Maladie Dépistage. Morbimortalité Qualité de vie Coûts

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1 Journée de l ADLF Corse. Corte, 10/10/08 Dépistage et codage de la dénutrition : le rôle du CLAN et des diététiciens Pr Stéphane M. Schneider Pôle Digestif, CHU de Nice INSERM U907

2 Maladie Dépistage Dénutrition Codage Prise en charge CLAN Morbimortalité Qualité de vie Coûts

3 Bobigny (AP-HP Avicenne) Clichy (AP-HP Beaujon) Grasse (CH) Grenoble (CHU) Lille (CHU) Mont-de-Marsan (CH) Nantes (CHU) Nice (CHU) Perpignan (CH) Rennes (clinique St-Yves)

4 Maladie Dépistage Dénutrition Codage Prise en charge CLAN Morbimortalité Qualité de vie Coûts

5 On n est pas aidés!!! Diagnostic Urgence ressentie // maladie Traitement Soignants Formation Effet traitement Infection Facile Autre ± codifié Sensibilisés Rapide Dénutrition Difficile 0 La même Pas trop Pas trop ± Lent

6 Le bon choix? Poids, taille, distance talon-genou, toise, poids de forme, poids idéal, plis cutanés, circonférences musculaires, PC, PB, RPT, masse maigre, masse cellulaire active, indice de masse squelettique appendiculaire, albumine, transthyrétine, RBP, transferrine, PINI, PNI, NRI-Buzby, SGA-Detsky, MNA, SRNP, MUST, NRS, NRS-2002, SNAQ, AKE,

7 2 éléments clés Indice de masse corporelle ( 18,5 chez l adulte, 21 après 70 ans) % de poids perdu par unité de temps (5 % en 1 mois = 10 % en 6 mois)

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10 Dépistage des troubles nutritionnels (1) Score de qualité CHU de Nice Score de qualité autres établissements Positionnement par rapport à la moyenne du groupe des CHU Classification 59% 67% (=) C «% de dossiers patients adultes comportant une notification du poids dans les premières 48 heures du séjour»

11 Dépistage des troubles nutritionnels (2) «% de dossiers patients adultes comportant une notification du poids ET un calcul de l IMC dans les premières 48 heures du séjour» OU «une notification du poids ET une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour» Score de qualité CHU de Nice Score de qualité autres établissements Positionnement par rapport à la moyenne du groupe des CHU Classification 5% 25% (-) D «% de dossiers patients adultes comportant une notification du poids ET une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour» Score de qualité CHU de Nice Score de qualité autres établissements Positionnement par rapport à la moyenne du groupe des CHU Classification 4% 5% (=) B

12 Certification V 2010 Référence 23 Critère 23.aÉtat nutritionnel N1 L indicateur IPAQH sur l état nutritionnel est recueilli N2 L indicateur IPAQH sert d outil d évaluation et de suivi du dispositif de prise en charge de l état nutritionnel du patient N3 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d évaluations régulières. Des actions d éducation à la santé dans le domaine nutritionnel sont élaborées N4 Des démarches d EPP permettent de mettre en œuvre des actions d amélioration et d en démontrer l impact sur la prise en charge nutritionnelle

13 Dépistage de la dénutrition chez l adulte hospitalisé en CS ou SSR

14 Dépistage de la dénutrition chez l adulte en soins intensifs ou réanimation

15 Dépistage de la dénutrition à l hôpital et/ou en institution après 75 ans

16 Dépistage de la dénutrition de l enfant à l hôpital

17 On sait quoi faire mais qui? Recueil taille, poids actuel et habituel, ingesta : aide-soignants Calcul IMC et perte de poids : IDE Calcul ingesta : diététicien Calcul MNA : médecin ou diététicien Codage : informatique +++

18 Prévalence de la prise en charge diététique en fonction de la consommation du plateau principal % de prise en charge diét complete 3/4 plateau 1/2 plateau 1/4 plateau rien Non significatif Pressoir-Pozzobon Eurocancer 2008

19 Maladie Dépistage Dénutrition Codage Prise en charge CLAN Morbimortalité Qualité de vie Coûts

20 Avant la tarification à l activité Budget global par dotation (jusqu en 2004) Financement évalué sur l activité à partir du point ISA La valeur du point ISA = budget global/nombre de points ISA Comparatif par rapport aux autres établissements. Le point ISA était 13% plus cher pour les CHU et CRLC (enseignement et recherche)

21 Principe de la T2A Financements directement liés à l activité Autres financement (Dotations) Tarifs par séjour (GHS) Tarifs par prestation (cs, actes externes, urgence, HAD) Missions d Intérêt Général et d Aide A la Contractualisation (MIGAC) Paiements en sus (Médicaments onéreux)

22 Montée en charge 2004 T2A DAC (Dotation Annuelle Complémentaire) MIGAC 2005 T2A DAC MIGAC 2008 T2A MIGAC

23 La T2A est là, et à 100 %!! Prix de journée -> Budget global -> Tarification à l activité MCO et maintenant SSR A la base des GHM Coût calculé selon une moyenne nationale de ressources engagées CMA et CMAS

24 Dénutrition : CMA / CMAS CMA E44.0 : MPE modérée E44.1 : MPE légère E45 : Retard de développement après MPE E46 : MPE sans précision CMAS E40 : Kwashiorkor E41 : Marasme nutritionnel E42 : Kwashiorkor avec marasme E43 : MPE grave

25 Est-ce qu on code la dénutrition? AP-HP : 45 % de dénutris - 1,4 % de codages CHU de Toulouse : 10 % de dénutris - 1,6 % de codages CHU de Nice : 60 % de dénutris - 2,5 % de codages CHU de Rouen : 50 % de dénutris - 7 % de codages

26 Codage au CHUN 3 2,5 % sˇjours 2 1,5 1 0,5 0 T T T T T T T T T T T T4 2007

27

28 Une aide au codage de la dénutrition

29 De l argent en plus pour Une durée de séjour plus longue Plus de médicaments Plus de complications Diététiciens et nutritionnistes Enrichissement de l alimentation Compléments nutritionnels oraux Nutrition artificielle

30 Attention aux contrôles de l AM! CMA non codée à tort : pas de rattrapage CMA codée à tort : remboursement (calculs variables)

31 Pour que la CMA/CMAS soit acceptée Objectivée Tracée Prise en charge

32 Maladie Dépistage Dénutrition Codage Prise en charge CLAN Morbimortalité Qualité de vie Coûts

33

34 Prise en charge - France mh Nutrition Day 2008

35 Qu est ce qui coince? Absence de formation Absence de diététiciennes, de CLAN, d UTN Absence de balances Absence d intérêt Absence de temps Absence de faim Absence de tableau de bord,

36 Stratégie? Audit Formation Codage Matériel Transversalité

37 Audit Unités à risque nutritionday (www.nutritionday.org) Durée de séjour Age moyen des malades Pathologie des malades Consommation des ressources

38 Formation Sociétés savantes : SFNEP ESPEN Curriculum : DESC de Nutrition 2 ans À partir de tout DES

39 Codage Tous poids et taille entrés doivent être dans le circuit «Comorbidité favorite» Codage dans le service ou par le DIM

40 Matériel Balances Pèse-personnes Chaises Lève-malades Lits de réanimation Régulateurs de débit et pompes IV

41 Transversalité - Transdisciplinarité Médecins - Soignants dont diététiciens - Pharmaciens - Directeurs - Ingénieurs et agents de restauration CLAN Tableaux de bord

42 Nice / CLAN-CGS Définition des marqueurs (IMC, PP, MNA, feille ingesta «HAS») Définition des rôles Selon âge Selon présence habituelle d un diététicien dans l unité

43 La quadrature du cercle Un référentiel de compétences qui incite à une délégation médecin (nutritionniste) -> diététicien Un effectif qui incite à une délégation médecin -> IDE La solution passe probablement vers la délégation de fonctions DDE -> IDE pour permettre la délégation MED -> DDE

44 Conclusion Dénutrition desservie par sa complexité de dépistage et (apparente) de prise en charge Les preuves existent, que faut-il de plus? Stratégie de dépistage, codage et prise en charge : gagnante pour tout le monde

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