La musicothérapie : une alternative non médicamenteuse chez l enfant douloureux

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1 La musicothérapie : une alternative non médicamenteuse chez l enfant douloureux Sabine Métayer*, Dr Jacques Merckx**, Pr Stéphane Blanche*** * Musicothérapeute, Unité d immunologie-hématologie pédiatrique, Unité douleur ** Anesthésiste-réanimateur honoraire *** Unité d immunologie-hématologie pédiatrique Hôpital Necker-Enfants malades, Paris Contexte Le plan ministériel d amélioration de la prise en charge de la douleur [1] identifie quatre priorités parmi lesquelles : priorité n 1 : améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie. priorité n 3 : améliorer les modalités de traitements médicamenteux et d utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité : «le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients douloureux. Les techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. Les professionnels et les usagers les reconnaissent comme efficaces. Il s agit de traitements réalisés par des professionnels de santé qualifiés : méthodes psychocorporelles ou comportementales (relaxation, hypnose )». La musicothérapie, encore méconnue dans ces domaines d application, s inscrit dans cette dynamique de prise en charge de la douleur. Elle est un élément participant aux traitements, d ordre non médicamenteux, en complémentarité des autres traitements, en fonction des indications. Elle s adresse à tout patient, mais dans notre pratique, à tout hospitalisé en secteur pédiatrique. Technique Présentation La musique, le monde sonore, moyen de communication et d expression par essence, tient une place prépondérante dans la vie du nourrisson, puis de l enfant et de l individu. Depuis la nuit des temps, dans les différentes cultures, la musique est un élément de la vie ; elle est langage des émotions. Ses effets physiques, affectifs, sociaux, rejoignant l être humain dans toutes les sphères de son développement, nous permettent de définir la musicothérapie comme «la prise en compte du complexe son être humain, que le son soit musical ou non, dans l élaboration de méthodes diagnostiques et dans la recherche d une efficacité thérapeutique. La musicothérapie utilise le langage des sons, la mélodie, le rythme, le corps et la voix dans la relation au patient selon des techniques très précises.» [2] La musicothérapie est efficace pour créer un environnement sécurisant et non menaçant, pour favoriser le développement global de l être humain quel que soit son âge. 10

2 Description La technique est la relaxation psychomusicale. Son élaboration s inspire d études cliniques (Gardner et al. [3], Curtis [4], etc.) réalisées sur l influence de la musique sur la douleur, qui démontraient que l écoute musicale provoquait des changements neurophysiologiques, émotionnels et entraînait une diminution de la douleur. Sa réalisation a fait l objet d études scientifiques «Études psychologique et neuro endocrinienne chez des volontaires sains» [5], validant son action. Cette technique de gestion de la douleur, pour mettre en avant la possibilité d un contrôle mental de la douleur par rapport au contrôle médicamenteux, est donc à visée relaxative (la douleur est un vécu très subjectif. Sa composante émotionnelle très importante résulte de l histoire du patient, de sa culture, de sa compréhension, des expériences antérieures, de ses possibilités de contrôle, etc.). La musicothérapie est non invasive, procurant la possibilité à l enfant de faire face non seulement à la douleur, mais également aux actes invasifs et situations anxiogènes associées ou non à ces actes. Elle s inspire des techniques de relaxation classique : training autogène de J.H. Schultz et relaxation progressive d E. Jacobson [6]. L application de la musique aux méthodes de relaxation est particulièrement intéressante, car elle a cette particularité d être sans stimulation, basée sur les caractères apaisants de programmes musicaux spécifiques, procurant une enveloppe sonore. Aucune pharmacopée musicale ou bande miracle n existe, la musique ne se prescrit pas. En dehors de certaines formes musicales (militaire, religieuse, comptines, berceuses, etc.), la musique comporte beaucoup trop de variables pour dire que tel ou tel type agit de telle ou telle façon. Le programme musical est sélectionné en tenant compte du patient, de sa personnalité, son vécu, sa pathologie, son rapport à la musique, ses goûts musicaux. Pour l élaboration de bandes musicales, nous puisons ensuite dans le répertoire musical en tenant compte des paramètres musicaux comme le timbre, le rythme, la forme, la régularité des motifs, la répétition des phrases mélodiques et rythmiques, l intensité et le choix instrumental [7]. La construction d une bande musicale est un travail autour des paramètres musicaux principaux, avec une diminution progressive de chacun pour obtenir un état de relaxation, puis la réintroduction de ceux ci, nuancés, permettant un éveil. Son adaptation, en contexte de soins, a fait l objet de travaux préliminaires [8, 9]. Élaboration d une bande musicale Cette élaboration nécessite de partir de l état présumé de l enfant quant à la vitesse pulsative ; nous accompagnons celui ci progressivement. Le corps s adapte à ce qui est entendu. C est 11

3 pourquoi une bande musicale linéaire ne peut être entendue d emblée par un enfant douloureux et anxieux. Il n est pas dans cet état d écoute. Il importe de faire perdre progressivement la mesure du temps vers la plage de relaxation, permettre une déconnexion progressive, une diminution de l angoisse associée ; maintenir cet état le temps nécessaire (la variabilité de ce temps est fonction du type et de la durée du soin). Les choix musicaux se portent sur des extraits musicaux peu entendus du grand public. Des expériences ont montré que le fait de reconnaître une musique peut entraver, voire annuler l effet de relaxation recherché, par le souvenir. Ces choix sont exclusivement des extraits musicaux instrumentaux, permettant une concentration maximum, la parole pouvant parasiter l écoute. Le choix doit être judicieux quant aux timbres, sonorités, présence instrumentale. Le développement du sens musical se fait progressivement chez l enfant ; aussi pour le jeune enfant, sensible avant tout au contour mélodique et non à la richesse instrumentale, nous réduisons la présence instrumentale, introduisons des sonorités cristallines, aux fréquences plus aiguës. Notre expérience nous amène cependant à privilégier la voix modulée selon la technique de relaxation psychomusicale, l écoute musicale par le biais d un casque s avérant bien souvent un élément intrusif mal supporté par les petits. Modalités d intervention de la musicothérapie dans la lutte contre la douleur Effets physiologiques de la musique La musique et l être humain sont des réalités complexes. De nombreuses études ont démontré l influence de la musique sur notre métabolisme en agissant sur la respiration, le rythme cardiaque et la pression artérielle : la musique est une représentation physique du phénomène tension/détente. La musique occidentale, fondée sur le système tonal, présente des mouvements tension/détente créés par les éléments musicaux. Nous constatons cette alternance tension/détente dans le battement cardiaque et la respiration. Le corps, qui vit des tensions, a besoin de moments pour récupérer ou se détendre. Ces phénomènes, inhérents au fonctionnement, occupent une place importante en musicothérapie, car nos écoutes musicales spécifiques entraînent le corps dans un mouvement identique. Des travaux menés auprès de l enfant prématuré montrent que «la musicothérapie, les berceuses en particulier, ont des effets bénéfiques sur son développement global». On note entre autres une amélioration de la stabilité des cycles éveil sommeil, un gain de poids, une baisse du stress et du nombre de jours d hospitalisation. Musique et berceuses favoriseraient en outre la consommation d oxygène et la régulation du rythme cardiaque [10]. La musique a également pour effet de stimuler la production d endorphines, morphine naturelle qui calme la douleur. En écoutant une musique qui lui plaît, une personne accroît sa production d endorphines. Ce phénomène devient un atout quand on l applique à des enfants qui vivent des situations douloureuses. Actions de la musicothérapie sur la douleur La douleur provoque des manifestations physiques et psychiques. L action de musicothérapie se situe autour de la dimension psychique, responsable d une certaine variabilité de son ressenti. Dans le contrôle de la douleur, la diffusion musicale spécifique agit sur deux composantes : elle joue sur la composante cognitive : dans un premier temps, elle permet une altération de la perception douloureuse ; elle détourne l attention du sujet, la focalise sur un élément autre que cette sensation (dans ce contexte, l écoute musicale ne demande pas d efforts cognitifs) et la fractionne. Elle joue sur une déconnexion progressive, favorisant le lâcher prise avec l environnement, procurant une détente physique et psychique. Elle 12

4 entraîne une altération des processus sensoriels, perceptifs et psychophysiologiques. Le patient modifie son seuil de sensibilité à la douleur ; les éléments musicaux de la bande musicale qui agissent sur cette déconnexion progressive et les émotions positives induites par les choix spécifiques ont un impact également sur la composante émotionnelle rattachée à la douleur, accrue par la peur et l angoisse. Les montages musicaux offrent la possibilité d exprimer ce qui est ressenti ; l émotion a alors moins d emprise sur la personne, cette part émotionnelle qui fait référence aux expériences antérieures, son inscription dans le corps, à l histoire du sujet. Nous constatons des modifications au niveau de : l état de conscience : le patient lâche prise avec l environnement ; l état de vigilance : il ne reste pas polarisé sur la sensation douloureuse, mais sur l écoute musicale ; l équilibre physiologique : avec une diminution des constantes, signe de détente ; l état psychique : dans une atténuation ou sédation de l angoisse, de l appréhension des gestes douloureux. Indications La musicothérapie est un élément constitutif des traitements. Elle entre en synergie avec les différentes prises en charge d ordres médical, paramédical et psychologique. La prise en charge de la douleur repose sur le choix de stratégie de celle ci, médicamenteuse ou dans une complémentarité des techniques médicamenteuses et non médicamenteuses. L indication est posée par l équipe pluridisciplinaire, médicale, paramédicale et psychologique (équipes des différents services, infirmières ressources douleur et médecins de l équipe douleur) et discutée avec la musicothérapeute. La musicothérapie s adapte à l enfant, aux moments opportuns évalués par l équipe, en étroite collaboration. Elle s applique, isolée ou associée, aux techniques médicamenteuses : actes invasifs (myélogrammes, ponctions lombaires, explorations douloureuses, pansements, poses de voies veineuses, injections, etc.) en amont, pendant et après le soin ; préparation à l anesthésie pour pose de cathéters centraux et explorations ; douleur aiguë ; douleur chronique (migraines, céphalées de tension, etc.), sous forme de séances hebdomadaires ; accompagnement de fin de vie, au rythme de plusieurs fois dans la journée, avec souplesse et adaptabilité permanentes. Études cliniques de l effet de la musicothérapie sur la douleur Nous avons évalué deux applications de musicothérapie : au bloc opératoire en amont de l induction anesthésique en orthopédie pédiatrique, et en unité d immuno hématologie. Ces évaluations ne présentent pas tous les caractères scientifiques d une étude randomisée en aveugle. Il s agit d études ouvertes prospectives. Les objectifs communs aux deux études sont : action sur la composante émotionnelle de la douleur, majorée par les angoisses ; altération de la perception douloureuse, avec focalisation sur l écoute musicale ; perte progressive de la mesure du temps, déconnexion favorisant une diminution du seuil de douleur, sédation de l angoisse associée. 13

5 Critères d inclusion Étude en amont de l induction anesthésique Chaque enfant présentait un état physique douloureux, majoré par l angoisse. Ces enfants étaient pris en charge pour : des traumatismes, malformations majeures congénitales ou acquises, tumeurs osseuses, maladies chroniques ; la pose de cathéters centraux, pour des pathologies graves. Après accord familial et/ou personnel, l indication a été proposée par le médecin anesthésisteréanimateur, en fonction de l état douloureux de l enfant, de sa personnalité et de la gravité de l intervention. Une prémédication anxiolytique ou sédative faiblement dosée a été prescrite et administrée (hydroxyzine ou midazolam). Population Soixante treize patients, de la naissance à 19 ans, étaient concernés. Ils ont été répartis en 3 groupes : groupe I : 18 patients de 0 à 2 ans, hospitalisés régulièrement depuis la naissance ; groupe II : 17 patients de 2 à 6 ans, pour lesquels le vécu de la douleur est tributaire des expériences antérieures liées aux vécus hospitalier et opératoire ; groupe III : 38 patients de 7 à 19 ans, capables de décrire leur douleur et également en comprendre la cause. Critères d évaluation Suivant l âge du patient, nous avons eu recours à : Méthode 0 à 6 ans : méthode d hétéroévaluation : score EDIN modifié, score sur 12 (l item «sommeil» a été supprimé, non adapté au contexte), pour les groupes I et II ; 7 à 19 ans : méthode d autoévaluation : Échelle numérique simple de 0 à 10 à partir de 5 6 ans pour le groupe III. Un recueil de données a été fait par la musicothérapeute, à partir des informations fournies par l équipe soignante et les parents de l enfant. Les bandes musicales composées d extraits musicaux en rapport avec l âge du patient étaient diffusées pendant 25 min en amont de l induction anesthésique au moyen d un casque semiouvert. Une fiche d évaluation de la douleur était remplie lors de l arrivée de l enfant puis au terme des 25 min de diffusion musicale. La musicothérapeute accompagnait l enfant pendant toute la durée de l acte. Résultats Les moyennes et extrêmes des scores de douleur relevés avant et après diffusion musicale, étaient respectivement (fig. 1) : pour le groupe I : 6,4 (11 2) ; 1 (4 0) ; pour le groupe II : 5,5 (11 2) ; 1,4 (4 0) ; pour le groupe III : 5,7 (8 2) ; 3,4 (6 1). 14

6 Score Score EDIN Échelle numérique simple ans 2-6 ans 7-19 ans Fig. 1 : Variation, selon l âge, de la moyenne des scores de douleur avant et après diffusion musicale. La réduction des moyennes des scores était pour les groupes I, II et III respectivement de 85, 75 et 41 %. Critères d inclusion Étude en unité d immuno-hématologie Les enfants concernés sont en traitement chimiothérapique pour déficits immunitaires combinés sévères, traitement ou rechute de leucémie, ou dans un processus de fin de vie. Chaque enfant présente un état douloureux physique, lié à l évolution de la maladie, aux effets secondaires des traitements, aux actes invasifs répétés, majorés par des états d angoisse. Population Neuf enfants de 8 à 13 ans sont concernés. Critères d évaluation Nous avons utilisé l Échelle numérique simple de 0 à 10. Méthode Les bandes musicales sont diffusées sur une durée de 25 à 30 min, au chevet de l enfant. Les séances sont mises en place conjointement aux traitements antalgiques. Elles ne peuvent se faire qu en présence et dans une relation de confiance avec la musicothérapeute. La douleur est cotée avant et après la séance de relaxation psychomusicale. Résultats Cinquante séances sont réalisées pour ces 9 enfants (nombre de séances variables, en fonction de la répétition d actes douloureux ou besoins de l enfant). La moyenne des scores varie de 6,7 à 3,4 (fig. 2). 15

7 Score 7 6 Échelle numérique simple Avant diffusion musicale Après diffusion musicale Fig. 2 : Variation des moyennes des scores de douleur avant et après diffusion musicale en hématologie. La réduction de moyenne des scores est de 49 %. Discussion Les résultats des deux études ouvertes prospectives confirment les avantages cliniquement manifestes et montrent l efficacité de la technique. Nous n avons pas rencontré de refus ni de réticence des enfants, ou de leurs parents lors de la proposition de ce travail. Un seul groupe a été évalué en unité d immuno hématologie, celui des plus grands enfants. Les différents scores mettent en évidence une réduction significative de l intensité douloureuse : un bénéfice majeur pour les enfants de la naissance à 2 ans (85 %), une diminution importante pour les enfants de 2 à 6 ans (75 %), une baisse, en pourcentage moins importante, mais notable? auprès de l enfant d âge supérieur à 6 ans et l adolescent (41 et 49 % respectivement). L efficacité de ce protocole, à notre avis, s explique par : son action sur la «subjectivité» de la douleur ; la spécificité de la technique : le travail autour des composantes musicales a une incidence majeure dans le processus de diminution de la douleur, alors qu une écoute musicale sans construction particulière, choisie par le patient, entraîne une diminution de la douleur, mais le bénéfice est mineur et l application clinique semble non évidente, comme le prouvent 51 études menées sur l efficacité potentielle de la musique dans le traitement de la douleur [11]. La dimension relationnelle musicothérapeute patient est un paramètre important pour permettre une efficacité majeure ; le processus de maturation progressif dans le développement de l enfant : chez le tout petit : en raison de son incapacité à mentaliser, à se représenter les expériences vécues et à comprendre la douleur, cette technique fonctionne comme une enveloppe sonore apaisante, qui calme et rassure, pour l enfant de 2 à 6 ans, la diffusion permet de se détacher de l environnement en connectant son imaginaire sur cette écoute. Elle permet progressivement un apprivoisement de celui ci, passant par l acceptation du toucher, bien souvent impossible d emblée, pour l enfant d âge supérieur à 6 ans et chez l adolescent, la composante anxieuse majore la douleur. Cependant, ils acceptent volontiers cette approche ; ils sont, au besoin, demandeurs de renouvellement, expriment la focalisation sur 16

8 un élément autre que la douleur «un moment où je suis bien où je ne pense à rien je me laisse porter par la musique ça m aide beaucoup ça me rassure, la musique et toi» Une des études récentes menées par le Centre de recherche unique sur la neuroscience, la psychologie et la musique, à l université de Montréal, démontre que «la musique atténue bien la douleur et que l effet positif n est pas lié à la distraction suscitée par la musique, mais à l émotion qu elle induit» [12]. Nos évaluations vérifient cette hypothèse : il s agit bien d un travail sur la composante émotionnelle de la douleur, véhiculée par la dimension émotionnelle de l écoute musicale particulière, et non une «simple distraction permettant une action sur la douleur», comme le concluaient la majorité des études cliniques, dont les conditions étaient diffusion musicale ou non pendant un soin L évaluation de l effet antalgique de la musique nécessite encore l élaboration d études scientifiques rigoureuses afin d optimiser les protocoles et de permettre le développement de cette technique non médicamenteuse. La réalisation nous apparaît difficile, une des limites résidant dans la diversité des situations cliniques rencontrées, nécessitant adaptations et modulations du protocole dans l instant. Conclusion En guise de conclusion, nous évoquerons la prise en charge d une petite patiente : D. est une petite fille âgée de 5 ans. Africaine, elle arrive en France, en unité d immunologie et hématologie, pour la prise en charge d une pathologie très complexe et très sévère, au terme d un passé hospitalier lourd et douloureux dans son pays d origine. Sa prise en charge nécessite la répétition d actes invasifs (ponctions lombaires, myélogrammes, explorations diverses invasives et répétées, pose de cathéter central sous anesthésie générale). Son hospitalisation précédente en Afrique a entraîné des souvenirs particulièrement douloureux lors de certains actes invasifs, en particulier les ponctions lombaires. À l évocation de renouvellement de ces actes dans le service, D., outre un état douloureux, exprime une peur panique, se traduisant par des hurlements, des pleurs, une agitation importante, impossible à raisonner. La prémédication, sédation centrale et analgésie périphérique, MEOPA et EMLA, s avère insuffisante. Il lui est proposé des séances de relaxation psychomusicale en amont (20 à 25 min), pendant et après le soin, sachant qu elle apprécie énormément la musique. Un choix de mélodies est proposé et adapté par la musicothérapeute en fonction des divers éléments recueillis. Elles deviennent impératives lors des différents soins reçus, douloureux et/ou anxiogènes. La répétition de ces actes invasifs, dans ces nouvelles conditions, a permis de constater : chez l enfant et les soignants une meilleure gestion des actes et traitements ; chez l enfant : une capacité à s extraire du contexte douloureux, et l immersion dans l écoute musicale, une capacité à se détendre psychiquement et physiquement lors des moments douloureux (la douleur était majorée par des angoisses liées à son histoire, son vécu et une anticipation anxieuse de la douleur), un «rituel» dans cette complémentarité, avec la demande de présence de la musicothérapeute dès qu elle ne va pas bien et de reprise des mêmes mélodies, un ancrage pour aborder ces moments douloureux, dans «son milieu» mais également lors de ses passages dans d autres unités thérapeutiques, 17

9 une appropriation de cette approche, où l interaction médicamenteuse et non médicamenteuse est devenue incontournable. Elle nous montrait que c était un tout, indissociable. Ce travail et notre vécu montrent que cette approche musicothérapeutique constitue une ressource importante pour les enfants mais également pour leurs familles ; elles mêmes s apaisent lorsqu elles voient leur enfant calme et détendu, et savent qu une continuité de traitement est effective lors des différentes prises en charge. Pour diminuer et/ou supprimer la douleur de l enfant mais aussi leur «douleur», les familles, les équipes soignantes sont demandeuses d un «traitement» certes médicamenteux, mais également non médicamenteux. Elles sont très attachées à cette approche, la préconisent et la réclament, participant ainsi à l amélioration de la qualité de vie de leurs patients. Remerciements Nous remercions les équipes d immuno hématologie et anesthésie pédiatriques, l équipe douleur (Dr Brigitte Charron, médecin coordonnateur ; Dr Pascaline de Dreuzy ; les infirmières ressources douleur) pour leur aimable collaboration. Bibliographie [1] Ministère de la Santé et des Solidarités. Plan d amélioration de la prise en charge de la douleur , [2] Verdeau Paillès J. La troisième oreille et la pensée musicale. Fuzeau, Courlay, [3] Gardner C et al. Suppression of pain by sound. Science 1960 ; 132. [4] Curtis S. The effect of music on pain relief and relaxation of the terminally ill. J Music Ther 1986 ; 23. [5] Pouget R, Guiraud Caladou JM, Petit P, Kerdelue B, CNRS Jouy en Josas. La réceptivité musicale en musicothérapie : études psychologique et neuro endocrinienne chez des volontaires sains. Journal de psychiatrie biologique et thérapeutique 1990 ; 4. [6] Durand de Bousingen R. La relaxation. PUF, Paris, [7] Guiraud Caladou JM. La musique du fou intelligent. Fuzeau, Courlay, [8] Métayer S, Merckx J. Effets de musicothérapie en adjonction de la prémédication de 50 enfants. 4 e colloque Pédagogie, Pratique et Recherche en musicothérapie. Montpellier, [9] Métayer S, Merckx J. Protocole de musicothérapie en milieu préopératoire. 6 e colloque Pédagogie, Pratique et Recherche en musicothérapie, Montpellier, [10] Baril D. La musique pourrait atténuer la douleur chez le prématuré, Forum 2006 ; 41. [11] Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. [12] Baril D. La musique atténue la douleur. iforum Université de Montréal 2005 ; 39 (16). 18