Date de dépôt du dossier. Montant total des aides (3 500 maximum en zone d arrivée A et B1, maximum en zone d arrivée B2 et C) Durée du prêt

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1 AIDE MOBILI-PASS Action Logmnt - Ls ntrpriss s ngagnt avc ls salariés Fich d dialogu établi conformémnt à l articl L du cod d la consommation t ls décrts n t n du 30 novmbr Dat d dépôt du dossir Cacht d l agnc Logilia Montant total ds aids (3 500 maximum n zon d arrivé A t B1, maximum n zon d arrivé B2 t C) dont sous form d subvntion (pour ls frais d accompagnmnt à la rchrch d un logmnt locatif n zon A t B1 t n zon B2 t C) UN CREDIT VOUS ENGAGE ET DOIT ETRE REMBOURSE. VERIFIEZ VOS CAPACITES DE REMBOURSEMENT AVANT DE VOUS ENGAGER. sous form d prêt (pour ls autrs frais, voir détail naturs ds frais pris n charg n pag 3) Duré du prêt mois Mnsualité Loi n du 6 janvir 1978 modifié, informatiqu, fichirs t librtés : Ls informations rcuillis dans l présnt qustionnair ont un caractèr obligatoir, l défaut d répons pouvant ntraînr l rfus d l aid. Ells sront collctés dans un fichir informatisé t consrvés n mémoir informatiqu. Ells sont dstinés à l instruction d votr dossir t n front l objt d communication xtériur qu pour ls suls nécssités d la gstion ou pour satisfair aux obligations légals t réglmntairs. Ells pourront notammnt êtr transmiss à l ANPEEC (organism d contrôl ds CIL) t à l UESL (Fédération ds CIL). Vous disposz d un droit d accès t d rctification auprès d Logilia. Vous avz l droit d vous opposr sans frais à l utilisation d cs donnés prsonnlls à ds fins d prospction n faisant un dmand par écrit à : Logilia - 34 ru d la Comb aux Bichs - BP Montbéliard cdx. 10/2014

2 Aid(s) bénéficiair(s) Idntité d jun fill Prénoms Salarié n mobilité profssionnll Conjoint Mm Mll M Mm Mll M Dat t liu d naissanc à à Situation familial célibatair marié() pacsé() union libr séparé() divorcé() vuf(v) br d nfants à charg Rssourcs t chargs mnsulls Natur t montant ds rssourcs (salair, allocations familials, rtrait, bourss, prstations socials ) Autrs rvnus (à précisr) Crédits n cours t mnsualités Total ds rvnus : Autrs chargs (pnsions alimntairs, loyrs ) Total ds chargs : Adrss Ru Ancin domicil Ru Nouvau domicil Cod postal Localité Cod postal Localité Jusqu au A partir du Propriétair Locatair Propriétair Locatair Téléphon domicil Téléphon portabl Téléphon profssionnl Distanc ntr ls dux adrsss : nviron Téléphon domicil Téléphon portabl Téléphon profssionnl kilomètrs (au moins 70 km rquis) Employur(s) Adrss Ancinn affctation Adrss Nouvll affctation Cod postal Localité Cod postal Localité Dat d pris d fft d la mobilité profssionnll ou du début d la formation dans l cas d un plan d sauvgard d l mploi Motif du changmnt d liu d travail : Mutation Embauch Formation dans l cas d un plan d sauvgard d l mploi

3 Natur ds dépnss priss n charg par la subvntion Dépnss ngndrés pour l logmnt sur l sit d arrivé Frais d accompagnmnt à la rchrch d un logmnt locatif réalisé par un prstatair d mobilité pour ls prstations ayant débouché sur la signatur d un bail (dépnss d rchrch d logmnt, accompagnmnt individul d la famill t démarchs administrativs pour la mis n srvic du logmnt à l xclusion d frais d branchmnt, d déménagmnt t d réxpédition du courrir). Natur ds dépnss priss n charg par l prêt Doubl charg d logmnt (4 mois d loyr t chargs locativs maximum) Loyr t chargs locativs sur l sit d arrivé (hors frais d hôtl ou d hébrgmnt n gît ou chambr d hôt) Dépnss ngndrés pour l logmnt sur l sit d départ Frais d assistanc à la mis n location ou à la vnt du logmnt (hors frais d annoncs immobilièrs, d achat d list ou d frais d diagnostics immobilirs) Frais t émolumnts d notair (hors taxs dus au Trésor Public) Frais d mainlvé d hypothèqu Indmnités d rmboursmnt anticipé ds prêts immobilirs consécutif à la vnt du logmnt (contrats d prêts conclus avant la dat d ntré n viguur d la loi du 25 juin 1999 rlativ à l épargn t à la sécurité financièr) Dépnss ngndrés pour l logmnt sur l sit d arrivé Frais d agnc pour la rchrch d un logmnt locatif (prstation ayant débouché sur la signatur d un bail) Frais d établissmnt d contrat d location (hors frais d état ds liux, à la charg du baillur) Frais t émolumnts d notair rlatifs à un bail notarié (hors taxs dus au Trésor Public) Attstation sur l honnur du dmandur L(s) sousigné(s) déclar(nt) avoir pris connaissanc ds informations portés ci-dssus t déclar(nt) xacts, sur l honnur, ls rnsignmnts mntionnés sur la présnt fich d dialogu. L soussigné crtifi sur l honnur qu il n a : ni déposé un autr dossir d dmand d AIDE MOBILI-PASS pour ls mêms dépnss auprès d un autr CIL, ni obtnu un AIDE MOBILI-PASS pour ls mêms dépnss d un autr organism, ni obtnu dpuis un autr AIDE MOBILI-PASS à l occasion d un précédnt mbauch, d un mutation ou d un nvoi n formation dans l cadr d un plan d sauvgard d l mploi datant d moins d 24 mois, qul qu n soit l montant. Il s ngag à n pas dmandr un aid idntiqu couvrant ls mêms dépnss t crtifi qu ls dépnss pour lsqulls l aid st dmandé n sont pas priss n charg par aillurs t notammnt par son mployur. Il crtifi l xactitud ds rnsignmnts fournis t rconnaît avoir été informé qu n cas d fauss déclaration, ls somms rçus au titr d l AIDE MOBILI-PASS dvraint êtr immédiatmnt rmboursés à Logilia sans qu il soit nécssair, pour c drnir, d procédr à l nvoi d un mis n dmur préalabl. Logilia s résrv l droit d contrôlr l xactitud ds rnsignmnts fournis. Dat Dat Signatur du dmandur (Lu t approuvé) (1) Signatur du codmandur (Lu t approuvé) (1) (1) Mntion manuscrit.

4 Copi d la (ou ds) cart(s) national(s) d idntité, du livrt d famill ou du passport Justificatif prmttant d apprécir l éloignmnt ntr l ancin t l nouvau domicil (factur EDF, tax d habitation, quittanc d loyr, bail ) Copi du contrat d travail ou Attstation d l mployur précisant la mutation ou l rcrutmnt, indiquant l liu d travail ou Attstation d nvoi n formation dans l cadr d un plan d sauvgard d l mploi Avis d imposition (anné N-2) Justificatifs à fournir pour la dmand subvntion Facturs d frais d accompagnmnt à la rchrch d un logmnt locatif établis par un prstatair d mobilité, pour ls prstations ayant abouti à la signatur d un bail Justificatifs à fournir pour la dmand d prêt Rlvé d idntité bancair Justificatifs à produir (subvntion ou/t prêt) Drnir bulltin d salair t justificatifs (drnir mois) d autrs rssourcs (CAF, attstation pôl mploi, pnsion ) pour chaqu prsonn constituant l dossir 1. Doubl charg d logmnt (4 mois d loyr t chargs locativs maximum sur l sit d arrivé dans la limit du plafond ds zons) Dans tous ls cas : Exmplair du bail du logmnt loué sur l sit d arrivé Quittancs d loyr du logmnt loué pour la périod concrné Pour ls locatairs sur l sit d départ Exmplair du bail du logmnt loué Quittancs d loyr du logmnt loué pour la périod concrné Pour ls propriétairs sur l sit d départ Titr d propriété ou attstation du notair L cas échéant, attstation d paimnt d chargs d copropriété (non finançabls) L cas échéant, avis d imposition rlativ à la tax foncièr (non finançabls) 2. Dépnss ngndrés sur l sit d départ Facturs rlativs aux frais d agnc Nots d frais t émolumnts d notair Attstation ds organisms prêturs mntionnant l montant d l indmnité d rmboursmnt anticipé ds prêts immobilirs rlatif à la vnt du logmnt 3. Dépnss ngndrés par l arrivé sur l sit d accuil Facturs rlativs aux frais d agnc pour la rchrch d un logmnt locatif Facturs rlativs aux frais d agnc pour létablissmnt du bail Nots d frais t émolumnts d notair rlatifs à un bail notarié NB : Ls facturs originals ds dépnss ngagés sront à fournir pour tous déblocags t pourront êtr consrvés par Logilia. Si l montant du prêt st supériur à Justificatif d domicil d moins d 3 mois (EDF, quittanc loyr, téléphon ) Drnir avis d imposition ou d non imposition Autrs justificatifs d rvnus Cart profssionnll transactions sur immubls t fonds d commrc n T 713 délivré par la Préfctur du Doubs à Bsançon. Logissim Consil n doit rcvoir ni détnir d autrs fonds, ffts ou valurs qu cux rprésntatifs d sa rémunération ou d sa commission. Logissim Consil - 34 ru d la Comb aux Bichs MONTBELIARD Accompagnmnt logmnt ds salariés n mobilité profssionnll. Action Logmnt - Ls ntrpriss s ngagnt avc ls salariés antnn CCI d Baun 2 ru du Tribunal Baun tél fax Mulhous 23 avnu Clmncau CS Mulhous cdx tél fax Blfort 7 ru d la Républiqu CS Blfort cdx tél fax Pontarlir 2 ru du Faubourg St Pirr Pontarlir tél fax Bsançon 26 ru Xavir Marmir CS Bsançon cdx 3 tél fax Sns 2 ru d la Républiqu Sns tél fax Dijon 28 boulvard Clmncau CS Dijon cdx tél fax Strasbourg 20 avnu d la Paix Strasbourg tél fax Montbéliard 2 avnu ds Alliés CS Montbéliard cdx tél fax Vsoul 2 plac Edwig Fuillèr CS Vsoul cdx tél fax itka AIDE MOBILI-PASS st un marqu déposé pour l compt d Action Logmnt.

5 AIDE MOBILI-PASS Action Logmnt - Ls ntrpriss s ngagnt avc ls salariés Convntion d subvntion Articl R VI du cod d la construction t d l habitation Rcommandation d l UESL du 24 novmbr 2010, prénom Adrss Employur Montant dmandé Conditions d vrsmnt ds fonds Ls fonds sront débloqués sur présntation d facturs originals. L bénéficiair a 9 mois à comptr d la signatur d la présnt convntion pour fournir à Logilia ls facturs pouvant êtr rmboursés au titr d l AIDE MOBILI-PASS. Passé c délai, l montant d la subvntion sra ramné au montant afférnt aux dépnss justifiés. Engagmnt sur l honnur L soussigné crtifi sur l honnur qu il n a : ni déposé un autr dossir d dmand d AIDE MOBILI-PASS pour ls mêms dépnss auprès d un autr CIL, ni obtnu un AIDE MOBILI-PASS pour ls mêms dépnss d un autr organism, ni bénéficié d un autr AIDE MOBILI-PASS à l occasion d un précédnt mbauch, d un mutation ou d un nvoi n formation dans l cadr d un plan d sauvgard d l mploi datant d moins d 24 mois, qul qu n soit l montant. Il s ngag à n pas dmandr un aid idntiqu couvrant ls mêms dépnss t crtifi qu ls dépnss pour lsqulls l aid st dmandé n sont pas priss n charg par aillurs t notammnt par son mployur. Il rconnaît avoir été informé qu n cas d fauss déclaration ou d non rspct d ss ngagmnts, ls somms rçus au titr d l AIDE MOBILI-PASS dvraint êtr immédiatmnt rvrsés à Logilia sans qu il soit nécssair, pour c drnir, d procédr à l nvoi d un mis n dmur préalabl. L bénéficiair d la subvntion autoris Loglia à vrsr dirctmnt à sa filial d titr V Logissim Consil la somm corrspondant à la prstation d accompagnmnt d la mobilité qu ctt drnièr lui aura facturé. Logilia dat t signatur Bénéficiair dat t signatur (Lu t approuvé) Montant d la subvntion réllmnt débloqué sur justificatifs d dépnss Dat Montant Cacht d l agnc Logilia AIDE MOBILI-PASS st un marqu déposé pour l compt d Action Logmnt.

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