Prise en charge des accidents d exposition au VIH aux urgences du CHU de Nantes

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1 Prise en charge des accidents d exposition au VIH aux urgences du CHU de Nantes Les recommandations 1995 : premières recommandations pour AES professionnel Avril 1998 : étendues aux expositions non professionnelles Mais augmentation du nombre de prescription de traitement post-exposition (TPE) non justifiées (situations à faible risque) Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles La circulaire du 2 avril 2003 Précise les indications du TPE en fonction des situations à risque «identifiable» de transmission du VIH 18 ème journée du GERES 19 septembre 2008 Dr Steven LAURENT, Dr Martin DARY, CHU - Hôtel-Dieu, Nantes 1 Rapport d experts (juillet 2006) 2 Les recommandations Prise en charge aux urgences Traitement post-exposition (TPE) : Délivré le + tôt possible! Évaluer le niveau de risque de transmission Rapport bénéfice/risque Si doute : médecin référent pour le VIH 3 4

2 Les recommandations Prise en charge aux urgences Traitement post-exposition (TPE) : Délai : < 4h ; < 48h Niveau de risque de transmission Rapport bénéfice/risque En cas de doute : médecin référent pour le VIH Information du patient Orale Écrite Réévaluation par un spécialiste dans les 3 jours 5 6 Objectifs Méthode d évaluation choisie Évaluer et Améliorer la qualité de la prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH aux urgences adultes du CHU de Nantes AUDIT CLINIQUE CIBLE (EPP) 7 8

3 Référentiel d évaluation Référentiel d évaluation Cinq critères principaux Six critères secondaires Critères principaux La décision thérapeutique est évaluable à partir des éléments notés dans le dossier Critères secondaires La décision thérapeutique est conforme aux recommandations L information délivrée au patient est écrite sur le dossier Pour les patients traités, la prescription est écrite sur le dossier Pour les patients traités, la consultation spécialisée a bien lieu dans le délai de 3 jours Critères secondaires Le délai de prise en charge (supérieur ou inférieur à 48 heures après l accident) Le type d accident d exposition (AES, rapport sexuel non protégé, UDIV ou autre) Niveau de risque (minime, intermédiaire ou important) en cas d AES Le type de rapport sexuel (vaginal, anal ou oral) Le statut sérologique VIH du sujet-source (positif, négatif ou inconnu) Notion de sujet-source à risque en cas de statut sérologique inconnu 9 10 Calendrier de l audit Résultats du 1 er tour Recueil de données (grille de recueil et guide d utilisation) Résultats du premier tour Écarts et leurs causes Plan d amélioration - 1 er janvier 2007 Objectif : atteindre la valeur-cible de 100 % Résultats du deuxième tour Écarts résiduels Impact du plan d amélioration Analyse comparative des 2 tours 1 er janvier au 31 décembre patients inclus 79 dossiers évalués 11 12

4 Tour 1 Critères principaux en 2006 (Tour 1) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Tour 1 Critères secondaires en 2006 (Tour 1) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Critère 1: Décision thérapeutique évaluable 81,0% Critère 1 : Délai de prise en charge (supérieur ou inférieur à 48 heures) 72,2% Critère 2 : Décision thérapeutique conforme aux recommandations 85,9% Critère 2 : Type d'accident d'exposition 96,2% Critère 3 : Mention écrite de l'information 55,7% Critère 3 : Niveau de risque en cas d'aes 93,8% Critère 4 : Mention écrite de la prescription 87,3% Critère 4 : Type de rapport sexuel 88,7% Critère 5 : Consultation spécialisée dans un délai de 3 jours 68,3% Critère 5 : Mention du statut sérologique VIH du sujet-source 94,9% Critère 6 : Mention de sujet-source appartenant à un groupe à risque ou non 70,6% Analyse des résultats (tour 1) Identification des écarts 15 dossiers insuffisamment renseignés 9 prescriptions non conformes 35 dossiers sans trace écrite de l information 8 prescriptions de TPE non mentionnées 20 patients traités non revus à la COREVIH Causes des écarts Recommandations de 2003 peu connues des médecins des urgences Procédure Intranet établie en 1999 Sous-estimation de l importance du délai Situations à risque minime peu connues Rapport bénéfice/risque surestimé Information au patient : difficile Consultation dans les 3 jours Pour les patients non traités? 15 16

5 Plan d amélioration 1 - Mise à jour de la procédure interne PLAN D AMÉLIORATION Le 1 er janvier Documents d aide à la décision médicale 3 - Documents d information aux patients 4 - Réunions d information Avec les médecins Avec le personnel soignant

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8 Résultats du 2 ème tour 1 er janvier au 31 décembre patients inclus 111 dossiers évalués Tour 2 Critères principaux en 2007 (Tour 2) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Tour 2 Critères secondaires en 2007 (Tour 2) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Critère 1: Décision thérapeutique évaluable Critère 1 : Délai de prise en charge (supérieur ou inférieur à 48 heures) Critère 2 : Décision thérapeutique conforme aux recommandations 96,4% Critère 2 : Type d'accident d'exposition Critère 3 : Mention écrite de l'information 90,1% Critère 3 : Niveau de risque en cas d'aes Critère 4 : Mention écrite de la prescription 98,0% Critère 4 : Type de rapport sexuel Critère 5 : Consultation spécialisée dans un délai de 3 jours 88,5% Critère 5 : Mention du statut sérologique VIH du sujet-source 99,1% Critère 6 : Mention de sujet-source appartenant à un groupe à risque ou non 88,2% 31 32

9 Analyse des résultats (Tour 2) = Écarts résiduels 1 dossier sans date ni heure 4 dossiers sans le statut sérologique du sujetsource Par l interne de garde 1 prescription non conforme Morsure humaine 6 dossiers sans trace écrite de l information 4 patients traités non revus à la COREVIH Mais patients informés Analyse comparative des 2 tours Résultats des 2 tours comparés Entre eux A l objectif fixé : valeur cible de 100 % Tour 1 Comparaison des critères principaux entre 2006 (Tour 1) et 2007 (Tour 2) Tour Tour Tour 3 Comparaison des critères principaux entre 2006 (Tour 1), 2007 (Tour 2) et 2008 (Tour 3) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Tour 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif 81,0% Critère 1 : Décision thérapeutique évaluable Critère 1: Décision 81,0% thérapeutique évaluable Critère 2 : Décision thérapeutique conforme aux recommandations 85,9% 96,4% Critère 2 : Décision thérapeutique conforme aux recommandations 85,9% 96,4% Critère 3 : Mention écrite de l'information 55,7% 90,1% Critère 3 : Mention écrite de l'information 55,7% 90,1% 96,7% Critère 4 : Mention écrite de la prescription 87,3% 98,0% Critère 4 : Mention écrite de la prescription 87,3% 98,0% Critère 5 : Consultation spécialisée dans un délai de 3 jours 68,3% 88,5% Critère 5 : Consultation spécialisée dans un délai de 3 jours 68,3% 88,5% 90,2% 35

10 Tour 1 Comparaison des critères secondaires entre 2006 (Tour 1) et 2007 (Tour 2) Tour 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Objectif Critère 1 : Délai de prise en charge (supérieur ou inférieur à 48 heures) 72,2% Tour Tour Tour 3 Critère 1 : Délai de prise en charge (supérieur ou inférieur à 48h) Comparaison des critères secondaires entre 2006 (Tour 1), 2007 (Tour 2) et 2008 (Tour 3) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 72,2% Objectif 96,2% Critère 2 : Type d'accident d'exposition Critère 2 : Type d'accident d'exposition 96,2% 93,8% Critère 3 : Niveau de risque en cas d'aes Critère 3 : Niveau de risque en cas d'aes 93,8% 97,0% 88,7% Critère 4 : Type de rapport sexuel Critère 4 : Type de rapport sexuel 88,7% Critère 5 : Mention du statut sérologique VIH du sujet-source 94,9% 99,1% Critère 5 : Mention du statut sérologique VIH du sujet-source 94,9% 99,1% 97,8% Critère 6 : Mention du sujet-source 70,6% appartenant ou non à un groupe à risque 88,2% Critère 6 : Mention de sujet-source appartenant à 70,6% ou non 93,3% un groupe à risque ou non 88,2% 37 Discussion En 2006, mise en évidence de défauts importants Première évaluation de la prise en charge des accidents d exposition au risque viral réalisée aux urgences du CHU de Nantes Actions mises en place suivies d une nette amélioration En particulier une diminution du nombre de prescriptions non conformes 39 40

11 Discussion De nouveaux axes d amélioration : Discussion Importance de la prise en charge initiale Information aux internes Document d aide à la décision médicale Documents d informations Partage de l information entre services Autres évaluations Soins immédiats Informations adaptées Coopération SAU / COREVIH pour une prise en charge globale de qualité Conclusion Amélioration globale de la prise en charge Conformité aux recommandations nationales Meilleure information des patients Meilleur suivi des patients traités 43

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