L essentiel de l information scientifique et médicale. Le sommaire de ce numéro

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1 L essentiel de l information scientifique et médicale Le sommaire de ce numéro revues/medecine/bdc/sommaire.md?type= text.html Montrouge, le 11/04/2011 Raoul Santucci Vous trouverez ci-après le tiré à part de votre article au format électronique (pdf) : Fréquence des effets indésirables graves imputables à un potentiel défaut d éducation thérapeutique chez des patients traités par chimiothérapie anticancéreuse paru dans Bulletin du Cancer, 2011, Volume 98, Numéro 2 John Libbey Eurotext Ce tiréà part numérique vous est délivré pour votre propre usage et ne peut être transmis à des tiers qu à des fins de recherches personnelles ou scientifiques. En aucun cas, il ne doit faire l objet d une distribution ou d une utilisation promotionnelle, commerciale ou publicitaire. Tous droits de reproduction, d adaptation, de traduction et de diffusion réservés pour tous pays.

2 Synthèse General review Article reçu le 4 février 2010, accepté le 26 juillet 2010 Tirés à part : R. Santucci Volume 98 N 2 février 2011 John Libbey Eurotext Fréquence des effets indésirables graves imputables à un potentiel défaut d éducation thérapeutique chez des patients traités par chimiothérapie anticancéreuse Potential clinical impact of therapeutic education in patients treated with anticancer drugs Raoul Santucci 1, Anne El Aatmani 2, Aurélie Lescoute 1, Dominique Levêque 2, Sébastian Serra 1, Jean-Pierre Bergerat 1, Laurence Beretz 2, Raoul Herbrecht 1 1 Hôpitaux universitaires de Strasbourg, pôle d oncologie et d hématologie, 1, avenue Molière, Strasbourg, France <raoul.santucci@yahoo.fr> 2 Hôpitaux universitaires de Strasbourg, pôle de pharmacie pharmacologie, 1, avenue Molière, Strasbourg, France Pour citer cet article : Santucci R, Aatmani AE, Lescoute A, Levêque D, Serra S, Bergerat JP, Beretz L, Herbrecht R. Fréquence des effets indésirables graves imputables à un potentiel défaut d éducation thérapeutique chez des patients traités par chimiothérapie anticancéreuse. Bull Cancer 2011 ; 98 : doi : /bdc Résumé. L éducation thérapeutique du patient est un élément important de la prise en charge médicale. L objectif de notre étude était d estimer son impact clinique potentiel chez les patients traités par des médicaments anticancéreux. Pour cela, nous avons relié la survenue d un effet indésirable ayant entraîné un appel au médecin, une consultation et/ou une hospitalisation, à un défaut de compliance des traitements de support, une automédication à risque d interaction avec le traitement anticancéreux et/ou un comportement à risque (exposition aux UVs, absence de contraception, conduite de véhicules) potentiellement imputables à un défaut d éducation thérapeutique. Cent-un patients adultes traités par chimiothérapie en hôpital de jour ont été inclus (âge moyen : 60 ans ; extrêmes : 24-88). Notre étude révèle que 21 % (14/67) des patients ayant un traitement de support à prendre lors du retour à domicile ne le prennent que partiellement ou pas du tout, 60 % (60/101) pratiquent l automédication (une contre-indication absolue identifiée chez un patient) et 14 % (14/101) affirment n avoir reçu aucun conseil sur les comportements à risque. La survenue d un effet indésirable est évoquée par 83 % (83/101) des patients. Ainsi, 11 % (44/397) des effets indésirables, 12 % (4/33) des appels au médecin, 6 % (1/17) des consultations et 21 % (3/14) des hospitalisations suite à un effet indésirable ont pu être reliés à un défaut d éducation thérapeutique. Ces données soulignent l importance de l éducation thérapeutique du patient en onco-hématologie. Abstract. The aim of our work was to assess the potential clinical impact of therapeutic education in patients treated with anticancer drugs. One hundred-one ambulatory adult patients (mean age: 60 years, range: 24-88) treated by anticancer chemotherapy were included. The occurrence of adverse events was reported by 83% of the patients. Twenty-one percent (14/67) of the patients were not compliant with their supportive care treatment, 60% (60/101) took over-the-counter medications (one contraindication identified) and 14% (14/101) claimed they had received no counsel on risk behaviour (UV exposure, lack of contraception, driving) from health care professionals. Overall, 11% (44/397) of adverse events were associated with a lack of information. Twelve percent (4/33) of the calls to the doctor, 6% (1/17) of the visits to the physician and 21% (3/14) of the hospitalizations could be associated with a lack of therapeutic education. These data enlighten the importance of therapeutic education of cancer patients treated by chemotherapy. Mots clés : éducation thérapeutique, effets indésirables, oncologie, hématologie Key words: therapeutic education, chemotherapy toxicity, oncology, haematology doi : /bdc Bull Cancer vol. 98 N 2 février 2011

3 Introduction L éducation thérapeutique au patient (ETP) nécessite une récurrence d informations données aux patients sur leur maladie, les soins, l organisation et les procédures hospitalières, et les comportements liés à la maladie. Ainsi, elle permet la prévention des complications induites par les traitements entrepris et prend en compte les besoins spécifiques de chaque patient induits par une comorbidité ou une vulnérabilité psychologique ou sociale [1]. Elle nécessite pour une mise en œuvre optimale un accompagnement personnalisé et durable du patient [2]. Effective en France pour des pathologies chroniques comme l asthme et le diabète, son développement reste limité en onco-hématologie. Si la majorité des traitements anticancéreux administrée dans une structure hospitalière font l objet de peu de problèmes d observance, l ETP traité par médicaments anti-cancéreux permettrait aux malades et à leurs familles de mieux comprendre leur pathologie et leur traitement, de collaborer avec les équipes médicales, d assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge et de prévenir la survenue d effets indésirables graves. Afin d être efficace, l ETP traité par médicaments anti-cancéreux doit être effectuée par une équipe pluridisciplinaire. Nous avons évalué l impact potentiel de l ETP traité par médicaments anti-cancéreux sur la survenue et la prise en charge d effets indésirables. Patients et méthode Une étude prospective a été menée sur une période de deux semaines sur tous les patients admis pour une cure de chimiothérapie dans un hôpital de jour d oncologie et d hématologie. Les patients mineurs, non consentants ou hospitalisés pour leur première cure de chimiothérapie ont été exclus. L enquête utilisait comme mode de recueil des données un questionnaire standardisé complété lors d un entretien avec le patient (données générales, liste des médicaments de chimiothérapie administrés lors de la cure précédente, informations perçues sur le traitement de support/automédication/comportements à risque, effets indésirables relevés depuis la dernière cure, survenue d un appel au médecin, d une consultation et/ou d une hospitalisation suite à la cure précédente). Nous avons relié la survenue d un effet indésirable ayant entraîné un appel au médecin, une consultation et/ou une hospitalisation, à un défaut de compliance Anticancéreux et éducation thérapeutique des traitements de support (tableau 1), une automédication à risque d interaction avec le traitement anticancéreux et/ou un comportement à risque (tableau 2 ; 10-20). Les analyses statistiques ont été effectuées avec l aide du logiciel Sphinx plus (Le Sphinx Développement, Chavanod, France). Résultats Cent un patients ont été inclus dans notre étude (âge moyen : 60 ans ; extrêmes : ; sexe ratio H/F : 0,35). Les patients étaient originaires à 92 % de la région Alsace. Soixante quinze pour cent des patients étaient suivis depuis plus de trois mois. Les anti-cancéreux les plus fréquemment administrés étaient : cyclophosphamide (12 %), trastuzumab (12 %), 5-fluorouracile (8 %), doxorubicine (7 %), carboplatine (6 %), vincristine (6 %), rituximab (6 %) et paclitaxel (6 %). Les indications de chimiothérapie anticancéreuse étaient : cancer du sein (44 %), lymphomes non hodgkiniens (18 %), cancers digestifs (16 %), cancer de l ovaire (8 %), cancer du poumon (5 %), cancer osseux (4 %), leucémie (3 %), cancer de la vessie (2 %). Sur l ensemble des explications données concernant le traitement anti-cancéreux, 82 % des patients s estiment satisfaits ou très satisfaits. Alors que 67 % (67/101) des patients avaient reçu une prescription de traitement de support, 36 % (25/67) d entre eux prétendent ne pas avoir été informés des raisons de cette prescription. Parmi ces patients, 12 % (8/67) n ont pris aucun de ces médicaments et 9 % (6/67) ne les ont pas pris en totalité. Dans notre étude, 60 % (60/101) des patients s automédiquent. Les médicaments les plus fréquemment pris en automédication sont le paracétamol 82 % (49/60), les médicaments de phytothérapie 25 % (15/60) et l aspirine 13 % (8/60). Dans un cas, cette automédication portait sur une contre-indication absolue (aspirine et méthotrexate). Un conseil présentant les comportements à risque a été délivré par un médecin (69 patients), une infirmière (2 patients), une diététicienne (20 patients) et/ou l entourage et Internet (quatre patients). Aucun patient n a évoqué l intervention d un pharmacien. Quinze pour cent des patients (15/101) ont affirmé n avoir reçu aucun conseil sur les comportements à risque. À noter qu aucun patient n a reçu d information concernant le nettoyage des excrétas lors de son retour à domicile (eau de Javel à proscrire/utilisation de Bull Cancer vol. 98 N 2 février

4 R. Santucci, et al. Tableau 1. Effets indésirables et principaux traitements de support. Effets indésirables Début post chimiothérapie Réversible Prévention Traitement Algie, hyperthermie Quelques heures Oui Anxiolytiques, paracétamol Antipyrétiques, antalgiques, anxiolytiques, paracétamol, neuroleptiques, corticostéroïdes Allergie Quelques minutes à quelques jours Oui Corticoïdes, antihistaminiques Anti-histaminique, corticoïdes, bronchodilatateur Alopécie 10 jours Oui Non Perruque, bonnet, foulard, minoxidil Syndrome mains-pieds, sécheresse cutanée Diarrhée, crampes, constipation Cardiotoxicité Une à plusieurs semaines Quelques heures à quelques jours Quelques jours à plusieurs mois Oui Non pyridoxine, AINS, célécoxib, crème hydratante Oui Sulfate d atropine (irinotécan) Anti-diarrhéiques, laxatifs, anti-spasmodiques Oui/non Dexrazoxane Digitaliques, IEC, diurétiques, bétabloquants Fœto/enbryo toxicité ND Non Contraception efficace Non Stérilité ND Oui/Non Prélèvement de gamète, protection ovarienne Infection Une à 3 semaines Oui G-CSF, prophylaxie anti-infectieuse Myélotoxicité Une à plusieurs semaines Non Anti-infectieux Oui/non G-CSF, EPO G-CSF, EPO, transfusion Mucite, stomatite Quelques jours Oui Soins locaux, Prophylaxie anti-herpétique, palifermine (autogreffe de cellules souches hématopoïétiques), stimulation de la salivation Nausées-vomissements Neurotoxicité Immédiat à quelques jours Quelques heures à plusieurs mois Oui Corticoïdes, antiémétiques, anxiolytiques, conseils diététiques Soins locaux, anti-infectieux Antiémétiques Oui/non Non Benzodiazépine, antidépresseurs tricycliques, carbamazépine, venlafaxine, prégabaline AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ; G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor ; EPO : érythropoïétine. détergents-désinfectants). L évaluation de la qualité du conseil vis-à-vis d un comportement à risque révèle que 14 % (14/101) des patients ont reçu un conseil complet, 72 % (72/101) un conseil incomplet ou inapproprié et 14 % (15/101) aucun conseil. La survenue d un effet indésirable est évoquée par 83 % des patients (figure 1). Plus de 11 % (44/397) des effets indésirables ont pu être associés à une absence d éducation thérapeutique. Douze pour cent (4/33) des appels au médecin, 6 % (1/17) des consultations et 21 % (3/14) des hospitalisations suite à la survenue d effets indésirables étaient associés à un défaut d éducation thérapeutique. Discussion La sensibilisation à la prise des traitements de support, la prévention des risques liés à l automédication et la conduite à tenir lors du retour à domicile sont des éléments importants de l ETP traité par 178 Bull Cancer vol. 98 N 2 février 2011

5 Anticancéreux et éducation thérapeutique Tableau 2. Médicaments anticancéreux et éducation thérapeutique [3,5,6]. Cytotoxiques Conseils pharmaceutiques Automédication à proscrire Alemtuzumab 3,11,12 Pas de données Bévacizumab 1,11,12,13 Hors référentiel : ne pas prendre d aspirine à une posologie supérieure à 325 mg/jour Bléomycine 2,11,12,13,14 Pas de données Bortézomib 3,4,6,9,11,12 Pas de données Capécitabine 3,4,11,12,13,15 Pas de données Carboplatine 3,11,12 Pas de données Cétuximab 3,11,12,14,15 Pas de données Cisplatine 3,5,11,12 Pas de données Cyclophosphamide 3,11,12,13,16 Pas de données Dacarbazine 3,11,12,14 Pas de données Docétaxel 3,5,6,11,12,13 Pas de données Doxorubicine 3,11,12,13 Pas de données Épirubicine 3,11,12,13 Pas de données Étoposide 3,11,12,13 Pas de données Fluorouracile 3,4,11,12,13,14,15 Pas de données Gemcitabine 3,11,12,17 Pas de données Irinotécan 3,4,7,10,11,12 Contreindication avec le millepertuis Méthotrexate 3,4,10,11,12,13,14, 16,21 Contreindication avec l aspirine et les AINS. Déconseillé avec les inhibiteurs de la pompe à proton Oxaliplatine 3,11,12,15,18 Pas de données Paclitaxel 3,4,5,11,12,13 Pas de données Procarbazine 3,11,12,13,20,21 Pas de données Ralitrexed 3,4,11,12,13 Pas de données Rituximab 11,12,19 Pas de données Thalidomide 3,8,11,12,13,15,17 Pas de données Topotécan 3,11,12,13 Pas de données Trastuzumab 3,11,12 Pas de données Tableau 2. (Suite) Cytotoxiques Conseils pharmaceutiques Automédication à proscrire Vindésine 3,8,11,12,13 Pas de données Vinorelbine 3,8,11,12 Pas de données Traitements de support : 1 : respecter un délai de 28 jours entre une éventuelle chirurgie et le début de traitement par Bévacizumab ;2:si fièvre ou frissons, traiter par du paracétamol pendant 24 à 48 heures aux posologies recommandées ;3:prévenir les nausées et vomissements par le(s) antiémétique(s) prescrit(s) par le médecin aux posologies recommandées;4:prévenir et corriger les diarrhées par l antidiarrhéique prescrit par le médecin aux posologies recommandées ; 5 : suivre le traitement antihistaminique prescrit par le médecin aux posologies recommandées ;6:traiter les arthralgies ou les myalgies par du paracétamol aux posologies recommandées ;7:prendre un antispasmodique prescrit par le médecin aux posologies recommandées si des crampes abdominales accompagnent les diarrhées ; 8 : prévenir la constipation par le(s) laxatif(s) prescrit(s) par le médecin aux posologies recommandées ; 9 : surveiller la glycémie en cas de diabète et avertir le médecin pour toute anomalie détectée. Automédication : 10 : ne pas prendre en automédication : anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, millepertuis. Remarque : pour tout anticancéreux, aspirine et AINS à éviter s il existe un risque de thrombopénie post chimiothérapie. Comportements à risque : 11 : utiliser un moyen de contraception mécanique jusqu à six mois après l arrêt du traitement ; 12 : nettoyer les excréta (vomis, selles, urines) par un détergent désinfectant (eau de Javel proscrite) avec une paire de gants ; 13 : se brosser les dents (si et uniquement si taux de plaquettes supérieur à 30 G/L) et faire des bains de bouche trois fois par jour ; 14 : se protéger des UV par un écran 50+ ainsi que par des vêtements en raison de la photosensibilisation ; 15 : hydrater la peau à l aide d une crème émolliente ; 16 : boire beaucoup, de préférence de l eau alcaline (Vichy,StYorre ) ; 17 : attention à la conduite de machines ou de véhicules à moteur en raison des risques de somnolence ; 18 : la toxicité est aggravée par le froid: s habiller chaudement en cas de température extérieure basse ; 19 : éviter tout risque infectieux (endroit peuplé dans les jours suivant la cure de chimiothérapie, hygiène buccale, travaux manuels) ; 20 : éviter les aliments riches en tyramine et histamine comme certains fromages, plats exotiques, chianti, abats...(risque de réactions hypertensives graves) et la consommation d alcool (effet antabuse) ; 21 : éviter le Coca-cola. médicaments anti-cancéreux destinés à prévenir l apparition de certaines toxicités. La compliance des traitements de support s avère indispensable au bon déroulement de la cure de Neuropathie 11 Fièvre Coloration des urines Douleur Allergie Infection Diarrhée 30 Constipation 43 Atteinte cutanéo-muqueuse Alopécie Aucune complication % Vinblastine 3,8,11,12 Pas de données Vincristine 3,8,11,12 Pas de données Figure 1. Fréquence des effets indésirables rapportés par les patients après leur chimiothérapie. Bull Cancer vol. 98 N 2 février

6 R. Santucci, et al. chimiothérapie en cours et à la poursuite des cures ultérieures. L importance de ces médicaments utilisés de façon préventive ou curative est parfois mal comprise par le patient. L intérêt du traitement de support d une chimiothérapie doit être expliqué par le médecin lors de sa prescription et par le pharmacien lors de sa dispensation, que ces deux actes médicaux s effectuent en ville ou à l hôpital (tableau 1) [3]. Une grande partie des produits anticancéreux sont thérapeutique d oncologie-hématologie de l hôpital. Le pharmacien hospitalier en marge de ses activités de reconstitution et le pharmacien d officine doivent intégrer les équipes d éducateurs afin de renforcer l information du patient dans le circuit ville hôpital [7]. L ETP traité par médicaments anti-cancéreux pourrait permettre une réduction significative de la survenue d effets indésirables médicamenteux et du nombre de commercialisation récente et peu de données sont d hospitalisation au même titre que l ETP traités disponibles sur leurs interactions médicamenteuses potentielles. Ainsi, un certain nombre de médicaments d automédication sont susceptible d interagir avec eux. Rappelons à titre d exemple que l association aspirine et bevacizumab entraîne une augmentation du risque hémorragique, que le millepertuis majore le risque d échec de la chimiothérapie par irinotécan ou encore que l aspirine ou les AINS augmentent le risque pour des pathologies chroniques [8, 9]. De plus, au-delà de l aspect économique, elle permet aussi une meilleure implication du patient dans son processus de prise en charge. Enfin, rappelons que dans sa mise en œuvre, l ETP traité par médicaments anti-cancéreux nécessite une collaboration étroite des équipes médicales, pharmaceutiques et paramédicales spécialisées. d intoxication grave au méthotrexate [4, 5]. Notre étude a montré qu une automédication avait abouti à une association méthotrexate et aspirine sans conséquence sur le plan clinique. Cette erreur relevait d un défaut d information. Toute forme d automédication doit être encadrée soigneusement et proscrite autant que possible (tableau 2) [3]. Si la dispensation de médicaments anticancéreux est effectuée majoritairement par les pharmacies à usage intérieur, un nombre croissant de ces médicaments sort de la réserve hospitalière. À ce phénomène s ajoute l hospitalisation à domicile et le retour rapide des patients provenant des hôpitaux de jour. Certains effets indésirables fréquents ou graves des médicaments anticancéreux peuvent être prévenus par des comportements spécifiques lors du retour ou du traitement à Conclusion Dans notre étude plus de 11 % des effets indésirables identifiés chez les patients traités par des médicaments anti-cancéreux ont pu être associés à une absence d éducation thérapeutique. En effet, la mauvaise compliance des traitements de support, l automédication et l absence de conseil sur les comportements à risque sont susceptibles de favoriser la survenue d un effet indésirable. Si pour une mise en œuvre optimale, l éducation thérapeutique à l hôpital nécessite l encadrement du patient par plusieurs professionnels de santé (médecin, pharmacien, infirmier, psychologue, nutritioniste...), il impose aussi une collaboration étroite entre les professionnels de santé de domicile. Il est donc nécessaire d informer le patient sur ville et hospitalier afin d assurer le suivi éducatif du les mesures d hygiène, d hydratation, de contraception, patient. de risque de somnolence (conduite de véhicule), de protection contre les ultra violets et de survenue d effets Conflits d intérêts : aucun. indésirables (toxicité aggravée par le froid, l alcool, l alimentation, le Coca-cola ) à adopter lors de toute Références prescription, dispensation et administration de médicament anticancéreux (tableau 2). cancérologie : vers une reconnaissance des compétences du patient. 1. Pérol D, Toutenu P, Lefranc A, et al. L éducation thérapeutique en L ensemble de nos résultats souligne le peu Bull Cancer 2007 ; 94 : d informations reçues et/ou mises en application 2. Baudrant M, Rouprêt J, Trout H, Certain A, Tissot E, Allenet B. Réflexions sur la place du pharmacien dans l éducation thérapeutique du patient. J Pharm Clin 2008 ; 27 : par le patient. Dans notre étude, aucun patient n a évoqué l intervention d un pharmacien hospitalier ou officinal dans son éducation thérapeutique. Ainsi, en 3. Dossier du CNHIM. Anticancéreux : utilisation pratique 6 e édition. Revue d évaluation sur le médicament 2008 ; XXIX : Mathijssen RH, Verweij J, de Bruijn P, Loos WJ, Sparreboom AJ. temps que spécialiste du médicament, le pharmacien Effects of St. John s wort on irinotecan metabolism. J Natl Cancer Inst hospitalier a été intégré dans l équipe d éducation 2002 ; 94 : Bull Cancer vol. 98 N 2 février 2011

7 Anticancéreux et éducation thérapeutique 5. Vidal, 86 e édition, Santucci R, Levêque D, Herbrecht R. Cola beverage and delayed elimination of methotrexate. British Journal of Clinical Pharmacology 2010 ; 70 : Siranyan V, Locher F. Le devoir d information du pharmacien d officine : de l exigence déontologique à l obligation légale. Médecine et Droit 2007 ; 2007 : Leendertse A, Egberts A, Stocker L, Van Den Bemt P. Frequency of and risk factors for preventable medication related hospital admissions in the netherlands. Arch Intern Med 2008;68: Koshman S, Charrois T, Simpson S, McAlister F, Tsuyuki R. Pharmacist care of patients with heart failure. Arch Intern Med 2008 ; 168 : Bull Cancer vol. 98 N 2 février