Transplantation d Organe Solide et Planning Familial

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1 Dr. Yvan Vial, PD MER Médecin-chef Service d Obstétrique CHUV, Lausanne Dr. Karine Hadaya Service de Néphrologie Service de Transplantation Hôpitaux Universitaires de Genève Transplantation d Organe Solide et Planning Familial Hôpitaux Universitaires de Genève 6 ème Symposium pour Transplantés 14 mars 2009, Berne

2 Fonction Rénale et Fertilité Fonction rénale normale ou quasi normale (clearance de la créatinine >60ml/mn): Même si glomérulonéphrite primaire ou maladies génétiques fertilité normale p/r population générale grossesse normale p/r population générale pas de détérioration de la fonction rénale Pas d influence du rein sur la grossesse

3 Insuffisance rénale chronique Dès que la créatinine est supérieure à 130 μmol/l: Aménorrhée secondaire Anovulation Infertilité Diminution de la libido Fonction rénale Grossesse

4 Insuffisance rénale chronique Effet négatif de: l hypertension artérielle la protéinurie Avortement, mort fœtale, préeclampsie HTA, Protéinurie Grossesse

5 Effet négatif de la grossesse sur la fonction rénale: Accélération de la perte de fonction rénale chez >30% des femmes qui ont déjà une insuffisance rénale chronique Grossesse Fonction rénale

6 Interactions Grossesse: fonction rénale mère foetus et nouveau-né Fonction rénale, HTA, protéinurie: grossesse foetus et nouveau-né

7 Grossesse Fréquente en cas d insuffisance rénale chronique Rare en dialyse Routine en transplantation rénale Problèmes chez toutes les femmes: Hypertension Prématurité

8 Dialyse et Fertilité 25% des femmes ont leurs menstruations Cause centrale: pas de pic LH pré-ovulatoire Hyperprolactinémie Première grossesse en 1971 Actuellement: 1/200 femmes ont une grossesse Incidence augmentée de: retard de croissance intra-utérine prématurité

9 Dialyse et grossesse 1998: 87 grossesses sous dialyse dont 1/3 en dialyse péritonéale évolution des grossesses: au 1er trimestre 30% de fausses-couches au 2ème trimestre 15% de fausses-couches 52% de naissances 37% de survie néonatale. L évolution de la grossesse est à très haut risque: passage à des dialyses journalières augmentation du temps de dialyse (4h00) Grossesse lors d insuffisance rénale terminale: Passage en dialyse plus précoce Difficultés d ajustement des traitements

10 Transplantation Rénale et Fertilité 85% réversibilité de l infertilité Réapparition des règles Cycles ovulatoires entre 1-12 mois post greffe Libido

11 Transplantation rénale et Grossesse 1/50 femme en âge de procréer va vivre une grossesse post transplantation 2-42% selon les pays Aborder le sujet en pré/post transplantation immédiat Importance de la contraception Minimum pendant 1-2 ans

12 La contraception Plus de la moitié des grossesses surviennent de façon non planifiée. Les plus recommandables: Les dispositifs intra-utérins (stérilet au cuivre, à la progestérone) Injections de progestérone dépôt, les implants à la progestérone àdiscuter: Les oestro-progestatifs (effet sur le foie!) Les patchs transdermiques (effet sur le foie!) La mini pilule (métabolisme primaire hépatique) Les contraceptifs barrière

13 Transplantation Rénale et Grossesse Première grossesse chez une patiente transplantée rénale: 1963 Donneuse= sœur jumelle identique Pas d immunosuppression Plus de grossesses après transplantation rénale ont été rapportées

14 Transplantation Rénale et Grossesse Registre américano-canadien depuis 1991 Registre anglais depuis 1997 Registre européen depuis 1977 Augmentation de la morbidité maternelle et fœtale Grossesse à risque

15 European Best Practice Guidelines Critères d acceptation: 2 ans post transplantation Moins de risque de rejet aigue Moins d immunosuppresseurs et d infections Pas au-delà de 5 ans post transplantation Fonction rénale stable et créatinine <130μmol/l TA <140/90mmHg Protéinurie < 500mg/j

16 Avant la grossesse L entretien avec l obstétricien Reprise de l argumentaire développé par le néphrologue. Comment bien débuter une grossesse. Quels risques la grossesse fait-elle courir au greffon. Quels risques la greffe fait-elle courir à la grossesse. Les risques maternels: Risques de fausse-couche légèrement augmenté (14%) risques d hypertension (60 80%) risques de prééclampsie (30%) surveillance des risques infectieux

17 Avant la grossesse L entretien avec l obstétricien Les risques foetaux: La prématurité survient dans 45-60% âge gestationnel moyen à l accouchement : 36 sem prématurité spontanée ou induite un petit poids de naissance : poids moyen 2500g. Les risques génétiques: selon la pathologie de base, un entretien avec des généticien permet d obtenir des renseignements sur les possibilités d un diagnostic prénatal.

18 Avant la grossesse L entretien avec l obstétricien La prévention des malformations: supplémentation par acide folique (0.8mg/j) Timing entre l arrêt de la pilule et le début d une grossesse: attendre un cycle pour obtenir un endomètre adéquat. Dans les conditions décrites, la grossesse est parfaitement possible

19 Transplantation Rénale et Grossesse Suivi néphrologique 6 semaines avant l arrêt de la contraception: Arrêt du Cellcept ou du Myfortic Arrêt de la Rapamune ou du Certican Arrêt des IEC et des sartans (possible tératogénicité, retard de croissance foetale ) Consultation obstétricale spécialisée

20 Le suivi de la grossesse Suivi conjoint entre l équipe de transplantation et l obstétricien. Jusqu à 32 sem. tous les 15 jours en alternance. Depuis 32 sem. toutes les semaines jusqu à terme. Voir avec l obstétricien pour éviter les dédoublements de rendez-vous et concentrer les prises de sang lors des contrôles avec le néphrologue

21 Les modifications physiologiques au cours de la grossesse Le système cardiovasculaire: volume plasmatique une hémodilution, des globules rouges et des globules blancs, des facteurs de la coagulation pression artérielle au 1er trimestre La fonction rénale: de la filtration glomérulaire de la capacité vésicale des infections urinaires Les fonctions respiratoires de la fréquence respiratoire du volume respiratoire

22 Echographie précoce Le risque de fausse couche précoce étant relativement élevé (14%). Les grossesse extra-utérine étant un risque important pour la santé maternelle. On propose une échographie à environ 7-8 semaines de grossesse.

23 Surveillance de la grossesse 1er contrôle dès le diagnostic de grossesse. Bilan physique, pression artérielle, contrôle gynécologique Formule sanguine, ferritine, glucose. Fonction rénale (créatinine, urée, ac. urique) Fonction hépatique Groupe sanguin et anticorps irréguliers. Sérologies (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, syphilis, HIV). Sédiment urinaire et culture d urine Discussion sur le dépistage des anomalies chromosomiques et des non-fermetures du tube neural.

24 Le dépistage prénatal 1. Le test du premier trimestre (11 14 semaines de grossesse) La mesure de la clarté nucale PAPP-A ß HCG libre Longueur cranio-caudale Age maternel 2. L alphafoetoprotéine (15 19 semaines de grossesse)

25 Le dépistage prénatal L information: Trois positions possibles des parents quant au dépistage et au diagnostic prénatal Nous ne voulons pas de diagnostic prénatal ni de dépistage Ne rien proposer Nous n assumerions pas d avoir ayant une anomalie chromosomique Proposer un diagnostic par choriocentèse ou amniocentèse S il y a un risque élevé d avoir un enfant porteur d une trisomie nous aimerions le savoir Proposer un dépistage

26 Vrai positif Faux négatif Vrai négatif Faux positif

27 Les infections en cours de grossesse Présentes dans 11 % des grossesses. Bactériurie : 40% d infection urinaire. Non traitée 30% de risque de complications sous forme de pyélonéphrite. Les infections virales: Risque de passage transplacentaire du cytomégalovirus, de la toxoplasmose. Les patientes les plus à risque sont les patientes négatives dont le donneur est positif. Deux ans après la greffe, les risques deviennent faibles.

28 Recherche d un diabète gestationnel Screening à organiser entre 24 et 28 sem. de grossesse. Test de O Sullivan. 50g glucose p.os et glycémie à 60 Si résultats sont pathologiques ou glycémie à jeun > 7.5 mmol/l Test d hyperglycémie provoquée

29 Les implications du diabète gestationnel Les risques fœtaux: Macrosomie 20 30% Hydramnios 5% Accouchement prématuré Augmentation du risque de décès in utero Les risques maternels Prééclampsie 10% Augmentation du risque infectieux Augmentation des accouchements par césarienne Risque de récidive 40 60%

30 La prématurité L âge gestationnel moyen à la naissance est de 36 sem % des accouchements surviennent avant 37 sem. Les causes: Les mêmes risques que pour toutes femmes enceintes. L incidence plus élevée d hypertension liée à la grossesse. Les répercussions des traitements sur la quantité de liquide amniotique. Les difficultés d adaptation du traitement immunosuppresseur en fin de grossesse Le souci médical de répercussions de la grossesse sur le greffon.

31 Prématurité la maturation pulmonaire Diminue de 40 60% le risque de maladie des membranes hyalines. Bétaméthasone: 4mg IM/12h pendant 48h. 12mg IM à 24h d intervalle Indication: Risque d accouchement prématuré entre sem.

32 La prééclampsie Hypertension survenant après 20 sem., protéinurie > 300 mg/24h Incidence: environ 30 % Pression sytolique > 140 mm Hg Pression diastolique > 90 mm Hg Vasospasme artériolaire généralisé, diminution du volume circulant, diminution du flux plasmatique rénal, diminution de la filtration glomérulaire. Déséquilibre entre prostacycline et thromboxane A2

33 La prééclampsie 1er trimestre 2ème trimestre

34 Le retard de croissance intra-utérin Le poids moyen des nouveau-nés est de 2500g Environ 50% des bébés pèsent moins de 2500g Comment le surveiller: Echographies de croissance répétées Surveillance vasculaire par doppler Surveillance du bien être fœtal par enregistrement du rythme cardiaque et de l activité du fœtus.

35 La surveillance des retards de croissance in utero Normal Pathologique Artère utérine Artère ombilicale Artère cérébrale Ductus venosus

36 La surveillance des retards de croissance in utero

37 Transplantation Rénale et Grossesse Suivi néphrologique: Oedèmes membres inférieurs, céphalées, nausées, vomissements Tension artérielle adaptation du traitement: Diminution au cours du 1er trimestre Préeclampsie Créatinine ( ), protéinurie Taux de ciclosporine ou de tacrolimus Infection urinaire: incidence augmentée traitement même si asymptomatique, risque PNA 20-40% des femmes

38 Transplantation rénale et Grossesse La grossesse n a pas d effet délétère sur le greffon rénal ni sur la survie de la patiente Lorsque: la fonction du greffon rénal est stable et bonne sans protéinurie significative HTA bien contrôlée À>2 ans de la transplantation

39 Transplantation rénale et Grossesse Rejet aigu: 9% même incidence que sans grossesse Perte du greffon rénal: 4-14% au cours des 2 ans post-partum même incidence que sans grossesse

40 Les indications médicales à l accouchement L évolution défavorable d une hypertension artérielle d un retard de croissance Développement d une prééclampsie

41 Le mode d accouchement L accouchement par voie basse est parfaitement possible. La césarienne devrait être réservée à des indications obstétricales.

42 La contraception Les plus recommandables: Les dispositifs intra-utérins (stérilet au cuivre, à la progestérone) Injections de progestérone dépôt, les implants à la progestérone àdiscuter: Les oestro-progestatifs (effet sur le foie!) Les patchs transdermiques (effet sur le foie!) La mini pilule (métabolisme primaire hépatique) Les contraceptifs barrière

43 Foie et Fertilité Aménorrhée secondaire chez 50% anovulation Effet direct de l alcool sur l axe hypothalamohypophyso-ovarien Malnutrition, oestradiol et testosterone Ménopause précoce Hypofonctionnement ovarien

44 Greffe hépatique et Grossesse Premier cas en 1978 Post greffe: retour des menstruations (chez 95% en 7 mois), de la libido Grossesse à risque, après 2 ans, si stable Pas d effet délétère sur le greffon Plus de 350 grossesses rapportées 78% menées avec succès 20-40% HTA; 3-7% rejet pendant; 3-15% rejet postpartum

45 Transplantation hépatique et grossesse Les risques sont légèrement moindre que lors de greffe rénale. hypertension 35%, prééclampsie 23%, infections 10%, rejet 10% âge gestationnel à la naissance 37 sem. poids moyen 2700g

46 Greffe cardiaque et grossesse Premier cas en 1986 Après 2 ans, fonction stable Risque de récidive de la maladie de base de 8% Pas plus de rejet aigu, pas de perte du greffon HTA, préeclampsie

47 Greffe pulmonaire et Grossesse 15 grossesses en % rejet aigu pendant la grossesse 23% perte du greffon à 2 ans 45% mortalité maternelle, dyspnée ( progestérone) 50-70% HTA Prématurité, petit poids naissance, préeclampsie: augmentés Grossesse plus à risque: Fœtus, mère, greffon

48 Transplantation cardio-pulmonaire et grossesse hypertension 48%, prééclampsie 17%, infections 20%, rejet 20% âge gestationnel à la naissance 37 sem. petit poids de naissance dans 30%, poids moyen 2600g, Mode d accouchement préférable: la voie basse Anesthésie péridurale Electrocardiogramme en continu Prophylaxie antibiotique à la naissance Les greffes cardio-pulmonaires restent encore très occasionnelles. Les complications sont élevées

49 Immunosuppresseurs et Grossesse Tous passent le placenta Risque d exposition intra-utérine pour le fœtus: Développement, anomalies congénitales Risque de cancer Fertilité future de la progéniture Infection fœtale et néonatale

50 Immunosuppresseurs et Grossesse Prednisone: Insuffisance surrénalienne et hypoplasie thymique chez le fœtus si > 15mg/j Rupture prématurée des membranes foetales Permis pendant grossesse Azathioprime (Imurek ): Pas de conversion en substance active par le foie immature du fœtus Protection du fœtus Permis pendant grossesse

51 Immunosuppresseurs et Grossesse Cyclosporine (Néoral ) et tacrolimus (Prograf ): Pas de malformation congénitale Retard croissance intrautérin, préeclampsie Permis pendant la grossesse Augmentation des doses journalières surtout au cours du 3 ème trimestre Suivi régulier pour éviter: Sous-immunosuppression rejet aigu

52 Immunosuppresseurs et Grossesse Mycophénolate mofétil (Cellcept ): Tératogène À stopper 6 semaines avant l arrêt de la contraception Remplacement par l azathioprime ou la prednisone Sirolimus (Rapamune ): À stopper 6 semaines avant l arrêt de la contraception

53 Immunosuppresseurs et Allaitement Passage de tous les immunosuppresseurs dans le lait Concentration variable p/r sang maternel Prednisone : permis Imurek : permis (pas de métabolisme hépatique fœtal pas de substance active) Néoral : pas d effet indésirable rapporté interdit Prograf : peu d informations interdit Cellcept, Myfortic, Rapamune, Certican interdit

54 Conclusions Fertilité retrouvée avec la transplantation d organe solide >80% succès des grossesses Sélection des patientes Fonction greffon stable Variation de l immunosuppression Suivi multidisciplinaire rigoureux: Femme, foetus, greffon

55 En conclusion Un délai de 2 ans après la greffe. Une bonne fonction du greffon. L absence d hypertension et de protéinurie. L absence de rejet dans l année précédent la grossesse. Sont Les meilleures garanties pour une grossesse harmonieuse.

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