Suicides et Conduites suicidaires en Gériatrie

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1 Suicides et Conduites suicidaires en Gériatrie Limeil-Brévannes, le 04 mars 2009

2 Suicide: acte de se donner délibérément la mort Idéation suicidaire : attitude caractérisée par des intentions, des plans, des décisions et des impulsions à se suicider. Tentative de suicide: comportement auto-agressif cherchant à menacer la vie, à se mettre en danger ou donnant l impression de telles intentions mais sans forcément aboutir à la mort. Equivalent suicidaire: conduite où, en dehors de toute référence à l idée de mort la dimension psychologique exprime une réelle propension au suicide. Comportement suicidaire: évoque à la fois les idées suicidaires, les tentatives de suicides et les équivalents suicidaires. Suicidaire: sujet exprimant soit verbalement soit par son comportement l existence d un risque de passage à l acte suicidaire. Suicidant: une personne qui vient de faire une tentative de suicide, qui a survécu à un geste autodestructeur. Processus suicidaire: notion qui prend en compte en deçà du passage à l acte tout son historique motivationnel.

3 ESTIMATION DES T.S TS prises en charge TS ne donnant pas lieu à un par le système de soins contact avec le système de soins TS prises en charge par les Médecins Généralistes TS restent t au domicile adressées aux urgences par un MG DREES, mai 2006 (n 488) adressées aux urgences par un autre médecin arrivées directes aux urgences TS passent aux urgences

4 TS et recours aux soins en TS aux urgences retours au domicile directement hospitalisées en MCO hospitalisations en Psy hospitalisation en MCO hospitalisations en Psy TS hospitalisées en MCO dont mutation vers la Psy

5 taux d'hospitalisation pour tentative de suicide pour habitants en à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus Hommes Femmes Les deux sexes Base nationale PMSI, exploitation Dress, mai 2006.

6 Epidémiologie TS par an 1 TS sur deux est une récidive Prédominance féminine (2 F pour 1 H). Réduction du rapport TS/S chez la PA: 1 suicide pour 20 à 30 TS chez le sujet jeune 1 suicide pour 3 TS après 65 ans (Davidson INSERM 1986)

7 TS du SA Etude1995: 25 cas de TS (> 65 ans): 14 par toxiques (12 médicamenteuses) 4 par tentative de noyade 3 phlébotomies 2 défénestrations, 2 pendaisons. A un an: mortalité de 15 % une récidive dans 8 % des cas [8 à 17 %] 50 % des patients affirment vouloir recommencer. Salomé N et col. Rev Gériatrie, 1998;23 (10):

8 TENTATIVE DE SUICIDE DU SUJET AGE Toujours grave / Pronostic mauvais: sur 100 TS de SA (âge moyen 75,8 ans 64 H et 36 F) 42 décès à 3,5 ans de suivi dont 24 décès la première année risque par rapport à pop générale: x 2 chez H et par 3,5 chez F causes décès: 5 des suites de la TS, 7 suicides (5H,2F), causes organiques diverses (Hepple, 1997)

9 suicides par an 3 H pour une F Mortalité par suicide Deuxième cause de décès chez l adolescent Avant dernière cause de décès chez le SA 20 % des personnes décédées par suicide sont âgées (>65 ans) A 90 ans, la surmortalité par rapport à l adolescent est de : 8 chez la femme 18 chez l homme (Philippe A. Ann Med Psychol 1999; 157 (8): 530-7).

10 Nombre de suicides INSERM 1993, Causes Médicales de décès: suicides Années

11 Mortalité par suicide INSERM 1993, Causes Médicales de décès: 2,32 % de la mortalité totale Années

12 SUJETS AGES ET SUICIDES Paris, plus de 85 ans : Homme / 0000 Femme 14 0 / Homme Moyenne 50 Femme Années

13 Taux de suicide id pour habitants t selon le sexe et l âge en à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus Hommes 0,6 11,9 26,1 38,7 36,3 32,4 38,2 60,3 124,3 Femmes 0,4 3,1 6,7 12,4 15,5 15,0 13,4 14,8 20,5 Les deux sexes 0,5 7,6 16,4 25,4 25,8 23,6 24,6 32,5 48,8 Inserm, CépiDC.

14 L acte suicidaire id i A domicile (puis la VP et les établissements) Moyens violents Pendaison di + Arme àfeu + défénestration: 74 % des plus de 60 ans Les femmes : noyade et médicaments (12% *) Le matin avec une mise en scène de la mort ** Drunat Rev. Gériatrie, Décembre 2000 ; 25 (10) : * Hoxey Intern. J. Geriatr. Psychiatry, 2000; 15: Hazif-Thomas C. NPG. 2001; 1:21-5.

15 Idée suicidaire et HAD 539 personnes de 65 ans et plus en début de prise en charge 10.6 % idée suicidaire passive 1.2 % idée suicidaire active (2 hospitalisation) Corrélation avec la sévérité de la dépression, l importance de la comorbidité et la perception d un faible support social A un an de suivi: persistance de l idéation suicidaire id i dans 36,7 367%d des cas Incidence de 5.4 %, Aucun suicide observé. PJ. Raue and al. Suicidal ideation among elderly homecare patients. Int J Geriatr Psychiatry 3007; 22: 32-7.

16 Modes de suicide et âge % Pendaison Arme Défénestr. Noyade Médicaments à feu

17 Facteur déclenchant Évènements de vie: Deuil, isolement maladie somatique, invalidante sentiment d échec social/ou affectif Existence d un intervalle libre : nécessité de rechercher les idées suicidaires sur une période prolongée et aux dates anniversaires. Ferrey Soins Gérontol 1997; 6:7-18

18 Rôle des affections somatiques Une affection somatique retrouvée dans 23 à 65 % des cas: relation de cause à effet? Caractéristiques: Chronicité Perte d autonomie Douleur Principales affections soupçonnées: névralgie post-zostérienne, ulcère gastrique, dyspnée chronique, cancer, douleur aiguë (IDM) ou chronique (rhumato).

19 Rlti Relation suicide iid /dépression Idée suicidaire id i dans la définition i i de l EDM 50 à 87 % des suicidés souffraient de dépression au moment de leur décès Suicide plus fréquent au premier accès dépressif (25 à 35 % des suicides) Durée de l épisode habituellement prolongée (6 à 12 mois). Shah A. Int. J. Psychiatry Clin. Practice 1998; 2: 3-17

20 SUICIDE ET DEPRESSION Tous âges : la dépression x20le risque de suicide les ATCD de TS x 40 le risque de suicide Autopsies psychologiques: tous âges: 50% de dépression > 65 ans: 75 % (Suominen, 2003) à 82,4% (Waerm,2002) de dépression

21 Facteurs psychiatriques Alcoolisme/addiction (3 à 44%) Schizophrénie (6 à 17%) Troubles anxieux, de la personnalité (moins fréquemment que chez le suicidé jeune). Démence (plutôt au début? Frontal, sous cortical, lésion vasculaire)

22 Rétrospectif Alcool: l un facteur de risque Abus ou dépendance alcoolique, suicidés / contrôles hommes 35 % vs 2 % Femmes18%vs1% 1 % Prospectif Consommation de plus de trois verres par jour (RR = 3.5) *M W Al h l l h l *M. Waern.Alchol alcohol 2003; 38: ** R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):

23 «Vers un lien de cause à effet» Etude prospective [ ], Californie, personnes de 73ans d âge médian, 19 suicides et 35 morts accid. Ne pas «être à l aise, avoir de l espoir dans le futur, être utile, avoir une vie pleine» +++ Veuf ou divorcé ++ Dormir plus 9H00 par nuit + Plus de trois verres par jour + Facteur protecteur «Autopalpation des seins» R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):

24 SUICIDE ET DEMENCE La prévalence des deux augmente avec l âge Pb la démence est rarement diagnostiquée chez les suicidés iidé surtout tsi idébtd début de la patho Idée suicidaire et envie de mourir chez 4 % des dément (1) Parmi les déments: 1 % de TS (2) 7,5 % des Alzheimer hospitalisés en psychiatrie (3) Rare car diminution de l insight et dysexecutif (2) 1: Draper B. Age Aging 1998; 27: : Schneider B. Fortschr Neuro Psychiatr. 2001; 69 (4): Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: Israel, 10 ans, 16 TS

25 SUICIDE ET DEMENCE: phénotypie Début de maladie (case reports) Homme Haut niveau d études Activité professionnelle, bénévolat Conservation de l insight (1) Aspect tdépressif après l annonce diagnostique +++ (2) Expression d idées suicidaires (3) Accès armes à feu Délire, agressivité, impulsivité +/- 1 Barak Dement Geriat Cogn Disord. 2002; 144: Lim Alzh Diss Assoc Disord. 2005; 19: Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7

26 Glisser = équivalent suicidaire? Auteur Nbr patients morts Delomier Chahwakilian En l absence d étiologie curable la mort est certaine (Monfort 1999). Une coordination de gestes pluridisciplinaires et mise en route rapide d actions diversifiées par une équipe entraînée et compétente (Delomier 1978).

27 «Le suicidé idé âgé est culpabilisant» Dans près de 80 % des cas le sujet a consulté son médecin ou s est plaint de douleur somatique dans le mois précédent l acte suicidaire (Leger JM. Rev. Prat. 1997; 37 (13): 731-6) 14 % ont consulté un psychiatre Hypothèses: souhait du sujet de ne pas révéler l intention ou incapacité d en parler sous-diagnostic de l intention suicidaire survenue de l intention après la consultation.

28 REPERAGE DU RISQUE DE SUICIDE EN MEDECINE DE VILLE? Les patients consultent avant de se suicider. Classes d âge de sujets qui consultent dans le mois précédent : 25 % de la population générale 59 % des suicidés tous âges 75 % des suicidés de plus de 65 ans

29 Approche Psychodynamique Bien-être mal-être souffrance tentative récidive psychique de suicide Prévention non spécifique ou prévention prévention promotion de la santé mentale primaire secondaire Tout public public vulnérable

30 «Crise suicidaire» Facteurs d engagement gg : Idéation, verbalisation, recherche d un moyen, détention d un moyen, TS Facteurs annonciateurs : époux >> amis > médecin

31 Geriatric Suicide Ideation Scale (Heisel et Flett. Am J Geriat Psychiatry 2006; 14 (9): ) Je pense à des moyens spécifiques pour me tuer Si ij avais le courage, j en finirai i i J ai pas d intérêt à continuer une existence vide Je souhaite que ma vie se termine bientôt Ma famille serait mieux sans moi J ai déjà sérieusement envisagé le suicide dans le passé Je me sens dépérir Plus rien ne me retient t dans ce monde Je veux en terminer avec la vie Si les choses tournent mal, je veux mettre fin à ma vie.

32 LES IDEES SUICIDAIRES ET SUJETS AGES Chez les sujets âgés sans dépression : «la vie ne vaut pas la peine d être vécue» 4 % «envie de mourir» 4% «idées suicidaires id i» 09% 0,9 Chez les sujets âgés déprimés : «la vie ne vaut pas la peine d être vécue» 29,2 % «envie de mourir» 27,5 % «idées suicidaires» 9,2 % (Skoog 1996)

33 Suicidal ideation in homecare patients 539 P > 65 ans, SIAD à NY Base line: 10,6 % idées suicidaires passives 1.11 % idées suicidaires actives Dont 60 % avec EDM (38) 16 % Dep mineure sinon anxiété, alcool, addiction Corrélation avec Hamilton, Charlson comorbidity et niveau de support social subjectif seulement 12 % bien traités! A un an: Persistance chez 36 % des personnes incidence 5,4 % corrélées avec niveau éducation, EDM, Hamilton, diminution des ADL et niveau subjectif de support social Pas de suicide observé. PJ Raue. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 32-7

34 Signes comportementaux Isolement Pensées mortifères Mise en ordre des affaires personnelles Abus de toxique Diminution de l alimentation Négligence Lassitude, démotivation

35 Signes de nature affective Pessimisme - ennui - tristesse - indécision - désespoir - difficulté d attention, de concentration - pensées dépressives récurrentes - sentiment de culpabilité - chaos émotionnel: colère, pleurs, stupeurs...

36 Des signes physiques Asthénie Algie "Récente", "Intense", "Multifocale mais non systématisée "et "Envahissante». Troubles mnésiques Trouble de l'appétit et/ou amaigrissement. e Troubles du sommeil. Prurit généralisé. Symptômes cardiaques et/ou respiratoires.

37 Prise en charge du sujet âgé suicidaire Il est faux de penser que le questionnement du patient sur ses idées suicidaires peut favoriser le passage à l acte.

38 Homme Portrait robot du suicidé âgé Niveau économique faible Isolé sur le plan socio-familial (célibataire, séparation, veuvage) Antécédent de TS Antécédents psychiatriques, alcool Affections somatiques chroniques associées (Facteurs psychologiques, physiques et sociaux modifiables pour certains)

39 Pi Prise en charge du sujet jtâé âgé suicidaire: relation médecin / patient Importance du contact de proximité: facteur protecteur d une relation médecin/patient de confiance temps de consultation fréquence des consultations Importance de la réassurance du patient la cause pathologique de son désir suicidaire la curabilité de cette cause.

40 Pi Prise en charge du sujet jtâé âgé suicidaire: iidi relation médecin / entourage Une nécessaire collaboration information sur l existence du risque suicidaire lorsque l entourage ne l est pas, sauf demande express du sujet (attention au déni, à la culpabilisation de l entourage) importance de l adhésion au traitement de la pathologie sous-jacente (dépression +++) capacité de surveillance en cas de rechute

41 Prise en charge du sujet âgé suicidaire Hospitalisation i : parfois nécessaire malgré le refus lié à l image de marque de l institution psychiatrique ou gériatrique possibilité possb éde mettre een place ceun traitement e «intensif» adapté diminution du risque de passage à l acte soustraction à un contexte suicidogène sécurisation i du médecin et de l entourage Psychothérapie : inadaptée en phase aiguë

42 Improving Mood: Promoting Acces to Collaborative Treatment Depression care manager Education about medication or Problem Solving Treatment in Primary Care, Behavioral intervention P > 60 ans dont 28.6 % avec idées suicidaires inclusion mois IMPACT Contrôle Pas de suicide observé.

43 Que faire pour ceux qui restent? Décès par suicide d un proche est un facteur de stress supérieur à celui d un décès «naturel» Danger du silence dit «protecteur» Développement d une vulnérabilité: risque de répétition é i (facteur familial). l)

44 et suicide id 1 = Effet de l âge sur le cerveau 2 = Maladies somatiques 3 = Evènements de vie Les troubles de la personnalité NS ** *H Connel BMJ 2004; 329: H. Connel. BMJ 2004; 329: **Y. Conwell. JAGS 2000;48: 23-9.

45 Points clés La fréquence du suicide augmente avec l âge Le risque est sous-estimé dans cette tranche d âge La dépression est la principale cause: il faut la dépister Il est nécessaire de poser des questions directes Il est nécessaire de poser des questions directes sur le passage à l acte.