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1 Centre de Loisirs du Barboux 15, Rue Jean Wyrsch Besançon Tél. : Madame, Monsieur, Vous avez choisi l association du Centre de Loisirs du Barboux pour les vacances de votre enfant pour l été Nous tenons à vous remercier de la confiance que vous nous témoignez. Veuillez trouver ci-joint un dossier d inscription qui comprend : Une fiche d inscription et les conditions générales de participation (au verso) Les conditions de paiement et le tarif du séjour Le règlement et les pièces à fournir (au verso) Une fiche sanitaire de liaison à remplir Vous seront envoyés à réception du dossier, s il est complet : Le trousseau Une lettre de confirmation avec divers renseignements (horaires des trajets, numéro de téléphone ) Nous vous demandons de prévoir, pour le jour du départ, la carte d identité. Nous vous rappelons qu en inscrivant votre enfant, vous devez souscrire une adhésion de 14 (par famille d une durée d un an). Celle-ci vous permet de participer à la vie associative et d être abonné au journal de l association. Elle s ajoute au prix du séjour. En espérant vous rencontrer bientôt, nous sommes à votre disposition pour de plus amples renseignements. L équipe d organisation des séjours vacances Centre de loisirs du Barboux

2 INSCRIPTIONS SEJOURS ADOS ART EN SELLE Photo obligatoire SÉJOUR du 02/08/2015 au 16/08/2015 3/ École : Nord Classe : er 2e 3e 4e Est Ouest ENFANT Nom, Prénom : Sexe* : Date et lieu de naissance :.. /.. /.... à : Age : Adresse : RESPONSABLE LÉGAL* Père M F Mère Tuteur Nom, Prénom : Adresse (si différente) : Adresse mail : Téléphone Domicile :.../.../.../.../... Téléphone Portable :.../.../.../.../... Travail :.../... /.../.../... Personne à prévenir en cas d absence du responsable : Nom, Prénom : Téléphone:... /... /... /... /... Situation familiale : Nombre de frère(s) :..... de sœur(s) :..... Si vous le désirez, vous pouvez signaler la situation familiale (décès, séparation ) RECOMMANDANTIONS (régime alimentaires, etc ) : Voyage aller..... le.. 02/08/ Voyage retour* le.. 16/08/ Prendra le bus à Besançon (20 AR) Prendra le bus jusqu à Besançon Prendra le bus à Valdahon (10 AR) Prendra le bus jusqu à Valdahon Arrivera au Barboux directement Repartira du Barboux directement AUTORISATION Je soussigné(e) : autorise mon fils, ma fille : A participer au «séjour ados» organisé par le Centre de Loisirs du Barboux. A pratiquer les activités prévues. J autorise la direction du séjour organisé par le Centre de Loisirs du Barboux à mettre en œuvre tout traitement médical nécessaire (Intervention du médecin, Opération ). J accepte les conditions générales de participation. Je m engage à fournir le règlement total du séjour à l inscription. J autorise toute diffusion publique de l image (site Internet, reportage, article journal ) de mon enfant lors du séjour. Je joins un deuxième chèque de 14 pour mon adhésion au CLB (chèque séparé). Fait à : Le : Signature précédée de la mention lu et approuvé

3 CONDITIONS GENERALES DE PARTICIPATION SEJOURS ADOS /5 1 : TARIFS - SEJOUR ADOS ART EN - SELLE : 595 Les prix indiqués s entendent maxima, ils comprennent la pension complète, l assurance, les activités du séjour, l animation. 2 : CONDITIONS FINANCIÈRES Les paiements par chèques bancaires, postaux, chèques vacances ANCV, espèces, mandats sont acceptés (libellé à l'ordre de : Centre de Loisirs du Barboux). Tout séjour doit être impérativement réglé au plus tard 20 jours avant le départ de l enfant. Joindre tout justificatif (en absence de justificatif un chèque de caution est demandé) d aides vacances (CAF, Caisses des écoles, Participation C.E. ) dès l inscription. Dans le cas d un paiement échelonné (3 fois maximum), les chèques seront fournis au CLB qui encaissera le 1 er chèque à réception du dossier d inscription, les 2autres chèques seront encaissés les 2 mois suivants. Les responsables de l enfant s engagent à rembourser le CLB dès la fin du séjour d éventuels frais médicaux dont il aurait pu faire l avance. Les dégradations volontaires de l enfant seront facturées à la famille. En cas de non remboursement des soins médicaux par la famille, le CLB encaissera les chèques de caution de 23 uros. 3 : CLAUSES D ANNULATION Par la famille : pour toute annulation quel qu en soit le motif, - plus de 15 jours avant le départ : 30% de la somme totale du séjour par annulation est retenue, - moins de 15 jours et plus de 48 heures avant le départ : 50% de la somme totale du séjour par annulation est retenue, - moins de 48 heures avant le départ : 80% de la somme totale du séjour par annulation est retenue. Par le CLB : si le séjour auquel votre enfant est inscrit ne peut avoir lieu pour quelle que raison que ce soit, le CLB proposera dans la mesure du possible une solution de remplacement. Vous serez remboursés de la totalité des sommes versées. Le CLB ne pourra en être tenu responsable. En cas de maladie : sur pièces justificatives uniquement, les jours passés hors du centre ne seront remboursés qu après étude de chaque cas. Si l enfant est repris par la famille avant la fin du séjour aucune somme ne sera remboursée. Pour tout séjour interrompu, du fait du participant, pour quelle que raison que ce soit, le CLB ne procèdera à aucun remboursement. 4 : INSCRIPTIONS L inscription est enregistrée dès réception complète du dossier : voir fiche récapitulative des pièces à fournir. L inscription devient définitive à la réception du dossier et du règlement total du séjour. Le règlement effectif du solde doit être versé 20 jours avant le début du séjour. Tout séjour non soldé au départ de l enfant pourrait entraîner son annulation. Des facilités de paiement peuvent être accordées après étude du dossier. Le CLB vous invite, afin de vous couvrir de façon complémentaire, à souscrire une assurance individuelle. Une attestation de séjour peut vous être fournie selon votre demande. Un courrier envoyé par le directeur vous précisera les derniers renseignements concernant le séjour. Fait à :. Le : Signature précédée de la mention lu et approuvé

4 Pièces à fournir Séjour ART EN - SELLE /5 Cases à remplir par les parents Cases réservées au CLB Pièces du dossier à remplir et à renvoyer au CLB F e uille 1 /5 et 2/5 La fiche «Règlement séjour ados» remplie et signée La fiche «Pièces à fournir séjour ados» remplie F e uille 3 /5 et 4/5 La «Fiche d inscription» complétée et signée Une photo agrafée à la fiche d inscription La fiche «Conditions générales de participation» signée F e uille 5/5 La «fiche sanitaire» remplie recto-verso, signée Certificat médical : vaccins à jour et apte à faire du sport Pièces à joindre aux feuilles ci-dessus 1. Règlement Chèque de règlement à l ordre du CLB (maximum 3) Chèque de 14 à l ordre du CLB (adhésion) Bons ATL Bon de la mairie de Besançon Autres justificatifs d aide Chèque de caution à l ordre du CLB pour les aides dont les justificatifs ne sont pas fournis 2. Fiche sanitaire Régime général : Attestation papier carte vitale (ce n est pas la photocopie de la carte) Photocopie de la carte de votre mutuelle 2 chèques de 23 de caution libellé au CLB Personne bénéficiant de la CMU : Attestation de la CMU Attestation mutuelle 2 chèques de 23 de caution libellé au CLB 3. Administratif Certificat de natation 50 mètres pour la pratique des sports nautiques 4. Votre enfant viendra t il avec son vélo oui non

5 Centre de Loisirs du Barboux À 15, Rue Jean Wyrsch BESANCON 1/5 Tél : REGLEMENT SEJOURS ADOS 2015 ART EN - SELLE Partie réservée au C.L.B. NOM de l enfant : SÉJOUR du au PRÉNOM de l enfant : MONTANT TOTAL du SÉJOUR : À remplir 1 er versement 2 ème versement 3 ème versement 14 adhésion ATL Bon de la Mairie de Besançon Numéro du chèque Nom de la banque Nom sur le chèque Somme du bon par jour Numéro allocataire Somme du bon par jour Lieu de la CAF Autres bons Nom de la structure versant l aide Chèques de caution fournis par la famille Nom de la banque Nom sur le chèque Dates de versements TOTAL = Le total doit être égal à la somme totale du séjour, en additionnant les chèques, les montants des aides. Fait à : Signature : Le :

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