le CORESIF Collectif Régional des Réseaux de Santé d Ile-de-France l AP-HP Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

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1 le CORESIF Collectif Régional des Réseaux de Santé d Ile-de-France et l AP-HP Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Actes de la Journée de rencontre avec les Réseaux de Santé intervenant à Paris Mercredi 4 février 2009 de 8 h 30 à 14 h 00 Hôtel de Ville de Paris Entrée 3 rue de Lobau Paris Cette journée est réalisée en partenariat avec : La Mairie de Paris, la DASS de Paris, la CPAM de Paris, l URML Ile-de-France, l Ordre Régional des Pharmaciens, le CISS Ile-de- France, l URCAMIF et l ARHIF

2 Journée de rencontre avec les Réseaux de santé de Paris Paris, le mercredi 4 février 2009 LE CORESIF 1 Collectif Régional des Réseaux de Santé d Ile-de-France 1 L AP-HP 1 Assistance Publique-Hôpitaux de Paris 1 Ouverture 1 Jean-Marie LE GUEN 1 Adjoint au Maire de Paris chargé de la Santé Publique et des relations avec l AP-HP 1 Benoît LECLERCQ 2 Directeur général de l AP-HP 2 Claude SOKOLOWSKY 3 Vice-président du CISS IdF 3 Gilles ECHARDOUR 4 Représentant le Directeur de la MRS 4 Dominique CHERASSE 5 Directeur de l URCAMIF 5 Michel ROUEFF 5 Président de l URML Ile-de-France 5 Michel LEROY 6 Conseiller de l Ordre régional des pharmaciens 6 Les réseaux de santé à Paris : Etat des lieux 7 Catherine BERNARD 7 Adjointe au Directeur de la DASS de Paris 7 Marie-Renée BABEL 9 Directrice générale de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Paris 9 ATELIER 1. LE RESEAU DE SANTE PORTEUR DE QUALITE DE LA QUALITE DES SOINS A LA DEMARCHE QUALITE 11 I. L innovation comme réponse à la complexité du parcours d un patient 11 Claire SUZANNE-LAMARRE, Cécile POUTEAU, Pierre-Yves TRAYNARD, Corinne BAGNIS 11 II. Démarche qualité et prise en charge pluriprofessionnelle de la douleur à domicile 14 Jean-Marc MOLLARD 14 ATELIER 2. ACCES AUX SOINS, OFFRE DE SOINS ET RESEAUX DE SANTE, SPECIFICITES DE PARIS 18

3 Elle pleurait sous la tente 18 Alain MERCUEL 18 Psychiatrie-Précarité 18 Exclusion sociale et maternité : défi relevé 19 Prisca MICHEL 19 SOLIPAM 19 Méconnaissance et refus de soins en gérontologie : quelles prises en charge à Paris par les réseaux? 20 Albert SERVADIO 20 AGEP, Réseau de Santé Paris Nord 20 SINDEFI-SEP : du centre de recours spécialisé parisien au quotidien de l individu handicapé 21 Alain CREANGE 21 SINDEFI-SEP 21 Débat 22 ATELIER 3. IMPACT SUR LE FONCTIONNEMENT DE L HOPITAL ET DE LA MEDECINE DE VILLE 26 Séance plénière 35 I. Compte rendu des ateliers 35 II. Débat avec la salle 37 III. Réactions du grand témoin 38 François BOURDILLON 38 Clôture 41 Bernard ELGHOZI 41 Co-président du CORESIF 41

4 Ouverture Jean-Marie LE GUEN Adjoint au Maire de Paris chargé de la Santé Publique et des relations avec l AP-HP Mesdames, Messieurs, Bienvenue à l Hôtel de Ville. Au nom du Maire de Paris, je vous souhaite une bonne matinée de travail. Bertrand Delanoë et moi-même souhaitons placer les acteurs de santé au cœur de la ville. Il est donc naturel de vous recevoir dans les salons de l Hôtel de ville. Notre municipalité souhaite ainsi constituer un acteur majeur de la politique de santé en faveur des citoyens. C est pourquoi les acteurs professionnels de santé que vous êtes sont aujourd hui ici rassemblés. Je remercie plusieurs personnalités de leur venue aujourd hui : Benoît LECLERCQ, Directeur général de l AP-HP ; Dominique CHERASSE, Directeur de l URCAMIF ; Catherine BERNARD, Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Paris ; Marie-Renée BABEL, Directrice générale de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Paris ; Michel ROUEFF, Président de l URML Ile-de-France ; Michel LEROY, Conseiller de l Ordre régional des pharmaciens ; François BOURDILLON, Président de la Société Française de Santé Publique. Tous les acteurs de la santé sont donc rassemblés ce matin. Le point sur les réseaux de santé constitue notre ordre du jour. A Paris, dans les prochains mois et années, nous ferons face à de profonds bouleversements de l offre sanitaire en raison des problématiques démographiques, mais également en raison de l évolution des patients et des pathologies. Nous devons donc réfléchir à une autre organisation. Ainsi, la municipalité parisienne a la volonté, avec vous, de prendre en charge ces problématiques. Elle souhaite garantir un accès à des soins de qualité pour tous sur son territoire. Aujourd hui, je salue particulièrement les acteurs de réseaux de santé que vous êtes. Vous participez à l innovation du traitement de la santé. En outre, nous constatons la séparation entre les aspects social, médico-social et sanitaire. Ces ruptures de proximité constituent un sujet de préoccupation majeur pour nous tous qui œuvrons en faveur de la santé publique. Ainsi, la mise en place des réseaux constitue la première étape de dépassement de ces dysfonctionnements. Vous êtes les pionniers de cette volonté : je vous remercie de votre engagement. Naturellement, nous souhaitons vous aider dans vos réalisations. Les réseaux de santé sont susceptibles de faire évoluer les réponses sociales et sanitaires. Ils développent des réponses relatives au traitement des pathologiques chroniques et des approches plus personnalisées du patient. Les réseaux contribuent à la construction des parcours de soins. La qualité de l accès aux soins et la réduction des inégalités constituent l un des buts que vous poursuivez. La volonté de décloisonner le système de santé est donc nôtre. Nous y travaillerons dans les prochains mois et années : cet enjeu est majeur. Aujourd hui, les réseaux de santé se sont développés à Paris, notamment par le biais de la loi du 4 mars réseaux de santé existent en Ile-de-France, 32 à Paris. Ils sont essentiellement financés par le fixe, ce qui représente une somme de 30 millions d euros. En outre, vous êtes mobilisés sur des thématiques variées : les soins, la prévention, l obésité, le cancer, les maladies neuro-dégénératives, la périnatalité et le diabète. Les populations sont également très diverses : personnes âgées, enfants et malades chroniques, pour lesquelles vous vous mobilisez en vue Paris, le 4 février

5 d améliorer leur prise en charge. Le bilan de cette activité est positif, et semble en décalage avec plusieurs études dont les résultats sont visiblement trop critiques. Je tiens à souligner le rôle de l AP-HP dans les réseaux. Celle-ci est présente dans 28 des 32 réseaux de santé à Paris. L année 2009 est donc le moment de l élaboration d un plan stratégique pour les prochaines années. La volonté de l AP-HP est de tisser des liens plus étroits avec la médecine de ville. La problématique des réseaux est une voie sur laquelle nous souhaitons nous appuyer pour atteindre l objectif de continuité des soins et de prise en charge globale des populations et des pathologies. En tant que président du conseil d administration, nous travaillerons à vos côtés pour améliorer les innovations et les prestations qui sont les nôtres. Les réseaux devront jouer un rôle accru pour proposer des prises en charges sécurisées et pluridisciplinaires, mais également pour améliorer la coordination des actions et des connaissances. Il convient ainsi de renforcer le partage d informations et d expériences entre les acteurs de la médecine de ville et hospitaliers. La santé publique et la prévention doivent être renforcées. A cette fin, vos réflexions et évaluations seront profondément utiles. Les mutualisations des moyens y contribueront également. Vous n hésiterez pas à réfléchir sur les différents statuts juridiques des moyens mis en œuvre. Enfin, vous n hésiterez pas à solliciter le Législateur pour que celui-ci intervienne dans le sens de vos préoccupations. La question de la pérennité de vos structures est posée. En effet, les réseaux naissent grâce à des volontés militantes. Au bout d un moment, il peut être difficile de les pérenniser. Ainsi, des problèmes de financement et d organisation se posent. C est pourquoi nous serons particulièrement vigilants à vos remarques, qui éclaireront les choix de la municipalité et de l AP-HP. Je suis très heureux de votre présence ce matin. Je vous remercie du fond du cœur de votre engagement en faveur de la santé des Parisiens. La municipalité est décidée à se mobiliser pour être à vos côtés. Etant à Paris, nous devrions, plus qu ailleurs, avoir les moyens de nos ambitions. Nous devons donc être à la hauteur des attentes de nos citoyens, particulièrement en période de crise économique et sociale. L action des professionnels de santé, rassemblée à travers des réseaux et des institutions telles que l AP-HP, possède une responsabilité commune : assumer la politique de santé à Paris. Je vous remercie de votre présence et vous renouvelle l engagement de la Mairie de Paris à vos côtés. Je vous remercie. Benoît LECLERCQ Directeur général de l AP-HP La question des réseaux nous interpelle : comment prendre en charge l ensemble de la population nécessiteuse de soins et de prévention? Non seulement nous devons dresser le bilan sur le fonctionnement des réseaux de santé, mais nous devons également nous projeter dans l avenir. Quel rôle doivent et devront jouer les réseaux? A l heure actuelle, je ne peux apporter les réponses. J espère que des pistes de réflexion seront soulevées lors de la matinée. C est donc avec une certaine fierté que je suis parmi vous aujourd hui. Je remercie Jean-Marie LE GUEN et la Mairie de Paris, à l initiative de ces rencontres permettant ces échanges. Paris, le 4 février

6 Les réseaux de santé ont un sens pour l AP-HP. Je tiens à remercier les équipes s étant impliquées dans leur mise en place. Les initiatives individuelles, les soutiens institutionnels, de collectivités territoriales notamment, les services hospitaliers et les associations ont permis de mettre en place les réseaux de santé. Il est important de montrer que les réseaux constituent une modalité de prise en charge des patients dans notre système de soins. La place du réseau de santé me paraît donc importante. Au-delà de la prise en charge hospitalière du patient, les réseaux améliorent sa prise en charge globale, dans son environnement. Nous savons aussi qu une prise en charge de proximité favorise le maintient du patient à domicile. En outre, les réseaux sont essentiellement dédiés aux individus souffrant de pathologies lourdes telles que le cancer. Ces patients peuvent être mieux suivis par la médecine de ville, et leur éventuelle hospitalisation est facilitée. Il convient de progresser à ce sujet, afin de leur éviter un passage aux urgences. Enfin, il convient d organiser leur sortie de l hôpital. Les réseaux constituent un puissant outil à cette fin. Nous nous engagerons donc, dans le cadre du plan stratégique, à améliorer d une part l animation des réseaux, d autre part l accès aux soins. L engagement de l AP-HP dans le développement des réseaux est donc fort. 50 % des patients de l AP-HP sont affectés par des pathologies de longue durée. En outre, nous sommes partenaires à 70 % des 84 réseaux d Ile-de-France, et participons à 28 réseaux parisiens. Je souhaite donc que l AP-HP intensifie la politique de coopération avec la ville de Paris. De plus, le soutien d une collectivité telle que Paris est un puissant outil pour pérenniser les réseaux. L AP-HP souhaite s ouvrir davantage à ses partenaires hospitaliers et de la médecine de ville. De plus, le plan stratégique devrait donner toute sa place aux réseaux. Enfin, nous soutiendrons la mise en place des agences régionales de santé. Celles-ci fluidifient en effet les parcours de soins et facilitent les problèmes administratifs liés à la coopération de la médecine publique et de la médecine libérale. En conclusion, le travail de réseaux est un élément fort de décloisonnement de notre système de santé. Au-delà des moyens législatifs, matériels et humains existants, nous devons démontrer notre volonté, notre ténacité et notre courage. De plus, au sein de l AP-HP, nous devons améliorer la complémentarité entre nos diverses organisations, afin que les réseaux s intègrent dans cette activité. J espère que la matinée apportera des réponses à ces questions. Je souhaite à tous une excellente matinée de travail. Jean-Marie LE GUEN Je m excuse de ne pas avoir cité les associations d usagers, notamment le CISS, alors que leur rôle dans les réseaux est majeur. Les associations soutiennent les malades avec les praticiens. Le CISS est une institution d usagers particulièrement active, responsable et engagée pour la santé publique. Je m excuse donc de ne pas l avoir citée. Claude SOKOLOWSKY Vice-président du CISS IdF Nous ne pouvons qu être favorables au développement des réseaux de santé. A notre sens, les réseaux n existent que dans un but d excellence. La prise en charge médicale de ville de qualité constitue un service médical rendu, notamment pour les populations en situation de précarité. En outre, le rôle du réseau est de poursuivre la prise en charge en milieu hospitalier en impliquant des Paris, le 4 février

7 professionnels de santé libéraux. La prise en charge multidisciplinaire relève également de la coordination entre médecins généralistes et personnels paramédicaux. De plus, la coordination avec les services sociaux a lieu, le cas échéant. Le soutien et l aide à la famille et à l entourage du patient ne doivent toutefois pas être oubliés. Que souhaite le CISS IdF? Il souhaite une participation active des représentants d associations des pathologies des différents réseaux concernés dans les conseils d administration et les instances dirigeantes des réseaux. En outre, il apparaît nécessaire que les représentants d usagers désignés par les associations reçoivent une formation pour exercer un regard critique sur les décisions prises. Enfin, nous devons veiller ensemble à ce que chaque euro investi bénéficie au plus grand nombre de patients, afin que les réseaux soient pérennisés. Je vous remercie de votre attention. Gilles ECHARDOUR Représentant le Directeur de la MRS Notre rôle est d animer la vie des réseaux franciliens, en particulier à Paris. Nous veillons également à leur financement. Paris est un cas particulier dans l offre de soins francilienne. Les structures techniques de référence (soins secondaires et tertiaires) y abondent, alors que les soins primaires peuvent y manquer. L offre de soins fonctionne en outre sur une subsidiarité à rebours : les structures les plus lourdes sont utilisées pour assurer les soins quotidiens. Diverses difficultés sont ainsi posées. Le repérage dans le système est complexe, tant pour les professionnels, les patients que les associations. Paris est un lieu où l excellence technique est vantée et vénérée. La dimension organisationnelle semble ainsi avoir été délaissée. En outre, l hétérogénéité des problèmes de santé est forte. Les besoins de coordination et de prise en charge globale ne cesseront de croître. Certains réseaux cherchent donc à améliorer la gradation de l offre de soins. De nombreux problèmes de coordination se posent, notamment entre l hôpital et la médecine de ville. Ces problèmes se compliquent lorsqu il s agit du traitement des pathologies chroniques. Certaines populations réseaux vulnérables ont entraîné la naissance de réseaux aux finalités sociales. En outre, les réseaux de suivi des populations se sont développés par «externalisation», alors que les prestations étaient jusqu alors assurées au sein des structures hospitalières. Par ailleurs, Paris présente la particularité de jouir d un recrutement externe à la ville. L organisation est donc plus difficile. Les logiques des acteurs parisiens sont ainsi particulières. Le poids institutionnel et communautaire est lourd. De plus, la médecine hospitalière y est très institutionnalisée. En revanche, la médecine de ville apparaît pratiquée et organisée de manière individualisée. L existence de certains dispensaires peut éventuellement relativiser mes propos. Je tiens à saluer l implication de certains individus dans le développement des réseaux. En effet, sans volonté, aucun projet ne peut se développer. Je remercie donc Catherine VIENS-BITKER, l une des principales instigatrices de notre journée de travail. Nous sommes également redevables à d autres personnes. Je rends enfin hommage à l ensemble des individus s y impliquant. Paris, le 4 février

8 Outre les perspectives institutionnelles, je souhaite évoquer le développement des réseaux d un point de vue local et dans un avenir proche. A Paris, certains réseaux doivent être plus cohérents. Les complémentarités géographiques et fonctionnelles entre les réseaux doivent ainsi être étudiées. Les réseaux de cancérologie, de soins palliatifs et de personnes âgées constituent un exemple. En outre, le réseau périnatal présente des carences et doit donc être développé. Enfin, les expériences issues des réseaux doivent être mutualisées. Je vous remercie. Dominique CHERASSE Directeur de l URCAMIF Vous êtes des pionniers. Une exigence particulièrement forte pèse donc sur vous. En effet, vous assurez l existence du concept de réseaux et lui donnez une chance d être pérennisé. Cependant, le soutien à cette démarche représente une fierté pour nous. En effet, je ne suis pas certain qu une loi suffise au règlement de la problématique de la coordination entre la médecine de ville et l hôpital. Nous devons réfléchir aux modalités de financement des réseaux. La question de la pérennité n est pas posée de manière dramatique, dans la mesure où le projet de loi comporte une référence aux réseaux et à leur financement. Il est en effet affirmé que le traitement de la pathologie doit s accompagner d un développement des réseaux. Je vous invite à être attentifs aux modalités de développement des réseaux, car vous êtes les plus à mêmes de déterminer ce qui est adapté et pertinent. Placés au carrefour de l offre médicale, vous apportez la plus-value de fluidifier le parcours du patient. Vous êtes donc capables d identifier le rôle que vous jouez. Grâce au financement des réseaux parisiens, nous apporterons une contribution significative à cette réflexion essentielle. Je vous souhaite une très bonne journée. Michel ROUEFF Président de l URML Ile-de-France L URML Ile-de-France représente les médecins libéraux franciliens, dont médecins libéraux parisiens. L Union Régionale a très tôt compris l intérêt que présentent les réseaux dans la prise en charge des patients franciliens. Elle a su depuis de nombreuses années apporter son concours aux médecins libéraux promoteurs de réseaux. Il est important que l évolution des réseaux s effectue en suivant le but d une prise en charge la plus efficace possible pour les patients. Il est souhaitable que le décloisonnement entre médecins libéraux et médecins hospitaliers s opère. Les financeurs, tels que l URCAMIF, doivent réfléchir à une évolution des réseaux, monothématiques actuellement, vers des réseaux pluri-thématiques qui constituent une perspective intéressante. Je vous remercie. Paris, le 4 février

9 Michel LEROY Conseiller de l Ordre régional des pharmaciens Je souhaite vous présenter les pharmaciens d officines officines sont présentes à Paris, soit une pour habitants. Ce chiffre est l un des meilleurs à l échelle française ; le service rendu à la population parisienne est donc important. En outre, chaque Parisien est à huit minutes à pied au plus d une officine. Les officines reçoivent ainsi près de patients par jours. Par ailleurs, les officines parisiennes présentent la particularité d être au carrefour de multiples prescripteurs. En effet, les médecins généralistes, les médecins spécialistes, les hôpitaux publics et privés, les infirmières et les kinésithérapeutes disposent d un droit à prescription. La proximité et la disponibilité des officines les placent au cœur du système de santé de la ville. L officine constitue ainsi une ressource dans l orientation et l accompagnement des patients. Elle ne sera efficace que si elle s exerce dans le cadre d un réseau de santé de proximité. En ce sens, le conseil de l Ordre régional des pharmaciens soutient les pharmaciens engagés dans les réseaux et cette journée de travail. Je vous remercie. Paris, le 4 février

10 Les réseaux de santé à Paris : Etat des lieux Catherine BERNARD Adjointe au Directeur de la DASS de Paris A la DASS, nous travaillons sous la responsabilité du Préfet et de l Agence Régionale d Hospitalisation. Ainsi, nous avons vocation à intégrer les futures agences régionales de santé. Nous attendons la fin des débats parlementaires pour connaître les modalités de cette intégration. Paris est une métropole marquée par l importance de son offre de soins et de santé. La ville présente de nombreuses particularités : démographique spécifique, nombre de personnes âgées isolées relativement élevé et personnes vivant dans une grande précarité sociale. En outre, l offre hospitalière est riche, diverse et spécifique, comme l atteste l existence de l AP-HP et de nombreux hôpitaux privés. Compte-tenu des activités spécialisées que développent les hôpitaux parisiens, les bassins de recrutement dépassent largement le simple cadre de la ville de Paris. L offre de ville est marquée par une proportion faible de médecins généralistes. En outre, de nombreux médecins ne travaillent pas en secteur conventionnel-1. La pénurie en infirmières est particulièrement visible à l hôpital. Elle est également sensible dans les soins ambulatoires. Les besoins de soins ont évolué, compte tenu de l âge, du développement de pathologies chroniques et du maintien à domicile des patients dans des conditions satisfaisantes. La situation est donc paradoxale : l offre de soins est certes riche, voire pléthorique, mais les patients éprouvent des difficultés à se retrouver dans cette offre. Il est d autant plus difficile de bénéficier d une offre articulée et de proximité qu on est sans ressources ou atteint d une pluri-pathologie. Dans ce contexte, comment les réseaux peuvent-ils garantir la qualité et l accès aux soins? Cette question est déjà traitée. Cependant, elle constitue une problématique toujours actuelle. Il convient de réduire la complexité du parcours des patients et de faciliter l accès aux services adaptés, au moment opportun et dans des conditions satisfaisantes. Les ressources adéquates doivent ainsi être utilisées. En tant qu instance de financement, de contrôle, de planification et d organisation des soins, notre rôle est donc de travailler avec l ensemble des partenaires afin d améliorer la qualité, la continuité et l accessibilité aux soins. Nous veillons à assurer une approche pluridisciplinaire et à garantir la territorialisation des actions. A cette fin, les schémas de planification et d organisation de l offre de soins, ainsi que les projets médicaux de territoires, constituent autant d outils. Les réseaux sont centrés soit sur les besoins des professionnels, soit sur les parcours de soins, soit sur des services de proximité. Dans le dernier cas, d éventuelles prestations gratuites sont assurées. En outre, les réseaux peuvent être thématiques, lorsqu ils traitent une pathologie particulière, ou généralistes, ancrés dans un territoire précis. Ils ont alors vocation à répondre à des besoins plus larges. De nombreuses questions se posent. Comment concilier la réponse de proximité et l approche thématique spécialisée? Comment s assurer que les besoins auxquels nous et les réseaux devons répondre sont convenablement couverts? Comment garantir la lisibilité de nos organisations? Comment permettre la diffusion des bonnes pratiques au sein des différents réseaux, et mutualiser Paris, le 4 février

11 des référentiels communs en matière de pratique professionnelle? Comment assurer la couverture territoriale? Comment assurer l accessibilité, quelque soit le lieu de vie? Les projets médicaux de territoire doivent permettre de travailler aux évolutions des organisations de l ensemble des acteurs, de manière à trouver les articulations et à favoriser la bonne utilisation des ressources. Comment permettre à chaque professionnel participant à l offre de soins primaires de mobiliser la ressource adéquate? Autrement dit, comment concilier une approche intégrée de proximité avec la mobilisation de compétences spécialisées? Comment articuler au quotidien les équipes spécialisées avec les équipes mobiles au sein des réseaux ou à l aide d interventions du réseau? A ce titre, nous devons être en capacité de faire évoluer nos organisations. Comment permettre une réponse adaptée en termes de permanence et de continuité des soins? Alors que la qualité de service a été significativement améliorée, nous devons travailler à la couverture des besoins, quelque soit l heure et le jour auxquels ils s expriment. Les réseaux relatifs à la gériatrie sont l AGEP, Paris NORD, le réseau ANCRAGE, le réseau GERONTO 15/7, et le réseau MEMORYS. Ces réseaux offrent des services variables. Il convient de travailler à l amélioration du transfert des compétences entre les réseaux. Deux réseaux interviennent dans le domaine du soin palliatif : le réseau QUIETUDE et le réseau ENSEMBLE. Le cancer est traité par les trois réseaux Paris Nord, Paris Sud et Ouest et le réseau ROPE. D autres réseaux régionaux interviennent sur la thématique du cancer à Paris : les réseaux ONCORIF, RIFOPE et Gynécomed. Je n oublie pas le réseau régional de lutte contre la douleur, LCD Paris. D approche pluridisciplinaire, il améliore la prise en charge des patients souffrants de pathologies chroniques. Il regroupe les professionnels travaillant sur le champ de la douleur dans diverses disciplines. L accès aux soins pour les mères défavorisées est assuré par les réseaux Paris Nord, DAPSA (Dispositif d appui à la périnatalité et aux soins ambulatoires, ou Dispositif d appui à la parentalité et aux soins des addictions) et SOLIPAM. L accès aux soins est également assuré par le réseau Psy Précarité, dont les modes de financement diffèrent de ceux des trois réseaux évoqués. Le réseau Psy Précarité vise à favoriser la prise en charge psychiatrique des personnes en situation précaire. Je vous invite à consulter les documents de vos dossiers, et à prendre contact avec les réseaux afin de les découvrir. En effet, tous les réseaux gagnent à être connus. Je profite de votre présence pour vous remercier de votre dévotion à l amélioration des pratiques professionnelles et de la prise en charge des patients. Je nous invite à travailler sur ces objectifs d amélioration d offre de soins, d articulation, d évaluation et de proximité. Le comité des réseaux y travaille. A Paris, les militants ont su innover et établir des liens entre les professionnels de santé. Ils ont permis aux structures institutionnelles de s ouvrir. Il nous appartient de poursuivre ce travail afin de garantir qualité et accessibilité des soins. Je vous remercie de votre attention. Paris, le 4 février

12 Marie-Renée BABEL Directrice générale de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Paris La Caisse Primaire a pour mission de mettre en œuvre des politiques de gestion du risque et de prévention, afin d assurer un égal accès à des soins de qualité à l ensemble des assurés. Je me réjouis donc de vous voir si nombreux mobilisés autour de cet objectif. De nombreux intervenants ont souligné la spécificité de l offre de soins parisienne. Je souhaite compléter cette approche par des chiffres. Paris représente 2,6 millions d individus protégés. 30 % des individus protégés sont des fonctionnaires travaillant à Paris. En outre, 9,5 % des assurés sont en situation précaire, bénéficiant de l aide médicale d Etat ou de la CMU. Paris est également aux mains de professionnels de santé libéraux, dont médecins. La carence de l offre de soins primaire s illustre par le faible nombre de médecins généralistes par rapport à celui de médecins spécialistes. En province, ce ratio est de 1,12 ; à Paris, il est de 0,49. En outre, l offre des dispensaires couvre 15 % des besoins de soins primaires. Enfin, 75 % des personnels parisiens libéraux exercent en honoraires libres. Paris compte 767 établissements. Cependant, entre 30 et 40 % des patients ne sont pas résidents. Par ailleurs, 8,5 milliards d euros de prestations ont été versés, soit 7 % de l objectif national des dépenses de l assurance maladie. 75 % de ces dépenses sont des dépenses d hospitalisation. Dans ce contexte, l offre n est pas nécessairement adaptée, notamment aux populations les plus fragiles. L accès aux soins, la coordination, la continuité et l interdisciplinarité des prises en charge constituent ainsi un réel problème. La qualité de la prise en charge des patients par les réseaux est donc particulièrement importante pour la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Paris. Dans le domaine de la périnatalité, les réseaux Paris NORD et REVHO travaillent respectivement à l amélioration de la prise en charge des femmes enceintes en situation de précarité et à la réalisation en ville de l IVG médicamenteuse. En matière de pédiatrie, le réseau bronchiolite REPOP est chargé de la prévention, du dépistage et du suivi des enfants obèses. Les réseaux travaillent également au suivi et à la prise en charge des maladies chroniques. Les réseaux Paris Diabète et Paris Nord travaillent sur le diabète. D autres réseaux travaillent sur les maladies cardiaques, les insuffisances respiratoires, l insuffisance rénale, les maladies neuro-dégénératives, l accompagnement des personnes handicapées et la prise en charge des troubles du sommeil. Prévention, dépistage, prise en charge, coordination d équipes pluridisciplinaires, maintien à domicile, coordination entre médecine de ville et hôpital : tous les réseaux, sur leurs champs respectifs, participent à la mise en œuvre du plan de santé publique. L inquiétude des promoteurs des réseaux fait suite aux nouvelles orientations adoptées en 2007 en matière de réseaux de soins, et notamment à la diminution de l enveloppe financière prévue. Il convient donc de travailler à l optimisation des réseaux existants. Ainsi, il faut démontrer que les réseaux contribuent à améliorer l efficience de l offre de soins. Sans préjuger des modifications qui pourront résulter du débat parlementaire, le projet de loi a pour ambition de redessiner notre système de santé dans sa globalité. Il prévoit d améliorer l accès à l offre de soins et à l information, de décloisonner la vie à l hôpital, de simplifier le parcours du patient et de développer la qualité des soins. Il prévoit une redéfinition des soins de la médecine de premier recours et des missions des médecins généralistes. Il cherche à renforcer la coordination entre les Paris, le 4 février

13 professionnels de santé et les personnels paramédicaux. Dans ce cadre modifiant le paysage sanitaire, les réseaux doivent se repositionner et apporter leur savoir-faire et leur expertise. L ambition du projet de loi est de prendre en compte l ensemble des besoins de santé de la population sur un territoire et de coordonner l intervention de tous les acteurs qui concourent à la prise en charge globale du patient. Les réseaux territoriaux de proximité ont un rôle important à jouer dans l atteinte de cet objectif, car ils reposent sur le concept du médecin traitant. Ce dernier oriente le patient dans le système de soins. Le second déterminant du repositionnement des réseaux de santé est de montrer que les réseaux contribuent à l amélioration de l offre de soins existante, essentiellement de son organisation. L usage des ressources doit ainsi être amélioré en simplifiant les parcours, en proposant des plans personnalisés aux patients et en facilitant le travail des professionnels de santé. En outre, l amélioration de la qualité des soins passe par une prise en charge globale et une nouvelle modalité de suivi des patients. Promouvoir les réseaux de santé consiste donc à démontrer leur valeur ajoutée par rapport aux dispositifs existants. L évaluation de leur action constitue donc un élément essentiel pour l Assurance Maladie. Cependant, il est insuffisamment développé à ce jour. Le nouveau dispositif doit donc accorder une place importante à l évaluation. Alors que l enveloppe de financement a été diminuée en 2008, il convient de rappeler que Paris a bénéficié de 44 millions d euros durant la période , notamment à travers la dotation régionale pour le développement des réseaux. Il est donc légitime que les financeurs demandent des comptes sur les résultats obtenus. Le service médical fourni aux patients est-il amélioré par la prise en charge en réseaux? Le décloisonnement entre la médecine de ville et hôpital a-t-il progressé? Les pratiques médicales et les modes d interventions des acteurs ont-ils été modifiés? Combien de professionnels de santé sont engagés dans les réseaux? Combien de patients sont pris en charge? Quel est l impact économique sur les dépenses hospitalières et les dépenses de ville? L Assurance Maladie attend légitimement un retour sur investissement sur la qualité des soins, sur le plan économique et en termes d efficience. Parce que je suis convaincue du travail remarquable accompli par les réseaux, davantage de rigueur, de suivi et de créativité sont nécessaires. De nouveaux outils, de nouveaux métiers, une nouvelle approche doivent voir le jour. Les moyens doivent être davantage mutualisés. Enfin, l évaluation extérieure doit être systématique. Les réseaux de santé trouveront alors toute leur place dans le paysage de l offre de soins que nous devons construire ensemble. L Assurance Maladie les accompagnera dans cette dynamique. Je vous remercie et vous souhaite une bonne journée. Paris, le 4 février

14 Atelier 1. Le réseau de santé porteur de qualité de la qualité des soins à la démarche qualité Marijo TABOADA Je suis médecin coordinateur du réseau de santé DAPSA. Sophie HOUZARD J occupe la même fonction au sein du réseau GYNECOMED. Sylvie ROYANT PAROLA En tant que présidente du réseau MORPHEE, je remplacerai Aurélia de Mascarel qui n a pu venir pour des raisons personnelles. Claude SOKOLOWSKY Je suis membre du réseau CISS d Ile-de-France. Marijo TABOADA Nous avons dégagé quelques pistes de réflexion aboutissant à deux séries de présentation au cours de cet atelier. Il existe un certain nombre de méthodes éprouvées en matière de démarche qualité. Un réseau réunit des personnes de professions très diverses, y compris non médicales. Pour cette raison, il nous a semblé opportun de nous demander comment rapprocher des professions différentes, ainsi que de se pencher sur l aspect innovant de l organisation en réseau. I. L innovation comme réponse à la complexité du parcours d un patient Claire SUZANNE-LAMARRE Nous avons choisi de présenter le parcours d un patient diabétique en situation difficile. Nous tâcherons de décrire la situation de ce patient que nous rencontrons très souvent dans nos réseaux respectifs. Le parcours de soin d un patient en situation difficile nécessite l intervention d une pluralité d acteurs et de structures (hôpitaux, CMS, associations de patient, institutions publiques, etc.). Or peu de liens sont tissés à l heure actuelle entre les différents intervenants. Les professionnels font part de leur isolement. Il est pourtant essentiel qu un patient puisse bénéficier d un relais en ville pour son accompagnement diététique. Paris, le 4 février

15 La réponse innovante se trouve dans le réseau de santé qui permet de faciliter l accès aux soins et de répondre aux besoins des patients, en permettant à une pluralité d acteurs de travailler en commun, et de réunir des réseaux qui s organisent en partenariat. Prenons l exemple d un patient diabétique de type 2, âgé de 72 ans. Il a déménagé depuis peu à Paris. Il a pris contact avec une association de patients dont il a entendu parler dans son ancien département. Il déclare ne pas avoir de médecin traitant ni d infirmière. Etant donné ses difficultés, l association l invite à contacter le réseau Paris Diabète. Ce patient décide de prendre contact avec le réseau, qui lui remet une pochette qui devra contenir le double des bilans (biologique, diététique et infirmier) qui seront effectués dans le cadre de son suivi. Le réseau lui communique l identité d infirmières libérales proches de son domicile. Il lui propose également des consultations individuelles et des ateliers de groupe. Il lui démontre l importance d avoir un médecin traitant, qui sera le référent du réseau de diabète. Ce médecin peut être généraliste ou spécialiste. L infirmière l aide dans la recherche d un service de soin à domicile. Dans l éventualité où le médecin traitant n est pas adhérent, Paris Diabète lui adresse une brochure pour lui proposer de rejoindre le réseau. En fonction des informations fournies par le patient, le médecin traitant pourra demander des examens complémentaires. Une fiche d hôpital de jour a été élaborée entre deux hôpitaux et Paris Diabète en vue de faciliter l accès du patient aux examens hospitaliers. Enfin, Paris Diabète informe le patient et le médecin des coordonnées des réseaux de néphrologie, qui faciliteront le suivi néphrologique et une prise en charge diététique du patient par une diététicienne compétente. Cécile POUTEAU Le réseau RENIF prend ensuite le relais de ce patient. Le médecin peut solliciter des conseils en néphrologie et adresser le patient à un néphrologue. La coordination du RENIF transmet les coordonnées d un néphrologue en ville situé à proximité du domicile du patient. Le réseau propose au médecin la liste des examens médicaux nécessaires en vue de limiter les consultations inutiles. Le partenariat avec Paris Diabète permet de garantir au médecin qu il n est pas obligé d adhérer au réseau de néphrologie. Le néphrologue reçoit le patient dans un centre de santé. Il diagnostique la maladie rénale. Il explique au patient sa maladie en utilisant une terminologie adaptée, et propose un plan de soin repris par le médecin traitant. Enfin, il propose des services complémentaires à ceux proposés par Paris Diabète. Le réseau transmet au coordinateur la prescription diététique du néphrologue. Le médecin traitant propose ensuite au patient une liste de diététiciens libéraux. Le réseau indemnise les diététiciens dans le cadre de la rémunération spécifique. Pierre-Yves TRAYNARD Le patient bénéficie d un suivi annuel par son médecin traitant. Le réseau a vocation à centraliser le maximum de données fournies par les professionnels, en vue de documenter le suivi des patients et de fournir des référentiels cohérents au patient. Le réseau informe les professionnels des prestations qu il propose et du parcours des patients. Paris, le 4 février

16 Les innovations sont recherchées pour proposer des solutions aux personnes en situation de polypathologie. Elles consistent à proposer un parcours et une éducation adaptés à leur situation : rencontrer des professionnels de santé compétents et coordonnés, accéder à des services et prestations, non pris en charge par les systèmes habituels de remboursement social, faciliter l accès aux soins, ainsi que mettre en place des programmes d éducation thérapeutique individuels et en groupe. Les réseaux sont indispensables car les professionnels n acceptent plus de travailler de manière isolée. Les réseaux permettent un brassage de compétences utile pour l éducation des patients. Enfin, la dernière innovation importante pour les professionnels est liée au fait que ceux-ci trouvent au sein du réseau de nouvelles compétences susceptibles d être mises en œuvre. Corinne BAGNIS Il apparait en néphrologie un énorme besoin de prise en charge des maladies de manière plus précoce pour diminuer la durée d hospitalisation des patients. Pour cette raison, il est essentiel de développer les partenariats dans notre secteur. Le réseau doit pouvoir partager les coordonnées des soignants. L activité hospitalière doit s appuyer sur une prise en charge précoce du patient en ville, ainsi qu adresser des patients en ville à l issue du passage à l hôpital. L hospitalisation d un patient suivi de manière précoce dure 48 heures, alors que celle d un patient en dialyse dure un mois. Claude SOKOLOWSKY Il y a diabétiques à Paris, dont la plupart échappent malheureusement aux réseaux de patients. La situation du patient qui sert d exemple au réseau est remarquable. La plupart des diabétiques sont pris en charge par des médecins généralistes en ville qui ne se rendent pas compte de leur situation. Comment faites-vous pour élever le niveau de la prise en charge des médecins qui adhèrent au réseau? Pierre-Yves TRAYNARD Le réseau est une organisation pluridisciplinaire qui favorise le brassage de compétences. Il est vrai que le réseau attire, au départ, principalement des militants. Les référentiels sont conçus pour faciliter le travail des professionnels et les liens avec l hôpital, ce qui génère une organisation susceptible de profiter à tous les patients. Il faut mettre en avant la dimension humaine, professionnelle, d un réseau. L exemplarité du réseau consiste à expérimenter un certain nombre de processus, d outils et de fonctionnements susceptibles de permettre l évolution d un système de santé atomisé. Le réseau Paris Diabète n est pas en mesure de prendre en charge tous les diabétiques parisiens, mais il peut proposer un certain nombre d innovations qui peuvent servir ces patients et aider leurs soignants à être plus compétents et performants. De la salle Je suis médecin généraliste adhérent de Paris Diabète. La fiche du réseau m aide à définir la situation du patient et à améliorer mon niveau de compétences. Par ailleurs, l amélioration du Paris, le 4 février

17 niveau de compétences passe surtout par la capacité à travailler avec le réseau de professionnels et patients. Sylvie ROYANT PAROLA Je note que le réseau prévoit que le plan des soins est mis en place par le médecin traitant. Comment faites-vous pour impliquer l ensemble des médecins, dont certains n adhèrent pas au réseau? Beaucoup de travail reste à faire dans ce domaine. II. Démarche qualité et prise en charge pluriprofessionnelle de la douleur à domicile Jean-Marc MOLLARD Le réseau Ensemble a pour tâche principale la prise en charge des patients au quotidien. C est dans ce contexte qu un programme qualité a été mis en place. Cette expérimentation a pu se développer grâce au travail acharné de l équipe de coordination et de nombreux autres partenaires. Le réseau Ensemble est un réseau de santé en soins palliatifs et en cancérologie qui intervient dans quatre arrondissements de Paris ( habitants). Dans ce secteur, 340 médecins généralistes et 255 infirmières ont travaillé au moins une fois dans le cadre du réseau Ensemble. Le réseau s est notamment appuyé sur deux études menées en 1991 et 2004 concernant la douleur du patient atteint de cancer en France. En dépit d une légère amélioration entre les deux études, il apparaît que schématiquement l évaluation et le traitement de la douleur restent inadéquats ; les progrès constatés restent en deçà de ce que l on pourrait attendre en appliquant les stratégies qui ont fait leurs preuves. D'une manière générale, les professionnels de santé sous-estiment la douleur du patient. Pour les pouvoirs publics, la prise en charge de la douleur est une priorité depuis la loi du 4 mars Les études générales révèlent que les recommandations effectuées auprès des professionnels ne suffisent pas à modifier les pratiques. L amélioration continue de la qualité s appuie sur cinq principes de base : s intéresser à l organisation plutôt qu aux performances individuelles ; rechercher l implication des professionnels ; considérer la satisfaction du patient ; recueillir des données sur les résultats des soins ; s appuyer sur des recommandations. Le Programme d Amélioration de la Qualité (PAQ) comporte quatre étapes. Les acteurs du programme sont le Comité de pilotage, l équipe de coordination du réseau, une équipe de soutien méthodologique ainsi que des professionnels du domicile. Paris, le 4 février

18 Une enquête préalable a été menée auprès de patients. A cette occasion, il a été constaté que le traitement de la douleur était probablement insuffisant. Dans l enquête menée auprès des professionnels, l analyse des pratiques déclarées permettait de dégager des «gisements de qualité» : utiliser des outils d évaluation ainsi qu un support pour noter les évaluations, reconnaître un certain type de douleurs, savoir traiter les effets indésirables de certains médicaments, etc. Le PAQ vise à promouvoir l évaluation de la douleur avec des outils validés, le rôle de l infirmière auprès du patient, le partage du projet thérapeutique et du suivi entre le médecin et l infirmière, l utilisation par celle-ci d outils pour alerter le médecin en fonction de ce qu elle constate au quotidien. Dans une première version, le PAQ consistait a organiser une visite d inclusion par les salariés du réseau consistant à définir une ligne de base et éventuellement les mesures d urgence pour améliorer le traitement de la douleur, puis une visite conjointe du médecin traitant et de l infirmière pour qu ils puissent définir en commun des objectifs d amélioration de la douleur et enfin le suivi quotidien par l infirmière. Trois outils d évaluation et de suivi étaient préconisés. Aujourd hui, après plusieurs ajustements, la procédure a été allégée et une feuille de suivi simplifiée a été retenue. Le réseau met à la disposition des médecins généralistes un livret d aide à la prescription. L équipe de coordination organise le recueil et l analyse des feuilles de suivi. A la fin des prises en charge, des réunions d analyse de pratique sont proposées. Elles entrent dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des médecins généralistes. Débat avec la salle Claude SOKOLOWSKY Il est fondamental d évoquer la question de l entourage du patient dans les questions relatives aux soins palliatifs. En effet, il est essentiel de former le conjoint des patients à la situation de ce dernier. En outre, il faut se demander comment faire adhérer davantage de médecins militants aux réseaux. Jean-Marc MOLLARD Il faut montrer aux médecins que le réseau peut leur rendre service. Pierre-Yves TRAYNARD La maladie chronique a modifié la relation entre patients et soignants. En effet, la plupart des médecins ont été formés à la maladie aigue, alors que le patient devient le principal moteur de ses soins dans le cas d une maladie chronique. Le rôle des réseaux consiste aussi à promouvoir le dialogue entre le médecin et le patient. Paris, le 4 février

19 Marijo TABOADA Il convient de se demander comment élaborer une démarche qualité susceptible de prendre en compte les situations individuelles. Jean-Marc MOLLARD Le réseau connait un nombre croissant de professionnels au sein de son territoire d intervention. Sophie HOUZARD Les deux réseaux présentés aujourd'hui ont construit des outils qui mêlent le soin médical et paramédical à des questions organisationnelles, ce qui me semble très important. De la salle La question de l organisation est essentielle. Nous devons favoriser la mise en commun des protocoles organisationnels. Sophie HOUZARD Il me semble intéressant de constater comment la mise en place de règles a créé une certaine souplesse au sein des réseaux. Sylvie ROYANT PAROLA Les médecins traitants sont généralement réticents vis-à-vis des réseaux avant d apprendre à les connaître. Le réseau MORPHEE a proposé des outils simples aux médecins pour structurer leur participation. Pierre-Yves TRAYNARD La diffusion des recommandations officielles ne change pas tellement les pratiques. En revanche, les réflexions en commun des professionnels de santé favorisent l appropriation des outils. Marijo TABOADA Certes, mais la standardisation diminue l appropriation des outils communs. Paris, le 4 février

20 Sylvie ROYANT PAROLA Il me semble intéressant de remarquer que le changement du niveau de connaissance du patient amène celui-ci à modifier l approche du médecin sur sa maladie, ce qui génère une éducation réciproque du médecin et du patient. Paris, le 4 février

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