Centre de Référence et d Education des AntiThrombotiques d Ile de France. Pour inclure un patient au sein du CREATIF

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1 Centre de Référence et d Education des AntiThrombotiques d Ile de France Pour inclure un patient au sein du CREATIF Obtenir OBLIGATOIREMENT l accord du médecin traitant et le cas échéant du cardiologue Compléter avec soin les pages 2 à 5 de ce document et les renvoyer au CREATIF par fax ou Indiquer sur votre ordonnance de prescription des contrôles INR le N de fax du CREATIF Recueillir le consentement du patient et le joindre au dossier page 6 Remettre au patient la page 7 de ce document Pour joindre le CREATIF Téléphone / (Secrétariat) ou (urgence) Fax creatif.lrb@lrb.aphp.fr Version 5 du 22/11/12 1/7

2 Centre de Référence et d Education des AntiThrombotiques d Ile de France Fiche patient à compléter lorsque vous voulez inclure un patient dans le CREATIF Contact téléphonique : / 6394 / 64 11/ / Fiche à faxer au ou à envoyer par creatif.lrb@lrb.aphp.fr Date de demande de prise en charge.../... /. Nom du médecin demandeur : En ville MG spécialiste... A l hôpital Hôpital... Service... Adresse :.. PATIENT NOM :. étiquettes PRENOM :. DATE DE NAISSANCE : / /. POIDS (récent) : (important pour la dose d AVK) Adresse : Ville : Code postal : Cocher N de tél à privilégier : dom:... port :... prof :.... Si l peut se substituer au courrier postal, cocher case suivante : (en majuscules) :..... Si aidant, renseigner qualité (lien de parenté, IDE) et coordonnées : 1/ Nom, prénom Qualité Fax / / Nom, prénom Qualité Fax / ... Patient vu en consultation Lors d une hospitalisation Si hospitalisation, date de sortie programmée : EDUCATION Pensez vous que ce patient (ou son aidant) doit être invité à participer à une séance d éducation? oui non si non pourquoi?.... Les séances ont lieu tous les lundis à 14h à l hôpital Lariboisière (Paris Xème), les patients seront contactés individuellement dans le cadre de l inclusion. Version 5 du 22/11/12 2/7

3 Médecin généraliste : Adresse :..... :.. Fax :. Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non Médecin hospitalier spécialiste (si impliqué dans le suivi au long cours du patient):. Adresse : :. Fax :... Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non Laboratoire:.. Adresse :.... :. Fax :.. Médecin spécialiste de ville (si impliqué dans le suivi au long cours du patient):.... Adresse :.. :..... Fax :.... Doit être tenu au courant du suivi AVK oui non Le médecin traitant a-t-il donné son accord à la prise en charge par le CREATIF? (Indispensable pour la prise en charge par le CREATIF) oui non Si non, pourquoi? Refus injoignable autre.. RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Rappel : Le CREATIF a pour mission de prendre en charge l anticoagulation des patients pour lesquels la prise en charge et l équilibration du traitement anticoagulant en ville peut poser problème (d un point de vue médical et/ou organisationnel) Motif de demande de prise en charge par la CAC : Indication actuelle du traitement anticoagulant (dates) : ACFA MTEV Valve cardiaque Autre : préciser : Si ACFA, MTEV ou Valve merci de compléter paragraphe correspondant à la page 5 Si hospitalisation, motif (histoire récente de la maladie) : ATCD personnels thrombotiques (y compris foeto-placentaires) + dates :..... Non thrombotiques (dates) : Traitements associés chroniques (nom, posologie) : Version 5 du 22/11/12 3/7

4 Traitements aigus associés (nom, posologie) :... Le patient présente-t-il des troubles cognitifs pouvant altérer sa compréhension vis-à-vis de son traitement AVK? oui non La fonction thyroïdienne est-elle normale? oui non Précisez la dernière TSH (+date) :. La fonction rénale est-elle normale? oui non Précisez la dernière clairance de la créatinine selon Cockroft (+date) :..... Pathologie(s) intercurrente(s) associée(s) susceptible(s) d interagir avec les AVK ou d aggraver le risque hémorragique : ATCD familiaux thrombotiques ou présentant un intérêt pour prise en charge du patient:... TRAITEMENT PAR AVK Date de début de traitement AVK : / /.. Long terme : oui non Sinon, durée (mois) : Date d arrêt prévue : / /.... Zone thérapeutique d INR : autre (préciser motif) : Type AVK (Coumadine ou Previscan) :. Dernière dose connue :.... Si traitement par héparine : type (HNF/HBPM), dose et date :. ANTERIORITES INR (IMPERATIF) DATE DOSE EN COURS INR NVELLE DOSE PROCHAIN CONTROLE DATE PROCHAIN CONTROLE INR : / /.. Renseignements complémentaires sur l histoire médicale du patient et indications pouvant être utiles pour la prise en charge de son traitement anticoagulant :.... Version 5 du 22/11/12 4/7

5 Dans le cas d une ACFA, calculer : Score HEMORR2HAGE 1 (évalue le risque hémorragique) Cocher si oui Score CHA 2 DS 2 VAS C 2 (évalue le risque thrombotique) Anomalie de la fonction hépatique ou rénale 1 Insuffisance cardiaque / dysfonction VG 1 Ethylisme 1 HTA 1 Malignité (tumeur) 1 Age > ou = 75 ans 2 Age > 75ans 1 Diabète 1 Thrombopénie ou fction plaquettaire altérée 1 AVC / AIT ou embolie périphérique 2 ATCD d hémorragie 2 Pathologie vasculaire (IdM, maladie vasc périph ou plaque de l aorte) 1 HTA (non contrôlée) 1 Age ans 1 Anémie 1 Sexe féminin 1 Facteurs génétiques 1 Total A COMPLETER /9 Risque de chutes 1 AVC 1 Total A COMPLETER /12 Cocher si oui Dans le cas d une MTEV (pathologie thrombo-embolique veineuse), S agit-il d un 1 er événement 2 e événement récidive multiple Embolie pulmonaire Signes de gravité : oui... non Thrombose veineuse superficielle : veine saine veine variqueuse Thrombose veineuse profonde : proximale distale Sur membre supérieur membre inférieur Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse digestive Conditions favorisantes : Contraception OestroP THS Cancer ( actif traitement hormonal en rémission) Autres Facteurs déclenchants retrouvés? immobilisation post-chirurgical post-partum Autres Un bilan de thrombophilie a-t-il déjà été réalisé? oui non Si oui, préciser date : / /.. Dosage Oui/ Non Résultat (type, taux) Dosage Antithrombine Homocystéine Anticoagulant circulant Mutation MTHFR Anticardiolipide JAK 2 Protéine C HPN Protéine S activité Résistance à la protéine C activée Mutation FV Leiden Mutation FII G20210A Oui/ Non Résultat (type, taux) Dans le cas d une pathologie valvulaire cardiaque, merci de préciser : Date de la pose / / Orifice aortique / mitrale / autre (préciser).. Type bioprothèse / mécanique ( ancienne ou nouvelle génération)/ Valvuloplastie / TAVI Modèle.. 1 Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, Radford MJ Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) Am Heart J. 2006;151: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137: Version 5 du 22/11/12 5/7

6 Centre de Référence et d Education des AntiThrombotiques d Ile de France CONSENTEMENT PATIENT Je soussigné(e), (Nom Prénom)..., déclare avoir été informé(e) par le Dr.. de la demande faite auprès du CREATIF pour que cette structure assure le suivi et l adaptation de mon traitement anticoagulant. Je donne mon consentement à cette prise en charge. Date :.. /. /.. Signature : Version 5 du 22/11/12 6/7

7 FICHE CONTACT POUR PATIENT Date Nom :. Avec votre accord et celui de vos médecins, votre traitement anticoagulant va Service d Hématologie Hémostase Thrombose Pôle B2P Chef de Service : Pr. Ludovic DROUET E.mail : ludovic.drouet@lrb.aphp.fr C.R.E.A.T.I.F. Centre de Référence et d Education des Antithrombotiques d Ile de France Claire BAL dit SOLLIER coordinatrice E.mail :creatif.lrb@lrb.aphp.fr Tel d urgence : Secrétariat Tél : / Tél : Tél : Fax : creatif.lrb@lrb.aphp.fr Médecins Hôp. Lariboisière Dr Irène CLAVIJO Dr Ariane D AVOUT Dr Sun-Young PARK Dr Zoé THOUX Hôp Bichat Pr Nadine AJZENBERG Dr Marie-Genviève HUISSE Hôp. Louis Mourier Pr Isabelle MAHE Dr Edith PEYNAUD Hôp. Beaujon Dr Larbi BOUDAOUD Dr Emmanuelle de RAUCOURT être suivi et adapté par le C.R.E.A.T.I.F. (Centre de Référence et d Education des Antithrombotiques d Ile de France). En pratique, vous faites vos examens de contrôle (INR) à votre laboratoire habituel qui faxe les résultats le plus rapidement possible au CREATIF : Le jour de l INR, vous êtes appelé par le C.R.E.A.T.I.F. au numéro que vous avez communiqué pour vous indiquer la valeur de votre INR, votre nouvelle posologie, la date du prochain contrôle*. Un courrier ou un de confirmation vous est adressé ainsi qu à votre médecin référent. En cas de questions, vous pouvez joindre du lundi au vendredi le secrétariat ou le médecin du CREATIF au : Un numéro d urgence est disponible 24 H / 24 et 7 J / 7 au : Si cela n a pas encore été fait, vous pouvez suivre une séance d éducation qui a lieu le lundi à 14 H à l hôpital Lariboisière (secteur orange porte 2) en prenant rendez vous au : ou * Le jour de contrôle votre INR, si le CREATIF ne vous a pas joint à 17h30, merci de joindre le secrétariat. Version 5 du 22/11/12 7/7