De la gestion des lits à l ordonnancement : expérience du CHU de Nantes

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1 De la gestion des lits à l ordonnancement : expérience du CHU de Nantes Les rencontres Qualité Efficience ARS 24 janvier 2012 Jean-Claude Vallée, Coordonnateur général des soins Thomas Roux, Directeur de plateforme de proximité CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 1

2 Plan de la présentation 1. Organisation du CHU de Nantes, 2. La commission de l organisation et de l optimisation de l activité (C20A) et le contrat de performance du CHU de Nantes, 3. L ordonnancement du circuit patient et la gestion des lits, 4. Le projet «convergence des organisations médicosoignantes». CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 2

3 Plan de la présentation 1. Organisation du CHU de Nantes, 2. La commission de l organisation et de l optimisation de l activité (C20A) et le contrat de performance du CHU de Nantes, 3. L ordonnancement du circuit patient et la gestion des lits, 4. Le projet «convergence des organisations médicosoignantes». CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 3

4 Le CHU de Nantes: la gouvernance actuelle 24 pôles cliniques et médico-techniques regroupés dans 6 plateformes: Médecine-Cancer-Hématologie Ostéo-articulaire Institut des Maladies de l Appareil Digestif (IMAD) Mère et Enfant Tête et cou Odontologie Institut du Thorax Institut de Transplantations Urologie Néphrologie (ITUN) Neurosciences Gérontologie clinique Pôles sous la responsabilité d un Urgences directeur (chef) de pôle, entouré Psychiatrie (6 pôles) d'un cadre soignant de pôle et MPR - Soins de suite d'un assistant de gestion Anesthésie-réanimations Biologie Centre de Ressource des Blocs Opératoires (CRBO) Imagerie et Explorations Fonctionnelles Pharmacies-Stérilisation CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 4

5 L avenir : la création des Pôles Hospitalo-Universitaires Pôle Hospitalo-Universitaire 10 «MPR» PHU «Gérontologie» 9 (dont Médecine aigue gériatrique) Pôle Hospitalo-Universitaire 8 «Psychiatrie» PHU 1 PHU 2 PHU 3 PHU 4 PHU 5 (Hématologie, Cancérologie d organes, IMAD, ITUN, Dermatologie) (Institut du Thorax, Neurologie) (Urgences, Soins Critiques, Pôle Anesthésie - Réanimations, Médecine Interne, Médecine Infectieuse) (Tissus Osseux, Chirurgie réparatrice et Ambulatoire, POA, Pôle Tête et Cou, Odontologie, Neuro chirurgie Neurotraumatologie) (Pôle Mère- Enfants) Ensemble fonctionnel «CRBO - Imagerie», en lien avec le PHU 6 «Imagerie» PHU 7 «Pharmacie - biologie» PHU 11 «Santé Publique, Information Médicale, Médecine du Travail, Épidémiologie, EPP» CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 5 Version de juin 2011

6 Plan de la présentation 1. Organisation du CHU de Nantes, 2. La commission de l organisation et de l optimisation de l activité (C20A) et le contrat de performance du CHU de Nantes, 3. L ordonnancement du circuit patient et la gestion des lits, 4. Le projet «convergence des organisations médicosoignantes». CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 6

7 La Commission d organisation et d optimisation de l activité (C2OA) Mise en place en 2005 de la commission des admissions et consultations non programmées (CACNP), sous-commission de la CME, Puis installation de la commission d organisation et d optimisation de l activité (C2OA) en 2009 : Le développement ciblé de l activité de proximité, Le développement de nouvelles consultations, Le développement et la structuration des alternatives à l hospitalisation, L amélioration de la gestion des lits (dont l articulation des congès médicaux et non-médicaux avec les fermetures prévisionnelles de lits et des blocs opératoires). CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 7

8 Composition de la C2OA Président : 1 chef de service Référent administratif : 1 directeur adjoint, 16 médecins (chefs de service ou responsables d unités médicales), 6 cadres de santé et 1 cadre administratif, 2 directeurs des soins, 4 directeurs adjoints, 1 ingénieur informaticien. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 8

9 La feuille de route du contrat performance Axes N Act ions ident if iées Axes Managér iaux et St r at égiques Axes d Amélior at ion des pr ocess or ganisat ionnels 1 Accompagner les équipes médicales dans la déclinaison de la st r at égie au niveau des pôles Aider à la mise en uvr e de nouvelles or ganisat ions int er nes aider au 2 développement des out ils de gest ion et de cont r act ualisat ion Évaluer les act ivit és et le coût de la r echer che Développer les r elat ions ent r e le CHU et ses pr escr ipt eur s et opt imiser de 3 l or ganisat ion des secr ét ar iat s médicaux dans un object if d amélior at ion de la qualit é de la r elat ion avec la médecine de ville 4 Amélior er la chaîne de t r ait ement de l infor mat ion médicale 5 Management des lit s : or ganiser les act ivit és pr ogr ammées et non pr ogr ammées en lien avec la pr ise en char ge des ur gences et la gest ion des lit s 6 Or ganiser et dimensionner les blocs opér at oir es 7 Or ganiser l ambulat oir e et les hôpit aux de jour 8 Or ganiser les consult at ions ext er nes et les explor at ions f onct ionnelles 9 Or donnancement du cir cuit du pat ient 10 La coor dinat ion des par cour s de soins int r a et ext r a hospit alier Axes complément air es 11 Valor isat ion du pat r imoine 12 Pr ogr ammat ion Ile de Nant es CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 9

10 Ordonnancement du circuit patient (Action 9) Sous l égide de la C2OA, l ordonnancement du circuit patient poursuit plusieurs objectifs : - Rendre lisible pour le patient l ensemble du circuit, - Coordonner tous les acteurs de la prise en charge du patient, - Réduire les reports d intervention par manque de lits, - Offrir la possibilité de répondre en temps réel aux demandes d entrée directe, - Optimiser le «programmé» pour favoriser l accueil du «non programmé», - Simplifier le processus de programmation de prise en charge du patient. Plusieurs actions et projets du contrat de performance concourent à l ordonnancement: Gestion des lits (action 5), Projet convergence des organisations médico-soignantes, Réorganisation des blocs opératoires (action 6), Coordination des parcours de soins intra et extra hospitalier (action 10) Mais aussi : L organisation de l ambulatoire et des hôpitaux de jour (action 7), Les consultations et les explorations fonctionnelles (action 8), L accès aux plateaux techniques (imagerie notamment). CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 10

11 Ordonnancement du circuit patient Hospitalisation Ambulatoire Ambulatoire Consultations Consultations Consultations Projet Convergence Projet Convergence Projet Convergence Projet Convergence Gestion des lits Gestion des lits Gestion des lits Gestion des lits CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 11

12 Plan de la présentation 1. Organisation du CHU de Nantes, 2. La commission de l organisation et de l optimisation de l activité (C20A) et le contrat de performance du CHU de Nantes, 3. L ordonnancement du circuit patient et la gestion des lits, 4. Le projet «convergence des organisations médicosoignantes». CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 12

13 Gestion des lits et ordonnancement du circuit patient Objectifs: Travailler sur l articulation des activités programmées et non programmées en lien avec les urgences en intégrant les problématiques de gestion des lits et d accessibilité des plateaux techniques. «Nous subissons la gestion des lits au quotidien» Le point de vue du service des urgences : Un besoin en lit d hospitalisation constant dans le temps (40 à 60 patients/j) + des périodes critiques, Une demande forte d accessibilité aux divers plateaux techniques (imagerie, blocs, biologie), La nécessité d une gestion optimisée des lits d aval. Le point de vue des pôles cliniques : La nécessité d une gestion optimisée des lits (effet délétère des déprogrammations pour l activité et l image du CHU), Un manque de disponibilité des plateaux techniques et notamment l imagerie, Le souhait de respect de l organisation de leur filière de soins par rapport aux partenaires (ville, hôpitaux). Le point de vue des pôles médico - techniques : L impact de la disponibilité des lits sur l activité L interface avec les autres organisations (services, brancardage). CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 13

14 Profil d occupation des lits réalisé par la Société EFFIGEN Analyse à l échelle de l ensemble des activités MCO du CHU Le graphique ci-dessous représente l occupation des lits d hospitalisation conventionnelle en semaine (hors vendredi, samedi et dimanche) à minuit sur les mois de pleine activités (hors juillet, août et décembre) L occupation générée par les patients programmés est plus instable que celle générée par les patients en provenance des urgences Le profil d occupation des lits global est similaire à celui des patients programmés. Les pics d activités sont uniquement dus au flux programmé Entre 150 et 200 lits sont disponibles tous les jours à minuit sur le CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES L occupation générée par les urgences est stable dans le temps Page 14

15 Les priorités pour le CHU de Nantes 1. Connaître le flux des patients : ce qui est aléatoire l est-il vraiment? Ce qui est programmé est-il bien organisé? 2. Réguler «le programmé», 3. Zéro attente après orientation aux urgences, 4. Favoriser les entrées directes (hors SAU, contact avec la médecine de ville), 5. Coordonner le circuit du patient : Gains potentiels d activité supplémentaire impacts + sur la qualité des soins (diminution du taux de journées non pertinentes, meilleur accès pour les patients hospitalisés depuis les urgences) et sur les conditions de travail des personnels (lissage de la charge de travail sur la semaine) CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 15

16 L expérience de la cellule du pôle Tête et Cou Consultation OPH Consultation ORL Consultation CMF-STO Blocs opératoires Consultation CPlastique Ouverture Nov Programmations /sem Entre 600 et 700 entrées / Mois Patients Adultes et Enfants Cellule de Coordination Service Commun d Hospitalisation Tête et Cou 80 LITS et 14 places HC HDS HDJ CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 16

17 L expérience de la cellule du pôle Tête et Cou Points forts Les modifications des pratiques médicales : les praticiens se déplacent désormais au lit du malade où qu il soit, L acceptation du corps médical qui traditionnellement est attaché à la maitrise de la gestion des lits, Le périmètre du service -80 Lits et les différents modes d hospitalisation (HC, HDS, HDJ), La centralisation de l information, Points faibles Taux d urgence intégré en dessous du réel (intégration de 10% et réellement environ 15%) Évaluation des Durées prévisionnelles de séjour à améliorer, Dissociation gestion lits et blocs pour la programmation +++ Difficultés de gestion quand les lits sont préemptés, Nombreux outils différents pour la gestion et absence d interface entre eux (G.GUS, Q- Planner, Q-Bloc, suiv plan, geslit) : manque d information exacte en temps réel sur l occupation actuelle et prévisionnelle. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 17

18 Objectif : Une cellule d ordonnancement sur un périmètre élargi (PHU 4) Définition: Cellule d ordonnancement : organiser le parcours de prise en charge du patient en : Optimisant l utilisation des lits Maximisant le nombre de patient, Respectant les contraintes de qualité et de disponibilité des équipements Planification, programmation, régulation et analyse Relation avec l ensemble des acteurs impliqués dans l organisation du circuit patient Programmation du séjour Saisie de RDV Réservation d un volume de lits Supervision de l accueil du patient Avant le séjour : contrôle de cohérence du parcours patient, Lien avec les acteurs internes, Relation avec le patient/modalités pratiques du séjour, Affectation d un lit pour les patients programmés et non programmés Suivi de l occupation des lits Rôle d alerte si risque de pénurie de lits, Production d indicateurs permettant de piloter l activité (connaissance de la part des aléas : urgences + dépassement de la DPS) CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 18

19 Objectif : Constituer une cellule d ordonnancement Rappel des pré requis: Une visibilité complète et une mise à jour en temps réel de l occupation prévisionnelle des ressources (lits et plateaux techniques), connaître la durée prévisionnelle des séjours, Un décloisonnement des unités de soins distinguant deux notions : La notion d hébergement géographique La notion de responsabilité médicale Les lits sont «teintés» par une discipline médicale mais non «affectés» Un fonctionnement en équipes soignantes et médicales organisée => projet convergence Une évolution des compétences paramédicales, Un lien étroit avec le cadre de l unité et avec d autres services hors PHU Réguler les flux tout au long de la semaine ( par le bloc opératoire) pour lisser la charge de travail. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 19

20 La «cellule d ordonnancement» du PHU 4 Organisation du circuit patient Cs Neuro Trau Cs Rhumato Cs Ortho/ Traumato Cs OPH Cs ORL Blocs opératoires Cellule d ordonnancement = Centralisation de l information et arbitrage 217 lits et 24 places Cs CMF- STO Cs CPlastique CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 20

21 Processus de prise en charge chirurgicale du patient : Séjour d un patient depuis la consultation avec décision d hospitalisation Étape 1 : Fixer la date d intervention chirurgicale Principe : le chirurgien est responsable de son programme opératoire. Il inscrit une date et respecte le temps de vacation dédié. Il remplit une fiche d hospitalisation indiquant la durée de son geste opératoire et la durée prévisionnelle de séjour. Étape 2 : Centraliser les informations et réserver un lit Principe : la cellule d ordonnancement s assure que l ensemble des RDV complémentaires sont programmés et vérifie la cohérence du parcours (disponibilité bloc et lit). Étape 3 : Prendre en compte les modifications - Principe : la cellule prend en compte, le cas échéant, les modifications demandées suite à la consultation d anesthésie. L anesthésiste est responsable de la communication au chirurgien et à la cellule d ordonnancement Étape 4 : Visualiser la charge prévisionnelle et anticiper. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 21

22 Problématiques identifiées Rédiger une fiche «métier» sur le rôle de la cellule d ordonnancement, Définir des volumes de lits dédiés aux urgences (flux SAU + entrées directes), Définir une procédure d affectation des lits en dehors des heures d ouverture de la cellule d ordonnancement (lien avec la permanence des cadres + cadres de nuit), Tracer un circuit pour la collecte des dossiers patients, L accompagnement des professionnels (médicaux et soignants) dans leur changement de pratique Finaliser le lien avec la collecte des données informatives (bureau des entrées), Définir les outils informatiques nécessaires à la mission de la cellule d ordonnancement (SDSI). CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 22

23 Ordonnancement du parcours du patient Contraintes délai + durée Demande de Programmation Motif/Protocole Le ou à partir de Pour un durée prévisionnelle de Contrainte délai Dispo Chirurgien Médecin Dispo Ordonnancement Patient Dispo 3 types d'aléas : Entrée non programmée Durée de séjour modifiée / état du patient Durée de séjour modifiée par manque de place en structure d'aval Dispo Blocs opératoires PT Imagerie-EF Lits - Places Contrainte référentiel fluctuant CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 23

24 Plan de la présentation 1. Organisation du CHU de Nantes, 2. La commission de l organisation et de l optimisation de l activité (C20A) et le contrat de performance du CHU de Nantes, 3. L ordonnancement du circuit patient et la gestion des lits, 4. Le projet «convergence des organisations médicosoignantes». CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 24

25 Convergence Le plan d action Gestion des Ressources Humaines Un objectif global d amélioration des conditions de travail Les conclusions de la réorganisation des effectifs et les principaux dysfonctionnements mis en évidence : Organisation des visites : 40 % des citations Organisation des entrées/sorties : 30% Prescriptions : 27% Le création du groupe «convergence» Objectif : améliorer le fonctionnement des unités de soins par une meilleure coordination médico-soignante Moyen : bâtir un référentiel de l organisation de l unité de soins CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 25

26 Mise en oeuvre Analyse des points critiques dans l activité quotidienne en identifiant quelques grands processus ou activités qui posent problème, comme par exemple : La visite médicale La sortie du patient L information sur le patient CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 26

27 Les incontournables Les fondamentaux : Constitution d un binôme «médecin-cadre» pour chaque unité. Par délégation du chef de pôle : une mission confiée soit au chef de service / soit, sur proposition du chef de service, à un praticien hospitalier de l unité. Elaboration d une charte médico-soignante de fonctionnement et d organisation portant sur les items suivants : L organisation de l entrée des patients. L organisation des visites et des contre-visites. La planification des sorties des patients. La programmation des pratiques les plus courantes et/ou posant des difficultés (pansements, soins lourds, examens complémentaires ). La vérification de l adéquation des présences médicales aux fermetures de lits. Pour les unités chirurgicales : un chantier spécifique sur la continuité et la cohérence de la prise en charge des patients (consultation, bloc, suivi post-op, suivi médical), en lien avec l A/R et les services de MPU-Médecine Interne. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES Page 27

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