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1 Le corps médical et la prévention des infections associées aux soins. Dix propositions d élargissement et de renforcement des compétences professionnelles médicales pour une gestion améliorée des risques infectieux associés aux soins Professeur Jacques Fabry Hospices Civils de Lyon Université de Lyon Janvier

2 Synthèse des propositions Proposition 1 - Renforcer le «stage infirmier» et sensibiliser précocement les étudiants en médecine à la sécurité des soins Proposition 2 Mettre en œuvre une évaluation obligatoire de l acquisition des connaissances et des savoir-faire avant le début des stages hospitaliers de D2. Proposition 3 - Introduire la sécurité des patients et la gestion des risques cliniques dans le programme du deuxième cycle (DC2 ou DC3). Proposition 4 - Compléter le programme de l examen national classant: Proposition 5 Introduire la gestion de la sécurité des patients dans le programme des DES et DESC particulièrement s ils conduisent à des formes d exercice médical à risque Proposition 6 - Redéfinir les missions, tâches et compétences professionnelles des professionnels des équipes chargées de la lutte contre les infections nosocomiales et donc celle des praticiens hygiénistes. Proposition 7 - Réviser les ratios indicatifs et standards d encadrement concernant les personnels en charge de l hygiène hospitalière et inciter les établissements à se conformer à ces ratios. Proposition 8 - Créer un DESC «Hygiène, Risques & Qualité» Proposition 9 - Créer d un Master coordonné au niveau national «Hygiène, Risques & Qualité» Proposition 10 Missionner des instances de mise en œuvre 2

3 Introduction En 2005, le ministère de la santé a souhaité disposer de propositions d actions destinées à renforcer la formation des médecins dans le domaine de la prévention des infections nosocomiales. Le rédacteur des présentes propositions a été sollicité pour cela avec le mandat suivant : «Proposer une stratégie de formation ( ) des praticiens hospitaliers à la prévention des infections ( ) liées aux soins dans l esprit du programme national Proposer les modalités de recrutement des praticiens hospitaliers dans ce domaine». Après avoir auditionné un panel d une trentaine d experts impliqués à différents niveaux dans la maîtrise des risques infectieux, le rapporteur a constaté que, sauf sur certains points comme la nécessaire professionnalisation des «hygiénistes», les avis étaient très variés et quelque fois divergents. Il lui a semblé que si ses propositions devaient avoir un impact sur les évolutions à moyen terme des dispositifs assurant la sécurité des patients, il était judicieux d attendre : - les arbitrages sur l évolution territoriale du système de santé 1, - une meilleure expérience de l organisation opérationnelle de la sécurité des patients en milieu de soins 2, - le résultat des travaux européens sur les compétences professionnelles des «infection control practitionners» 3, - et surtout l évolution des esprits vers une conception plus globale de la maîtrise des risques cliniques associés aux soins. Le Groupe de Pilotage du Programme de Lutte contre les Infections Nosocomiales a formulé en 2006 un avis sur certaines dimensions importantes du problème (voir Annexe 1) et les propositions ci-dessous y ont été discutées en juillet En 2008, elles ont été reformulées et discutées avec de nombreux professionnels, avec les responsables concernées du ministère de la santé, ainsi qu avec des conseillers des cabinets des ministres de la santé et des universités. Toutefois elles n engagent que leur rédacteur qui en assume seul la responsabilité. 1. Objectifs à atteindre Rendre tous les médecins acteurs de la sécurité de leurs patients - en renforçant et homogénéisant la formation des étudiants en médecine (aux différents niveaux des cursus généraux et spécialisés) sur les risques infectieux et en introduisant explicitement les pratiques assurant la «sécurité des patients» parmi les objectifs pédagogiques, - en les sensibilisant aux drames que peut représenter une infection ou un autre accident médical pour un patient, ainsi qu à leurs conséquences économiques et médico-légales, - en les préparant à collaborer aux dispositifs de promotion de la qualité et de la sécurité des soins : audit clinique, utilisation d indicateurs, revue de mortalitémorbidité, signalement interne et externe, etc. 1 Constituant une partie significative du projet de loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires». 2 Bien qu il n existe pas de modèle officiel d organisation de la gestion des risques pour les établissements de santé français, les expériences hospitalières sont maintenant assez nombreuses. Elles illustrent la nécessité de s organiser de façon pragmatique et opérationnelle, de fédérer l ensemble des partenaires concernés (cliniciens, pharmaciens, microbiologistes, services logistiques, hygiénistes, vigilants ) en tenant compte de la taille et des caractéristiques de l établissement. 3 Travail réalisé dans le cadre du programme «Improving Patient Safety in Europe» grâce à la collaboration d associations professionnelles et d experts (médecins et infirmières) de 28 pays de la région européenne. Accessible par (section Training). 3

4 - en les préparant à coopérer avec les instances en charge de la sécurité des soins, quel que soit leur mode d exercice : établissement de santé ou médicosocial, réseau ou structure de coopération sanitaire, pratique isolée. Inscrire la sécurité des soins dès les premières expériences cliniques comme un enjeu de formation et contribuer ainsi à la sécurité des patients et des étudiants pendant les stages hospitaliers. Faciliter la communication et le dialogue entre les futurs praticiens et les usagers du système de soins par une meilleure compréhension des besoins d information et de transparence en général et particulièrement en cas d infection ou de tout autre événement indésirable. Renforcer la maîtrise des risques infectieux (IAS et résistance aux antibiotiques) dans les établissements, groupements ou réseaux de santé par la disponibilité de praticiens spécialisés en gestion des risques infectieux 4,5 - ayant des compétences professionnelles acquises en formation initiale et entretenues en formation continue, avec un temps de travail spécifique permettant de constituer une réelle expérience de terrain. Cela suppose que soit élevé le niveau qualitatif des formations des praticiens spécialisés et, le plus souvent, que soit favorisé le partage de ces praticiens entre plusieurs établissements dans le cadre de convention, de groupement ou de communauté hospitalière. Il existe un consensus en faveur d une professionnalisation accrue des praticiens «hygiénistes» avec temps de travail spécifique en hygiène toujours supérieur à 0,5 ETP (pour un ou plusieurs établissements) permettant de maintenir et renouveler leurs compétences et leur expérience dans un domaine très évolutif ; - et assumant un rôle de leader et de conseil auprès des autres praticiens du ou des établissements et réseaux qui relèvent de leur responsabilité, auprès des autorités et instances concernées (directoire, CME et commission médicale entre autres), en relation avec les tutelles et les organismes techniques (CCLIN, ARLIN), au sein de l équipe pluridisciplinaire en charge des risques infectieux, et dans le cadre d un programme d actions élaboré par la structure locale de coordination de la gestion des risques cliniques (département ou pôle de sécurité, CoViRis, CLIN, direction de la qualité, etc.) Renforcer la maîtrise de l ensemble des risques cliniques par une approche transversale de la gestion des risques privilégiant des contenus de formations élargies au domaine Hygiène, Risques et Qualité (HRQ) qui combinent l apprentissage - des méthodes spécifiques des pratiques en «hygiène hospitalière» (surveillance, investigation, harmonisation des pratiques, audit, analyse bio- 4 Traditionnellement dénommés «hygiénistes» en France : beaucoup de nos interlocuteurs considèrent cette dénomination comme trop archaïque au vue des contenus scientifiques de la discipline, sans qu une alternative crédible s impose. Nous continuons à utiliser cette dénomination dans ce rapport alternativement avec «gestionnaires de risques infectieux» qui a été proposé par plusieurs interlocuteurs. 5 Voir aussi «Hygiéniste en milieu hospitalier» N spécial Revue HygièneS, 2001,N 6 Coordonné par J. Hajjar, B. Branger et J. Fabry 4

5 clinique des cas d infections, etc.) constituant le noyau dur de la compétence professionnelle, - des méthodes de gestion de risque (signalement, analyse des risques a priori, analyse des causes racines des événements indésirables, etc.) permettant aux hygiénistes d agir en appui à une organisation intégrée de la gestion des risques cliniques, - et des outils de management et d évaluation de projets leur permettant de structurer le travail de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière (EOHH). Rendre les professions du domaine HRQ plus attractives et plus lisibles tant pour les professionnels en formation que pour ceux qui cherchent une reconversion professionnelle (ceci afin de surmonter la crise actuelle de recrutement dans le domaine) et médicaliser davantage cette fonction. Si différentes catégories professionnelles ont et continueront à avoir un rôle essentiel en hygiène hospitalière 6, un rééquilibrage en faveur des médecins est souhaitable. En effet le praticien «hygiéniste» ou «gestionnaire de risques infectieux» doit être fortement impliqué dans la politique de gestion médicale de l établissement, du groupement ou du réseau de soins. Même si cela n est pas sa seule fonction, il doit capables de raisonner au plus près des problèmes cliniques, de la qualité et de la pertinence des pratiques de soins, de la gestion des antibiotiques, etc. ce qui requièrent une expérience médicale et/ou au moins une expérience hospitalière réelle. 2. Formation générale des médecins Argumentaire : La formation des étudiants en médecine en matière d hygiène hospitalière, comme en matière de gestion des autres aspects de la sécurité des patients est globalement insuffisante dans les UFR de médecine et variable dans ses contenus, ses modalités, son volume. En hygiène hospitalière, elle varie entre une vingtaine d heures dans le meilleur des cas et presque rien, selon les UFR. Le «stage infirmier» (stage d initiation aux soins) est apprécié des étudiants. Il constitue une base pratique pour une initiation à la sécurité des soins ; il pourrait facilement être renforcé et faire l objet d une évaluation. En effet, malgré ce stage, des étudiants en médecine peuvent commencer à pratiquer certains soins sans avoir acquis des bases pratiques minimum pour la sécurité des patients et aussi pour leur propre sécurité. Ces acquis ne font par ailleurs l objet d aucune évaluation préalable aux stages, comme cela est requis dans d autres secteurs de production «à risque» accueillant des étudiants. Des apports théoriques concernant les risques cliniques liés aux soins (dont les infections) peuvent être inclus dans certaines unités d enseignement cliniques ou biologiques ; mais elles ne font pas l objet d un enseignement de synthèse permettant de les problématiser et d en faire l objet d une démarche dynamique d amélioration continue de la qualité des soins. Les infections associées aux soins et les autres événements indésirables cliniques sont faiblement représentés dans le programme de l examen national classant (ECN). Or cela conditionne l intérêt des étudiants pour cette dimension du travail médicale. 6 En témoigne la productivité et le rayonnement des équipes pluridisciplinaires, associant hygiénistes, pharmaciens, microbiologistes, épidémiologistes et infirmières, telles qu elles existent dans les établissements les plus importants et dans les centres de références (CCLIN). 5

6 Les maquettes du troisième cycle (DES, DESC) ne font pas toujours place aux enjeux d hygiène et de sécurité des soins, même lorsqu il s agit de spécialité à haut risque. La réforme en cours du cursus médical et la révision des programmes universitaires offre une opportunité en matière de formation médicale. Propositions : Proposition 1 - Renforcer le «stage infirmier» et sensibiliser précocement les étudiants en médecine à la sécurité des soins Faire précéder le stage infirmier d un séminaire présentiel de formation d une journée sur les pratiques habituelles de sécurité en milieu de soins introduisant de façon concrète et illustrée les problématiques suivantes : transmission des microorganismes, précautions standards, asepsie et hygiène de base, tenue professionnelle, sécurisation de l identité du patient, de la gestion des médicaments et du matériel de soins ; confidentialité, respect des patients et connaissance de leurs droits. Introduire ces problématiques dans le programme du stage infirmier établi par chaque faculté de médecine. Mettre à disposition des étudiants en médecine de l ensemble des facultés de médecine de France, un outil national de formation à distance pour la formation à l hygiène hospitalière et à la sécurité des soins sur les thèmes précédents. En pratique : Programme et outils pédagogiques pourraient faire l objet d une commande à la SFHH qui travaillerait avec d autres sociétés savantes (SFM, SPILF, SFAR ) et s appuierait sur les expériences pédagogiques en cours dans plusieurs universités. Proposition 2 Mettre en œuvre une évaluation obligatoire de l acquisition des connaissances et des savoir-faire avant le début des stages hospitaliers de D2. Le succès à une évaluation formelle (QCM) sanctionné par un certificat obligatoire de «Bonnes pratiques hospitalières» conditionnera la réalisation des stages ultérieurs. En pratique : cette mesure devrait faire l objet d un décret concernant la sécurité des soins. Proposition 3 - Introduire la sécurité des patients et la gestion des risques cliniques dans le programme du deuxième cycle (DC2 ou DC3). Recommander aux UFR de médecine l organisation d un séminaire obligatoire de 12 heures minimum sur les événements indésirables associés aux soins (y compris les infections nosocomiales), leurs mécanismes, leur signalement, leur analyse et leur maîtrise. Recommander que l organisation de ce séminaire fasse place à une participation des usagers et/ou de leurs organisations. En pratique : La Conférences des doyens de facultés de médecins devrait inclure ce séminaire dans les prochaines modifications du programme de deuxième cycle. 6

7 Proposition 4 - Compléter le programme de l examen national classant: Dans les modules 1 ou 7, introduire une nouvelle question : Gestion des risques associés aux soins : Argumenter les principes d une démarche de gestion des risques cliniques. Effectuer le signalement et l analyse des événements indésirables en lien avec les organismes et professionnels concernés. Mettre en place des mesures correctives. Informer le patient en cas d événements indésirables Dans le module 7, modifier le libellé de la question existante :91. Infections associées aux soins : Reconnaître et analyser une infection associée aux soins (infection isolée et épidémie). Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections associées aux soins en ville et en établissement de santé. Savoir appliquer et expliquer les mesures de maîtrise de la résistance aux antibiotiques. Proposition 5 Introduire la gestion de la sécurité des patients dans le programme des DES et DESC particulièrement s ils conduisent à des formes d exercice médical à risque : Introduire la reconnaissance et la maîtrise des infections et autres événements indésirables liés aux soins dans les programmes des spécialités faisant l objet d un DES et notamment : Anesthésie-Réanimation, Gynécologie-obstétrique, Pédiatrie, Spécialités de chirurgie, Spécialités de médecine, Psychiatrie, Médecine générale ; et dans certains DESC donnant accès à des spécialités à risque : Cancérologie, Médecine d urgence, Néonatologie, Chirurgie infantile et autres DESC chirurgicaux, Gériatrie, Réanimation médicale. Les usagers et/ou leurs organisations devraient être associés aux séminaires organisés dans le cadre des DES/DESC lorsque cela est pertinent. En pratique : les propositions 4 et 5 relèvent des mécanismes de révision périodique des programmes des concours et formations à l initiative du ministère de l enseignement supérieur et de la recherche. 3. Les praticiens «hygiénistes» dans le dispositif français de maîtrise des infections associées aux soins de santé Argumentaire : En 2005, 70% établissements de santé ont déclaré disposer d une équipe d hygiène (EOHH) comprenant un praticien (médecin ou pharmacien). La moitié d entre eux (51,8%) seulement déclarent disposer d un temps médical. 7

8 Bilans standardisés établissements 2402 établissements ayant une «équipe d hygiène» (85,6%) 2132 établissements ayant une «équipe d hygiène» avec un temps de médecin et/ou de pharmacien (70%) 1453 établissements ayant une «équipe d hygiène» avec un temps de médecin (51,8%) Le ratio indicatif officieux utilisé par les établissements et les tutelles est de 1 praticien pour 800 lits d hospitalisation complète. Formellement, il semble que ce ratio a été atteint en France en 2005 ce qui est le signe d un réel effort des établissements pour répondre aux «normes» d hygiène. Toutefois on observe des différences importantes selon le statut des établissements avec une variation allant de 0,07 à 1 praticien pour 1000 lits selon la catégorie d établissement. La répartition des praticiens «hygiénistes» qu ils soient médecins ou pharmaciens, est donc très inégalitaires dans le système hospitalier. La conformité au ratio global n est peut-être qu un leurre lié à l addition de temps professionnel limité et dispersé. Médecins et pharmaciens «hygiénistes»: ratios observés médians pour 10 3 lits (2402 établissements, France, 2005) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 CH référence* 1 Centre hospitalier 0,25 Privé MCO 0,2 0,15 0,1 0,1 CH Spécialisés SSR-SLD * CH référence: CHU + CHR + CRLCC + Hôpitaux militaires Autres Hôp. Locaux 0,07 La distribution des ETP de praticiens «hygiénistes» dans les établissements ayant une équipe interne (mono-établissement 7 ) montre en effet une grande variation des temps de travail. Quand un établissement dispose d un temps de médecin hygiéniste en interne, ce temps ne dépasse pas un dixième d ETP dans 59% des établissements (et dans 55% des cas pour les pharmaciens hygiénistes). Ce qui représente un investissement professionnel très limité. L expérience de 7 La distribution des temps de travail dans les établissements utilisant les services d une équipe multiétablissement ne peut être connue. 8

9 terrain confirme la fréquence très élevée des affectations à temps limité d un praticien de l établissement ayant par ailleurs d autres fonctions importantes (biologie, anesthésie, pharmacie, chirurgie, présidence de CME ) et dont la formation dans le domaine HRQ est le plus souvent virtuelle. ETP de médecins déclarés par 1330 équipes d hygiène mono-établissement. France, Quand un établissement dispose d un temps de médecin hygiéniste, ce temps ne dépasse pas un dixième d ETP dans 59% des établissements ,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 1-1,1-1,2-1,3-1,4-1,5-1,6-1,7 2 2,1 2,5 2,7 3 Une étude démographique précise des tâches des praticiens hygiénistes en exercice ou même une simple étude de consensus 8 devrait être réalisée par le ministère pour estimer les besoins à venir pour offrir un service professionnel 9 à l ensemble des établissements de santé (ainsi que l appui aux établissements médico-sociaux). Elle permettrait de prévoir le nombre de postes à pourvoir en moyenne chaque année et donc le flux de formation à organiser. Une première estimation «à la louche» a conduit à estimer ce nombre à par an (50-60 publics ; privés). Ce n est qu un ordre de grandeur sans valeur réelle. Les praticiens hygiénistes travaillent en général dans le cadre d équipes pluridisciplinaires (médecin ou pharmacien, cadre ou infirmière, technicien), petites équipes assez soudées avec des rôles qui peuvent être interchangeables bien que le médecin (ou pharmacien) assume en général des fonctions de coordination en relation avec le CLIN ou équivalent. Ces dernières années ont vu une tendance à l alourdissement et à la diversification des tâches de ces équipes comme cela est constaté dans d autres pays 10 : surveillance, signalement, investigation, gestion de crises, préparation de crise (ex: grippe aviaire), risques liés aux dispositifs médicaux et aux travaux, communication avec les usagers et le public, etc. sans compter de multiples tâches administratives que l établissement peut leur confier et qui peuvent être à la limite de leurs compétences professionnelles. Pour prendre en compte cet alourdissement de tâches et l extension du travail des équipes d hygiène vers les établissements médico-sociaux, les ratios indicatifs devrait probablement être révisé, tant pour les praticiens (1/800) que pour les cadres et infirmières. C est surtout le ratio indicatif des cadres et infirmières hygiénistes (1/400) qu il est urgent de réviser de façon importante pour répondre aux besoins 8 Sur le modèle de l étude néerlandaise de P.J. van den Broek (JIH 2007, 65, ) 9 Par exemple par un praticien formé s y consacrant au moins à mi-temps. 10 Voir notamment C. O Boyle et al Staffing requirements for infection control programs in US health care facilities: Delphi project. Am J Infect Control 2002, 30: et JD Siegel et al. Guideline for isolation precautions. Atlanta, CDC, 2007 [p ]. 9

10 des établissements, des équipes de soins et des patients ; ce ratio est maintenant un des moins exigeants d Europe. Ratio de infirmières «hygiénistes» en Europe, 2006: législation (L), recommandation (R), observation [ ] Allemagne R Irlande R 1/250 Angleterre R Autriche L 1/250 [1/347] 1/300 Italie Lituanie L L 1/ /200 Belgique L 1/400 Norvège R 1/250 Bulgarie Croatie R L 1/ /250 Pays-Bas R Pologne L 1/250 1/250 [1/400] Espagne R 1/250 Portugal R 1/140 Estonie France R R 1/250 [1/200] 1/400 Slovénie Suisse L R 1/ /250 Hongrie L 1/300 Turquie L 1/250 Absence de législation ou de recommandation: République tchèque, Danemark [1/450], Finlande, Lettonie, Luxembourg, Malte, Slovaquie, Suède, Irlande du Nord, Ecosse, Pays de Galles [1/228]. L élévation du ratio des cadres et infirmières en hygiène qui assurent déjà une partie considérable du travail de terrain, permettra de mieux cibler les missions professionnelles du praticien «hygiéniste» qui doit se recentrer sur l expertise et l évaluation techniques, le management de projet et la coordination d équipes. Cette fonction est partie prenante de la gestion globale des risques cliniques dont elle représente la réalisation la plus avancée. Dans les établissements importants les mieux dotés, le praticien et l équipe d hygiène sont naturellement associés à la gestion des circuits de notification, analyse et retour d analyse des événements indésirables cliniques. Dans les établissements moins dotés, il est fréquent que le praticien en hygiène, en fonction de l expérience qui lui est reconnue, doive aussi assurer un appui technique, voire une coordination de l ensemble des activités «HRQ». Ce type d approche transversale s impose alors pour des raisons d efficacité, de visibilité et de meilleure utilisation des (rares) ressources disponibles. La formation des praticiens en hygiène devra les préparer à contribuer pleinement à la gestion des risques quelque soit son niveau de responsabilité institutionnelle. Propositions : Proposition 6 - Redéfinir les missions, tâches et compétences professionnelles des professionnels des équipes chargées de la lutte contre les infections nosocomiales et donc celle des praticiens hygiénistes. Pour cela on recommande de prendre en compte le consensus européen IPSE 11 WP1 sur les compétences professionnelles des ICP 12 élaboré dans le cadre d un projet DG SanCo en partenariat avec l European Society for Clinical Microbiology 11 Improving Patient Safety in Europe 12 Infection Control Practitionners : Professionnel responsable de la maîtrise des risques infectieux associés aux soins et qui, selon le pays, peut être un médecin ou un cadre infirmier. 10

11 and Infectious Diseases, et l Organisation Mondiale de la Santé présenté en Annexe 2. Dans le cadre de la révision (en cours) de la circulaire DGS/DHOS/E2 n 645 du 29 décembre 2000, on recommande de renforcer l interface du praticien avec la gouvernance de l établissement ou de la communauté (directoire) et avec le corps médical (CME dont le praticien doit être membre consultatif), et de faire place à la contribution des praticiens hygiénistes à la gestion de la qualité et des risques cliniques. C est donc une approche intégrée de la gestion des risques que l on recommande de privilégier en faisant leur place à chaque contributeurs (gouvernance, hygiénistes, vigilants, cliniciens et pharmaciens référents, conseillers qualité et gestionnaires de risques). La mise en place des communautés hospitalières de territoire offrent une excellente opportunité pour structurer et professionnaliser la mise en œuvre des missions ci-dessus à un niveau territorial particulièrement pertinent. Proposition 7 - Réviser les ratios indicatifs et standards d encadrement concernant les personnels en charge de l hygiène hospitalière et inciter les établissements à se conformer à ces ratios. Même si l on positionne le praticien hygiéniste dans un rôle principal de coordination et de référence technique et méthodologique, le ratio actuel de 1 praticien pour 800 lits devrait être (modérément) augmenté compte tenu de la diversification des tâches et du travail plus complexe à réaliser en interétablissements (1/500 à 700 lits en fonction de l environnement et de l étendue des responsabilités). Une étude d observation ou une étude de consensus devrait être réalisée à l initiative du ministère pour préciser ce nouveau ratio cible pour un praticien «hygiéniste» et pour un praticien «hygiéniste» assurant des compétences élargies en gestion des risques cliniques, en tenant compte des activités du ou des établissements de rattachement. La description des ressources des bilans standardisés LIN pourrait évoluer pour suivre, non seulement la disponibilité d un praticien dans l établissement ce qui est le cas aujourd hui, mais aussi le niveau de «professionnalisation» de la fonction (Ex : Disponibilité d un praticien spécialisé formé exerçant au moins à mi-temps et Temps de travail consacré à l établissement). 4. Formation des spécialistes en gestion des risques infectieux Argumentaire : La formation initiale des praticiens en hygiène est très variable : beaucoup ont du se construire un parcours de formation personnel associant un ou plusieurs diplômes d université, des séminaires de formation continue, la participation à des congrès. Les congrès de la SFHH et ceux d autres sociétés savantes jouent un rôle très important pour l actualisation des connaissances des praticiens, comme des infirmières hygiénistes. 11

12 Les formations existantes en France B R L A R P N S Masters traitant de la qualité et de la gestion des risques sanitaires Diplômes d université en hygiène hospitalière et prévention des infections liées aux soins A T B P L T CF L SE M M N Il existe environ 20 diplômes d université (DU ou DIU : diplômes à reconnaissance locale) qui représentent l essentiel de l offre de formation en France et qui ont rendu de grands services. Certains n étant pas organisés chaque année, le nombre de personnes formées chaque année par cette voie est variable entre 250 et 300 personnes. Le public formé est varié : praticiens et infirmières s orientant en hygiène hospitalière, président de CLIN ou autres professionnels intéressés. Globalement les infirmières sont les plus nombreuses. Le volume d enseignement varie entre 50 et 180 heures et les contenus sont variables en fonction des orientations de l équipe organisatrice. Le cœur des pratiques d hygiène (précautions standard et complémentaires, audits, surveillance) est toujours mentionné dans les programmes des conférences. Ces diplômes d université ne comportent que rarement un stage pratique, des exercices de terrain, ou la production de mémoires personnels. Les conditions d évaluation sont très variées. Une tentative antérieure d harmonisation des DU/DIU n a pas été conclusive. Le DU expérimental «Infirmières en hygiène hospitalière» 13 est particulier par ses modalités d organisation coopérative, son volume horaire plus élevé (300h), sa VAE et son stage professionnel. Il ne forme pas de praticien. Plusieurs masters ont des contenus pédagogiques qui concernent la qualité des soins et/ou la gestion des risques et/ou l évaluation en santé, avec quelque fois des UE qui traitent de la maîtrise des risques infectieux. Leur recrutement est mixte : professionnel de santé, gestionnaire hospitalier, ingénieur, étudiant. Par ailleurs la mise en œuvre de masters coordonnés au niveau national est souhaitée en réponse à la dispersion actuelle de l offre de formation. Des synergies sont donc possibles à ce niveau. Dans l ensemble, l offre de formation en France souffre d une grande hétérogénéité, chaque parcours ayant ses qualités spécifiques sans répondre aux exigences d une véritable formation professionnalisante avec une lisibilité nationale indiscutable. Les formations offertes dans les autres pays européens sont elles aussi très variées, mais en général moins nombreuses dans un même pays et davantage centrées sur des compétences professionnelles définies au 13 Organisé par la Faculté de médecine de Saint-Etienne et le CCLIN Sud-Est, et ayant vocation à être organisé dans d autres inter-régions au terme de l évaluation en cours. 12

13 niveau national. A titre d illustration, l Annexe 3 présente trois programmes quasinationaux : - Autriche: Aus- und Fortbildungskurs für Ärzte in Krankenhaushygiene, formation destinée aux médecins hygiènistes, correspondant à 80 ECTS sur deux ans. - Angleterre: Management of Healthcare Associated Infections, formation à distance pour public professionnel multiple, correspondent à 30 ECTS sur trois mois. - Suède : Diploma in infection control, formation principalement destinée aux infirmières (qui constituent l essentiel du potentiel des «Infection Control Practitionners» en Suède) mais aussi accessible aux autres professionnels. Elle comporte 60 ECTS en un an, pouvant être inclus dans un Master of Public Health. La faiblesse quantitative des candidatures aux concours nationaux de praticien en hygiène hospitalière pose un problème sérieux, surtout pour les médecins. Elle traduit évidemment une insuffisante attractivité de la spécialité telle qu elle est définie aujourd hui. Une meilleure définition des responsabilités et missions du praticien en charge de la gestion des risques infectieux peut contribuer à attirer davantage de jeunes praticiens vers ces fonctions. Toutefois la situation démographique des professions médicales ne permet pas d envisager de recruter l ensemble des futurs praticiens hygiénistes par une voie étroite liée au DES (par exemple par un DESC même s il est accessible largement à des internes ayant suivi l un des parcours biologiques, cliniques, épidémiologiques ou pharmaceutiques agréés). Il est donc nécessaire et par ailleurs souhaitable d ouvrir les formations et les recrutements à des professionnels médicaux expérimentés avec au moins 5 années de pratiques (cliniques, biologiques, épidémiologiques ou pharmaceutiques) en établissement de santé ou en réseau de soins, et qui souhaitent réaliser une reconversion professionnelle. Ceci amène à organiser la formation des praticiens «hygiénistes» à travers deux filières parallèles ayant les mêmes objectifs et contenus pédagogiques : l une destinée au étudiants en médecine par le biais de l internat par un DESC du domaine Hygiène, Risques & Qualité, l autre ouverte à des praticiens ayant acquis une expérience professionnelles et souhaitant se reconvertir ou diversifier leur activité, par une spécialité de Master professionnel ayant un intitulé similaire selon le schéma ci-dessous : Schéma d ensemble Etudiants en DES (clinique, biologique ou santé publique) Médecins / Pharmaciens (avec 5 ans d exercice) DESC Hygiène Risques Qualité (DES + 1 an) Mêmes objectifs pédagogiques Masters 2 Hygiène Risques Qualité (VAE + 1 an) Concours national des praticiens hospitaliers 13

14 Propositions : Proposition 8 - Créer un DESC «Hygiène, Risques & Qualité» Ce DESC de classe 1 devrait être accessible aux internes ayant validé 8 semestres d internat clinique, biologique, pharmaceutique ou de santé publique dont deux dans des services pré-qualifiants (liste à établir). Il comporte 300 h de formation théorique (30 ECTS) et pratique obligatoire (correspondant à un enseignement de master 2 professionnel), un semestre de stage dans une équipe en charge de l hygiène hospitalière, et un semestre dans une équipe en charge de la gestion de la qualité et des risques. La formation prendra en compte les missions, tâches et compétences professionnelles officiellement définies pour le système de santé français. Proposition 9 - Créer d un Master coordonné au niveau national «Hygiène, Risques & Qualité» Ce Master professionnel devrait être accessible en deuxième année aux praticiens (médecins, pharmaciens, odontologues, sages-femmes) ayant 5 ans de pratique professionnelle soignante dans le cadre d un établissement de santé. Il comporte les mêmes 300 h de formation théorique (30 ECTS) et six mois de stage professionnel (30 ECTS) dans un service agréé en charge de l hygiène hospitalière ou de la gestion de la qualité et des risques. Il fait une large place aux formations déjà acquises et à la VAE. Il est organisé pour être accessible à des professionnels en cours d emploi. Voir proposition de programme en Annexe 4. Proposition 10 Missionner des instances de mise en œuvre La mise en œuvre de ces propositions relève pour l essentiel de la responsabilité du ministère de la santé (DGS et DHOS, et sous-directions en charge des personnels de santé, de la formation et du recrutement des personnels de santé), et du ministère de l enseignement supérieur et de la recherche. Pour assurer la cohérence entre la mise en œuvre des propositions précédentes et la politique de maîtrise des infections associées aux soins, le Groupe de pilotage du programme national devrait être particulièrement missionné pour la définition des besoins hospitaliers, l évolution des profils de formation et la validation des contenus pédagogiques. Il suivra l évolution des critères utilisés pour l accès au concours de PH en hygiène hospitalière 14. Aujourd hui ces critères sont très larges, ne préjugent pas d une formation spécifique en matière de gestion des risques infectieux et ne permettent pas l accès au concours pour les professionnels en recherche de reconversion professionnelle. L intégration rapide des nouveaux diplômes et particulièrement du Master HRQ devrait permettre de surmonter la pénurie actuelle de praticien «hygiéniste». Sur le plan universitaire, l enseignement et la recherche sur les infections associées aux soins de santé et sur les autres risques cliniques doit avoir une 14 Les conditions actuelles d accès au concours de praticien en hygiène sont les suivantes: DES de biologie médicale, de santé publique, de pharmacie, DESC de pathologie infectieuse, et de biologie des agents infectieux. 14

15 instance de pilotage autonome reconnue 15 d ailleurs réclamée par de nombreux universitaires. En cohérence avec les propositions ci-dessus, nous recommandons la création : - soit d une intersection 16 de CNU, - soit d une sous-section de CNU réunissant l ensemble des enseignants-chercheurs ayant une activité principale dans le domaine «Gestion des risques, qualité des soins & hygiène». 15 Après avoir été porté par la discipline Epidémiologie (46.1), l hygiène hospitalière a été rattachée à la Microbiologie (45.1). Les sections de CNU de ces deux disciplines ont successivement accompagné le développement de l hygiène hospitalière universitaire et ont promu des enseignantschercheurs de grande qualité dans un esprit de pluridisciplinarité. Malgré cela, l une et l autre étant investies dans d autres défis, elles ne sont pas en situation de promouvoir un nouveau champ multidisciplinaire centré sur la sécurité des patients. 16 Bien que les inter-sections n aient pas toujours fait la preuve de leur dynamisme. 15

16 Annexe 1 Questions au Groupe de pilotage du programme Infection nosocomiales (GROUPILIN) sur la formation des praticiens en «Infections nosocomiales & Hygiène hospitalière» 10 réponses 1a. Est-il nécessaire ou souhaitable que les praticiens IN&HH aient une expérience clinique préalable à l exercice de leurs fonctions spécifique de lutte contre les infections nosocomiales? Importance du sujet : 4 Très élevée 6 Elevée 0 Moyenne 0 Faible Réponse : 6 oui, c est indispensable 4 souhaitable, mais non indispensable 0 intérêt modeste 0 indifférent 0 autre réponse (cf. commentaires) 1b. Si vous avez coché 1 ou 2, veuillez préciser si une pratique clinique parallèle à l exercice des fonctions en hygiène hospitalière vous parait : 0 devoir être maintenue 0 devoir être supprimée 8 être limitée dans son importance (ex. au maximum ¼ du temps) 2 laissée au choix du praticien 0 autre réponse (cf. commentaires) 2a. Est-il nécessaire ou souhaitable que les praticiens recrutés en IN&HH aient une compétence préalable en terme d investigations épidémiologiques? Importance du sujet : 7 Très élevée 2 Elevée 1 Moyenne 0 Faible Réponses : 9 oui, c est indispensable 0 Souhaitable, mais non indispensable 1 intérêt modeste 0 indifférent 0 autre réponse (cf. commentaires) 2b. Quelle que soit votre réponse ci-dessus, pensez-vous qu une telle formation : 4 Doit permettre une «autonomie» du praticien dans ce domaine 6 Peut être limitée à la connaissance des concepts de base 0 Peut s acquérir lors des fonctions exercées 0 Peut être et rester rudimentaire 0 Autre réponse (cf. commentaires) 16

17 3a. Au-delà de son expertise sur les risques infectieux, le praticien IN&HH doit-il maîtriser suffisamment les méthodes de gestion de risques (identification, analyse, management) pour contribuer aux activités institutionnelles dans le domaine? Importance du sujet : 3 Très élevée 6 Elevée 1 Moyenne 0 Faible Réponses : 4 Oui, c est indispensable 6 Souhaitable, mais non indispensable 0 intérêt modeste 0 indifférent 0 Autre réponse (cf. commentaires) 3b. Au-delà de son expertise sur les risques infectieux, le praticien en IN&HH doit-il également être placé par l institution en capacité d acteur de la «politique qualité» au sens large (ex.: production d indicateurs, d études, d EPP, contribution, voire coordination de la préparation de l accréditation)? Réponses : 5 Oui, c est nécessaire 3 C est souhaitable, mais non indispensable 1 Cela n est pas souhaitable 0 Cela ne devrait pas se produire 1 Autre réponse (cf. commentaires) 4a. Est-il nécessaire ou souhaitable que les praticiens IN&HH aient une compétence en microbiologie clinique préalable à l exercice de leurs fonctions spécifiques de lutte contre les infections nosocomiales? Importance du sujet : 3 Très élevée 4 Elevée 2 Moyenne 1 Faible Réponse : 5 Oui, c est indispensable 3 Souhaitable, mais non indispensable 1 Intérêt modeste 1 Indifférent 0 Autre réponse (cf. commentaires) 4b. Quelle que soit votre réponse ci-dessus, pensez-vous qu une telle formation : 3 Doit permettre une «autonomie» du praticien dans ce domaine 4 Peut être limitée à la connaissance des concepts de base 1 Peut s acquérir lors des fonctions exercées 1 Peut être et rester rudimentaire 1 Autre réponse (cf. commentaires) 4c. Dans le cas où le praticien est microbiologiste de formation, veuillez préciser si une pratique microbiologique parallèle à l exercice des fonctions en hygiène hospitalière vous parait : 0 devoir être maintenue 0 devoir être supprimée 9 être limitée dans son importance (ex. au maximum ¼ du temps) 1 laissée au choix du praticien 0 Autre réponse (cf. commentaires) 17

18 Annexe 2 Compétences professionnelles européennes pour les praticiens en hygiène hospitalière IPSE European Core curriculum for training for Infection Control Practitioners Version: 18 th May, 2008 Project commissioned by the EC / DG SANCO Project N Grant Agreement N

19 Main professional tasks Elaborating and advocating an infection control programme PM 1 Managing an infection control programme, work plan and projects PM 2 Foundation Skills and Knowledge 1. Understand the organisation of health services and their management 2. Be conversant with health economics 3. Be able to design and use management indicators 4. Develop Leadership skills 5. Develop team work skills 1. Be able to design and use management techniques and indicators 2. Understand the organisation of health services and their management 3. Be conversant with health economics 4. Master the basics of communications theory and practice 5. Be aware of change impact (management of behaviour and organisations 1. Programme Management (PM) Competencies 1. Advocate the importance of healthcare-associated infections (HAI) as a crucial issue of patient safety and highlight their potential human and economic burden to the decision-makers of a healthcare organisation (HO) 2. Prepare and present an outline of an infection control (IC) programme focusing on key elements: mission statement, description of objectives and indicators, presentation of action-plan, rules for the functioning of the IC committee, operating manual, etc. 3. Identify all internal and external stakeholders (including patient advocates) and develop strategies for involving them in the IC programme 4. Establish priorities for IC according to the characteristics of an individual HO, including the safety of Healthcare Workers (HCW) 5. Formulate and propose appropriate indicators in relation to the control of HAI, taking into account the official policy on internal transfer of information and public disclosure of information 6. Foster and promote the advantages of team work in IC 1. Manage or contribute to the management of an IC programme (from conception to evaluation, including budgeting) according to national or local regulations 2. Formulate an organisational structure for controlling HAI and antibiotic resistance (AR) in a HO 3. Review, assess, provide and recommend appropriate resources for IC in the HO: scientific and technical expertise, facilities for infection control, information systems, continuing education, allocated budget 4. Be able to manage system changes related to infection control issues based on knowledge of the HC organisations 5. Identify and negotiate financial resources using cost benefits analyses of infection control activities 6. Organise and support the meetings of an IC committee (ICC) and technical working groups 7. Organise and lead regular review of policies/procedures in collaboration with multi-field experts 8. Support ways to improve team work: provide tools for sharing of responsibilities, reporting, exchange of information, planning of tasks 9. Provide expertise on infection control policy 10. Formulate a suitable strategy for IC internal communications: Disseminate information about laws, regulations and official recommendations Inform healthcare workers (HCW) about new threats: epidemics, new agents, etc. Communicate with hospital contractors and service providers (construction, renovation, maintenance, housekeeping, laundry, etc.) Report IC findings appropriately to ICC, hospital management, clinical departments, units and professionals Improve communication between different levels of care (primary, hospital, long term) Promote collaborative partnerships between professionals 11. Contribute appropriately to external communications on infection control: 1. Communicate with public health authorities when required 2. Communicate with the media 12. Review and evaluate IC programme according to updated legislation, recommendations and latest feedback (audits, surveillance results, etc.) 19

20 Main professional tasks Contributing to quality management QI1 Contributing to risk management QI2 Performing audits of professional practices and evaluating performance QI3 Training of hospitals employees in Infection control QI4 Contributing to research QI5 Foundation Skills and Knowledge 1. Master basics of quality management 1. Master the basics of risk assessment 2. Be conversant with methods of reporting of adverse events 1. Be familiar with educational theory and practice 2. Be aware of change impact (management of behaviour and organisations 1. Master basics of biostatistics and epidemiology 2. Quality Improvement (QI) Competencies 1. Contribute to the on-going accreditation, certification, evaluation and normalisation processes involving the HO 2. Integrate infection control activities within the HO quality promotion and patient safety programme 3. Prepare and conduct audits of professional practices related to IC in clinical wards 4. Implicate HCW, consumers and consumer groups in the establishment and evaluation of IC aspects of quality and patient safety programmes 1. Integrate risk management concepts (such as rapid reporting of adverse events or errors, without sanction) and methods (such as systemic analysis e.g. root causes of adverse events) in IC activities 2. Contribute to the on-going risk management programme of the HO by coordinating IC activities with other safety programmes such as for transfusion, administration of drugs or use of medical devices (coordinated communication, training, data collection or notification, etc.) 1. Understand the different considerations and conditions which lead to the setting of evaluations and audits 2. Plan audits and investigations 3. Prepare protocols for the evaluation of performance 4. Train investigators to be able to assess targeted practices, structures or processes 5. Apply appropriate epidemiological methods during data collection to ensure reliability and reproducibility 6. Analyse data and interpret results related to the evaluation 7. Coordinate the progress of the audits in the targeted units or departments. 8. Disseminate and communicate constructive results to the HCW, administration and other professionals involved 9. Formulate and carry out corrective actions to ensure that evaluation results are acted upon 1. Evaluate HCW needs through consultations and surveys. 2. Integrate within the HO training program for new employees, basic knowledge awareness on IC issues² 3. Design a training program on infection control activities and procedures for hospital employees in order to update their knowledge and awareness according to the latest data (national, local, newly published) 4. Select and provide appropriate training modalities to achieve expected outcomes 5. Evaluate the impact of the training sessions. 1. Understand the methodology of evaluative and research studies [descriptive or analytic studies (cohort, case-control), randomised trial, efficacy or cost-effectiveness of intervention or technology and meta analysis ], and interpret and use the results 2. Apply standard methodologies of research to the investigation of infections and to the evaluation of preventive measures 20

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