Prise en charge des brûlures aux urgences. Anne - Carole GRUNY Novembre 2007 Avril 2008

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1 Prise en charge des brûlures aux urgences Anne - Carole GRUNY Novembre 2007 Avril 2008

2 Plan Épidémiologie Physiopathologie Classification des brûlures Brûlures mineures : soins locaux Critères de transfert en centre spécialisé

3 Épidémiologie brûlures par an en France hospitalisations dont en service spécialisé décès: - précoces: inhalation de fumée, choc hypovolémique - tardifs: surinfection des blessures, sepsis, pneumopathies - FDR: âge >60 ans, >40% BSA (Body Surface Area) et inhalation

4 Physiopathologie Effet local et systémique Réponse inflammatoire systémique: vasodilatation artérielle et augmentation de la perméabilité capillaire -> 3e secteur -> choc hypovolémique Destruction de PNN adhérents aux vaisseaux: -> libération de radicaux libres -> vasoconstriction + agrégation plaquettaire -> réduction de la micro circulation vers les blessures

5 Classification des brûlures Profondeur Surface Age Localisation Comorbidités

6 1) Profondeur

7 2) Surface cutanée totale atteinte (TBSA) Ne concernent que les brûlures des 2nd et 3e degrés Règle des 9 de Wallace: valable à partir de 10 ans Pour les petites brûlures, la paume de la main du patient représente 1% de sa surface corporelle

8 Echelle de Lund-Browder (échelle rapportée à la surface corporelle selon l âge) Score UBS (unit burn standard) Score de Baux = âge + % BSA >100: <10% de survie <50: 100% de survie

9 3) Localisations à risque Visage et VAS Extrémités Articulations Périnée Brûlures circulaires

10 Brûlures mineures/majeures Mineure Modérée Majeure Enfant / Sujet âgé <5% TBSA 3eD <2% TBSA 5-10% TBSA 3eD = 2-5% TBSA >10% TBSA 3eD >5% TBSA Localisations à risque Adulte <10% TBSA 3eD <2% TBSA 10-20% TBSA 3eD = 2-5% TBSA >20% TBSA 3eD >5% TBSA Localisations à risque

11 Brûlures Mineures: Traitement local Refroidir : NaCl ou eau du robinet à 15 ->diminue profondeur si avant 60 min, diminue les douleurs, améliore pronostic. Antalgiques : des AINS (douleur mod érée) aux morphiniques (douleur sévère) Nettoyer avec savon doux, sérum phy ou eau Débridement : phlyctènes perforées, tissus dévitalisés, sous morphiniques Recouvrir les blessures avec un linge propre, stérile VVP non nécessaire

12 1er degré Pas de traitement particulier AINS per os ou en pommade : réduction des douleurs par diminution de l inflammation BIAFINE (ou autre crème hydratante)

13 2ème degré: Faut-il percer les phlyctènes? In vitro : les études sont partagées sur les effets du contenu des phlyctènes In vivo (animal et humain) : gu érison plus rapide dans le groupe où les phlyctènes sont laissées intactes Les phlyctènes > 2 cm ou mises en tension peuvent être rompues sous conditions stériles

14 2ème degré : 2 méthodes reconnues Première méthode Application d un agent topique antibactérien puis couvrir par pansement non adhérent : après nettoyage au savon et à l eau - diminue la prolifération bactérienne et colonisation fongique - diminue la mortalité

15 2ème degré : 2 méthodes reconnues Première méthode; 2 choix: - Crème: -> 2 fois par jour Sulfadiazine d argent = Flammazine (anémie hémolytique, rash cutané), Bacitracine (pour la face ++) Nitrate d argent (application douloureuse, mauvaise pénétration, solution hypotonique) = à éviter - Pansements imprégnés: -> changer tous les 2 j Ex: Acticoat, Aquacel Ag NB: Acticoat > sulfadiazine d argent dans la prévention des infections à Pyocyanique, dans la diminution des douleurs et la cicatrisation (étude randomisée)

16 2ème degré : 2 méthodes reconnues Deuxième méthode Couvrir par pansement occlusif sans agent topique antimicrobien - création d un environnement humide qui favorise la réépithélialisation, l angiogénèse, la synthèse de collagène, donc la cicatrisation - réduction des douleurs - réduction du risque infectieux (une étude) - si fuite de liquide : aspiration ou changement du pansement

17 2ème degré : 2 méthodes reconnues Deuxième méthode Exemples de pansements occlusifs Hydrocolloïdes (DuoDerm) Biocomposite (Biobrane) : à base de collagène (coût élevé) Film de polyuréthane ( Opsite, Tegaderm) : pour brûlures superficielles, non exsudatives Tulle (Jelonet) et Interface (Mepitel)

18 2ème degré: Quelle méthode choisir? Pansement occlusif ( Duoderm et Mepitel): plus pratique, moins douloureux, meilleure compliance par rapport aux agents antimicrobiens Aucun essai n a réussi à démontrer l avantage d une école sur l autre; mais: - plaies étendues sont à + grand risque infectieux d où 1ère méthode (antimicrobien) - exsudation des plaies nécessite un changement fréquent des pansements donc pansements occlusifs pour petites plaies

19 2ème degré: Agents alternatifs Aloe Vera : propriétés anti-inflammatoires, guérison 6 jours + tôt par rapport au tulle gras (p<0,002) Miel : 1 étude prospective randomisée a montré sa supériorité sur le sulfadiazine d argent (plus facile d acc ès, moins cher), propriété antibactérienne due à son hyperosmolarité.

20 3e degré Avis spécialisé du centre des brûlés Excision précoce (auto)greffe Substituts cutanés

21 Mesures associées Antibiothérapie : prophylaxie de l endocardite bactérienne uniquement VAT Surveillance : signes d infection

22 Feuille de conseils pour brûlures mineures Nettoyer vos brûlures 2 fois/j avec un savon doux et sécher avec un linge propre ou de la gaze Appliquer la pommade antibactérienne 2 fois/j sur les zones atteintes puis couvrir avec de la gaze épaisse et un pansement Surélever les extrémités brûlées Consulter votre MT ou les urgences en cas de douleur importante, rougeur, gonflement, mauvaise odeur venant de la brûlure, fièvre ou frissons En cas de douleur, prendre Ibuprofène 400 à 800 mg / 6-8h au milieu des repas. Ne pas exposer la brûlure au soleil pendant 1 an mini

23 Critères de transfert en centre de brûlés Brûlure 2nd degré>10% Brûlure 3e degré Brûlures électriques Brûlures chimiques Localisations à risque (face, main, pied, p érinée, organes génitaux, articulation majeure) Inhalation Comorbidités compromettant la guérison, survie, le pronostic Brûlures associées à un trauma Brûlures chez l enfant sans personnel ni matériel qualifiés Patients avec problèmes social, psychologique

24 Sources - «Thermal Burns: Rapid assessment and treatment», Adam J Singer (Emergency Medicine Practice, 9/2000) - «Management of local burn wounds in the ED», Adam J singer, John Brebbia, Harry H Sorroff (The american journal of emergency, 2007, vol.25) - «Management of burn wounds in the ED», Ruben Gomez, Leopoldo C Cancio (Emergency medicine clinics of North America, 2007, vol.25) - SFETB (Société Française d Etude et Traitement de la Brûlure)

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