COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES. 7 bis, allée de l île Gloriette NANTES

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES 7 bis, allée de l île Gloriette NANTES Septembre 2002

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.6 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.8 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.9 I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.9 I.1 Synthèse par référentiel... p.9 I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques... p.23 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.26 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p.26 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi... p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information )

4 III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compterendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

5 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, sis 7 bis, allée de l île Gloriette NANTES Le CHU de Nantes est situé dans le département de Loire-Atlantique, dans la région Pays de la Loire. Le CHU est organisé autour de trois sites principaux : - l Hôtel-Dieu et Jean Monnet regroupant 875 lits, et l hôpital Mère-Enfant dit hôpital Mère-Enfant (321 lits) en centre ville, à côté de la faculté de médecine sur les bords de la Loire ; - l hôpital Saint-Jacques à 10 min. de l Hôtel-Dieu par le tramway où, se trouvent la psychiatrie (568 lits), le CRRF et la médecine du sport, le long séjour (Pirmil) et la logistique (cuisine centrale, blanchisserie centrale, pharmacie centrale, magasins centraux) ; - l hôpital Guillaume et René Laënnec (hôpital Laënnec) à 12 km du centre ville de Nantes, sur un terrain arboré de 52 hectares où se trouve aussi le centre de lutte contre le cancer René Gauducheau. L Hôtel-Dieu ( m2) est bâti sur un site de 7 hectares qui regroupe aussi le bâtiment Jean Monnet et l hôpital Mère-Enfant. L Hôtel-Dieu regroupe une grosse part du secteur MCO (sauf la cardiologie médicale et chirurgicale, la pneumologie, la majeure partie des disciplines neurologiques et une partie du pôle digestif, localisés à l hôpital Laënnec), le centre dentaire et l odontologie, une grosse partie des blocs (en tout le CHU dispose de 63 salles), un plateau technique conséquent (1 IRM, 2 scanners, 3 gamma caméras, 1 lithotripteur.). A l hôpital Laënnec se trouvent deux grands secteurs : - le pôle neurosciences (neurologie, neurochirurgie à l exception de la neurotraumatologie localisée à l Hôtel Dieu), - le pôle thorax et cardio-vasculaire (pneumologie, cardiologie, chirurgie thoracique, chirurgie cardio-vasculaire, hémodynamique) ainsi qu une partie du secteur digestif (chirurgie, gastro-entérologie) L hôpital Laënnec regroupe aussi : - la gériatrie aiguë, - l oncologie médicale, - les activités de greffes et de transplantations, - les unités médico-techniques de réanimation (cardiologique, pneumologique, chirurgicale), - 6 -

7 - un plateau technique avec un IRM, un scanner et 3 gammas-caméras. - les archives médicales centrales. L administration centrale et la direction sont localisées à proximité de l Hôtel-Dieu, dans le bâtiment dit «Deurbroucq». L Hôtel-Dieu présente la particularité d être un immeuble de grande hauteur (IGH), ce qui le contraint à des normes de sécurité drastiques qui ne sont pas aujourd hui toutes respectées. Cette situation maîtrisée par la direction en liaison avec les pompiers a conduit à un important programme pluriannuel de travaux de mise en conformité qui n est pas achevé et qui s accompagne de mesures de surveillance humaine et technique. Une construction neuve est en cours sur le site de l Hôtel-Dieu : bâtiment de la faïencerie. Ce bâtiment de m2 permettra de transposer les services de hôpital Mère-Enfant dans des locaux plus adaptés, confortables et spacieux, et de supprimer les chambres à 3 et 4 lits qui existent encore. Les hôpitaux périphériques sont la Placelière, Beauséjour (soins de longue durée), la Seilleraye, et Bellier. Les services actifs de MCO sont répartis entre le centre ville (Hôtel-Dieu, Jean Monnet, hôpital Mère-Enfant), et l hôpital Guillaume et René Laënnec. Le CHU est «autorisé» pour le SAU, la périnatalité, dont une maternité de niveau 3 (réanimation néonatale), la transplantation rénale, les greffes de cornée, de moëlle, de cœur, du poumon et du pancréas. Il ne possède pas de radiothérapie (implantée à René Gauducheau). Le SAU est localisé à l Hôtel-Dieu et accueille toutes les urgences du CHU. Il est en liaison avec tous les services du CHU et notamment avec le service de médecine polyvalente d urgence (MPU) du site hôpital Laënnec. L activité est de l ordre de : entrées, séances, passages aux urgences (il y en avait en 1991), naissances, consultations externes. L attractivité est la suivante : 25 % sur Nantes et l agglomération, et 70 % sur le secteur sanitaire de Nantes (n 1). La gériatrie est un pôle d activité important : lits de soins de suite gériatriques, lits de soins de longue durée, - une unité hospitalo-universitaire à Pirmil, des consultations de gérontologie au SAU, une unité de psycho-gériatrie rattachée à la psychiatrie, un projet de réseau gérontologique. Le CHU de Nantes bénéficie d un COM pour la période établi sur la base de son projet d établissement

8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 04 juillet Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 22 au 26 octobre 2001, du 05 au 09 novembre 2001, et du 26 au 30 novembre 2001, par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en septembre Après avoir pris connaissance : du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, sis 7 bis, allée de l île Gloriette Nantes, a satisfait à la procédure d accréditation

9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Les appréciations du Collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par ledit collège. I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et information du patient L établissement accorde au respect des droits du patient une place prioritaire. Il a intégré les principes de la charte du patient hospitalisé au projet d établissement et les décline en plans d actions au sein du contrat d objectifs et de moyens. La direction des usagers, des risques et de la qualité coordonne les démarches initiées par les directions fonctionnelles et les pôles d activité de l ensemble de la structure. Une commission d écoute des usagers organise des rencontres de communication et d information. La diffusion de la charte des patients hospitalisés a été récemment généralisée, celle du livret d accueil doit être accentuée. L organisation de l accueil des patients permet l accès permanent aux soins de toute personne, sans distinction. L action des services administratifs, du service social, des urgences, des agents d accueil, participe à cette organisation. L accessibilité de certains sites, et notamment des urgences de l Hôtel Dieu, doit être améliorée. Les aménagements facilitant l accès aux personnes à mobilité réduite sont à compléter. Les informations concernant les conditions de séjour sont relayées par des supports écrits généralisés ou spécifiques à certains secteurs et adaptés aux personnes ne maîtrisant pas le français. Les honoraires relevant de l activité libérale des praticiens doivent faire l objet d une information claire aux patients. Le dossier du patient est un des vecteurs contribuant à coordonner l information des personnes soignées sur les soins et leur état de santé. Une majorité de patients s estime satisfaite des informations reçues concernant leur état de santé. Il conviendra cependant d homogénéiser les pratiques actuelles, trop disparates, à partir de la définition d une politique commune, et de certaines actions déjà développées, afin d apporter à toute personne, aux différentes étapes de sa prise en charge une information adaptée. De même, l harmonisation des pratiques concernant la recherche du consentement éclairé, la réflexion bénéfices-risques et leur traçabilité est à mettre en œuvre. Le respect de l intimité et de la dignité du patient doit encore faire l objet de réflexions et d actions d amélioration. Les convictions spirituelles et la liberté de circulation sont respectées dans les limites nécessitées par l état de santé et les impératifs liés à la sécurité. Il convient cependant de remédier rapidement aux situations particulières identifiées en secteur de psychiatrie pour ce qui concerne les conditions d hébergement, de sécurité et les pratiques relevant de l isolement. Le plan d amélioration des conditions d hébergement au niveau des secteurs de psychiatrie mérite d être accéléré. Les notions de secret professionnel et de confidentialité sont effectivement intégrées par les professionnels de l établissement et appliquées rigoureusement pour certaines situations spécifiques relevant de la préservation stricte de l anonymat. Cependant certaines - 9 -

10 pratiques, organisations et aménagements, contrevenant au respect de ces droits sont à modifier. Diverses enquêtes sont menées, analysées et diffusées dans le but de recueillir la satisfaction des patients. Tout en objectivant les appréciations positives, les résultats expriment la nécessité d améliorer notamment la distribution des livrets d accueil, et de renforcer l information concernant les modalités de recours à la commission de conciliation. La gestion des plaintes est organisée. Dans le cadre des structures existantes et de la volonté d amélioration de la qualité de la prise en charge affichée, un programme global d évaluation de la satisfaction des patients est à mettre en place. Les améliorations doivent porter sur : - la traçabilité des informations apportées au patient ; - la traçabilité du consentement du patient ; - l évaluation de la satisfaction des patients. I.1.2 Dossier du Patient Le concept de dossier médical commun se développe progressivement dans l établissement. Les instances de l établissement ont posé le principe de l évolution vers un dossier de structure unique et la communauté médicale a entamé, dans le cadre du projet d informatisation, une réflexion en vue de définir les bases d un dossier médical minimum commun. L harmonisation du dossier de soins sera complète dès lors que tous les secteurs pratiqueront les transmissions ciblées. Le pôle d information médicale et d évaluation en santé publique a mené différentes évaluations dont les résultats, n ont pas encore été suivis d actions correctives. Malgré la procédure de gestion établie par la CME et la direction, la qualité du dossier reste hétérogène. La traçabilité des informations est à améliorer, les actions de progrès en matière de respect des bonnes pratiques de prescription sont à renforcer et les pratiques de retranscription à éviter. Son contenu sera amélioré par une traçabilité systématique des actions de tous les professionnels intervenant dans la prise en charge des patients. L amélioration de la confidentialité du dossier doit passer par une modification des pratiques quotidiennes de son utilisation. Toutefois, les données concernant certaines séquences thérapeutiques (IVG, VIH) font l objet d actions préservant leur confidentialité. Un référent médical est chargé, dans chaque pôle d activité, de veiller sur un plan général, à la qualité du dossier. L établissement conduit un projet visant la centralisation des archives médicales lié aux travaux de restructuration architecturales en cours. Les conditions d archivage actuelles ne donnent pas toutes les garanties de sécurité, notamment contre l incendie, et ne permettent pas une accessibilité permanente du dossier en tout lieu. Les pratiques de transmission des comptes rendus d hospitalisation au médecin traitant sont très variables. L information du patient en matière d accessibilité à son dossier figurant dans le livret d accueil, est donc corrélée à l efficacité du dispositif de remise de ce support d information

11 L amélioration doit porter sur : - la finalisation du programme concernant l archivage. I.1.3 Organisation de la Prise en Charge La politique d organisation de la prise en charge est définie au travers du projet d établissement. Cette politique met en œuvre d importantes restructurations, visant notamment à améliorer la prise en charge du patient dans les secteurs gériatrique, psychiatrique, du pôle mère-enfant, des soins palliatifs et à faciliter la permanence de l accès aux soins. Les nouveaux axes de management définis organisent la prise en charge au sein de pôles d activités. Certains d entre eux ont développé des réponses adaptées à leur spécificité notamment en terme de logistique et de création de lieux d accueil pour les familles de patients en fin de vie. La communication externe met en oeuvre divers outils d information à destination des usagers et des professionnels de santé. Si la présence d agents d accueil est appréciée sur les sites qui bénéficient de ce service, la signalétique interne gagnera à être améliorée dans les trois sites principaux. L accès aux urgences de l Hôtel Dieu nécessite un plan d action global répondant aux vives attentes exprimées par les usagers. La permanence de l accueil est assurée pour toutes les disciplines à travers l organisation du secteur des urgences qui connaît des situations d engorgement. La conduite d une réflexion globale associant l ensemble des acteurs hospitaliers concernés, pourrait dégager certaines pistes contribuant à améliorer son fonctionnement. L organisation des admissions programmées favorise la qualité de la prise en charge. Des actions de sensibilisation sont menées en terme de lutte contre le tabagisme, mais la plupart des pôles ne disposent pas d espace réservé aux fumeurs. Les besoins et habitudes de vie du patient, recueillis lors de l évaluation initiale de l état de santé gagneraient à être systématiquement intégrées au dossier au moyen du document spécifique élaboré à cet effet. La traçabilité des évaluations successives et des réajustements intervenant en matière de prise en charge doit être systématisée au sein du dossier. La réflexion bénéfice risque fait l objet d une concertation entre soignants et familles selon le cas mais doit être accentuée et adaptée à la spécificité de certains secteurs. Des réponses adaptées à la spécificité de certaines prises en charge sont apportées. Le comité de lutte contre la douleur devra s attacher à généraliser et systématiser les actions dans l ensemble des secteurs. Des actions d éducation du patient et de prévention, diverses et originales sont menées dans le cadre d espaces de rencontres permettant les échanges d information et l éducation de patients en vue d accentuer leur adhésion aux soins. Elaborées au sein des secteurs leur diffusion transversale bénéficiera à l ensemble de la structure. La coordination de la prise en charge est organisée à travers des temps de transmissions entre équipes, des visites au chevet des patients, des rencontres de synthèse au niveau de chaque secteur d activité clinique. Le développement d une culture de l écrit et l intégration des professionnels intervenant sur un mode transversal en optimisera l efficacité. Divers outils de planification des soins et de communication internes sont mis en œuvre et pourront être utilement généralisés. Les secteurs de psychiatrie, de gériatrie organisent des démarches transversales. Des référents assurent les coordinations pour des domaines ciblés (mort subite du nourrisson, fécondation in vitro ) ou généraux (escarres, lutte contre le tabagisme) Le comité de liaison alimentation nutrition, l action des professionnels en charge de l interface hôtelière et les personnels soignants veillent à optimiser la coordination des prestations hôtelières. L efficacité des actions est génératrice de

12 progrès sur les plans de l hygiène, de la diététique et de la sécurité alimentaire. La continuité des soins médicaux est assurée pour l ensemble de l établissement, par l organisation des gardes et astreintes, dont l actualisation des données est à améliorer. La prise en charge des urgences vitales internes est organisée et les procédures mises en œuvre sont en cours d harmonisation. La disponibilité de médecins spécialistes au profit des secteurs d urgence se développe. Un schéma directeur de restructuration des blocs opératoire a été élaboré. Un conseil central de gestion des blocs opératoire, crée en 2000, vise à fédérer l ensemble des comités de bloc et l harmonisation des pratiques relevant des différents conseils de bloc. Il conviendra de généraliser et d uniformiser les pratiques en matière de protocoles de préparation préopératoire, d ouverture des salles d intervention et de veiller à la traçabilité des informations au niveau de la fiche de liaison entre les secteurs opératoires et les unités d hébergement. L adaptation du nombre de places de surveillance post interventionnelle à celle du nombre de salles d intervention est à mettre en œuvre. La coordination de la pharmacie et des secteurs d activité s articule autour d une structure centrale et de pharmacies d établissement dans les trois sites principaux. Une démarche qualité est initiée sur l ensemble du pôle. L organisation du comité du médicament et des dispositifs médicaux est participative, transversale et son action dynamique. Des commissions spécifiques appréhendent les domaines concernant la douleur, les antibiotiques et la coagulation. Les règles de bonnes pratiques de prescription sont élaborées, diffusées mais insuffisamment respectées sauf dans certains secteurs dont l organisation pourrait servir d exemple. La dynamique du secteur pharmacie se manifeste notamment par les pratiques développées en matière de contrôle régulier des armoires au sein des unités, la traçabilité des échantillons, la gestion des dispositifs médicaux stériles et des médicaments en expérimentation et les tableaux de bord mis à disposition des secteurs d activité. Les nombreuses informations et protocoles élaborés sont disponibles au sein des unités de soins par l intermédiaire du site intranet. L organisation des laboratoires de biologie médicale est centralisée sur deux sites regroupés au sein d un pôle d activité. Elle bénéficie de structures architecturales récentes favorisant la mise en œuvre de pratiques de qualité. Un comité qualité suit l application des préconisations du guide de bonne exécution des analyses. Les règles de prélèvements sont établies et diffusées. Les conditions d acheminement des prélèvements doivent être améliorées pour les sites distants. Le renseignement des demandes d analyses doit être amélioré. L enquête réalisée fin 2000, dans le cadre de la relation «client fournisseur» a permis d identifier les points d amélioration portant sur les bons de commande, la transmission des résultats et le développement des relations entre les services cliniques et les laboratoires. Les secteurs d imagerie ont élaboré des documents précisant les conditions de demande, de réalisation et de suivi des examens. Si les délais de rendez-vous pour certains examens sont jugés trop longs, les demandes urgentes font l objet d une réponse adaptée. Certains secteurs d imagerie invasive devront bénéficier d aménagements permettant d optimiser le respect des règles d hygiène. Les résultats sont formulés par écrit dès la fin de l examen ou à 48 heures et peuvent faire l objet de rencontres et d entretiens téléphoniques avec les prescripteurs. La sortie du patient est souvent prévue dès la consultation notamment en chirurgie. L assistance des professionnels du service social est efficace mais ne permet pas toujours de faire face aux problèmes de manque de places en aval. La sortie peut également être retardée dans l attente d un examen complémentaire. Les réflexions en cours dans le cadre de l élaboration du nouveau

13 projet d établissement intègrent cette situation d offre de soins de suite limitée et souvent inadaptée aux besoins des patients en terme de prise en charge et de proximité géographique. L organisation des retours à domicile est adaptée. Les patients disposent des éléments nécessaires à la continuité de leur prise en charge. Les documents de liaison élaborés dans certains pôles pourraient être généralisés, systématisés et renseignés par tous les acteurs de la prise en charge. La réduction du délai de transmission du courrier de sortie au médecin traitant est à poursuivre dans divers secteurs. L accompagnement de fin de vie bénéficie du réseau de soins palliatifs dont il conviendra de renforcer les possibilités d action. Les actions de formation dans ce domaine gagneront à être renforcées. L accompagnement psychologique de l entourage est organisé dans les unités accueillant des patients à pathologies graves. Le respect des volontés et des règles relatives aux dons d organes est assuré mais le recueil des convictions est à systématiser. La généralisation de la conduite à tenir en cas de décès, élaborée au niveau du pôle des urgences sera utile. Certaines configurations de locaux ne permettent pas l hébergement de la personne en fin de vie en chambre individuelle ni d assurer un accueil confortable pour les proches. Les conditions de transport du corps au niveau de l Hôtel Dieu heurtent la sensibilité des familles. Les outils informatiques développés permettent la diffusion des informations issues des réflexions et travaux des sociétés savantes, de l ANAES, de l unité d évaluation des pratiques médicales, et du comité du médicament. Un guide de bonnes pratiques de soins infirmiers viendra compléter les éléments de bonnes pratiques médicales également disponibles par l Intranet. Ces seront optimisées grâce à l harmonisation des protocoles dans le cadre d une gestion documentaire adaptée. En terme d évaluation des pratiques professionnelles les initiatives très intéressantes engagées dans certains pôles et le renforcement de l action de l unité d évaluation des pratiques médicales serviront utilement au développement nécessaire d une véritable culture d évaluation. Les améliorations doivent porter sur : - la signalétique intérieure des trois sites principaux et de l accès au service d accueil d urgences ; - l accessibilité du service d urgences de l Hôtel Dieu ; - l actualisation des plannings de gardes et d astreintes ; - l harmonisation des pratiques liées à la prise en charge des urgences vitales internes ; - l harmonisation et la généralisation des pratiques relatives au fonctionnement des blocs opératoires ; - la mise en œuvre du schéma directeur de restructuration des blocs opératoires ; - la réduction des délais de rendez-vous pour certains examens d imagerie ; - l installation de postes de lavage des mains dans certains secteurs d imagerie invasive ; - les conditions de prise en charge de la fin de vie dans certains secteurs

14 I.1.4 Management de l Etablissement et des Secteurs d Activité Le projet d établissement a été élaboré en concertation avec les professionnels, approuvé par les instances et les tutelles et décliné en orientations stratégiques au sein du contrat d objectifs et de moyens signé avec l agence régionale de l hospitalisation dès Le suivi de la mise en œuvre des objectifs opérationnels est assuré. Le déficit de communication et les imperfections liées à l insuffisance de démarches transversales ont été identifié et sont prises en compte pour l élaboration du nouveau projet. Dans le cadre de l élaboration du nouveau projet d établissement, l organisation d une rencontre avec les usagers sous forme de «jury citoyen» permettant l expression de leurs attentes apparaît particulièrement intéressante et riche d enseignements. Les organigrammes diffusés et réactualisés précisent les organisations mises en œuvre. Chaque instance et consultée et assure le rôle qui lui est dévolu et défini par son règlement intérieur. La coopération entre la direction et le corps médical est favorisée par des rencontres régulières et la nature des relations entre ses représentants. L action de la commission médicale d établissement participe à la dynamique institutionnelle. La mise en œuvre d un plan de communication structuré bénéficiant du fort potentiel en outils de communication, renforcera et soutiendra l efficacité des actions managériales. La politique financière et budgétaire soutient la mise en œuvre des orientations stratégiques définies, associe les instances consultatives et repose sur une gestion de proximité développée à partir de la structuration de l établissement en centres de responsabilités regroupant les secteurs d activité au sein de pôles. Cette intéressante et dynamique déconcentration de la gestion nécessite, pour en optimiser le pilotage, de poursuivre la clarification des nouvelles structures et les délégations de gestion, de préciser les interactions avec les structures fonctionnelles en place et de renforcer la politique de communication pour en expliquer les fondements et objectifs auprès des professionnels. L adéquation de l organisation des organisations au management par pôle, notamment au niveau de la directions des services de soins infirmiers devrait être envisagée. Le développement de la concertation avec le corps d encadrement et les instances représentatives des personnels répond à la demande de ces acteurs et doit être poursuivie pour accompagner les démarches et projets en cours. Les organisations mises en œuvre permettent progressivement l association plus pertinente et la responsabilisation des acteurs de chacun des secteurs au suivi des ressources. L'étendue et l ampleur des changements et décloisonnements à mener doivent inciter à en hiérarchiser les actions, en concertation avec les acteurs concernés. L évaluation des objectifs de l établissement et des secteurs d activité est réalisée. La définition et le suivi des objectifs par pôle d activité ont permis de renforcer le sentiment d appartenance des professionnels à une même entité. Les améliorations doivent porter sur : - la mise en œuvre d un plan de communication structuré ; - la clarification des nouvelles structures managériales déconcentrées mises en œuvre, des responsabilités qui en découlent et des interactions avec les structures fonctionnelles ; - le renforcement des actions de communication destinées aux personnels ; - la poursuite de l adaptation des outils budgétaires aux nouvelles organisations adoptées ; - l association plus étroite des personnels à la gestion des contraintes budgétaires

15 I.1.5 Gestion des Ressources Humaines L élaboration d un nouveau projet social est en cours et associe les instances concernées. La direction du personnel et des relations sociales est structurée et les délégations identifiées. L articulation des fonctionnements avec la direction du service infirmier mérite d être précisée au vu de l ampleur des projets à mettre en œuvre dans ce secteur. Le dialogue social fait l objet d attentions particulières s inscrivant dans une recherche de culture participative qui mérite d être partagée par tous les acteurs concernés. La commission médicale d établissement dispose d une organisation structurée, dynamique et assure pleinement ses attributions. La gestion prévisionnelle des emplois est mise en œuvre à travers les outils statistiques habituels, la politique de recrutement reliée aux mobilités internes, la compensation des absences par des équipes de suppléance et la création d un groupe de travail en lien avec le projet social. Une politique de reclassement attentive permet d adapter des solutions pour les personnels en difficulté. L élaboration des profils de poste est en cours de généralisation. Les modalités de recrutement sont définies par une procédure. L harmonisation des pratiques d accueil et d intégration des professionnels est initiée et met déjà en œuvre divers supports et actions dont une sensibilisation aux règles d hygiène. La procédure d évaluation prévoit la mise en œuvre d un entretien individuel qu il conviendra de préciser et de systématiser au profit de l institution et des évolutions personnelles des professionnels. L élaboration du plan de formation et l identification des besoins individuels en seront facilitées. Les orientations du plan de formation sont ciblées par pôle d activité et traduisent le souci d amélioration des niveaux de compétence des professionnels affiché par l établissement. La gestion administrative des personnels est centralisée, implique les sites en matière de saisie des données, utilise les outils informatiques sécurisés mais mériterait une amélioration des conditions de travail des personnels concernés. L optimisation de la gestion de proximité doit suivre les organisations managériales mises en œuvre. Un plan annuel permet l évolution de l amélioration des conditions de travail. La formalisation, d un projet pluriannuel en optimiserait la mise en œuvre. La généralisation des conseils de pôle améliorera la gestion participative des professionnels. Des actions de prévention et de surveillance des conduites addictives sont menées. Des enquêtes ponctuelles sont réalisées auprès des personnels sur des thèmes ciblés. Le diagnostic mené à l occasion de la mise en œuvre de la réduction du temps de travail a identifié les attentes des acteurs en terme de coordination entre les équipes, d équipements, de logistique et de charge de travail. Divers indicateurs quantitatifs portent sur la gestion des ressources humaines mais l évaluation qualitative reste à développer

16 Les améliorations doivent porter sur : - l adaptation des ressources humaines aux perspectives d évolution de l établissement ; - l harmonisation des procédures d évaluation des personnels ; - l élaboration transversale d un plan global d amélioration des conditions de travail ; - la clarification de l articulation des missions de la direction du personnel et du service infirmier. I.1.6 Gestion des Fonctions Logistiques L approvisionnement des services tient compte de l analyse des besoins et s effectue selon des procédures dont l amélioration est souhaitée. Pour cela, des dispositions ont été récemment prises dans le but d associer plus étroitement les utilisateurs aux choix, et d améliorer les prestations sous l égide d un comité transversal d acteurs des différents secteurs concernés. L agrandissement de la plate forme logistique contribuera aux objectifs fixés. La politique de maintenances préventive et curative et les recommandations issues des contrôles externes sont organisées. Au niveau des maintenances biomédicales il est prévu d harmoniser les pratiques de traçabilité et de centraliser la gestion des acteurs. La démarche d analyse des risques et de maîtrise des points critiques mise en œuvre dans le secteur de restauration vient d être renforcée en terme de recrutement de professionnels compétents pour en finaliser les applications et en assurer la pérennité. Les actions de formation des professionnels, du comité de liaison alimentation et nutrition contribuent à améliorer la qualité des prestations offertes. Le secteur de la blanchisserie assure une prestation guidée par des protocoles et des documents décrivant les approvisionnements. L évaluation des pratiques réalisées sur l ensemble du circuit linge a conduit à initier certaines actions visant leur harmonisation. Le nettoyage des locaux et des équipements des parties communes est assuré en interne ou confié à des prestataires extérieurs. Des actions d harmonisation des pratiques, sont en cours, notamment dans les secteurs à risques tels les blocs opératoires et certains matériels seront renouvelés. Cependant, la mise en œuvre, le suivi et l évaluation d un plan d action global des fonctions blanchisserie et nettoyage des locaux devra permettre d harmoniser et d améliorer les pratiques dans l ensemble des secteurs et l accentuation des actions de formation devra accompagner les projets en cours. La fonction transport revêt une importance particulière au vu des spécificités de l institution. Le transport des personnes distingue les transports secondaires et les transports de patients entre les sites. La gestion des transports de matériels a récemment été renforcée par le recrutement d un ingénieur et la création de groupes de travail transversaux spécifiquement chargé de proposer des améliorations pour l ensemble des circuits. L élimination des déchets met en œuvre des procédures de tri sélectif dont le suivi attentif est réalisé régulièrement. Certains personnels ne respectent pas les consignes de protection individuelle lors de la manipulation des sacs. Le suivi obligatoire, récemment initié, d une formation en hygiène à destination des personnels des services intérieurs devrait permettre leur sensibilisation aux risques encourus. Les restructurations architecturales prennent en compte la nécessité de mise en œuvre de solutions permettant d optimiser la séparation des circuits propre et sale. La sécurité des

17 biens et des personnes fait l objet d actions diverses portant sur la sécurisation des accès, les possibilités de dépôts de valeurs, les dispositifs de protection des personnels isolés. Les conduites à tenir en matière de malveillance doivent faire l objet d une plus grande appropriation par les personnels. L établissement étudie la possibilité de création de postes de vigiles. Les signalements d évènements indésirables sont collectés. La prévention du risque incendie fait l objet d attentions particulières sur l ensemble des sites. Les sites principaux disposent de la présence permanente d agents de sécurité, les formations sont nombreuses et régulièrement dispensées, les protocoles d alerte sont diffusés et les installations de surveillance couvrent l ensemble des secteurs. Le recrutement d un ingénieur chargé de la prévention, en lien avec les services d incendie et de secours complète le dispositif. Si les difficultés de mise en conformité de l hôpital Mère Enfant seront levées par son installation prochaine dans de nouveaux locaux, il subsiste néanmoins, malgré l importance des travaux réalisés, de réelles difficultés à assurer la conformité des bâtiments de l Hôtel Dieu à toutes les normes. Des actions d évaluation des prestations logistiques sont réalisées et sont suivies de plan d amélioration. Les améliorations doivent porter sur : - le suivi des actions de la méthode d analyse des risques et de contrôle des points critiques au niveau de la totalité du circuit de restauration ; - le suivi des pratiques concernant l élimination des déchets ; - le renforcement de la prévention des actes de malveillance ; - le renforcement des actions de formation concernant les fonctions logistiques. I.1.7 Gestion du Système d Information Un projet de développement du système d information repositionnant les fonctions de la direction chargée des systèmes d information et de l organisation a été élaboré en cohérence avec le projet d établissement. Le système mis en œuvre se veut tourné vers l utilisateur et centré sur le patient. Ce projet ambitieux développe des applications diverses et s étend progressivement au niveau des différents secteurs d activité. L implication des professionnels est forte et un comité de validation transversal associe les référents de chacun des pôles. La volonté de déploiement rapide des outils informatiques s est concrétisée par leur diffusion massive et généralisée. Cette mise à disposition rapide de ressources informatiques et la montée en charge progressive du projet d informatisation du dossier patient s accompagne d une politique de confidentialité d accès aux données mettant en œuvre des procédures adaptées et la sensibilisation et formation des personnels à leur utilisation. Les possibilités offertes par le site Intranet et la messagerie interne en terme de mise à disposition de documents actualisés et aisément consultables et de circulation d informations est générateur de progrès potentiels contribuant aux démarches d amélioration en cours. Les déclarations des fichiers nominatifs à la commission nationale informatique et liberté doivent viser l exhaustivité. L amélioration de l information des patients en matière d utilisation des données nominatives doit être entreprise. Le pôle d information médicale et d évaluation en santé publique regroupe les activités relatives à l information médicale, l évaluation des pratiques médicales, et la médecine du travail. Les objectifs affichés

18 sont ambitieux mais nécessitent le renforcement des moyens attribués et l affirmation claire des missions dévolues. La commission médicale d établissement devrait être associée aux actions visant l amélioration des pratiques de codage du programme de médicalisation du système d information, identifiées par les contrôles effectués. L amélioration continue de la qualité du système d information est recherchée. La coordination plus étroite avec d autres projets institutionnels tels la gestion de proximité ou la démarche qualité ainsi que la mesure de la satisfaction des utilisateurs apparaissent souhaitables. Les organisations permettant de remédier aux dysfonctionnements des systèmes informatiques sont en place mais nécessiteront une adaptation à la montée en charge des besoins. Le projet de mise en œuvre d un centre d assistance aux utilisateurs répondant au dimensionnement des systèmes est initié. Les améliorations doivent porter sur : - l articulation du projet du système d information aux autres composantes du projet d établissement, en association étroite avec les acteurs concernés ; - l adaptation de l organisation des réponses aux dysfonctionnements, à l ampleur du développement du système ; - l exhaustivité des déclarations à la CNIL ; - le suivi de la satisfaction des utilisateurs. I.1.8 Qualité et Prévention des Risques Les principes d une politique qualité visant l amélioration de la prise en charge des patients et la gestion des risques apparaissent dans le projet d établissement Des objectifs qualité sont inscrits dans le contrat d objectifs et de moyens et se déclinent en actions et démarches concrètes au sein de divers secteurs d activité. Des structures encadrant le projet qualité ont été mises en œuvre à partir de la création d une direction des usagers, des risques et de la qualité. Des démarches volontaires ont été engagées dans certains secteurs, celle concernant le secteur de stérilisation a fait suite aux conclusions d une visite d inspection. Des démarches de certification ISO 9002 ont été menées pour les unités de pharmacologie clinique et de thérapie cellulaire et génique. Certains pôles cliniques (thoracique et cardiovasculaire, ostéoarticulaire) et médicotechnique (biologie) ont anticipé le développement de la démarche institutionnelle par l expérimentation d actions internes spécifiques. Les actions de formalisation des protocoles de soins et de bonnes pratiques sont développées au sein du service de soins infirmiers depuis plusieurs années. La diffusion du projet d établissement et diverses actions d information relatives à la démarche qualité-accréditation ont contribué à associer le personnel aux actions entreprises. L apport de formations a ciblé des thèmes divers accompagnant les actions engagées. La nécessité de développer la coordination des diverses démarches est à intégrer. La prise en compte des attentes des patients fait l objet de diverses mesures de leur satisfaction sous forme d enquêtes à distance de la sortie. L exploitation des questionnaires de sortie y participe mais le faible taux de retour actuel ne permet pas de fournir d indicateurs valides. La gestion des plaintes participe également de l appréciation de la satisfaction des patients. Une initiative individuelle a permis de recueillir l avis de nombreux médecins généralistes. La démarche d accréditation a permis à l institution d effectuer un audit qualité portant sur

19 l ensemble des pôles et des secteurs d activité. La mobilisation des acteurs et leurs attentes de poursuivre la démarche engagée nécessitent de structurer la politique qualité initiée en cohérence avec les organisations managériales établies. La nécessité de développer la gestion documentaire s est traduite par la création d un groupe de travail transversal notamment chargé d élaborer les règles d élaboration permettant d harmoniser les documents produits. Les possibilités offertes par l outil informatique en matière de diffusion et d accès à la documentation qualité sont un réel atout. Une politique de prévention des risques est initiée. Elle s appuie notamment sur les organisations relatives aux vigilances sanitaires, la centralisation du traitement des évènements indésirables et les maintenances préventives et curatives. Il convient de renforcer l approche pluridisciplinaire de cette gestion, de finaliser l identification des secteurs et processus à risque, de développer la prévention des risques iatrogènes et d améliorer le suivi des actions correctives consécutives aux déclarations d évènements indésirables. Cette démarche récente n a pas encore permis de formaliser un programme global d évaluation. Toutefois diverses actions et audits internes ont été menés au niveau des secteurs ayant développé des démarches structurées (laboratoires, stérilisation, restauration, unités certifiées ISO ) Divers indicateurs contribuent à vérifier l efficacité de certaines mesures de prévention des risques notamment dans les domaines relevant de la sécurité incendie, des accidents du travail et des vigilances sanitaires. Les améliorations doivent porter sur : - les actions de communication en matière de démarche qualité ; - la mise en œuvre d une gestion documentaire adaptée ; - la prévention des risques iatrogènes ; - le suivi des actions correctives concernant les évènements indésirables. I.1.9 Vigilances Sanitaires et Sécurité Transfusionnelle Un comité des vigilances, mis en place depuis 1998, est chargé de fédérer les différentes vigilances dont la structuration, les organisations et le niveau des moyens matériels et humains mis en œuvre sont variables. Leur opérationnalité est effective. La pharmacovigilance instruit les enquêtes issues des déclarations, assure une surveillance spécifique de certaines prescriptions et des bilans réguliers systématiques dans certains secteurs à risques. La transmission des alertes et la déclaration des incidents de matériovigilance sont assurées. La responsabilité de la traçabilité des dispositifs médicaux repose sur le pharmacien de la centrale d approvisionnement. Si la traçabilité des prothèses et matériels d ostéosynthèse est effective, l exhaustivité totale n est pas réalisée pour l ensemble des dispositifs malgré la mise en œuvre d actions et de d outils adaptés. La réactovigilance est installée. La biovigilance assure le suivi des organes par l intermédiaire des coordinateurs hospitaliers et celui des tissus repose sur un logiciel spécifique. Les documents de présentation de l organisation des différentes organisations sont diffusés et connus des professionnels. Des actions de formation et d information soutiennent utilement les actions développées au vu des résultats des audits réalisés qui identifient des connaissances insuffisantes auprès de certains professionnels et l absence de déclaration de certains évènements indésirables. Un

20 comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance coordonne les actions relevant de l hémovigilance et des bonnes pratiques transfusionnelles mises en oeuvre. Un logiciel de suivi des produits sanguins est en cours d extension sur les différents sites et l informatisation complète du dossier transfusionnel est en cours. Les actions d évaluation de l efficacité des vigilances nécessiteraient d être systématisées. Les rapports annuels du comité des vigilances témoignent d une dynamique de déclaration en matière d hémo et de pharmaco vigilances tout en attirant l attention sur la faiblesse de signalement concernant les autres domaines. Les améliorations doivent porter sur : - la traçabilité des dispositifs médicaux ; - le renforcement des actions de communication à destination de tous les acteurs concernés ; - la poursuite des actions de formation de tous les acteurs et notamment des personnels médicaux en matière de vigilances ; - la mise en œuvre d un programme structuré et global d évaluation des vigilances. I.1.10 Surveillance, Prévention et Contrôle du Risque Infectieux La lutte contre les infections nosocomiales est en passe de devenir un des axes stratégiques du nouveau projet d établissement. Le renforcement récent en postes médicaux et para médicaux, et l effort de structuration des moyens de l équipe opérationnelle, transformée en unité fonctionnelle, illustrent cette nouvelle approche. Les membres du comité de lutte contre les infections nosocomiales ont défini un programme d activité pluriannuel à la suite d une action de formation spécifique. Présenté aux instances, il répond aux besoins identifiés et comprend des actions de prévention, identifie des systèmes de surveillance reliés à une politique de communication et de formation continue et initiale pour les nouveaux embauchés. L action du CLIN est relayée par l unité fonctionnelle d hygiène, et un réseau de correspondants en hygiène au sein des services. L établissement souhaite en préciser le rôle et renforcer la désignation de médecins correspondants dans chacun des pôles. Différents groupes de travail permanents et multidisciplinaires soutiennent la coordination du programme et sa mise en œuvre en relation avec le cadre de santé hygiéniste. Ils effectuent un travail efficace. Des actions de communication sous forme d exposition et de soirée d information sont réalisées. Les procédures transversales d hygiène sont disponibles sur le réseau Intranet. L élaboration d un plan d amélioration de la gestion documentaire s étend aux activités de lutte contre le risque infectieux. La dynamique créée et la volonté de progrès se traduisent par les sollicitations du CLIN en terme de travaux, et l accentuation de sa participation aux seins des diverses instances et commissions. Quelques actions de surveillance, répondant à des objectifs ciblés (surveillance des bactéries multi-résistantes sur l ensemble des sites) et certains secteurs (réanimations, chirurgie infantile) sont développées. La surveillance de l ensemble des secteurs à risque de toute l institution est progressivement mise en œuvre et devra mobiliser plus fortement certains secteurs notamment de chirurgie. Des réponses récentes du laboratoire de microbiologie vont permettre d avoir une meilleure connaissance des résistances bactériennes. Les actions

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