Date de la version actuelle : 13 août 2015 Mercy Health

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1 Plitique et prcédure 503 Plitiques de facturatin et de recuvrement Appruvé par : Cnseil d'administratin de Date de la versin actuelle : 13 aût 2015 Mercy Health Date d'entrée en vigueur : 1er janvier 2016 Déclaratin de plitique À la lumière de sa missin d'amélirer la santé de ses cmmunautés, avec une attentin particulière prtée aux persnnes pauvres et mal desservies, et dans l'esprit du ministère de guérisn de Jésus, Mercy Health s'engage à éduquer les patients et garants cncernant la facturatin et le recuvrement des paiements pur services rendus. Des acmptes sernt recherchés en permanence, indépendamment de la race, l'âge, le sexe, l'rigine ethnique, l'rigine natinale, la cityenneté, la langue principale, la religin, l'éducatin, le statut d'emplyé u d'étudiant, tute dispsitin, tute relatin, l'assurance, la psitin dans la cmmunauté, u tut autre facteur de différenciatin discriminatire À cette fin, Mercy Health n'engagera pas de mesures de recuvrement extrardinaires (cmme définies aux présentes) à l'encntre de la persnne afin d'btenir un paiement pur des sins avant que des effrts raisnnables aient été faits pur déterminer si la persnne cncernée est admissible à l'aide pur les sins au titre de la présente Plitique d'aide financière pur sins de santé («HFA»). Chaque garant dispsera d'un délai et d'infrmatins raisnnables pur prendre cnscience de sa respnsabilité financière et la cmprendre. Le garant sera tenu pur financièrement respnsable pur les services réellement furnis et cnvenablement dcumentés. Les représentants de Mercy Health u leurs délégués diffusernt largement la Plitique HFA en ffrant, entre autres chses, une cpie du résumé en langage clair de la plitique au patient lrs de sa srtie de l'hôpital. Cmprendre la cuverture d'assurance de chaque garant est la respnsabilité du garant. Tute dette à la charge du patient en cmplément de la cuverture d'assurance est définie en fnctin de la cuverture d'assurance du garant et de la nature de la prestatin. Mercy Health s'appuie sur l'explicatin des prestatins et d'autres infrmatins furnies par le garant et la cmpagnie d'assurance pur déterminer l'admissibilité, évaluer la demande, et déterminer les respnsabilités du patient. Plitiques cnnexes : Mercy Health ffre d'autres ptins aux patients nn assurés u sus-assurés qui ne snt pas admissibles à l'aide financière au titre de cette Plitique HFA. Pur de plus amples infrmatins, veuillez cnsulter les plitiques de Mercy Health suivantes : Plitique d'adhérence au Cde des impôts 501(r) de Mercy Health Plitique d'aide financière pur sins de santé de Mercy Health Plitique de remise pur les patients nn assurés u qui paient pur eux-mêmes de Mercy Health Définitins : AGB Mntants généralement facturés pur les sins d'urgence u autres sins médicalement nécessaires aux persnnes qui snt cuvertes par une assurance. Péride de demande Péride durant laquelle Mercy Health dit accepter et traiter une demande d'aide financière au titre de sa Plitique HFA dépsée par une persnne afin d'avir mis en œuvre les effrts raisnnables pur déterminer si la persnne est admissible à une aide financière au titre de cette plitique. La péride de demande débute à la date de furniture des sins et se termine le 240e jur après la date de furniture du premier relevé de facturatin après la srtie de l'hôpital, u au mins 30 jurs après que Mercy Health a furni à la persnne un avis écrit fixant l'échéance après laquelle des ECA peuvent être lancées. A Cathlic healthcare ministry serving Ohi and Kentucky

2 ECA Les ECA snt les mesures de recuvrement extrardinaires prises par Mercy Health l'encntre d'une persnne en vue d'btenir le paiement d'une facture de sins cuverts au titre de Plitique HFA de Mercy Health qui nécessitent une prcédure légale u judiciaire u cmprennent vente de la dette d'une persnne à un tiers u la cmmunicatin d'infrmatins préjudiciables sur persnne aux agences d'évaluatin du crédit u aux sciétés de renseignements cmmerciaux. à la la la HFA La plitique d'aide financière pur sins de santé de Mercy Health. Persnne admissible HFA Une persnne admissible à l'aide financière en vertu de la Plitique HFA de Mercy Health (sans égards à la questin de savir si la persnne a demandé une aide au titre de la Plitique HFA). Plitique : Un relevé des services hspitaliers est envyé au patient/garant suivant des cycles de facturatin successifs. Dans les cas ù le patient n'est pas cuvert par une assurance, autrement dit quand les sins snt à la charge du patient, le relevé est envyé après que les services nt été rendus. Dans la plupart des cas, quand les patients snt cuverts par une cmpagnie d'assurance, les relevés snt envyés après que les services nt été rendus, après que la demande de règlement a été dépsée, et après que la demande de règlement a été examinée par la cmpagnie d'assurance. Dans certains cas, par exemple en cas d'interruptin de l'étude d'une demande parce que le patient dit furnir un supplément d'infrmatins, un relevé peut être envyé au patient u au garant avant le traitement de la demande. Les représentants de Mercy Health u leurs délégués peuvent tenter de cntacter le patient u garant (par téléphne, currier u ) durant le cycle de facturatin du relevé des services afin de chercher à récupérer les smmes dues. Les effrts de recuvrement snt dcumentés sur le cmpte du client. Cycle de relevés : Le cycle de relevés débutera à cmpter du premier relevé envyé au patient (date d'envi) et cmprendra ce qui suit : Relevés ultérieurs envyés au patient u garant par pérides de 30 jurs pur cmpléter le prcessus de relevé : 1er Date de la première facturatin 2e 30 jurs plus tard 3e 60 jurs plus tard 4e 90 jurs plus tard et avis de transfert à une agence de recuvrement si des mntants restent à payer u si la demande HFA n'a pas été reçue 5e 120 jurs plus tard Transfert à l'agence de recuvrement (lettre envyée par le service de recuvrement), subrdnné aux dispsitins de la présente plitique. Une secnde agence de recuvrement peut être utilisée, subrdnné aux dispsitins de la présente plitique. Mesures de recuvrement extrardinaires (ECA) : La plitique de Mercy Health est de ne pas engager d'eca à l'encntre d'une persnne en vue d'btenir un paiement pur des sins avant d'avir fait des effrts raisnnables pur déterminer si la persnne est admissible à l'aide financière au titre de la Plitique HFA. Les ECA cmprennent : Vente de la dette d'un patient à une autre partie ; Cmmunicatin d'infrmatins préjudiciables cncernant la persnne aux agences d'évaluatin du crédit u aux sciétés de renseignements cmmerciaux ; Reprter u refuser, u exiger un paiement avant la furniture de sins médicalement nécessaires en raisn du nn-paiement d'une u plusieurs factures d'une persnne pur des sins précédemment furnis et cuverts par la Plitique HFA de Mercy Health ;

3 Mesures nécessitant un prcessus légal u judiciaire, cmme lancer une actin au civil à l'encntre d'une persnne et placer un privilège sur la prpriété d'une persnne (bien que des exceptins existent, ntamment dépser une preuve de prcédure de faillite et de privilèges hspitaliers sur des jugements u règlements pur dmmages crprels) ; u Saisie-arrêt de salaire Mercy Health peut pursuivre tus les myens nécessaires pur recuvrer les cmptes en suffrance, y cmpris en prenant des mesures par l'intermédiaire d'une prcédure légale u judiciaire. Tutefis, les actins en justice ne cmprendrnt PAS les saisies-arrêts sur cmptes bancaires, la reprise des biens et les frclusins. Mercy Health dit être ntifiée et appruver tute actin en justice entreprise en vue de recuvrer les cmptes en suffrance par tut furnisseur travaillant au nm de Mercy Health. Effrts pur déterminer l'admissibilité HFA : Mercy Health permettra aux patients de dépser des demandes HFA cmplètes durant une péride de demande de 240 jurs (cmme décrit aux présentes). Mercy Health ne déclenchera pas d'eca à l'encntre du patient u garant sans avir fait des effrts raisnnables pur déterminer l'admissibilité du patient au titre de la Plitique HFA. Précisément : Mercy Health ntifiera les persnnes cncernant la Plitique HFA cmme décrit aux présentes avant de déclencher tute ECA en vue d'btenir un paiement pur des sins et s'abstiendra de mettre en œuvre de telles ECA pendant au mins 120 jurs à cmpter du premier relevé de facturatin de sins suivant la srtie de l'hôpital du patient. Si Mercy Health entend pursuivre les ECA, ce qui suit se prduira au mins 30 jurs avant d'engager une u plusieurs ECA : Mercy Health avisera le patient par écrit qu'une aide financière est dispnible pur les persnnes admissibles, désignera les ECA que l'installatin (u autre partie autrisée) entend engager en vue d'btenir un paiement pur les sins, et indiquera une date limite au-delà de laquelle les ECA en questin purrnt être engagées, date qui ne peut être antérieure à 30 jurs à cmpter de la date à laquelle l'avis écrit est dnné ; L'avis ci-dessus cmprendra un résumé en langage clair de la Plitique HFA : Mercy Health fera des effrts raisnnables pur ntifier ralement le patient cncernant la Plitique HFA et la façn dnt il peut btenir de l'aide cncernant le prcessus de demande. Si Mercy Health regrupe les factures en suffrance d'une persnne pur plusieurs épisdes de sins avant d'engager une u plusieurs ECA en vue d'btenir le paiement de ces factures, Mercy Health s'abstiendra d'engager les ECA sus 120 jurs après avir furni la première facturatin après la srtie de l'hôpital du patient pur l'épisde de sins le plus récent inclus dans le regrupement. Si Mercy Health reprte u refuse, u exige un paiement avant de furnir des sins médicalement nécessaires à une persnne ayant plus d'une facture en suffrance pur des sins précédemment furnis, Mercy Health furnira à la persnne un frmulaire de demande HFA et un avis écrit indiquant qu'une aide financière est dispnible pur les persnnes admissibles et en dnnant une date limite, le cas échéant, au-delà de laquelle Mercy Health n'acceptera plus et ne traitera plus de demande HFA dépsée (u, le cas échéant, remplie) par la persnne pur des sins précédemment furnis. La date limite ne peut être antérieure à 30 jurs après la date de furniture de l'avis écrit et ne peut être pstérieure à 240 jurs après la date de furniture de la première facturatin suivant la srtie de l'hôpital du patient pur des sins précédemment furnis. Mercy Health dnnera aussi à la persnne un résumé en langage clair de la Plitique HFA avec l'avis écrit, et fera des effrts raisnnables pur ntifier ralement la persnne cncernant la Plitique HFA et la façn dnt elle peut btenir de l'aide

4 cncernant le prcessus de demande. Si une demande HFA est reçue en temps et en heure par Mercy Health, la demande sera traitée seln une prcédure accélérée. Traitement des demandes HFA : Si une persnne dépse une demande HFA incmplète pendant la péride de demande, Mercy Health fera les chses suivantes : Suspensin de tute ECA en vue d'btenir un paiement pur des sins; et Furniture d'un avis écrit à la persnne qui décrit les renseignements et/u dcuments supplémentaires nécessaires au titre de la Plitique HFA u du frmulaire de demande HFA à envyer pur cmpléter la demande et qui inclut les crdnnées de Mercy Health spécifiées à la fin de cette plitique. Si une persnne dépse une demande HFA cmplète pendant la péride de demande, Mercy Health fera les chses suivantes : Suspensin de tute ECA en vue d'btenir un paiement pur des sins; Prise d'une décisin d'admissibilité indiquant si la persnne est admissible HFA pur les sins et ntificatin de la persnne par écrit de la déterminatin d'admissibilité (y cmpris, le cas échéant, l'aide à laquelle la persnne est admissible) et la base pur cette déterminatin. Si la persnne est cnsidérée cmme admissible HFA quant aux sins, Mercy Health fera les chses suivantes : Si la persnne est cnsidérée cmme admissible pur une aide autre que les sins gratuits, furniture à cette persnne des chses suivantes : Un relevé de facturatin qui indique le mntant que la persnne dit pur les sins en tant que persnne admissible HFA Explicatin du calcul de ce mntant et Énncé u descriptin de la façn dnt la persnne peut btenir des renseignements cncernant les AGB pur les sins ; u Énncé u descriptin de la façn dnt la persnne peut demander une aide plus généreuse au titre de la HFA. Rembursement à la persnne de tut mntant qu'elle a payé pur les sins (à Mercy Health u à tute autre partie à laquelle Mercy Health s'est référée pur vendre la dette de la persnne relative à ces sins) dépassant le mntant dnt il a été déterminé qu'elle était respnsable de payer en tant que persnne admissible HFA, sauf si le mntant excédentaire est inférieur à 5 $ (u autre mntant publié dans l'internal Revenue Bulletin). Prise de tutes les mesures raisnnablement dispnibles pur annuler les ECA (sauf vente de dette) engagées à l'encntre de la persnne en vue d'btenir le paiement des sins. Quand aucune demande HFA n'a été dépsée, à mins et jusqu'à ce que Mercy Health ne reçive une demande HFA durant la péride de demande, Mercy Health peut engager des ECA pur btenir le paiement des sins une fis que Mercy Health a ntifié la persnne au sujet de la Plitique HFA cmme décrit aux présentes. Dispsitins diverses : Règle anti-abus Mercy Health ne fndera pas sa décisin seln laquelle une persnne n'est pas admissible HFA sur des renseignements dnt Mercy Health a des raisns de crire qu'ils ne snt pas fiables u exacts u sur des renseignements btenus auprès de la persnne sus la cntrainte u par des pratiques cercitives.

5 Déterminatin de l'admissibilité à Medicaid Mercy Health n'aura pas échué à mettre en œuvre des effrts raisnnables pur déterminer si une persnne est admissible HFA pur des sins si, après réceptin d'une demande HFA cmplète de la part de la persnne dnt Mercy Health pense qu'elle purrait avir drit à Medicaid, Mercy Health reprte sa décisin quant à l'admissibilité HFA de la persnne pur les sins jusqu'à après que la demande Medicaid de la persnne ait été cmplétée et dépsée et qu'une décisin quant à l'admissibilité de la persnne à Medicaid ait été prise. Pas de rennciatin de demande HFA L'btentin d'une rennciatin signée de la part d'une persnne, cmme une déclaratin signée indiquant seln laquelle la persnne ne suhaite pas demander d'aide au titre de la Plitique HFA u recevir les ntificatins décrites aux présentes, ne cnstituera pas en si une décisin seln laquelle la persnne n'est pas admissible HFA. Puvir ultime de décisin d'admissibilité HFA Le puvir ultime de décisin d'admissibilité HFA pur décider que Mercy Health a mis en œuvre des effrts raisnnables pur déterminer si une persnne est admissible HFA et que Mercy Health peut, par cnséquent, engager des ECA à l'encntre de la persnne, revient au département des services financiers patients de Mercy Health. Accrds avec d'autres parties Si Mercy Health vend u fait recuvrer par tute autre partie la dette d'une persnne pur des sins, Mercy Health cnclura un accrd écrit ayant frce bligatire avec la partie qui sera raisnnablement cnçu afin d'assurer qu'aucune ECA ne sit engagée en vue d'btenir le paiement pur les sins avant que des effrts raisnnables aient été mis en œuvre pur déterminer si la persnne en questin est admissible HFA pur les sins. Furniture de dcuments par vie électrnique Mercy Health peut dnner tut avis écrit u autre cmmunicatin décrite dans cette plitique par vie électrnique (par exemple, par ) à quicnque ayant indiqué qu'il u elle préfère recevir les avis écrits u autres cmmunicatins par vie électrnique.

6 Crdnnées : Pur de plus amples infrmatins, veuillez cntacter Mercy Health cmme suit : Site web : Téléphne Par currier En persnne mercy.cm McAuley Place Cincinnati, Ohi Attn: Financial Cunseling Mercy Hspital Andersn 7500 State Rad Cincinnati, OH Dept: Financial Cunseling Mercy St. Charles Hspital 2600 Navarre Avenue Oregn, OH Mercy Hspital Clermnt 3000 Hspital Drive Batavia, Ohi Dept: Financial Cunseling Mercy St. Anne Hspital 3404 W. Sylvania Avenue Tled, OH Mercy Hspital Fairfield 3000 Mack Rad Fairfield, Ohi Mercy Defiance Hspital 1404 E. Secnd Street Defiance, OH The Jewish Hspital 4777 E. Galbraith Rad Cincinnati, Ohi Mercy Hspital Tiffin 45 St. Lawrence Drive Tiffin, OH Mercy Health West 3300 Mercy Health Blvd., Cincinnati, Ohi Mercy Children s Hspital 2213 Cherry Street Tled, OH Springfield Reginal 100 Medical Center Drive (at West Nrth St) Springfield, Ohi, Mercy Willard Hspital 1100 Neal Zick Rd. Willard, OH Mercy Memrial 904 Scit St, Urbana, OH Dep.: Financial Cunseling St. Elizabeth Yungstwn Hspital 1044 Belmnt Ave. Yungstwn, OH St. Rita s Medical Center 730 W. Market St. Lima, OH St. Elizabeth Bardman Hspital 8401 Market St. Bardman, OH Lurdes Hspital 1530 Lne Oak Rd Paducah, KY St. Jseph Warren Hspital 667 Eastland Avenue Warren, Ohi 44484

7 Marcum Wallace Memrial Hspital 60 Mercy Curt Irvine, KY Mercy Reginal Medical Center 3700 Klbe Rd. Lrain, OH Mercy St. Vincent Hspital 2213 Cherry Street Tled, OH Mercy Allen Hspital 200 W. Lrain St. Oberlin, Ohi 44074