqués Uréthane giclée Couronnement en béton Photo 6: Zone des travaux sur la façade nord (source : CSST) École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 9

13 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le chantier débute le 12 juillet Les travaux de dégarnissage du 1 er rang de briques extérieur sont exécutés à cette date. Une section de briques est déjà retirée lorsqu on constate que le 2 e rang de briques n est pas solide. Monsieur C, de Construction Eiffel inc., communique alors avec l architecte responsable du dossier, monsieur J de la compagnie Les Architectes Massicotte et Dignard, pour que ce dernier vienne constater l état du 2 e rang de briques. L architecte se présente sur le chantier le 12 juillet Il constate alors que des joints sont évidés et qu il ne s agit que d un rang de remplissage ne pouvant être utilisé pour soutenir les ancrages du 1 er rang de briques. Il demande alors à l entrepreneur d arrêter les travaux afin de revoir les détails de construction. Un nouveau plan est émis le 14 juillet 2010 indiquant que le 2 e rang de briques doit être enlevé et remplacé par une structure de bois. De l uréthane doit ensuite être projeté sur cette surface de bois. Un projet de modification est émis le 15 juillet 2010 demandant à Construction Eiffel inc. un prix pour la nouvelle procédure de travail. Le chantier est alors arrêté pour une période de deux semaines (vacances estivales soit du 18 au 31 juillet 2010). Au retour des vacances de la construction, un prix est émis par l entrepreneur pour les changements. Le 5 août 2010, une réunion se tient entre monsieur H et monsieur C de Construction Eiffel inc., monsieur J, l architecte, et monsieur K, chargé de projet de la CSDM : on désire réduire les coûts liés aux changements des directives de travail. Entre-temps, l enlèvement du 2 e rang de briques débute. Le 5 août 2010, monsieur C communique avec monsieur L, de Toitures Léon inc. Ce dernier l informe qu ils vont commencer les travaux de toiture le 9 août 2010 afin qu ils soient complétés avant la rentrée scolaire. Le 6 août 2010, l architecte inspecte le 3 e rang de briques du côté nord et il considère que celui-ci est en bon état. Il émet un nouveau croquis indiquant que des boulons et des plaques d acier doivent être installés pour fixer le rang de briques existant aux membrures de l entretoit (annexe D, rapport d expertise, annexe E). Un nouveau prix est demandé à Construction Eiffel inc. Le 9 août 2010, les travaux de toiture débutent du côté sud de l école en progressant vers le côté nord. Le maître d œuvre informe l architecte des coûts liés à l installation des plaques d acier. Le 10 août 2010, à la suite des échanges entre le maître d œuvre et l architecte, on décide de remplacer les plaques d acier par des feuilles de contreplaqués de 0,61 m de haut (24 pouces) installées entre les briques en boutisse. Aucun plan ou croquis n est émis concernant ce changement. Le 10 août 2010, des travailleurs de Maçonnerie Martin Bélanger inc. installent sur le 3 e rang de briques des supports qui serviront de soutien au nouveau parement de briques. Suite à École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 10

14 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport l installation des supports, les travaux de consolidation du mur à l aide de contreplaqués débutent. Deux feuilles de contreplaqués sont installées le 10 août (à partir du coin nord-ouest). Le 11 août 2010, les travaux débutent vers 7 h. monsieur M, travailleur de Construction Eiffel inc., et monsieur A, travailleur de la compagnie Les Isolations Girbec inc., continuent la pose de contreplaqués alors que monsieur B, autre travailleur de la compagnie Les Isolations Girbec inc., effectue la projection d uréthane. Ils utilisent tous les trois la plate-forme élévatrice à ciseaux pour s élever jusqu au haut du mur nord. Monsieur F, président de la compagnie Les Isolations Girbec inc., est également présent dans la plate-forme élévatrice et soulève une toile de protection pour permettre la projection d uréthane. Pendant ce temps, les travaux sur le toit continuent. Deux (2) travailleurs de Toitures Léon inc. enlèvent les solins métalliques intérieurs qui recouvrent le parapet nord. Ils débutent du côté ouest et progressent vers l est. Monsieur C se présente sur le chantier avec des tiges d acier devant servir à fixer les contreplaqués à la structure de bois de l entretoit. Monsieur D du Groupe ABS se présente également sur les lieux. La plate-forme élévatrice est redescendue au sol pour aller chercher le matériel dans le camion de monsieur C. Monsieur F descend de la plate-forme pour s assurer qu il n y a pas eu d uréthane projeté dans l environnement. Pendant que monsieur M se rend chercher le matériel, monsieur C informe ce dernier qu il va monter l inspecteur en toiture, monsieur D, sur le toit avec la plate-forme élévatrice et qu il va redescendre le chercher. Les deux (2) travailleurs de l entreprise Les Isolations Girbec inc. se trouvent toujours dans la plate-forme élévatrice. L accident se produit vers 7 h 45 alors que la plate-forme élévatrice est au sol et que les travailleurs s apprêtent à remonter. Une partie du haut du mur de maçonnerie de même que le couronnement en bois et en briques s effondrent au sol. Les quatre (4) personnes présentes dans la plate-forme élévatrice sont frappées par les débris. Messieurs C, D et B subissent des blessures diverses (fractures, contusions, etc.) alors que monsieur A subit un traumatisme crânien et thoracique avec hémorragie. Les premiers secours sont appelés sur les lieux et les blessés sont dirigés vers le centre hospitalier. 4.2 Constatations et informations recueillies Conditions intrinsèques du mur de maçonnerie - Selon les experts mandatés par la CSST, les points suivants ont été observés et analysés concernant le mortier liant les briques sur la façade nord (voir annexe C, rapport d expertise) : o Le mortier est absent ou son adhérence est déficiente à plusieurs endroits; o Le mortier présente une teneur élevée en chaux causant une réduction de la résistance et de l adhérence à la brique à long terme. La composition du mortier rappelle celle École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 11

15 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport d un mortier de Type K (1 part de ciment pour 3 parts de chaux et 10 parts de sable) qui n est plus utilisée dans la construction neuve, mais courante dans les maçonneries massives anciennes; o Le rang de briques restant est dans un état détérioré. - Le mur est composé de trois épaisseurs de briques non armées; - Le mur de briques nord n est pas attaché à la structure de l entretoit. Conditions du mur de maçonnerie au moment de l accident - Étant donné leur état, les deux premiers rangs de briques sont retirés à la demande de l architecte; - Le mur nord-est alors constitué d un seul rang de briques surmonté du couronnement de bois; - Lorsque réduit à un seul rang de briques, le parapet est incapable de résister seul à un quelconque effort latéral (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - Le mur de maçonnerie nord, lorsque réduit à un seul rang de briques, est dans un état d équilibre précaire (annexe C, rapport d expertise, p. 15); - Les éléments non structuraux de solins métalliques intérieurs du parapet et le couronnement en tôle et en bois en tête du parapet sont les seuls éléments stabilisateurs restants, une fois la maçonnerie amincie à un seul rang de brique (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - Le couronnement en bois et en briques constitue une masse excentrée au sommet du mur qui tend à faire fléchir le mur vers l extérieur (annexe C, rapport d expertise, p. 15); - L architecte, monsieur J, n a pas émis de directives concernant l enlèvement du couronnement en bois; - Une toile protectrice est fixée sur la longueur du parapet par enroulement autour de morceaux de bois de 38 mm x 64 mm (2 po x 3 po) cloués à la structure de bois au sommet du parapet; - Lors de la projection de l uréthane, la toile protectrice est tirée vers l extérieur pour dégager l espace ce qui crée un effort de traction sur le couronnement de bois du parapet. Consolidation du mur de maçonnerie - Suite à la constatation de l état du 2 e rang de briques, de nouvelles instructions sont données par l architecte pour la réfection du mur de maçonnerie nord; École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 12

16 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport - Des contreplaqués sont installés entre les briques en boutisse pour consolider le mur de briques restant; - L installation des contreplaqués s effectue de l est vers l ouest; - Le vissage des panneaux de contreplaqués à l aide d un appareil à percussion a pu fragiliser davantage l adhérence entre les briques et le mortier (annexe C, rapport d expertise, p. 15). Enlèvement des solins métalliques - Les deux travailleurs affectés à l enlèvement des solins métalliques commencent par enlever les solins métalliques intérieurs, et ce, de l ouest vers l est; - Pour enlever les solins intérieurs, les couvreurs utilisent une arracheuse; - L enlèvement des solins intérieurs nécessite l application d un effort de traction dans la partie basse du parapet (annexe C, rapport d expertise, p. 8); - L enlèvement des solins métalliques crée des efforts de rotation sur le mur (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - Ces efforts de rotation sont concentrés de plus en plus vers l est lorsque les tôles sont enlevées dans le secteur ouest (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - La structure du parapet transmet les efforts causés par l arrachement des tôles vers les secteurs où les tôles sont encore présentes (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - À partir d un certain point, la portion restante du mur, déjà instable et fragilisée, ne peut plus soutenir l effort de rotation (annexe C, rapport d expertise, p. 17); - Au moment de l accident, environ la moitié des solins intérieurs est enlevée; - Les solins métalliques qui recouvrent la partie supérieure du couronnement de bois sont toujours en place; - Au moment de l effondrement, seuls les travaux d enlèvement des solins intérieurs sont en cours du côté nord de l école. Divers - Lors de l installation des supports de maçonnerie sur le 3 e rang de briques, une perceuse à percussion est utilisée et les supports sont fixés à l aide de vis à béton; - Le jour de l accident, les travaux d enlèvement de solins sur le parapet nord se déroulent au même moment que les travaux de consolidation du mur nord; École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 13

17 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport - Dans le devis de construction (section Matériaux et équipements 01600), il est spécifié qu avant de commencer tout travail, l entrepreneur doit examiner les ouvrages en place et aviser l architecte par écrit de toute condition susceptible d affecter la qualité des travaux à effectuer. De plus, l entrepreneur doit obtenir une directive écrite quant aux corrections à faire ou à la nouvelle marche à suivre; - Les dépassements de coûts du projet ne peuvent excéder 10 % du montant total du projet sans quoi la CSDM doit retourner devant le comité des commissaires afin de faire approuver les dépassements de coûts; - Lors de la réunion du 5 août 2010, les discussions entre l architecte et l entrepreneur visent à faire le plus de travaux possible en maçonnerie sans dépasser le 10 % de coûts supplémentaires. 4.3 Énoncés et analyse des causes La planification des travaux de consolidation du haut du mur qui est en équilibre précaire est déficiente. Le plan pour construction émis le 22 juin 2010 prévoit l enlèvement du 1 er rang de briques puis sa reconstruction. De plus, la structure de bois du parapet doit être reconstruite. Or, à la suite de l enlèvement d une partie du 1 er rang de briques, le maître d œuvre constate que le 2 e rang de briques est dans un état détérioré et n est pas solide. Conformément aux directives dans le devis de construction, monsieur C, président de Construction Eiffel inc., communique avec l architecte au dossier, monsieur J. Ce dernier se présente sur le chantier et inspecte le mur de maçonnerie nord. Il constate que des joints sont évidés et que le 2 e rang de briques sert uniquement de remplissage. Le mur ne sera pas en mesure de soutenir les ancrages pour le 1 er rang de briques. L architecte demande alors à l entrepreneur d arrêter les travaux afin de revoir les détails de construction. Un nouveau plan est émis le 14 juillet 2010 indiquant que le 2 e rang de briques doit être enlevé et remplacé par une structure de bois. L architecte ne donne aucune directive à l entrepreneur quant à la séquence de réalisation des travaux. Le maître d œuvre enlève le 2 e rang de briques en laissant le couronnement en bois en place. Il ne reste alors plus qu un seul rang de briques. Le couronnement en bois et en briques constitue ainsi une masse excentrée au sommet du mur qui tend à faire fléchir ce dernier vers l extérieur. À la suite de l enlèvement du 2 e rang de briques, l architecte inspecte le 3 e rang de briques du côté nord et considère que ce dernier est en bon état. Il émet un nouveau croquis indiquant que des boulons et des plaques d acier doivent être installés pour fixer le rang de briques existant aux membrures de l entretoit. Aucune directive n est émise quant à l enlèvement du couronnement en bois. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 14

18 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Selon le rapport d expertise, le mur est instable parce qu il a été aminci à un seul rang de briques, que la cohésion du mur restant est faible à cause de la piètre condition du mortier et que le mur n est pas attaché à l ossature de bois de l entretoit. L utilisation d outils à percussion pour installer les ancrages et les contreplaqués peut avoir contribué à affaiblir davantage le lien entre les briques et le mortier de même que les tractions exercées par les toiles protectrices. De plus, la présence du couronnement contribue à accentuer le caractère instable du mur étant donné qu il s agit d une masse excentrée par rapport au sommet du mur tendant à faire fléchir le mur vers l extérieur. Or, le mur de briques même une fois aminci et instable ne s écroule pas. Selon le rapport d expertise, les éléments non structuraux de solins métalliques intérieurs du parapet ainsi que le couronnement en tôle et en bois en tête du parapet sont les seuls éléments stabilisateurs restants, une fois le mur de maçonnerie aminci à un seul rang de briques. Ils empêchent l effondrement du mur et du parapet. L enlèvement des solins métalliques crée des efforts de rotation sur le mur. La structure du parapet transmet les efforts causés par l arrachement des tôles vers les secteurs où les tôles sont encore présentes c est-à-dire vers le côté est. À partir d un certain point, la portion restante du mur, déjà instable, ne peut plus soutenir l effort de rotation et le mur s effondre. Compte tenu de l état du 2 e rang de briques, l architecte a décidé de modifier la nature des travaux à exécuter. La séquence de travaux n a toutefois pas été revue. Or, étant donné les conditions intrinsèques du mur de briques (qualité du mortier et absence d attache à l ossature de l entretoit), il aurait fallu, suite à ce constat, procéder à l enlèvement complet du parapet et du couronnement de bois avant de procéder au retrait du 2 e rang de briques. Par ailleurs, selon les experts mandatés par la CSST, il aurait même mieux valu, étant donné l état du 3 e rang de briques et l absence d ancrages, démolir ce dernier au lieu de tenter de le conserver. La planification des travaux de consolidation du haut du mur qui est en équilibre précaire est déficiente. Cette cause est retenue Les travaux d enlèvement des solins métalliques sont effectués en présence de travailleurs en contrebas. Tel qu il est décrit dans la cause précédente, le haut du mur de maçonnerie nord, une fois aminci à un rang de briques, est dans un état instable. Le 11 août 2010, deux travailleurs de Toitures Léon inc. sont affectés à l enlèvement des solins métalliques du côté nord. Or, le même jour, les travaux de consolidation du mur nord sont en cours. Il y a donc des travaux d enlèvement des solins sur le parapet alors que des travailleurs se trouvent en contrebas dans la plate-forme élévatrice (travaux superposés). École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 15

19 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Le programme de prévention du maître d œuvre, dans la section intitulée «démolition», indique un risque d être écrasé, coincé par la chute de matériaux. Les mesures préventives préconisées sont d interdire l accès aux endroits situés en dessous de l aire de travail et s assurer que tous les travailleurs œuvrent sur un même niveau. Or, dans le présent cas, des travaux de toiture (enlèvement de solins métalliques) sont exécutés au-dessus de la zone de consolidation du mur de briques engendrant une situation de travaux superposés. Les mesures prévues dans le programme de prévention du maître d œuvre ne sont donc pas appliquées. Par ailleurs, selon le programme de prévention de Toitures Léon inc., un périmètre de sécurité doit être installé afin d empêcher les travailleurs et le public d avoir accès à une zone dangereuse. De plus, selon la disposition du chantier, un périmètre de sécurité doit être installé autour de tout autre espace de travail qu on jugera nécessaire de protéger. Or, sur le chantier, il n y a pas eu de mise en place de périmètre de sécurité à la base du mur nord alors que les travaux d enlèvement de solins métalliques sont en cours. Si un périmètre interdisant l accès avait été mis en place, comme qu exigé dans le programme de prévention du maître d œuvre et du sous-traitant, l effondrement du mur de maçonnerie et du parapet n aurait probablement pas fait de blessés puisqu il n y aurait alors pas eu de travailleurs en contrebas. Cette cause est retenue. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 16

20 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes : - La planification des travaux de consolidation du haut du mur qui est en équilibre précaire est déficiente; - Les travaux d enlèvement des solins métalliques sont effectués en présence de travailleurs en contrebas. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête - Le rapport RAP est émis le 11 août 2010 pour interdire l accès à la base du mur, interdire les travaux de toiture et l utilisation de la plate-forme élévatrice à ciseaux; - Le rapport RAP est émis le 24 août 2010 pour lever l interdiction d accès à la zone située à la base du mur nord et permettre le nettoyage de la zone; - La reprise des travaux de maçonnerie est autorisée le 25 août Le rapport RAP est émis pour autoriser la reprise des travaux de maçonnerie; - Le rapport RAP est émis le 22 octobre 2010 afin de lever d interdiction d utilisation de la plate-forme élévatrice à ciseaux. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 17

21 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP ANNEXE A Liste des accidentés Dossier d intervention Numéro du rapport Nom, prénom : A Sexe : Masculin Âge : 42 ans Fonction habituelle : Manœuvre Fonction lors de l accident : Manœuvre Expérience dans cette fonction : Environ 1 an Ancienneté chez l employeur : Environ 1 an Syndicat : CSN Construction Nom, prénom : B Sexe : Masculin Âge : 33 ans Fonction habituelle : Manœuvre Fonction lors de l accident : Manœuvre Expérience dans cette fonction : Environ 1 an Ancienneté chez l employeur : Environ 1 an Syndicat : CSN Construction École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 18

22 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP Dossier d intervention Numéro du rapport Nom, prénom : C Sexe : Masculin Âge : 56 ans Fonction habituelle : Président Fonction lors de l accident : Président Expérience dans la construction : Environ 30 ans Nom, prénom : D Sexe : Masculin Âge : 50 ans Fonction habituelle : Inspecteur en toiture Fonction lors de l accident : Inspecteur en toiture École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 19

23 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Dossier d intervention Numéro du rapport - Monsieur H, secrétaire-trésorier, Construction Eiffel inc. - Monsieur C, président, Construction Eiffel inc. - Monsieur M, travailleur, Construction Eiffel inc. - Monsieur N, travailleur, Construction Eiffel inc. - Monsieur B, travailleur, Les Isolations Girbec inc. - Monsieur F, président, Les Isolations Girbec inc. - Monsieur L, gérant de projet, Toitures Léon inc. - Monsieur I, contremaître, Toitures Léon inc. - Monsieur O, travailleur, Toitures Léon inc. - Monsieur P, travailleur, Toitures Léon inc. - Monsieur Q, ing., B. arch., CIMA+ - Monsieur R, architecte associé, Les Architectes Massicotte et Dignard - Monsieur J, architecte, Les Architectes Massicotte et Dignard - Monsieur S, régisseur, CSDM - Monsieur T, ing., Ph.D., chargé de projet, Simco Technologies inc. - Monsieur U, ing., Ph.D., président, Paul Croteau et associés inc. - Monsieur V, président, Maçonnerie Louis St-Martin École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 20

24 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP ANNEXE C Références bibliographiques Dossier d intervention Numéro du rapport GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Loi sur la santé et sécurité du travail, L.R.Q., chapitre S-2.1 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque Nationale du Québec, 18 avril 2000, 75 p. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Code de sécurité pour les travaux de construction, L.R.Q., chapitre S-2.1, r.6 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque Nationale du Québec, 13 décembre 2008, 258 p. École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 21

25 RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP ANNEXE D Rapport d expertise Dossier d intervention Numéro du rapport École Saint-Jean-de-Matha, 6970 rue Dumas à Montréal, le 11 août 2010 page 22

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