ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE MICHEL PHILIBERT

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE MICHEL PHILIBERT 17 rue jacques anquetil Saint-Martin-D'Heres SEPTEMBRE 2015

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

3 PREAMBULE CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

7 CENTRE MICHEL PHILIBERT Adresse : 17 rue jacques anquetil Saint-Martin-D'Heres ISERE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de longue durée Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site. USLD Activité de soins de longue durée. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Nous avons des conventions de partenariat avec le groupe hospitalier mutualiste, les SSR locaux et nous appartenons à une filière gériatrique. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

9 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur: - la désinfection des dispositifs médicaux, - les infrastructures, - la sécurité électrique, - les eaux à usage médical, - les eaux à usage technique, - les eaux chaudes sanitaires, - les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques, - les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides, - la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de longue durée Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription y compris pour les médicaments à risques. Un protocole de prescription médicale est disponible dans la base documentaire. Ces règles sont définies pour le médecin de la structure et son remplaçant mais également pour les médecins extérieurs intervenants lors des gardes. Le support de prescription et d'administration est informatisé, et il est unique. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui L'établissement est organisé pour informer le patient et son entourage de la nécessité de transmettre aux professionnels son traitement avant même son admission. Cette organisation est définie dans les protocoles "Circuit du médicament, hospitalisation transfert sortie et préparation de l'entrée administrative d'un résident". Quelques jours avant l'arrivée du patient, l'ordonnance en cours est transmise à la pharmacienne qui l'analyse, et prépare le semainier. Ainsi, la continuité du traitement médicamenteux dès l'admission est assurée. L'établissement a défini, également, les règles à observer pour la gestion du CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

17 Oui traitement personnel du patient. Lors de son examen d'entrée, le médecin prend connaissance du traitement en cours et l'ajuste si besoin en fonction de ses observations. Lors des sorties et des transferts, le courrier médical mentionne le traitement en cours, et une ordonnance est remise au patient. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Oui Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies dans le protocole "Circuit du médicament". L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient est assurée et garantie. La délivrance nominative des médicaments est en place à partir de la pharmacie. La pharmacie assure la préparation des piluliers et propose un conditionnement unitaire de tous les médicaments. L'acheminement des piluliers vers les unités de soins est sécurisé (armoires fermées à clé) et assuré par le pharmacien ou la préparatrice en pharmacie. L'information et les conseils aux utilisateurs sont réalisés à travers la mise à disposition de nombreux protocoles liés au circuit du médicament, aux réunions de sensibilisation, aux résultats d'audits mais aussi par la présence régulière du pharmacien lors des transmissions de l'équipe soignante. L'unité de soins dispose d'une dotation de médicaments pour répondre aux demandes urgentes. Cette dotation est élaborée avec le médecin et validée tous les ans par le COMEDIMS. A défaut, le protocole prévu pour tout dépannage d'urgence préconise le dépannage entre services. L'établissement a revu son protocole d'accès à la PUI en interdisant l'accès à toute personne en dehors des heures d'ouverture de la PUI. La pertinence de la composition de la dotation de médicaments de dépannage est réévaluer régulièrement. A noter que l'optimisation des stocks à la PUI est facilitée par l'informatisation de l'ensemble du circuit du médicament et donc de la gestion des stock. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

18 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. En grande partie La procédure générale sur le circuit du médicament définit les règles d'administration des médicaments. Le protocole pose les règles à observer en la matière notamment concernant l'intervention des aides-soignants, aides de vie et aide médicopsychologiques lors des repas en chambre des patients alités. Ces personnels aident le patient à prendre son traitement qui avait été déposé préalablement dans la chambre par l'infirmière. L'infirmière valide et trace en temps réel l'administration du traitement. Les médicaments non administrés sont retournés à la PUI. Ces retours font l'objet d'une analyse et d'actions correctives. Les médicaments "à risques" sont identifiés : le pharmacien a défini des précautions d'emploi ou de stockage. Il n'a pas été prévu que l'administration de ces médicaments donne lieu à une double vérification. Cependant, si le médecin prescrit un traitement et que le pharmacien ne peut valider son analyse pharmaceutique, le logiciel ne permet pas aux infirmiers de valider lors de l'administration. En effet, la fonction "validation de l'administration par l'infirmière" ne peut être active qu'après validation de l'analyse pharmaceutique par le pharmacien. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Les prescription sont conformes à la réglementation. Les prescriptions tiennent compte du traitement personnel du patient. Les règles de prescription des injectables sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Oui L'analyse pharmaceutique est systématique pour toute prescription. En cas de changement de traitement, la pharmacienne est alertée par un icône spécifique devant le nom du patient concerné. Le pharmacien a accès à toutes les informations nécessaires à cette analyse. Le pharmacien émet des avis pharmaceutiques auprès du médecin par téléphone ou par messagerie. La délivrance est nominative pour tous les patients de la structure. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

19 Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui En grande partie Une information orale sur le bon usage des médicaments est délivrée par l'équipe auprès des patients (lorsque leur état psychique le permet) mais aussi de leur entourage. Les personnes hospitalisées sont dans l'incapacité de gérer seules leur traitement. La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée en temps réel par l'infirmière. Un ordinateur portable est positionné sur le chariot de distribution, ce qui permet cette validation en temps réel. Seule exception pour les patient alités prenant leur repas et leur traitement en chambre : l'infirmière dépose le traitement dans la chambre, l'aide-soignante aide le patient à prendre ce traitement lors du repas. Après avoir déposé le traitement dans la chambre, l'infirmière valide l'administration, alors que le traitement est juste distribué. L'IDE ajuste la validation de l'administration à partir des retours formulés par les aidessoignantes. L'établissement a mesuré ce risque et travaille afin de le réduire et le maîtriser. De plus, lorsqu'une prescription ne peut être immédiatement analysée par le pharmacien, si la prescription n'a pas été validée par une analyse pharmaceutique, l'infirmière ne pourra valider l'administration. Elle le notifie néanmoins dans les transmissions ciblées. Une demande auprès du prestataire du logiciel a été formulée, sans réponse. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui L'établissement a mis en place plusieurs méthodes d'évaluation. Un audit annuel est réalisé lors du recueil de l'indicateur "Tenue du dossier patient". Le cadre de santé effectue régulièrement des audits sur les médicaments prescrits mais non administrés. Plusieurs indicateurs de CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

20 Oui suivi sont recueillis, une analyse est effectuée et un bilan réalisé. Deux EPP sont en cours sur le circuit du médicament. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Lors de l'analyse des résultats des audits et du suivi des indicateurs, des actions d'amélioration sont proposées et mises en oeuvre. D'autres actions d'amélioration sont formulées par le COMEDIMS et le comité de pilotage qualité. La mise en oeuvre est effective et le suivi assuré par le pharmacien. Toutefois, les problématiques liées à l'administration des médicaments, bien qu'identifiées et objets d'une EPP spécifique, non pas été résolues. CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

21 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE

22 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 20/05/2014 au 23/05/2014 Certification avec réserves rapport de suivi 3 Rapport de suivi AVRIL 2015 Certification sans recommandation / / 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de longue durée Visite initiale Réserve Rapport de suivi Décision levée CENTRE MICHEL PHILIBERT / / SEPTEMBRE