BILAN SIMPLIFIÉ. DGFiP N 2033-A 2015 A bis du Code général des impôts) ➀. Brut 1. Total I (5) Total II

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1 N Formulaire obligatoire (article 0 septies BILAN SIMPLIFIÉ DGFiP N 0-A 05 A bis du Code général des impôts) ➀ Désignation de l entreprise Adresse de l entreprise Numéro SIRET* Néant * Durée de l exercice en nombre de mois* Durée de l exercice précédent* Exercice N clos le e r E X E M P L A I R E D E S T I N É À L A D M I N I S T R A T I O N N 0 A IMPRIMERIE NATIONALE Février ACTIF IMMOBILISÉ ACTIF CIRCULANT CAPITAUX PROPRES DETTES (4) RENVOIS ACTIF Immobilisations corporelles* Immobilisations financières* () STOCKS Immobilisations incorporelles Fonds commercial* 00 0 Autres* Matières premières, approvisionnements, en cours de production* Marchandises* Avances et acomptes versés sur commandes Clients et comptes rattachés* Créances () Autres* () Valeurs mobilières de placement Disponibilités Charges constatées d avance* PASSIF Total I (5) Total II Total général (I + II) 0 Capital social ou individuel* 0 Écarts de réévaluation 4 Réserve légale 6 Réserves réglementées* 0 Autres réserves (dont réserve relative à l achat d oeuvres originales d artistes vivants* ) Report à nouveau 4 Résultat de l exercice 6 Provisions réglementées 40 Emprunts et dettes assimilées 56 Avances et acomptes reçus sur commandes en cours 64 Fournisseurs et comptes rattachés* 66 Autres dettes (dont comptes courants d associés de l exercice N : ) 7 Produits constatés d avance 74 * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. Total I 4 Provisions pour risques et charges Total II 54 () Dont immobilisations financières à moins 9 (4) d un an () () Dont créances à plus d un an Dont comptes courants d associés débiteurs (5) Brut Dont dettes à plus d un an Amortissements-Provisions Total III 76 Total général (I + II + III) 80 Coût de revient des immobilisations acquises ou créées au cours de l exercice* Prix de vente hors T.V.A. des immobilisations cédées au cours de l exercice* Net Exercice N NET

2 N Formulaire obligatoire (article 0 septies BILAN SIMPLIFIÉ DGFiP N 0-A 05 A bis du Code général des impôts) ➀ Désignation de l entreprise Adresse de l entreprise Numéro SIRET* Néant * Durée de l exercice en nombre de mois* Durée de l exercice précédent* Exercice N clos le e E X E M P L A I R E D E S T I N É À L A D M I N I S T R A T I O N N 0 A IMPRIMERIE NATIONALE Février ACTIF IMMOBILISÉ ACTIF CIRCULANT CAPITAUX PROPRES DETTES (4) RENVOIS ACTIF Immobilisations corporelles* Immobilisations financières* () STOCKS Immobilisations incorporelles Fonds commercial* 00 0 Autres* Matières premières, approvisionnements, en cours de production* Marchandises* Avances et acomptes versés sur commandes Clients et comptes rattachés* Créances () Autres* () Valeurs mobilières de placement Disponibilités Charges constatées d avance* PASSIF Total I (5) Total II Total général (I + II) 0 Capital social ou individuel* 0 Écarts de réévaluation 4 Réserve légale 6 Réserves réglementées* 0 Autres réserves (dont réserve relative à l achat d oeuvres originales d artistes vivants* ) Report à nouveau 4 Résultat de l exercice 6 Provisions réglementées 40 Emprunts et dettes assimilées 56 Avances et acomptes reçus sur commandes en cours 64 Fournisseurs et comptes rattachés* 66 Autres dettes (dont comptes courants d associés de l exercice N : ) 7 Produits constatés d avance 74 * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. Total I 4 Provisions pour risques et charges Total II 54 () Dont immobilisations financières à moins 9 (4) d un an () () Dont créances à plus d un an Dont comptes courants d associés débiteurs (5) Brut Dont dettes à plus d un an Amortissements-Provisions Total III 76 Total général (I + II + III) 80 Coût de revient des immobilisations acquises ou créées au cours de l exercice* Prix de vente hors T.V.A. des immobilisations cédées au cours de l exercice* Net Exercice N NET

3 N Formulaire obligatoire (article 0 septies BILAN SIMPLIFIÉ DGFiP N 0-A 05 A bis du Code général des impôts) ➀ Désignation de l entreprise Adresse de l entreprise Numéro SIRET* Néant * Durée de l exercice en nombre de mois* Durée de l exercice précédent* Exercice N clos le E X E M P L A I R E À C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T N 0 A IMPRIMERIE NATIONALE Février ACTIF IMMOBILISÉ ACTIF CIRCULANT CAPITAUX PROPRES DETTES (4) RENVOIS ACTIF Immobilisations corporelles* Immobilisations financières* () STOCKS Immobilisations incorporelles Fonds commercial* 00 0 Autres* Matières premières, approvisionnements, en cours de production* Marchandises* Avances et acomptes versés sur commandes Clients et comptes rattachés* Créances () Autres* () Valeurs mobilières de placement Disponibilités Charges constatées d avance* PASSIF Total I (5) Total II Total général (I + II) 0 Capital social ou individuel* 0 Écarts de réévaluation 4 Réserve légale 6 Réserves réglementées* 0 Autres réserves (dont réserve relative à l achat d oeuvres originales d artistes vivants* ) Report à nouveau 4 Résultat de l exercice 6 Provisions réglementées 40 Emprunts et dettes assimilées 56 Avances et acomptes reçus sur commandes en cours 64 Fournisseurs et comptes rattachés* 66 Autres dettes (dont comptes courants d associés de l exercice N : ) 7 Produits constatés d avance 74 * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. Total I 4 Provisions pour risques et charges Total II 54 () Dont immobilisations financières à moins 9 (4) d un an () () Dont créances à plus d un an Dont comptes courants d associés débiteurs (5) Brut Dont dettes à plus d un an Amortissements-Provisions Total III 76 Total général (I + II + III) 80 Coût de revient des immobilisations acquises ou créées au cours de l exercice* Prix de vente hors T.V.A. des immobilisations cédées au cours de l exercice* Net Exercice N NET

4 e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N 0 B IMPRIMERIE NATIONALE Février PRODUITS D EXPLOITATION CHARGES D EXPLOITATION PRODUITS ET CHARGES DIVERS Réintégrations Déductions Déficits N Formulaire obligatoire (article 0 septies A-bis du Code général des impôts) A - RÉSULTAT COMPTABLE Ventes de marchandises* Production vendue Production stockée* Production immobilisée* Subventions d exploitation reçues Autres produits Achats de marchandises* (y compris droits de douane) Variation de stock (marchandises)* Achats de matières premières et autres approvisionnements* (y compris droits de douane) Variation de stock (matières premières et approvisionnement)* Autres charges externes* : Impôts, taxes et versements assimilés Rémunérations du personnel* Charges sociales (cf. renvoi 80) Dotations aux amortissements* Dotations aux provisions dont provisions fiscales pour implantations commerciales à l étranger* Autres charges dont cotisations versées aux organisations syndicales et professionnelles -RÉSULTAT D EXPLOITATION (I - II) Produits financiers Produits exceptionnels Charges financières Charges exceptionnelles Impôts sur les bénéfices* -BÉNÉFICE OU PERTE : Produits (I + III + IV) - Charges (II + V + VI + VII) B - RÉSULTAT FISCAL Rémunérations et avantages personnels non déductibles* 09 0 ( ) dont crédit bail : - mobilier :...- immobilier :... 4 dont taxe professionnelle ( CFE et CVAE* 4 ) Reporter le bénéfice comptable col., le déficit comptable col. Amortissements excédentaires (art. 9-4 C.G.I.) et autres amortissements non déductibles Provisions non déductibles* Impôts et taxes non déductibles* (cf page 7 de la notice 0.not) Divers*, dont intérêts excédentaires des cptes-cts d associés Entreprise nouvelles (44. sexies) Reprise d entreprises en difficulté (44. septies) Divers* dont ZFA (44. quaterdecies) 45 RÉSULTAT FISCAL AVANT IMPUTATION DES DÉFICITS ANTÉRIEURS 47 Déficit de l exercice reporté en arrière* (Entreprises I.S. seulement) COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉ DE L EXERCICE (en liste) Désignation de l entreprise dont export biens et livraisons intracommunautaires services* Variation du stock en produits intermédiaires, ( produits finis et en cours de production ) Zone franche urbaine (44. octies et octies A) Jeune entreprise inno vante (44. sexies A) écarts de valeurs liquidatives sur OPCVM* Déficits antérieurs reportables :*...dont imputés sur le résultat : RÉSULTAT FISCAL APRÈS IMPUTATION DES DÉFICITS Bénéfice col. Déficit col. Primes et cotisations Cotisations personnelles complémentaires facultatives 8 obligatoires de l exploitant* : 80 Montant de la T.V.A. collectée Effectif moyen 74 du personnel* : 76 dont apprentis : Montant de la T.V.A. déductible sur biens Montant des prélèvements personnels et services (sauf immobilisations) : 78 de marchandises* : 99 *Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-NOT Investissements outre-mer Total des produits d exploitation hors T.V.A. (I) 48 Formulaire déposé au titre de l IR Total des charges d exploitation (II) Zones restructuration de la défense (44. terdecies) Zone de revitalisation rurale (44. quindecies) Créance due au report en arrière du déficit 46 Bénéfice col. Déficit col (III) (IV) (V) (VI) (VII) DGFiP N 0-B Exercice N clos le n du centre de gestion agréé : 88 Effectif affecté à handicapés : l activité artisanale 86 Néant *

5 e E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N 0 B IMPRIMERIE NATIONALE Février N Formulaire obligatoire (article 0 septies A-bis du Code général des impôts) PRODUITS D EXPLOITATION CHARGES D EXPLOITATION PRODUITS ET CHARGES DIVERS Réintégrations Déductions Déficits Ventes de marchandises* A - RÉSULTAT COMPTABLE Production vendue Production stockée* Production immobilisée* Subventions d exploitation reçues Autres produits Achats de marchandises* (y compris droits de douane) Variation de stock (marchandises)* COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉ DE L EXERCICE (en liste) Achats de matières premières et autres approvisionnements* (y compris droits de douane) Variation de stock (matières premières et approvisionnement)* Autres charges externes* : Impôts, taxes et versements assimilés Rémunérations du personnel* Charges sociales (cf. renvoi 80) Dotations aux amortissements* Dotations aux provisions dont provisions fiscales pour implantations commerciales à l étranger* Autres charges dont cotisations versées aux organisations syndicales et professionnelles -RÉSULTAT D EXPLOITATION (I - II) Produits financiers Produits exceptionnels Charges financières Charges exceptionnelles Impôts sur les bénéfices* -BÉNÉFICE OU PERTE : Produits (I + III + IV) - Charges (II + V + VI + VII) B - RÉSULTAT FISCAL Rémunérations et avantages personnels non déductibles* 09 0 ( ) dont crédit bail : - mobilier :...- immobilier :... 4 dont taxe professionnelle ( CFE et CVAE* 4 ) Reporter le bénéfice comptable col., le déficit comptable col. Amortissements excédentaires (art. 9-4 C.G.I.) et autres amortissements non déductibles Provisions non déductibles* Impôts et taxes non déductibles* (cf page 7 de la notice 0.not) Divers*, dont intérêts excédentaires des cptes-cts d associés Entreprise nouvelles (44. sexies) Reprise d entreprises en difficulté (44. septies) Divers* dont ZFA (44. quaterdecies) 45 Déficit de l exercice reporté en arrière* (Entreprises I.S. seulement) Désignation de l entreprise RÉSULTAT FISCAL AVANT IMPUTATION DES DÉFICITS ANTÉRIEURS 47 dont export biens et livraisons intracommunautaires services* Variation du stock en produits intermédiaires, ( produits finis et en cours de production ) Zone franche urbaine (44. octies et octies A) Jeune entreprise inno vante (44. sexies A) écarts de valeurs liquidatives sur OPCVM* Déficits antérieurs reportables :*...dont imputés sur le résultat : RÉSULTAT FISCAL APRÈS IMPUTATION DES DÉFICITS Bénéfice col. Déficit col. Primes et cotisations Cotisations personnelles complémentaires facultatives 8 obligatoires de l exploitant* : 80 Montant de la T.V.A. collectée Effectif moyen 74 du personnel* : 76 dont apprentis : Montant de la T.V.A. déductible sur biens Montant des prélèvements personnels et services (sauf immobilisations) : 78 de marchandises* : 99 *Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-NOT Investissements outre-mer Total des produits d exploitation hors T.V.A. (I) 48 Formulaire déposé au titre de l IR Total des charges d exploitation (II) Zones restructuration de la défense (44. terdecies) Zone de revitalisation rurale (44. quindecies) Créance due au report en arrière du déficit 46 Bénéfice col. Déficit col (III) (IV) (V) (VI) (VII) DGFiP N 0-B Exercice N clos le n du centre de gestion agréé : 88 Effectif affecté à handicapés : l activité artisanale 86 Néant *

6 E X E M P L A I R E À C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T N 0 B IMPRIMERIE NATIONALE Février N Formulaire obligatoire (article 0 septies A-bis du Code général des impôts) PRODUITS D EXPLOITATION CHARGES D EXPLOITATION PRODUITS ET CHARGES DIVERS Réintégrations Déductions Déficits Ventes de marchandises* A - RÉSULTAT COMPTABLE Production vendue Production stockée* Production immobilisée* Subventions d exploitation reçues Autres produits Achats de marchandises* (y compris droits de douane) Variation de stock (marchandises)* COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉ DE L EXERCICE (en liste) Achats de matières premières et autres approvisionnements* (y compris droits de douane) Variation de stock (matières premières et approvisionnement)* Autres charges externes* : Impôts, taxes et versements assimilés Rémunérations du personnel* Charges sociales (cf. renvoi 80) Dotations aux amortissements* Dotations aux provisions dont provisions fiscales pour implantations commerciales à l étranger* Autres charges dont cotisations versées aux organisations syndicales et professionnelles -RÉSULTAT D EXPLOITATION (I - II) Produits financiers Produits exceptionnels Charges financières Charges exceptionnelles Impôts sur les bénéfices* -BÉNÉFICE OU PERTE : Produits (I + III + IV) - Charges (II + V + VI + VII) B - RÉSULTAT FISCAL Rémunérations et avantages personnels non déductibles* 09 0 ( ) dont crédit bail : - mobilier :...- immobilier :... 4 dont taxe professionnelle ( CFE et CVAE* 4 ) Reporter le bénéfice comptable col., le déficit comptable col. Amortissements excédentaires (art. 9-4 C.G.I.) et autres amortissements non déductibles Provisions non déductibles* Impôts et taxes non déductibles* (cf page 7 de la notice 0.not) Divers*, dont intérêts excédentaires des cptes-cts d associés Entreprise nouvelles (44. sexies) Reprise d entreprises en difficulté (44. septies) Divers* dont ZFA (44. quaterdecies) 45 Déficit de l exercice reporté en arrière* (Entreprises I.S. seulement) Désignation de l entreprise RÉSULTAT FISCAL AVANT IMPUTATION DES DÉFICITS ANTÉRIEURS 47 dont export biens et livraisons intracommunautaires services* Variation du stock en produits intermédiaires, ( produits finis et en cours de production ) Zone franche urbaine (44. octies et octies A) Jeune entreprise inno vante (44. sexies A) écarts de valeurs liquidatives sur OPCVM* Déficits antérieurs reportables :*...dont imputés sur le résultat : RÉSULTAT FISCAL APRÈS IMPUTATION DES DÉFICITS Bénéfice col. Déficit col. Primes et cotisations Cotisations personnelles complémentaires facultatives 8 obligatoires de l exploitant* : 80 Montant de la T.V.A. collectée Effectif moyen 74 du personnel* : 76 dont apprentis : Montant de la T.V.A. déductible sur biens Montant des prélèvements personnels et services (sauf immobilisations) : 78 de marchandises* : 99 *Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-NOT Investissements outre-mer Total des produits d exploitation hors T.V.A. (I) 48 Formulaire déposé au titre de l IR Total des charges d exploitation (II) Zones restructuration de la défense (44. terdecies) Zone de revitalisation rurale (44. quindecies) Créance due au report en arrière du déficit 46 Bénéfice col. Déficit col (III) (IV) (V) (VI) (VII) DGFiP N 0-B Exercice N clos le n du centre de gestion agréé : 88 Effectif affecté à handicapés : l activité artisanale 86 Néant *

7 N IMMOBILISATIONS - AMORTISSEMENTS - PLUS-VALUES - MOINS-VALUES DGFiP N 0-C 05 Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N 0-C - IMPRIMERIE NATIONALE Février I Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations corporelles IMMOBILISATIONS ACTIF IMMOBILISÉ Valeur brute des immobilisations au début de l exercice Augmentations Diminutions Fonds commercial Autres Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales agencements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Immobilisations financières II III TOTAL TOTAL AMORTISSEMENTS IMMOBILISATIONS AMORTISSABLES Montant des amortissements au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Valeur brute des immobilisations à la fin de l exercice Diminutions : amortissements afférents aux éléments sortis de l actif et reprises Immobilisations incorporelles Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales, agencements, aménagements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles PLUS-VALUES, MOINS-VALUES Nature des immobilisations cédées virées de poste à poste, mises hors service ou réintégrées dans le patrimoine privé y compris les produits de la propriété industrielle. Immobilisation Valeur d actif * Amortissements * TOTAL (9 %, 5% et 0% pour les entreprises à l IS, 6% pour les entreprises à l IR) (Si ce cadre est insuffisant, joindre un état du même modèle) Plus-values taxables à 9 % () Valeur résiduelle Prix de cession * Régularisations Résultat net de la concession et de la sous-concession de licences d exploitation de droits de la propriété industrielle bénéficiant du régime des plus-values à long terme (CGI art 9 terdecies). TOTAL Réévaluation légale * Valeur d origine des immobilisations en fin d exercice Montant des amortissements à la fin de l exercice * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-N0T. () Ces plus-values sont imposables au taux de 9 % en application des articles 8 bis JA, 0F et 08C du CGI. Joindre un état établi selon le même modèle, indiquant les modalités de calcul de ces plus-values Court terme * Plus ou moins-values Long terme 9 % 5 % ou 6 % 0 %

8 N IMMOBILISATIONS - AMORTISSEMENTS - PLUS-VALUES - MOINS-VALUES DGFiP N 0-C 05 Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * e E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N N 0-C - IMPRIMERIE NATIONALE Février I Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations corporelles IMMOBILISATIONS ACTIF IMMOBILISÉ Valeur brute des immobilisations au début de l exercice Augmentations Diminutions Fonds commercial Autres Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales agencements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Immobilisations financières II III TOTAL TOTAL AMORTISSEMENTS IMMOBILISATIONS AMORTISSABLES Montant des amortissements au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Valeur brute des immobilisations à la fin de l exercice Diminutions : amortissements afférents aux éléments sortis de l actif et reprises Immobilisations incorporelles Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales, agencements, aménagements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles PLUS-VALUES, MOINS-VALUES Nature des immobilisations cédées virées de poste à poste, mises hors service ou réintégrées dans le patrimoine privé y compris les produits de la propriété industrielle. Immobilisation Valeur d actif * Amortissements * TOTAL (9 %, 5% et 0% pour les entreprises à l IS, 6% pour les entreprises à l IR) (Si ce cadre est insuffisant, joindre un état du même modèle) Plus-values taxables à 9 % () Valeur résiduelle Prix de cession * Régularisations Résultat net de la concession et de la sous-concession de licences d exploitation de droits de la propriété industrielle bénéficiant du régime des plus-values à long terme (CGI art 9 terdecies). TOTAL Réévaluation légale * Valeur d origine des immobilisations en fin d exercice Montant des amortissements à la fin de l exercice * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-N0T. () Ces plus-values sont imposables au taux de 9 % en application des articles 8 bis JA, 0F et 08C du CGI. Joindre un état établi selon le même modèle, indiquant les modalités de calcul de ces plus-values Court terme * Plus ou moins-values Long terme 9 % 5 % ou 6 % 0 %

9 N IMMOBILISATIONS - AMORTISSEMENTS - PLUS-VALUES - MOINS-VALUES DGFiP N 0-C 05 Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * E X E M P L A I R E A C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T N 0-C - IMPRIMERIE NATIONALE Février I Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations corporelles IMMOBILISATIONS ACTIF IMMOBILISÉ Valeur brute des immobilisations au début de l exercice Augmentations Diminutions Fonds commercial Autres Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales agencements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Immobilisations financières II III TOTAL TOTAL AMORTISSEMENTS IMMOBILISATIONS AMORTISSABLES Montant des amortissements au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Valeur brute des immobilisations à la fin de l exercice Diminutions : amortissements afférents aux éléments sortis de l actif et reprises Immobilisations incorporelles Terrains Constructions Installations techniques matériel et outillage industriels Installations générales, agencements, aménagements divers Matériel de transport Autres immobilisations corporelles PLUS-VALUES, MOINS-VALUES Nature des immobilisations cédées virées de poste à poste, mises hors service ou réintégrées dans le patrimoine privé y compris les produits de la propriété industrielle. Immobilisation Valeur d actif * Amortissements * TOTAL (9 %, 5% et 0% pour les entreprises à l IS, 6% pour les entreprises à l IR) (Si ce cadre est insuffisant, joindre un état du même modèle) Plus-values taxables à 9 % () Valeur résiduelle Prix de cession * Régularisations Résultat net de la concession et de la sous-concession de licences d exploitation de droits de la propriété industrielle bénéficiant du régime des plus-values à long terme (CGI art 9 terdecies). TOTAL Réévaluation légale * Valeur d origine des immobilisations en fin d exercice Montant des amortissements à la fin de l exercice * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice 0-N0T. () Ces plus-values sont imposables au taux de 9 % en application des articles 8 bis JA, 0F et 08C du CGI. Joindre un état établi selon le même modèle, indiquant les modalités de calcul de ces plus-values Court terme * Plus ou moins-values Long terme 9 % 5 % ou 6 % 0 %

10 DGFiP N 0-D 05 N RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES - DÉFICITS REPORTABLES - CRÉDITS D IMPÔTS Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * I RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES A NATURE DES PROVISIONS Montant au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Diminutions reprises de l exercice Montant à la fin de l exercice Provisions réglementées Amortissements dérogatoires Dont majorations exceptionnelles de 0 % Autres provisions réglementées* Provisions pour risques et charges Sur immobilisations e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N Provisions pour dépréciation II Sur stocks et en cours Sur clients et comptes rattachés Autres provisions pour dépréciation Immob. incorporelles TOTAL DÉFICITS REPORTABLES TOTAL B MOUVEMENTS AFFECTANT LA PROVISION POUR AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES Dotations Terrains Constructions Inst. techniques mat. et outillage Inst. générales, agencements amén. div Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Déficits restant à reporter au titre de l exercice précédent () 98 Déficits imputés 98 Déficits reportables 984 Déficits de l exercice 860 Total des déficits restant à reporter 870 Reprises C III VENTILATION DES DOTATIONS AUX PROVISIONS ET CHARGES À PAYER NON DÉDUCTIBLES POUR L ASSIETTE DE L IMPÔT (Si le cadre C est insuffisant, joindre un état du même modèle) Indemnités pour congés à payer, charges sociales et fiscales correspondantes Total à reporter ligne du tableau n 0-B 780 DÉFICITS PROVENANT DE L APPLICATION DU 09C Résultat déficitaire relevant de l article 09C du CGI 995 Déficits étrangers des PME antérieurement déduits (article 09C du CGI) 996 IV DISTRIBUTIONS SOUMISES À L ARTICLE 5 TER ZCA Montant total des sommes distribuées devant donner lieu au paiement de la contribution prévue à l article 5 ter ZCA au titre de l exercice V ENTREPRISES DE TRANSPORT INSCRITES AU REGISTRE DES TRANSPORTS (art. L- et L- du Code des Transports) () Cette case correspond au montant porté sur la ligne 870 du tableau 0D déposé au titre de l exercice précédent. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. N 0-D - IMPRIMERIE NATIONALE Février

11 DGFiP N 0-D 05 N RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES - DÉFICITS REPORTABLES - CRÉDITS D IMPÔTS Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * I RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES A NATURE DES PROVISIONS Montant au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Diminutions reprises de l exercice Montant à la fin de l exercice Provisions réglementées Amortissements dérogatoires Dont majorations exceptionnelles de 0 % Autres provisions réglementées* Provisions pour risques et charges Sur immobilisations e E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N Provisions pour dépréciation II Sur stocks et en cours Sur clients et comptes rattachés Autres provisions pour dépréciation Immob. incorporelles TOTAL DÉFICITS REPORTABLES TOTAL B MOUVEMENTS AFFECTANT LA PROVISION POUR AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES Dotations Terrains Constructions Inst. techniques mat. et outillage Inst. générales, agencements amén. div Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Déficits restant à reporter au titre de l exercice précédent () 98 Déficits imputés 98 Déficits reportables 984 Déficits de l exercice 860 Total des déficits restant à reporter 870 Reprises C III VENTILATION DES DOTATIONS AUX PROVISIONS ET CHARGES À PAYER NON DÉDUCTIBLES POUR L ASSIETTE DE L IMPÔT (Si le cadre C est insuffisant, joindre un état du même modèle) Indemnités pour congés à payer, charges sociales et fiscales correspondantes Total à reporter ligne du tableau n 0-B 780 DÉFICITS PROVENANT DE L APPLICATION DU 09C Résultat déficitaire relevant de l article 09C du CGI 995 Déficits étrangers des PME antérieurement déduits (article 09C du CGI) 996 IV DISTRIBUTIONS SOUMISES À L ARTICLE 5 TER ZCA Montant total des sommes distribuées devant donner lieu au paiement de la contribution prévue à l article 5 ter ZCA au titre de l exercice V ENTREPRISES DE TRANSPORT INSCRITES AU REGISTRE DES TRANSPORTS (art. L- et L- du Code des Transports) () Cette case correspond au montant porté sur la ligne 870 du tableau 0D déposé au titre de l exercice précédent. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. N 0-D - IMPRIMERIE NATIONALE Février

12 DGFiP N 0-D 05 N RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES - DÉFICITS REPORTABLES - CRÉDITS D IMPÔTS Formulaire obligatoire (article 0 Septies A bis du Code général des impôts) Désignation de l entreprise : Néant * I RELEVÉ DES PROVISIONS - AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES A NATURE DES PROVISIONS Montant au début de l exercice Augmentations : dotations de l exercice Diminutions reprises de l exercice Montant à la fin de l exercice Provisions réglementées Amortissements dérogatoires Dont majorations exceptionnelles de 0 % Autres provisions réglementées* Provisions pour risques et charges Sur immobilisations E X E M P L A I R E A C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T Provisions pour dépréciation II Sur stocks et en cours Sur clients et comptes rattachés Autres provisions pour dépréciation Immob. incorporelles TOTAL DÉFICITS REPORTABLES TOTAL B MOUVEMENTS AFFECTANT LA PROVISION POUR AMORTISSEMENTS DÉROGATOIRES Dotations Terrains Constructions Inst. techniques mat. et outillage Inst. générales, agencements amén. div Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Déficits restant à reporter au titre de l exercice précédent () 98 Déficits imputés 98 Déficits reportables 984 Déficits de l exercice 860 Total des déficits restant à reporter 870 Reprises C III VENTILATION DES DOTATIONS AUX PROVISIONS ET CHARGES À PAYER NON DÉDUCTIBLES POUR L ASSIETTE DE L IMPÔT (Si le cadre C est insuffisant, joindre un état du même modèle) Indemnités pour congés à payer, charges sociales et fiscales correspondantes Total à reporter ligne du tableau n 0-B 780 DÉFICITS PROVENANT DE L APPLICATION DU 09C Résultat déficitaire relevant de l article 09C du CGI 995 Déficits étrangers des PME antérieurement déduits (article 09C du CGI) 996 IV DISTRIBUTIONS SOUMISES À L ARTICLE 5 TER ZCA Montant total des sommes distribuées devant donner lieu au paiement de la contribution prévue à l article 5 ter ZCA au titre de l exercice V ENTREPRISES DE TRANSPORT INSCRITES AU REGISTRE DES TRANSPORTS (art. L- et L- du Code des Transports) () Cette case correspond au montant porté sur la ligne 870 du tableau 0D déposé au titre de l exercice précédent. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT. N 0-D - IMPRIMERIE NATIONALE Février

13 Formulaire obligatoire (article 5 A du code général des impôts). N 48 6 DGFiP N 0-E 05 DÉTERMINATION DE LA VALEUR AJOUTÉE 5 PRODUITE AU COURS DE L EXERCICE N 0-E IMPRIMERIE NATIONALE Février e r E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N Désignation de l entreprise : Exercice ouvert le :...et clos le :...Durée en nombre de mois I - Production de l entreprise Ventes de marchandises 08 Production vendue - Biens 09 Production vendue - Services 4 Production stockée Production immobilisée à hauteur des seules charges déductibles ayant concouru à sa formation 4 Subventions d exploitation reçues et abandons de créances à caractère commercial Autres produits de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 5 Transferts de charges refacturées et transferts de charges déductibles de la valeur ajoutée 6 Redevances pour concessions, brevets, licences et assimilés 8 Plus-values de cession d éléments d immobilisations corporelles et incorporelles, si rattachées à une activité normale et courante Rentrées sur créances amorties lorsqu elles se rapportent au résultat d exploitation 5 II - Consommation de biens et services en provenance de tiers 9 TOTAL 44 Achats de marchandises (droits de douane compris) Variation de stocks (marchandises) Achats de matières premières et autres approvisionnements (droits de douane compris) Variation de stocks (matières premières et approvisionnements) 45 Autres achats et charges externes, à l exception des loyers et redevances 5 Loyers et redevances, à l exception de ceux afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois Charges déductibles de la valeur ajoutée afférente à la production immobilisée déclarée 8 Autres charges de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 48 Abandons de créances à caractère commercial 49 Moins-values de cession d éléments d immobilisation corporelles et incorporelles, si attachées à une activité normale et courante Taxes sur le C.A. autre que la TVA, contributions indirectes (droits sur les alcools et les tabacs ), T.I. P.P. Fraction des dotations aux amortissements afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois III - Valeur ajoutée produite TOTAL 5 Calcul de la valeur ajoutée TOTAL TOTAL 7 IV - Contribution sur la Valeur ajoutée des Entreprises Valeur ajoutée assujettie à la CVAE (reporter sur le 0-CVAE pour les multi-établissements et sur le 9) 7 Si vous êtes assujettis à la CVAE et un mono établissement au sens de la CVAE (cf notice de la déclaration n 0-CVAE, alors compléter le cadre ci-dessous. Vous serez alors dispensé du dépôt de la déclaration n 0-CVAE. MONO ÉTABLISSEMENT au sens de la CVAE 00 Chiffre d affaires de référence CVAE 0 Période de référence Date de cessation 04 Pour les entreprises de crédit, les entreprises de gestion d instruments financiers, les entreprises d assurance, de capitalisation et de réassurance de toute nature, cette fiche sera adaptée pour tenir compte des modalités particulières de détermination de la valeur ajoutée ressortant des plans comptables professionnels (extraits de ces rubriques à joindre). () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisées déclarée ligne 4, portées en lige 8. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0-NOT. () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisée déclarée ligne 4 et portées en ligne Néant *

14 Formulaire obligatoire (article 5 A du code général des impôts). N 48 6 DGFiP N 0-E 05 DÉTERMINATION DE LA VALEUR AJOUTÉE 5 PRODUITE AU COURS DE L EXERCICE e E X E M P L A I R E D E S T I N É A L A D M I N I S T R A T I O N Désignation de l entreprise : Exercice ouvert le :...et clos le :...Durée en nombre de mois I - Production de l entreprise Ventes de marchandises 08 Production vendue - Biens 09 Production vendue - Services 4 Production stockée Production immobilisée à hauteur des seules charges déductibles ayant concouru à sa formation 4 Subventions d exploitation reçues et abandons de créances à caractère commercial Autres produits de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 5 Transferts de charges refacturées et transferts de charges déductibles de la valeur ajoutée 6 Redevances pour concessions, brevets, licences et assimilés 8 Plus-values de cession d éléments d immobilisations corporelles et incorporelles, si rattachées à une activité normale et courante Rentrées sur créances amorties lorsqu elles se rapportent au résultat d exploitation 5 II - Consommation de biens et services en provenance de tiers 9 TOTAL 44 Achats de marchandises (droits de douane compris) Variation de stocks (marchandises) Néant * Achats de matières premières et autres approvisionnements (droits de douane compris) Variation de stocks (matières premières et approvisionnements) 45 Autres achats et charges externes, à l exception des loyers et redevances 5 Loyers et redevances, à l exception de ceux afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois 46 Charges déductibles de la valeur ajoutée afférente à la production immobilisée déclarée 8 Autres charges de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 48 Abandons de créances à caractère commercial 49 Moins-values de cession d éléments d immobilisation corporelles et incorporelles, si attachées à une activité normale et courante 50 Taxes sur le C.A. autre que la TVA, contributions indirectes (droits sur les alcools et les tabacs ), T.I. P.P. N 0-E IMPRIMERIE NATIONALE Février Fraction des dotations aux amortissements afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois III - Valeur ajoutée produite 5 TOTAL 5 Calcul de la valeur ajoutée TOTAL TOTAL 7 IV - Contribution sur la Valeur ajoutée des Entreprises Valeur ajoutée assujettie à la CVAE (reporter sur le 0-CVAE pour les multi-établissements et sur le 9) 7 Si vous êtes assujettis à la CVAE et un mono établissement au sens de la CVAE (cf notice de la déclaration n 0-CVAE, alors compléter le cadre ci-dessous. Vous serez alors dispensé du dépôt de la déclaration n 0-CVAE. MONO ÉTABLISSEMENT au sens de la CVAE 00 Chiffre d affaires de référence CVAE 0 Période de référence Date de cessation 04 Pour les entreprises de crédit, les entreprises de gestion d instruments financiers, les entreprises d assurance, de capitalisation et de réassurance de toute nature, cette fiche sera adaptée pour tenir compte des modalités particulières de détermination de la valeur ajoutée ressortant des plans comptables professionnels (extraits de ces rubriques à joindre). () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisées déclarée ligne 4, portées en lige 8. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0-NOT. () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisée déclarée ligne 4 et portées en ligne

15 Formulaire obligatoire (article 5 A du code général des impôts). N 48 6 DGFiP N 0-E 05 DÉTERMINATION DE LA VALEUR AJOUTÉE 5 PRODUITE AU COURS DE L EXERCICE e E X E M P L A I R E À C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T Désignation de l entreprise : Exercice ouvert le :...et clos le :...Durée en nombre de mois I - Production de l entreprise Ventes de marchandises 08 Production vendue - Biens 09 Production vendue - Services 4 Production stockée Production immobilisée à hauteur des seules charges déductibles ayant concouru à sa formation 4 Subventions d exploitation reçues et abandons de créances à caractère commercial Autres produits de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 5 Transferts de charges refacturées et transferts de charges déductibles de la valeur ajoutée 6 Redevances pour concessions, brevets, licences et assimilés 8 Plus-values de cession d éléments d immobilisations corporelles et incorporelles, si rattachées à une activité normale et courante Rentrées sur créances amorties lorsqu elles se rapportent au résultat d exploitation 5 II - Consommation de biens et services en provenance de tiers 9 TOTAL 44 Achats de marchandises (droits de douane compris) Variation de stocks (marchandises) Achats de matières premières et autres approvisionnements (droits de douane compris) Néant * Variation de stocks (matières premières et approvisionnements) 45 Autres achats et charges externes, à l exception des loyers et redevances 5 Loyers et redevances, à l exception de ceux afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois 46 Charges déductibles de la valeur ajoutée afférente à la production immobilisée déclarée 8 Autres charges de gestion courante hors quote-parts de résultat sur opérations faites en commun 48 Abandons de créances à caractère commercial 49 Moins-values de cession d éléments d immobilisation corporelles et incorporelles, si attachées à une activité normale et courante 50 Taxes sur le C.A. autre que la TVA, contributions indirectes (droits sur les alcools et les tabacs ), T.I. P.P. N 0-E IMPRIMERIE NATIONALE Février Fraction des dotations aux amortissements afférents à des immobilisations corporelles mises à disposition dans le cadre d une convention de location-gérance ou de crédit-bail ou encore d une convention de location de plus de 6 mois III - Valeur ajoutée produite 5 TOTAL 5 Calcul de la valeur ajoutée TOTAL TOTAL 7 IV - Contribution sur la Valeur ajoutée des Entreprises Valeur ajoutée assujettie à la CVAE (reporter sur le 0-CVAE pour les multi-établissements et sur le 9) 7 Si vous êtes assujettis à la CVAE et un mono établissement au sens de la CVAE (cf notice de la déclaration n 0-CVAE, alors compléter le cadre ci-dessous. Vous serez alors dispensé du dépôt de la déclaration n 0-CVAE. MONO ÉTABLISSEMENT au sens de la CVAE 00 Chiffre d affaires de référence CVAE 0 Période de référence Date de cessation 04 Pour les entreprises de crédit, les entreprises de gestion d instruments financiers, les entreprises d assurance, de capitalisation et de réassurance de toute nature, cette fiche sera adaptée pour tenir compte des modalités particulières de détermination de la valeur ajoutée ressortant des plans comptables professionnels (extraits de ces rubriques à joindre). () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisées déclarée ligne 4, portées en lige 8. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n 0-NOT. () Attention, il ne doit pas être tenu compte dans les lignes à 46, 48 et des charges déductibles de la valeur ajoutée, afférente à la production immobilisée déclarée ligne 4 et portées en ligne

16 NOTICE D UTILISATION DE L ANNEXE N 0 E DÉTERMINATION DE LA VALEUR AJOUTÉE PRODUITE AU COURS DE L EXERCICE INDICATIONS GÉNÉRALES Les informations du présent formulaire doivent être remplies lorsque le chiffre d affaires proratisé par l entreprise au cours de l exercice clos, quelle que soit sa durée, est supérieur à hors taxe. (Détermination de la valeur ajoutée définie à l article 586 quinquies du CGI pour la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE). Le montant figurant ligne 7 doit être reporté sur la déclaration de 0-CVAE. Cette dernière, qui est à déposer pour le deuxième jour ouvré qui suit le er mai est disponible ainsi que la notice sur ATTENTION Il n y a pas forcément concordance entre la valeur ajoutée déterminée sur l imprimé et celle retenue pour le calcul de la cotisation minimale ou pour le dégrèvement au titre du plafonnement en fonction de la valeur ajoutée. En effet, pour le calcul de la cotisation minimale ou du plafonnement en fonction de la valeur ajoutée, la valeur ajoutée retenue est celle produite au cours de l exercice de douze mois clos au cours de l année d imposition ou à défaut l année civile. EXPLICATIONS UTILES POUR REMPLIR L ANNEXE 0 E Ligne 4 : Pour la généralité des entreprises la production immobilisée n est retenue dans la valeur ajoutée qu à hauteur des charges qui ont servi à déterminer le montant de cette production et portées en ligne 985 (art. 647 sexies II- du CGI). Par ailleurs, la production immobilisée afférente à des œuvres audiovisuelles ou cinématographiques inscrites à l actif du bilan d une entreprise de production audiovisuelle ou cinématographique est exclue du calcul de la valeur ajoutée, dès lors que ces œuvres sont susceptibles de bénéficier de l amortissement dérogatoire prévu par le BOI-CVAE-BASE-0 n 50 et suivants. Ligne : Porter la variation des stocks avant déduction des dotations aux provisions pour dépréciation. Ligne 48 : Se reporter au tableau n 0 B ligne 6 annexé à la déclaration de résultats. Il s agit notamment des redevances, des jetons de présence et des pertes sur créances irrécouvrables (comptabilisées au poste 654). Ligne 5 : À compléter par les entreprises qui donnent des biens en crédit-bail ou celles qui donnent à un assujetti à la cotisation foncière des entreprises (CFE) des biens corporels en location pour une durée de plus de six mois ou qui donnent ces mêmes biens en location-gérance. Dans ces cas, les entreprises peuvent déduire les dotations aux amortissements linéaires et dégressifs, autres que ceux comptabilisés en amortissements dérogatoires, se rapportant aux biens loués et ajustées en fonction de la durée d utilisation prévue dans la convention.

17 Formulaire obligatoire (art. 8 de l annexe III au C.G.I.) N 6 5 COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL DGFiP 6 N 0-F 05 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait N de dépôt () Néant * détenant directement au moins 0 % du capital de la société) E X E M P L A I R E A D E C S O T N I N S E É R A V E L R A D PA M R I N L I E S T D R É A C T L I A O R N A N T EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE NOMBRE TOTAL D ASSOCIÉS OU ACTIONNAIRES NOMBRE TOTAL DE PARTS OU D ACTIONS 90 PERSONNES MORALES DE L ENTREPRISE CORRESPONDANTES 90 NOMBRE TOTAL D ASSOCIÉS OU ACTIONNAIRES NOMBRE TOTAL DE PARTS OU D ACTIONS 90 PERSONNES PHYSIQUES DE L ENTREPRISE CORRESPONDANTES 904 I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : N 0-F IMPRIMERIE NATIONALE Février Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays () Lorsque le nombre d associés excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. () Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT.

18 Formulaire obligatoire (art. 8 de l annexe III au C.G.I.) N 6 5 COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL DGFiP 6 N 0-F 05 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait N de dépôt () Néant * détenant directement au moins 0 % du capital de la société) E X E M P L A I R E A C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE NOMBRE TOTAL D ASSOCIÉS OU ACTIONNAIRES NOMBRE TOTAL DE PARTS OU D ACTIONS 90 PERSONNES MORALES DE L ENTREPRISE CORRESPONDANTES 90 NOMBRE TOTAL D ASSOCIÉS OU ACTIONNAIRES NOMBRE TOTAL DE PARTS OU D ACTIONS 90 PERSONNES PHYSIQUES DE L ENTREPRISE CORRESPONDANTES 904 I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions Nb de parts ou actions II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : N 0-F IMPRIMERIE NATIONALE Février Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays Titre () Nom patronymique Prénom(s) Nom marital % de détention Nb de parts ou actions Naissance : Date N Département Commune Pays () Lorsque le nombre d associés excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. () Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice n 0-NOT.

19 Formulaire obligatoire (art. 8 de l ann. III au C.G.I.) N 6 5 FILIALES ET PARTICIPATIONS DGFiP 7 N 0-G 05 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait N de dépôt () Néant * dont la société détient directement au moins 0 % du capital) EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE E X E M P L A I R E A D E C S O T N I N S E É R A V E L R A D PA M R I N L I E S T D R É A C T L I A O R N A N T ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE NOMBRE TOTAL DE FILIALES DÉTENUES PAR L ENTREPRISE 905 N 0-G IMPRIMERIE NATIONALE Février () Lorsque le nombre de filiales excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice 0-NOT.

20 Formulaire obligatoire (art. 8 de l ann. III au C.G.I.) N 6 5 FILIALES ET PARTICIPATIONS DGFiP 7 N 0-G 05 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait N de dépôt () Néant * dont la société détient directement au moins 0 % du capital) EXERCICE CLOS LE N SIRET DÉNOMINATION DE L ENTREPRISE E X E M P L A I R E A C O N S E R V E R PA R L E D É C L A R A N T ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE NOMBRE TOTAL DE FILIALES DÉTENUES PAR L ENTREPRISE 905 N 0-G IMPRIMERIE NATIONALE Février () Lorsque le nombre de filiales excède le nombre de lignes de l imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. * Des explications concernant cette rubrique figurent dans la notice 0-NOT.

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