Choc hémorragique Tous dans le même panier? Denis Bouchard, Inf Septembre, 2012

Transcription

1 Choc hémorragique Tous dans le même panier? Denis Bouchard, Inf Septembre, 2012

2 Stats 1/3 des traumas majeurs sont coagulopathes dès leur arrivée à l urgence Trauma 1 e cause de décès chez moins de 40 ans Hémorragie 50 % de décès dans premier 24 hr Contrôle hémorragique précoce diminue mortalité

3 Buts visés pour choc hémorragique Bonifier volume intravasculaire Combien? Quels liquides? Assurer perfusion en oxygène Suivre lactates, excès de base Éviter les pertes sanguines Antifibrinolytiques, etc

4 Le choc hémorragique c est?

5 Triade létale Travaillons sur la coagulopathie aussi pas seulement sur Température & Acidose

6 Triade létale Acidose Coagulophatie hypoperfusion tissulaire agrégation plaquettaire perturbation cascade de coagulation Hypothermie (< 36 o ) Thrombocytopénie activation enzyme de coagulation

7 Réanimation traditionnelle ATLS (Guidelines) IV X 2 avec 2000cc de cristalloïdes Règle de 3:1(Max 6-10 culots) PFC, PLT, Cryo Trop de cristalloïdes et culots sans plasma Hémodilution, facteurs coagulation, coagulopathie, acidose, ARDS, de mortalité.

8 Paramètres en cours de REA TAS 90, TAM 65 (trauma pénétrant) TAS 120, TAM 105 (TCC) Rythme cardiaque: /min O 2 sat 94 % & O 2 sat veineuse 70 % Diurèse : 0,5 cc/kg/hr TVC 8-12 mmhg Lactate et déficit en base s améliorent

9 Quand arrêter la REA prolongée Pas bien défini? Limiter cristalloïdes Sang et produits sanguins associés

10 Transfusions massives Plus de 10 culots/24 hrs Plus de 50% du volume sanguin/4 hrs Plus de 4 culots/ hr 1/3 traumas majeurs coagulopathes dès l arrivée Mortalité globale associée: 40% 70% si trouble d hémostase associé

11 Transfusions massives Nécessaires mais. Infections nosocomiales ARDS Syndrome de défaillance multisystémique mortalité

12 Valeurs prédictives pour transfusion Coton, 2010 (2 critères) FAST + TAS Pls Mécanisme de blessure CallCut, 2011 (3 critères) TAS < 90 Hb < 11 To < 35.5 INR > 1.5 Déficit base > 6

13 Réanimation moderne Succès ++ chez les militaires Minimiser cristalloïdes (acide et Pro inflammatoire) Hypotension permissive et Dx de coagulopathie rapide Ratio culot/pfc de 1:1 à 1:3 avec meilleure survie 1:1:1 dans certaines études

14 Hypotension permissive Bickell (1994) Retardé la REA liquidienne Moins de saignement peropératoire Diminution mortalité hospitalisation Infection

15 La fibrinolyse processus physiologique de dissolution de caillots sanguins par la plasmine. reperméabiliser vaisseaux sanguins empêcher la formation de thromboses. Acide Tranexamique inhibe la fibrinolyse en inhibant la plasmine et est utilisée en cas d hémorragie.

16 Acide tranexamique/ CRASH trauma, 40 pays, 274 hôpitaux.

17 Acide tranexamique/ CRASH-2 significative de mortalité par hémorragie 3 hrs Mortalité 32% si donné dans la première heure Pas plus d IAM, d AVC, de phlébites, etc... Décès: NNT= 67

18 Acide Tranexamique (Cyclokapron) Éviter la fibrinolyse Agent anti fibrinolytique Rétablit la coagulation Diminue réaction inflammatoire par inhibition de fibrinolyse

19 Acide Tranexamique Utilisations Ménorragie Post partum Chx électives Procédures dentaires

20 Acide Tranexamique Mécanisme d action imprécis Traitement précoce pour choc hémorragique Dose: mg q. 8 hrs 1 g dans 100cc en 10 min

21 Acide Tranexamique Effets secondaires: HypoTA si donné trop rapide Convulsions: Doses très élevées Thromboemboliques: faibles

22 Acide Tranexamique Conclusions: Sécuritaire Diminution mortalité si hémorragie en trauma Surtout traumas majeurs (fibrinolyse ++) Bénéfice < 3hrs

23 Pour ou contre dans choc hémorragique Pas de vasopresseurs Je n ai pas réglé mon problème!! Pas de colloïdes Plus de saignement, pas de mortalité

24

25 Conclusion Reconnaître les coagulopathes Indices prédictifs REA agressive avec PFC +++ Maintien circulation Meilleur coagulation Réduit mortalité

26 Merci

27 Bibliographie/Référence 1. Présentation de Éric Notebaert, Acide Tranexaminique, Octobre, Danw T. Davis & Al. New stategies for massive transfusion in the bleeding trauma patient. Journal of trauma nursing, Avril-Juin 2012, vol.19, #2 3. Clemens M. What s new in shock, january 2012? Shock, Vol.37. #1, pp.1-3, Colwell C. Initial evaluation and management of shock in adult trauma. UptoDate, may 19, 2011