VALANT PRISE EN CHARGE *

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1 Ce dispositif s adresse aux personnes GIR 5 et 6, retraitées à titre principal de la CARSAT, de la MSA, du RSI, domiciliées en Bourgogne ou en Franche-Comté et présentant au moins deux critères de fragilité. Il n est pas accessible aux bénéficiaires du dispositif APA. Service Emetteur Etablissement : Raison sociale :. Adresse :... Code postal Commune :... Département : Nom du Correspondant :.. Fonction :... Téléphone : Fax : Courriel :.. Identification du Patient Nom (de naissance) :... Nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) :... Prénoms :... Date de naissance : Numéro de sécurité sociale : Numéro de téléphone : Adresse :... Code postal : Commune :... Situation de famille Le demandeur est : célibataire veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) marié(e) pacsé(e) concubin Situation au regard des aides légales VALANT PRISE EN CHARGE * FICHE DE LIAISON VALANT DISPOSITIF "SORTIE D HOSPITALISATION" (*) dans l attente de la notification adressée au retraité par la caisse de retraite compétente Le demandeur a déposé ou perçoit : une aide du conseil général? Allocation personnalisée d autonomie (APA) Prestation spécifique dépendance (PSD) Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) Prestation de compensation du handicap (PCH) Majoration pour tierce personne (MTP)? Si oui à une de ces questions, inutile de poursuivre cette évaluation Référent : Présence d un référent : OUI NON Si oui : Conjoint Enfant Amis Voisins Autre Coordonnées : Nom et Prénom :. Aide effective du référent : OUI NON Fiche de liaison Octobre 2013 téléchargeable sur 1

2 Situation administrative Régime de retraite principal : CARSAT MSA RSI Mutuelle : OUI NON Si oui laquelle : Critères de fragilité La situation du retraité remplit-elle au moins deux critères de fragilité : OUI Cf critères ci dessous... NON Si non, la demande n est pas recevable Critère 1 : GIR 4 avec pronostic de récupération : < à 3 mois maximum : OUI NON > à 3 mois : OUI NON motifs : Critère 2 : Isolement : Social Géographique Familial Si oui, préciser : 1. la personne vit seule ou avec une personne dépendante 2. la personne n a pas de famille à proximité ou disponible 3. la personne n a pas de voisin aidant 4. il n y a pas de commerce à proximité 5. la personne n a pas la possibilité de prendre un moyen de transport Critère 3 : La personne a vécu un événement déstabilisant ( décès d un proche, ) Si oui, le(s)quel(s)? Critère 4 : L habitat n est pas totalement adapté ou accessible : OUI NON Si oui, préciser Critère 5 : Difficultés à effectuer au moins une des tâches de la vie quotidienne (ménage, courses, habillage, nécessité d une présence lors de la toilette, de la préparation aux repas ou pour effectuer les démarches administratives) : OUI NON Si oui, la ou lesquelles?... Critère 6 : Autres.. Aide(s) existante(s) avant hospitalisation : Aide à domicile : OUI NON Nombre d heures/mois : Soins Infirmiers à domicile : OUI NON Portage de repas : OUI NON Télé alarme : OUI NON Autres : A préciser :. Fiche de liaison Octobre 2013 téléchargeable sur 2

3 Période d hospitalisation : Date d admission : Hospitalisé(e) dans le service de (pas de diagnostic médical) :... GIR actuel : Date de sortie effective : Heure de retour à domicile :..... En cas de sortie le vendredi ou le week-end, indiquez le nom et les coordonnées téléphoniques de la personne qui prend en charge le retraité : Ressources : Observation : Pour un assuré déjà bénéficiaire d un Plan d aide personnalisé (PAP CARSAT - MSA - RSI) au moment de son hospitalisation, il sera tenu compte des ressources déjà connues. La notification qui sera adressée au demandeur tiendra compte de cet ajustement. Cocher et renseigner ci-dessous les cases correspondant au montant mensuel des ressources (comprenant le cas échéant les revenus perçus par le conjoint, concubin ou partenaire PACS, déclarés par le demandeur) : Ressources mensuelles Cocher la tranche d appartenance Renseigner le montant mensuel des ressources Personne seule Ménage <= 824 <= à à à à > = 997 > = J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portés à cette demande. J accepte que mon dossier et l ensemble des informations qu il comporte soient transmis à un autre organisme conventionné avec la Caisse pour permettre l instruction de ma demande. Je reconnais être informé(e) qu une vérification de l exactitude de mes déclarations et de l authenticité des documents produits à l appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l exercice du droit de communication prévu par les articles L à L du code de la Sécurité Sociale. Fait à :. Le La loi n du 6 janvier 1978 modifiée vous gara ntit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses. La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (art ;L du code de la Sécurité Sociale, arts 313-1, 313-3, , et du code pénal). En outre, l inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l absence de déclaration d un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application de l article L du code de la Sécurité Sociale. Signature du demandeur : Fiche de liaison Octobre 2013 téléchargeable sur 3

4 Préconisations pour le retour à domicile : Contact du SAAD le 1 er jour de la sortie d hospitalisation et Intervention effective sous 48H. Plan d'aide global (hors week-end et jours fériés) : du * au * Si > à 3 semaines et dans la limite MAXIMUM de 8 semaines, motiver la demande de prise en charge :.... Aides techniques : Forfait 1 : 100 * 1 ère tranche => Montant mobilisé : 90 Nature de l aide : 2 ème tranche => Montant mobilisé : 86 3 ème tranche => Montant mobilisé : 79 4 ème tranche => Montant mobilisé : 73 Aides techniques : Forfait 2 : 200 * 1 ère tranche => Montant mobilisé : 180 Nature de l aide : 2 ème tranche => Montant mobilisé : ème tranche => Montant mobilisé : ème tranche => Montant mobilisé : 146 * Si téléassistance ET prise en charge de repas avec ou sans aide technique: mobilisation du forfait de 200, dans tous les autres cas : mobilisation du forfait de 100 Pour le portage de repas : cette prestation est fonction de la durée du plan d aide (hors week-end et jours fériés) et dans la limite de 40 jours, si le plan d aide est égal à 8 semaines. Types d aide Préparation des repas Courses, démarches, chauffage Tâches ménagères, entretien du linge Présence lors de la toilette Déplacements accompagnés Enveloppe petit matériel (100 ou 200 ) TOTAL du plan d aide dont heures Mutuelle (PRIORITAIRES) dont heures SH (25 heures maximum) Structure prestataire choisie Nbre d heures total sur toute la période du plan d aide Tarif unitaire 19,40 Date et signature référent SH : Date et signature bénéficiaire : Fréquence souhaitée Besoin d un contact téléphonique avec le Service social CARSAT- MSA - RSI : OUI NON Observations du référent SH : Cadre réservé aux services administratifs CARSAT/MSA/RSI RÉPONSE au référent SH, aux intervenants, au travailleur social ou instructeur CARSAT/MSA/RSI et à l intéressé Date de réception de la demande : ouvre droit au dispositif Date de l accord : n ouvre pas droit au dispositif Participation caisse : %, soit Participation retraité : %, soit. Plan d aide en cours - Nombre d heures existantes : par mois Date début du plan d aide Date de fin du plan d aide 1 ère demande ou renouvellement du PAP par l évaluateur prévu(e)? OUI NON Si oui, date de commande d évaluation : Accord provisoire, éventuellement modifiable si intervention du travailleur social ou de l'instructeur Fiche de liaison Octobre 2013 téléchargeable sur 4

5 A compléter par le travailleur social Bénéficiaire : Commune :.. Département : Nom Prénom : Numéro de sécurité sociale : Date entretien social téléphonique : Coordonnées TS ou instructeur :.... aucune modification modification(s) : MSA CARSAT RSI Date de la visite à domicile: Plan d aide global du au Types d aide Préparation des repas Courses, démarches, chauffage Tâches ménagères, entretien du linge Présence lors de la toilette Déplacements accompagnés Enveloppe petit matériel (100 ou 200 ) TOTAL du plan d aide dont heures Mutuelle (PRIORITAIRES) dont heures SH (25 heures maximum) Structure prestataire choisie Nbre d heures total sur toute la période du plan d aide Tarif unitaire 19,40 Observations : Orientation APA OUI NON... Pour la CARSAT : Reprise PAP antérieur sans modification OUI NON PAP suite SH nécessaire en première demande OUI NON Révision du PAP existant avant hospitalisation nécessaire OUI NON Date souhaitée par cette mise en place : Pour la MSA : Nécessité aide à domicile première demande OUI NON Nécessité de revoir le plan d aide en cours : OUI NON Date souhaitée pour cette mise en place : Pour le RSI : Nécessité Aide à domicile : OUI NON Date souhaitée par cette mise en place : Date et signature pour accord définitif : Le travailleur social / instructeur Le bénéficiaire Fréquence souhaitée Document faxé par le travailleur social / l instructeur au secrétariat ASS, aux prestataires, au référent SH et laissé au bénéficiaire. Fiche de liaison Octobre 2013 téléchargeable sur 5