REIN ET GROSSESSE. Pr. Mohamed BEN HMIDA. Néphrologie. Auteur : Spécialité : Espace Unité de Production Numérique.

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1 REIN ET GROSSESSE Auteur : Pr. Mohamed BEN HMIDA Spécialité : Produit par : Néphrologie Espace Unité de Production Numérique Année universitaire :

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Modifications physiologiques 7 A.Appareil urinaire...7 B.Débit cardiaque...7 C.Volémie...7 D.Pression arté...7 E.Filtration glomérulaire...8 F.Fonctions tubulaires Sodium Glucose Uricémie...8 II - Hypertensions gravidiques 9 A.Définitions...9 B.Classification...10 C.Le HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)...11 D.Principes du traitement de l'hta gravidique Moyens thérapeutiques Conduite pratique E.Principes du traitement de l'éclampsie...12 III - Grossesse et néphropathie pré-éxistante 13 IV - Infection urinaire 15 A.Bactériurie asymptomatique...15 B.Infection symptomatique...15 C.Antibiotiques utilisables pendant la grossesse

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5 Objectifs pédagogiques OBJECTIFS GENERAUX : Décrire les modifications de la physiologie des reins, des vaisseaux, des voies urinaires au cours de la grossesse. Préciser les risques fœtaux maternels encourus du fait des infections urinaires, des néphropathies et de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse et leur traitement. OBJECTIFS SPECIFIQUES : Décrire les variations de l'équilibre hydrosodé et de l'hémodynamique, en particulier la pression artérielle, au cours d'une grossesse normale. Reconnaître que l'œdème déclive est physiologique dans le dernier trimestre de la grossesse. Indiquer l'influence du décubitus latéral sur celui-ci. En déduire les contres indications à la prescription de diurétiques et les conséquences diététiques. Interpréter les dosages plasmatiques de l'acide urique, de la créatinine et de la glycémie et la découverte d'une glycosurie chez la femme enceinte. Décrire les modifications morphologiques des voies urinaires excrétrices au cours et au décours immédiat d'une grossesse. Préciser les circonstances de découvertes d'une infection urinaire pendant la grossesse. Dire pourquoi et comment la rechercher et la traiter. Décrire la pré-éclampsie. Indiquer les diverses conditions de survenue et le pronostic fœtal et maternel. Préciser la nécessité d'une recherche systématique de la protéinurie chez la femme enceinte. Interpréter les résultats. Indiquer pourquoi et comment entreprendre un traitement antihypertenseur au cours d'une grossesse avec hypertension artérielle. Préciser la conduite à tenir devant une éclampsie. 5

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7 I - Modifications physiologiques I Appareil urinaire 7 Débit cardiaque 7 Volémie 7 Pression arté 7 Filtration glomérulaire 8 Fonctions tubulaires 8 A.Appareil urinaire La longueur du rein augmente d'environ 1 cm et les calices, les bassinets et les uretères se dilatent, expliquant en partie la susceptibilité des femmes enceintes aux infections urinaires. Cette dilatation persiste jusqu'au troisième mois post-partum. B.Débit cardiaque Il augmente progressivement pendant les 10 premières semaines de la grossesse et reste stable aux alentours de 10 litres/ mn, en raison d'une tachycardie et d'une augmentation du volume d'éjection systolique. C.Volémie Le volume plasmatique augmente régulièrement tout au long de la grossesse, l'expansion volémique atteignant 800 à 1800 ml au total. Rappelons à ce propos que des oedèmes peuvent être présents au cours des grossesses normales et ne sont donc pas en eux-mêmes témoins d'une pathologie gravidique. D.Pression arté En raison d'une baisse physiologique de la PA au cours de la grossesse, une femme enceinte est considérée comme hypertendue lorsque sa PAS est supérieure ou égale à 140 mm Hg, et/ou lorsque sa PAD est supérieure ou égale 90 mm Hg, chiffres retrouvés lors de deux consultations successives. En raison de l'importante labilité de la PAS chez la femme enceinte, les mesures tensionnels doivent être effectuées lorsque celle-ci est détendue (donc à distance de l'examen 7

8 Modifications physiologiques gynécologique) et en position assise. En décubitus dorsal ou en orthostatisme, l'utérus appuie sur l'aorte abdominale et la PA a donc tendance à s'élever ; la mesure de la PA en DLG, en principe plus physiologique, entraînant pour certains une position du bras par rapport au plan du cœur faussant les résultats. La participation du stress peut être grossièrement évaluée en tenant compte de la fréquence cardiaque. E.Filtration glomérulaire Elle augmente de 50%, du fait de l'augmentation du débit sanguin rénal (qui passe de à ml/mn). Les chiffres normaux de créatininémie sont donc abaissés et doivent être inférieurs à 55 µmol/l. F.Fonctions tubulaires 1.Sodium L'élévation de la filtration glomérulaire signifie que mmol supplémentaires de sodium sont filtrés chaque jour. Le bilan sodé est positif, aboutissant à un gain net de 600 à 1000 mmol de sodium pour toute la grossesse. 2.Glucose L'excrétion de glucose est augmentée et peut entraîner chez certaines femmes la présence d'une glycosurie. Cette glycosurie qui ne s'accompagne d'aucune anomalie de la glycémie, n'est pas pathologique. 3.Uricémie La clairance de l'acide urique est augmentée conduisant à des taux sériques plus bas. L'uricémie doit être inférieure à 210 µmol/l. Toute élévation de ce chiffre signifie une hypovolémie relative faisant suspecter une hypo-perfusion placentaire et donc une hypotrophie fœtale. L'uricémie a donc une valeur pronostique majeure dans le déroulement de la grossesse. 8

9 II - Hypertensions gravidiques II Définitions 9 Classification 10 Le HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) 11 Principes du traitement de l'hta gravidique 11 Principes du traitement de l'éclampsie 12 Les complications hypertensives sont parmi les premières causes de morbidité sévère et de mortalité maternelle et néonatale, particulièrement dans les pays en voie de développement. Dans les pays industrialisés, l'éclampsie étant responsable de 2 % des morts maternelles, sa prévention est primordiale. Le dernier rapport sur la mortalité maternelle en France retrouve 12,9 % de décès liés aux maladies hypertensives, soit la seconde cause de décès maternel. A.Définitions Les désordres hypertensifs de la grossesse sont de deux types principaux, hypertension et protéinurie. Le troisième symptôme classique, les œdèmes, est actuellement abandonné dans les classifications. L'hypertension artérielle Selon le rapport de la dernière recommandation du NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program, publié un en 2000 Am J Obstet Gynecol 2000;183(SI- S22).) l'hypertension artérielle au cours de la grossesse est définie par des valeurs de pression artérielle supérieures ou égales à 140 mmhg pour la systolique ou 90 mmhg pour la diastolique. Les mesures de la pression artérielle sont délicates chez la femme enceinte en raison de sa labilité (rappelons que le débit cardiaque est accru de 30 %). Il est essentiel de pratiquer ces mesures sur un sujet aussi détendu que possible, et à distance de l'examen gynécologique. La position la plus utilisée est la position assise, après quelques minutes de mise au calme et de conversation. Les chiffres tensionnels sont très variables chez une même personne, pour cette raison les mesures doivent être itératives. La mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA) n'est pas reconnue comme critère du diagnostic. La protéinurie La protéinurie est significative si elle dépasse 1 g/l sur un échantillon ou 0,3 g sur les urines de 24 h en I'absence de toute infection urinaire. 9

10 Hypertensions gravidiques Une telle protéinurie vient se surajouter à I'hypertension dans quelque 10 % des cas. Elle ne la précède pas, mais lui succède pratiquement toujours, constituant le tableau de la préeclampsie. Les œdèmes Ce troisième signe de la triade symptomatique de la préeclampsie n'entre plus dans une définition pathologique aujourd'hui. Des œdèmes surviennent à un moment ou un autre dans 80 % des grossesses; normales. II n'en reste pas moins que des œdèmes diffus, touchant, les membres inférieurs, mais aussi les mains (signe de la: bague) et la face, peuvent représenter un signe d'alarme surtout s'ils sont majeurs et de constitution brutale. B.Classification 1. Une première classification rationnelle en a été publiée en 1972 sous l'égide de I' ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). 2. Une autre classification a été proposée en 1988 par un comite de la Société internationale pour l'étude de l'hypertension de la grossesse, (ISSHP Am J Obstet Gynecol 1988;158:892-8.). 3. La dernière en date est celle du NHBPEP dont nous avons déjà évoqué le récent rapport. C'est celle-ci que nous résumerons ici, pour des raisons d'actualité. 4. La classification du NHBPEP sépare les hypertensions de la grossesse en quatre grandes catégories : - Hypertension chronique: il s'agit d'une hypertension qui est présente avant la grossesse, ou constatée avant la 20e semaine de grossesse. La valeur seuil de définition de l'hypertension est 140/90 mmhg. Toute hypertension constatée durant la grossesse et qui ne disparaît pas en post-partum relève de la même rubrique. - Prééclampsie-éclampsie : c'est un syndrome spécifique de l'état gravide. Il apparaît le plus souvent après la 20ème semaine et associe hypertension et protéinurie, selon les valeurs déjà indiquées plus haut. Le niveau de certitude du diagnostic est plus élevé en cas de : PA systolique de 160 mmhg ou plus, PA diastolique de 110 mmhg ou plus, protéinurie de 2 g/24 h ou plus, créatinine de 12 mg/l ou plus, thrombopénie, céphalées ou troubles visuels, douleur en barre épigastrique. - L'éclampsie consiste en la survenue, chez one femme prééclamptique ou non, d'un état de mal convulsif, sans autre cause individualisable ; une CIVD avec syndrome hémolytique et urémique, parfois responsable d'une IRA et un hématome rétroplacentaire conduisant à la mort fœtale en dehors d'une extraction rapide. Cette toxémie gravidique pure ne récidive pas lors des grossesses suivantes. - Prééclampsie surajoutée : c'est l'apparition d'une protéinurie significative chez une femme porteuse d'une hypertension chronique. Le pronostic rejoint alors celui.de la prééclampsie. Le même diagnostic est admis en cas de majoration brutale d'une hypertension jusqu' alors sans problème, de thrombopénie ou de.cytolyse hépatique. - Hypertension gestationnelle (ou gravidique): il s'agit d'une hypertension constatée pour la première fois après la 20ème semaine. Puisque la protéinurie peut toujours apparaître secondairement, ce diagnostic n'est définitivement établi qu'en post-partum. Si par ailleurs; l'hypertension régresse complètement dans les 12 semaines qui suivent 10

11 Hypertensions gravidiques l'accouchement, il s'agit d'une hypertension transitoire de la grossesse. C.Le HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) Le HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) syndrome décrit, en 1982 (Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67) est un syndrome essentiellement biologique, associant une hémolyse intravasculaire modérée, une élévation des transaminases (le plus souvent modérée, 2 à 4 fois la normale) et une thrombopénie s'aggravant progressivement. Les signes cliniques en surviennent dans le troisième trimestre, et associent un malaise général (90 %), une douleur en barre épigastrique, ou limitée à l'hypochondre droit (90 %), des nausées et vomissements (50 %). Ce syndrome est associe a un très mauvais pronostic foetal, voire maternel imposant une terminaison rapide de la grossesse Ce syndrome est mentionne ici car il est souvent (mais pas toujours) associe à une hypertension et une protéinurie. Il a ainsi été considéré alternativement soit comme une complication de la prééclampsie, soit comme une variante symptomatique de celleci. D.Principes du traitement de l'hta gravidique 1.Moyens thérapeutiques L'origine de l'hta de la femme enceinte serait liée à une ischémie placentaire. L'objectif du traitement est donc de normaliser la pression artérielle tout en préservant la perfusion placentaire. C'est dire que toute manœuvre tendant à diminuer le volume plasmatique, telle un régime désodé ou la prescription des diurétiques, est formellement contre indiquée. Le repos au lit, en décubitus latéral gauche, est toujours indiqué et nécessite parfois d'hospitaliser la malade pour être obtenu. Peu de médicaments antihypertenseurs peuvent, en l'état de nos connaissances, être utilisés pendant la grossesse. La dihydrazine (Népressol), vasodilatateur périphérique, est le plus utilisé en première intention bien que sa tolérance puisse être mauvaise du fait de la tachycardie préexistante inhérente à la grossesse. Les antihypertenseurs centraux, type clonidine (Catapressan) ou alphaméthyl-dopa (Aldomet) sont également utilisés. Les bêta-bloqueurs, malgré leur passage trans-placentaire, peuvent également être utiles, le plus souvent associés à la dihydralazine avec l'avantage de bloquer la tachycardie induite par celle-ci. Les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et de l'angio II ne sont pour l'instant contre-indiqués chez les femmes enceintes. anti-calciques et 2.Conduite pratique La surveillance d'une femme hypertendue doit être rigoureuse, répétée (2 fois par mois) et comprend la mesure des paramètres suivants : TA, protéinurie, échographie foetale, créatinine sanguine avec dosage de l'uricémie, transaminase, hématocrite, dosages des plaquettes et fibrinémie. L'hospitalisation s'impose si la TA échappe au traitement, si la protéinurie est très abondante, et surtout si l'uricémie dépasse 250 µmol/l ou si la croissance foetale est compromise. 11

12 Hypertensions gravidiques E.Principes du traitement de l'éclampsie Le traitement symptomatique repose sur le repos, les antihypertenseurs déjà décrits, sur les anti-convulsivants (sulfate de magnésium IV). Le seul traitement radical de l'éclampsie, en dehors des traitements symptomatiques, est l'interruption de la grossesse par extraction du foetus. Faite trop précocement, elle aboutit à l'extraction d'un foetus non viable, mais trop tardive, elle peut entraîner la mort foetale par hématome rétro placentaire ou la mort maternelle par état de mal convulsif et CIVD. C'est dire que la décision d'intervenir ne peut être prise que dans une unité spécialisée, fondée sur la mesure répétée des paramètres cliniques et biologiques (TA, protéinurie, échographie foetale, créatinine sanguine avec dosage de l'uricémie, dosages des plaquettes) ainsi que du monitoring foetal continu. Seule la synthèse de ces différents éléments et donc l'appréciation de l'état de la mère et de l'enfant (persistance ou non d'un développement, signes de souffrance aiguë) permet de choisir le moment optimal de l'intervention. 12

13 Grossesse et III - néphropathie prééxistante III L'existence d'une néphropathie pré-existante ou d'une HTA compromet les adaptations physiologiques nécessaires au bon déroulement de la grossesse. Toute grossesse sur ce terrain doit donc être considérée de principe comme une grossesse à risque et surveillée en conséquence. La femme doit donc en être informée et se soumettre à une surveillance rigoureuse qui permettra, le plus souvent, de mener la grossesse à terme sans complications. Il n'existe pas d'arguments permettant d'affirmer que la grossesse aggrave une néphropathie ou une HTA préexistante. 13

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15 Infection urinaire IV - IV Bactériurie asymptomatique 15 Infection symptomatique 15 Antibiotiques utilisables pendant la grossesse 16 A.Bactériurie asymptomatique La prévalence de la bactérie asymptomatique est identique chez la femme enceinte et chez les femmes non gravides et est estimée à 7% cependant ces bactériuries évoluent vers un tableau d'infection urinaire basse ou même haute dans un grand nombre de cas. Il est donc nécessaire de traiter les bactériuries asymptomatiques chez les femmes enceintes. Il s'agit d'un traitement de 8,10 voire 14 jours par voie orale. Le risque de récidive est important et justifie des examens cytobactériologiques réguliers de principe tout au long de la grossesse. Enfin, l'incidence de la prématurité est plus importante chez les femmes ayant présenté des infections urinaires au cours de leur grossesse. B.Infection symptomatique La pyélonéphrite est une affection grave au cours de la grossesse car elle peut se compliquer de choc septique. Elle nécessite donc un traitement antibiotique par voie parentérale en milieu hospitalier. Ce traitement sera poursuivi pendant 6 semaines. Là encore, le risque de récidive est important et nécessite une surveillance rigoureuse des urines jusqu'à la fin de la grossesse. C.Antibiotiques utilisables pendant la grossesse 15

16 Infection urinaire Tableau 1 : Antibiotiques utilisables pendant la grossesse 16

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