社会保障に関する日本国政府とフランス共和国政府との間の協定

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1 社会保障に関する日本国政府とフランス共和国政府との間の協定 Accord de sécurité sociale entre le Gouvernement du Japon et le Gouvernement de la République Française 国民年金 厚生年金保険裁定請求書 ( 死亡を支給事由とする年金給付 ) ( 共済年金決定請求書兼用 ) Demande de Pension Nationale / Assurance Pension des Salariés (pour la pension des survivants) (à utiliser également pour les Pensions des mutuelles) 日本の照会番号 Numéro de référence japonais 日本保険者により記入される欄 Réservé aux organismes de liaison japonais J/F2 仏 日 (Ne pas écrire dans cet espace) 死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号 Numéro de pension de base au Japon ou Numéro de livret de pension 仏国社会保障番号 Numéro de Sécurité sociale française 1. 死亡者に関する情報 / Renseignements sur la personne décédée 2. 申請者に関する情報 / Renseignements concernant le demandeur 5 Address 6 死亡者との続柄 / avec la personne décédée 7 申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号 Numéro de pension de base au japon ou Numéro de livret de pension du demandeur 8 電話番号 Numéro de téléphone

2 3. 子に関する情報 / Renseignements concernant les enfants du demandeur 1 5 障害の状態にありますか / L enfant est-il handicapé 2 Féminin 女 / 5 障害の状態にありますか / L enfant est-il handicapé 4. 支払金融機関に関する情報 / Coordonnées de l établissement de crédit pour recevoir le versement des pensions 1 銀行の前 de la banque 3 口座番号 Numéro de compte 2 本店又は支店 Siège social ou nom de l agence 支店 本店 / Siège social Agence 4 銀行の de la banque 5. 申請者が現在 受給している日本国の公的年金に関する情報 / Renseignements sur la pension publique du Japon actuellement reçue par la personne décédée 申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか 又は申請していますか Le demandeur reçoil il une pension publique du Japon 1 制度 du régime 3 支給を受けることとなった年月日 Date d ouverture du droit aux prestations 2 年金の種類 Type de pension 老齢を支給事由とする年金 障害を支給事由とする年金 死亡を支給事由とする年金 Pension de vieillesse Pension d invalidité Pension des survivants 4 年金コード又は年金証書の記号番号 Code de pension ou code/numéro de certificat de pension

3 6. 死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Informations concernant les périodes d assurance accomplies au Japon 下の欄に公的年金制度の加入経過を 年代順にできるだけ詳しく正確に記入して下さい Indiquer sur ce tableau, dans l ordre chronologique, les périodes accomplies au Japon par la personne décédée avec autant de précisions que possible. 加入期間 ( 年 / 月 / 日 ) Périodes accomplies De A/M/J A A/M/J 事業所 ( 船舶所有者 ) の称及び船員であったときはその船舶 / Dénomination de l établissement (ou propriétaire du navire) et pour un marin, le nom du navire. 事業所 ( 船舶所有者 ) の所在地又は国民年金加入時の / de l établissement (du propriétaire du navire) ou votre adresse à l époque de votre affiliation au régime de la Pension nationale. 加入していた年金制度 ( 注 ) Régime de pension auquel elle était assujettie (*) ( 注 ) 国民年金は 1 厚生年金保険は 2 厚生年金( 船員 ) 保険は 3 共済組合は 4 を記入して下さい また 婚姻等により加入当時のが現在のと異なる場合は この欄に加入当時のを記入して下さい (*) Inscrire le numéro correspondant dans la case : "1" Pension Nationale, "2" Assurance Pension des Salariés, "3" Assurance Pension des Salariés (Marins) et "4" Pensions des Mutuelles. Par ailleurs, où le nom actuel serait différent en raison d un mariage ou autre, inscrire le nom utilisé au moment de la souscription. 死亡者が最後に勤務した事業所又は死亡時勤務していた事業所について / Renseignements concernant l établissement lors du dernier emploi ou lors du décès 1 称 2 健康保険の被保険者証の記号番号 ( わかれば記入 ) Numéro et code sur son Certificat d Assurance maladie des Salariés (si disponible) 死亡者は個人で保険料を納める第四種被保険者 船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか La personne assurée a-t-elle été assurée de catégorie 4 (cotisant à titre individuel) ou a-t-elle cotisé à l assurance volontaire continuée du régime des marins; 1 被保険者の整理記号番号 Numéro et code de référence de la personne assurée 2 保険料を納めた期間 Période pendant laquelle les cotisations d assurance ont été versées 年 / A 月 / M 日 /J ~ 年 / A 月 / M 日 /J 3 保険料を納めた社会保険事務局又は社会保険事務所 de la Direction régionale d Assurance sociale ou du Bureau d Assurance sociale auquel les cotisations d assurance ont été versées

4 7. 死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Renseignements concernant la demande de pension des survivants 1 死亡年月日 Date du décès 日 / J 年 / A 月 / M 2 死亡の原因である疾病又は負傷の称 Préciser la nature de la maladie ou de la blessure ayant provoqué le décès 3 疾病又は負傷の発生した日 Date d apparition de la maladie/ blessure 4 疾病又は負傷の初診日 la première consultation médicale 5 死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因 Cause de survenue de la maladie ou de la blessure ayant provoqué le décès 6 死亡の原因は第三者行為によりますか Le décès a-t-il été causé par les faits d'un tiers? 7 申請を行うものは死亡者の相続人になれますか Le demandeur est-il un héritier légal de la personne décédée? 8 死亡した人は次の年金制度の被保険者 組合員または加入者となったことがありますか あるときは番号を で囲んでください La personne décédée était-elle assurée dans l un des régimes de pension indiqués ci-dessous? Dans l affirmative, encercler le numéro correspondant. 1. 国民年金法 / Loi sur la Pension Nationale 2. 厚生年金保険法 / Loi sur l Assurance Pension des Salariés 3. 船員保険法 (1986 年 4 月以後を除く ) / Loi sur l Assurance des Marins (à l exception de la période ultérieure à avril 1986) 4. 国家公務員共済組合法 / Loi relative à la Mutuelle des fonctionnaires de l Etat 5. 地方公務員等共済組合法 / Loi relative à la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales et des personnels de statut similaire 6. 私立学校職員共済法 / Loi relative à la Mutuelle des personnels des établissements d enseignement privés 7. 旧市町村職員共済組合法 / Ancienne loi relative à la Mutuelle des fonctionnaires des municipalités 8. 地方公務員の退職年金に関する条例 / Décret concernant la pension de retraite des fonctionnaires des collectivités locales 9. 恩給法 / Loi concernant la pension du personnel des services publics 10. その他 / Autres ( ) 9 死亡者は8の年金制度の年金を受給していましたか 受けていたときは 下記に記入してください La personne décédée recevait-elle une pension par le régime de pension mentionné en 8 ci-dessus? Dans l affirmative, remplissez la case ci-dessous. 制度 du régime 年金コードまたは年金証書の記号番号 Code de pension ou code/numéro de certificat de pension

5 8. 代表者選任に関する情報 / Informations sur la désignation d un représentant dans le cas où il y a plusieurs demandeurs 請求代表者の 請求代表者の du représentant du représentant 請求代表者の du représentant 請求代表者の du représentant avec l'ex-prestataire 上記の者を請求代表者とします Nous avons désigné la personne ci-dessus en tant que représentant. 同順位者記入欄 Liste des demandeurs représentés