Veines périphériques superficielles et profondes des membres supérieurs. Questionnements, indications, pathophysiologie, clinique et interprétation

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1 Veines périphériques superficielles et profondes des membres supérieurs Questionnements, indications, pathophysiologie, clinique et interprétation Dr. med. Silvia Gretener Angiologue FMH Langenthal

2 Questionnements au quotidien Question de la thrombose veineuse des membres supérieurs associée à un cathéter/pacemaker Etiologie tuméfaction, œdème, thrombose, syndrome de la veine cave supérieure Veines du cou/veines du bras avant la pose d un cathéter Contrôle de qualité après des interventions veineuses Mapping avant constitution d une fistule

3 Système veineux profond des membres inférieurs : indications de l examen Thrombose veineuse des membres supérieurs, investigation œdème, syndrome cave supérieur

4 Thrombose des membres supérieurs: étiologie Primaire (20%) syndrome de la traversée thoraco-brachiale /thrombose veine axillaire thrombose d effort (syndrome de Paget-Schroetter) idiopathique Secondaire (80%) associée à un cathéter (CVC, Port-a-Cath, permcath, pacemaker, DAI) associée à une néoplasie (compression, invasion tumorale, thrombophilie) intervention chirurgicale ou traumatisme grossesse/hormones

5 TVP du membre supérieur (MS): algorithmes diagnostiques Fiabilité des signes cliniques peu claire Œdème du MS, douleur, douleur à la pression, cyanose, lacis veineux visible, dyspnée, evt. tuméfaction du visage Score de prédiction clinique 1 Dosage des D-dimères Rôle peu important si incidence élevée de pathologies malignes 1Thromb Haemost 2008; 99:

6 TVP du membre supérieur (MS): algorithmes diagnostiques Constans-Score et D-Dimer cathéter/pacemaker Douleurs du MS OEdème du MS unilaterale Autre diagnostic probable 1 P 1 P 1 P - 1 P 1 P 2 Pkt D-Dimere Sonographie, Imagerie Thrombose exclue J Thromb Haemost 2017;15:66-73 Incidence TE après 3 Mois: 0 (95% CI, 0 4.2%) Sens. 86% Spec. 65%

7 Technique d examen Image en mode B: Compressibilité Diamètre par rapport à l artère Masse échogène Doppler couleur Repérage du flux Doppler/analyse spectrale Repérage du flux, modèle d écoulement, comparaison controlatérale en distal de l obstruction Examiner également v. céphalique et basilique ainsi que veine jugulaire interne

8 TVP MS à l examen Veine dilatée (d autant plus que la thrombose est récente) Incompressibilité Thrombus visible à l image en mode B, évt. partiellement occlusif au doppler couleur Absence de flux au doppler couleur et doppler spectral spontanée si compression distale Flux en aval sans modulation respiratoire/cardiaque (comparaison controlatérale!)

9 Thrombose veine subclavière

10 Thrombose veine sous-clavière, centrale

11 Thrombose V. jugulaire interne et V. sous-clavière gauches Veine jugulaire interne gauche transv. Long. Comparaison controlatérale veine jug. int. droite..gauche

12 Thrombose veine jugulaire interne et veine sous-clavière gauche Veine sous-clavière gauche distal

13 Précision du diagnostic Echographie de compression Thrombose des membres supérieurs Sens./Spéc.: 97%/96% 1 whole arm ultrasound : 0.3% failure rate 2 Pas d autres données sur doppler couleur ou analyse spectrale 3 Problème: Imagerie des veines centrales Dépendent de la clinique et des questionnements: Répétition après 4-7 jours Imagerie supplémentaire (Phlébographie, Imagerie à coupe transversale) 1 J Thromb Haemost 2010;8:684 2 JAMA Intern Med 2015; 175: Vascular Medicine 2011;16:191, NEJM 2011,364:861

14 Ascendante - descendante Descendante associée à un cathéter syndrome de Paget-Schroetter compression/invasion dans la région scapulaire Progression transfasciale complication d une phlébite Ascendante: rare

15 Syndrome cave supérieur Diagnostic: Clinique (dyspnée, veines du cou engorgées, circulation collatérale, œdème du bras/œdème facial, cyanose) + néoplasie Imagerie à coupe transversale Doppler: veine jugulaire interne et veine sous-clavière sans modulation respiratoire/cardiaque surtout pour planification intervention chirurgicale N Engl J Med 2014; 371:1142

16 Documentation Ecrite décrire précisément l extension Schéma anatomique: très utile en vue d examens sur évolution Images échographiques

17 Système veineux profond des membres supérieurs: indications pour l examen Accès pour cathéter central Contrôle qualité après interventions veineuses

18 Technique d examen Image en mode B, évt en combinaison avec doppler couleur compressibilité Matériel échogène Parties molles fissures oedémateuses Doppler couleur Repérage du flux Doppler spectral Modèle d écoulement Important: vérifier si pose d un cathéter dans le passé!

19 A l examen Image en mode B Diamètre veineux normal, atrophié Veines ne sont plus repérables Compressibilité absente/partielle/normale Septums Doppler couleur cavités, absence de flux Doppler spectral Flux oui/non Absence de modulation respiratoire/cardiaque en distal de l obstruction

20 Veine jugulaire interne gauche

21 V. jugulaire interne droite, pat. atteint d insuffisance cardiaque droite

22 V. jugulaire interne droite, plusieurs cathéters posés dans le passé

23 V. sous-clavière droite

24 V. sous-clavière droite gauche avec cathéter de dialyse

25 Documentation Ecrite Veines concernées, types de modification (visibilité directe de l obstruction, signes indirects) Recommandation pose de cathéter Recommandation sur veine à choisir en premier: est fonction du diamètre Evt. schéma Images échographiques

26 Système veineux superficiel des membres supérieurs Indications pour l examen Phlébite Mapping veineux avant constitution d une fistule

27 Technique d examen Phlébite au bras: généralement diagnostic clinique, en particulier si associée à un venflon Si s ajoutent tuméfaction du bras et propagation cubitale, axillaire; exclusion d une thrombose par écho-doppler Dans cas peu clairs, p. ex. apparition spontanée