Nausées et vomissements. Urgences en cancérologie. Physiopathologie. Physiopathologie. Traitement des nausées et vomissements 04/07/2011

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1 Nausées et vomissements Urgences en cancérologie Gestion des effets secondaires de la chimiothérapie et des thérapies ciblées Facteurs de risque: Protocoles classés en très faiblement, faiblement, moyennement et hautement émétisants Jeune âge Sexe féminin Anxiété Physiopathologie Physiopathologie Lors de la chimiothérapie, sont libérés des neuromédiateurs par le tractus digestif. Ces neuromédiateurs sont la Sérotonine et la substance P qui vont se lier à des récepteurs du système vagal et stimuler le centre des vomissements. Les anti-tumoraux ont également une action centrale en stimulant directement les neurones du centre des vomissements par l intermédiaire de neuromédiateur qui sont la Sérotonine, la Dopamine et la substance P Intensité des nausées vomissements (CISPLATINE) Traitement des nausées et vomissements Plus anciens: antagonistes des récepteurs à la dopamine: Primpéran*, Motilium*.Un effet limité et une toxicité surtout sur le SNC Les corticoides: efficaces sur les nausées aiguës et retardées mais mécanisme d action non claire Les benzodiazépines: intérêt sur les nausées anticipées Les Sétrons (anti-5ht3): Zophren* et Kytril*, surtout efficaces à la phase aiguë mais effets secondaires type constipation et céphalées 1

2 Traitement des nausées et vomissements Plus récent: l aprépitant ou Emend* (agissant sur la substance P) efficace à la phase aiguë et retardée avec une bonne tolérance Prophylaxie d une chimiothérapie hautement et moyennement émétisante J1 J2 J3 J4 ANTI-NK1 EMEND 125 mg Ou IVEMEND ANTI-5HT3 ZOPHREN 8 mg EMEND 80 mg EMEND 80 mg Aplasie fébrile Urgence +++ car risque de choc septique T > 38 5 ou deux déterminations à 38 à 1 heure d intervalle < 500 PN ou <1000 et attendu à moins de 500 dans les 48 heures Prise en charge rapide Education du patient Neutropénie courte < 7 jours (Tumeurs solides) Prise en charge à domicile ou à l hôpital? Repose sur une discussion entre le médecin traitant et le médecin oncologue On peut s aider du score de MASCC A retenir: risque faible si >21 Symptômes absents ou modérés du cancer Pas d hypotension 5 Pas de BPCO 4 Tumeur solide ou absence d ATCD d infection fungique Pas de déshydratation 3 Symptômes modérés 3 Ambulatoire 3 Âge<60 ans points A Domicile ou à l'hôpital? NEUTROPENIE FEBRILE SCORES DE RISQUES PATIENTS A BAS RISQUES Facteurs sociaux Favorables? NON OUI Prise en charge hospitalière Prise en charge ambulatoire PATIENTS A HAUTS RISQUES 2

3 Quels antibiotiques? Bi-thérapie, bactéricide et à large spectre Fluoroquinolones + Bétalactamines: type Ciprofloxacine + amoxicilline-acide clavulanique ou ceftriaxone Si allergie aux bétalactamines: Fluoroquinolones + Clindamycine ou aminosides IV (Amikacine ou gentamicine) Réévaluation Contact quotidien avec le médecin traitant T deux fois par jour NFS tous les jours à 2 jours Ré-hospitalisation si: Signes de gravité: hypo-ta, troubles cardiorespiratoires, oligo-anurie Persistance de la T après 48 H Pneumopathie, abcès Vomissements ou mucite empêchant la prise des ATB Anémie Souvent multi-factorielle Valeur seuil de 8 g/dl pour la transfusion 9 à 10 g/ dl si infection sévère, comorbidités pulmonaires ou cardiovasculaires. Quid des EPO? Une prescription de plus en plus faible en cancérologie pour tumeurs solides Pourquoi? Plusieurs méta-analyses en faveur: Surmortalité par un effet délétère sur le contrôle tumoral et la survie spécifique par cancer Surmortalité thromboembolique Nouvelles règles de prescription Hb < 10 g/dl (Asco) ou < 11g/dl (EORTC) Taux cible de 12 g/dl But: corriger l anémie, diminuer les transfusions,améliorer la qualité de vie, diminuer les symptômes Eliminer une carence martiale, en folates, vitamine B12 ou un saignement occulte FDA limite la prescription aux CT palliatives!!! Thrombopénie Seuil de à plaquettes Transfusion plaquettaire avec réévaluation de la NFS toutes les 24 à 48 heures 3

4 Mucite Liée soit à la CT (5 FU, Xéloda*, Caelyx*) ou les thérapies ciblées La prévention: Soins bucco-dentaires (détartrage, soins parodontaux) Soins de bouche quotidiens (3 fois par jour) avec brossage régulier et bains de bouche bicarbonates à 1,4% Mucite Curatif: Poursuite des bains de bouche Antifongiques (Triflucan* ou Fungizone) Sucra-sulfate en bains de bouche, effet antalgique Traitement antalgique, parfois besoin des classes III lors des associations radiochimiothérapie. Syndrome mains-pieds Soit lié à la chimiothérapie (Xéloda*,Caelyx*, Taxotère*) ou aux thérapies ciblées (Sutent*, Nexavar*,Tyverb*) Photos : C. Robert. Dermatologie IGR Villejuif, L. Mortier Dermatologie CHU Lille Prévention Traitement préventif des hyper-kératoses (cornes,cals, durillons) par un podologue Eviter les douches chaudes, l exposition à la chaleur, les frottements et traumatismes Utiliser savons sur-gras, appliquer matin et soir crème émolliente type Dexeryl*, Atoderm* Vitamine B6 pour le caelyx*: 250 mg/jour Traitement Tremper mains et pieds dans l eau fraîche Appliquer trois fois par jour une crème émolliente Voir utiliser des dermo-corticoides type Diprosone*en couche épaisse le soir 4

5 Acné Parfois signe d efficacité! Rencontrée avec les anti-egfr type Erbitux*, Vectibix*, Tarceva* Précédée le plus souvent par une sécheresse cutanée Avec parfois des formes sévères, le mot d ordre la prévention et le traitement précoce dès les premiers signes Prévention Photo-protecteurs Prévention de la sécheresse cutanée par: Utilisation de savon sur-gras Utilisation biquotidienne sur le visage, le torse et le dos d une crème émolliente, Dexeryl*, Atoderm* Traitement curatif Dès les premiers boutons: Antibiotiques locaux: Eryfluid*, Erythrogel* mais attention à la sécheresse cutanée Antibiotiques oraux+++: Doxycycline* à 100 mg/j ou Erythromycine* à 2 à 3g par jour. Tout le temps du traitement Voir dermo-corticoides pour les formes sévères. HTA Rencontrée avec les anti-angiogéniques: Avastin*, Sutent*, Nexavar* TAS > 140 mmhg et/ ou TAD > 90 mmhg Mesure de la TA : Avant mise sous traitement Une fois par semaine le premier mois Puis avant chaque cure Traitement HTA HTA de novo: Soit un IEC ou Antagoniste de l angiotensine 2 (Nisis*, Tareg*, Atacand*) surtout si protéinurie associée Soit un inhibiteur calcique dihydropyrimidique (Lercan*, Zanidip*) à faible dose Attention aux diurétiques, à certains inhibiteurs calciques (Amlor*, Loxen*, Adalate*) 5

6 Traitement HTA HTA connue et déséquilibrée: AA2 + ICD +/- thiazidiques faibles doses IEC + ICD +/- thiazidiques Bétabloquants+ ICD +/- thiazidiques Avis spécialisé si traitement difficile à équilibrer ou si patient à risque (cardiopathie, néphropathie) Seule une urgence hypertensive nécessite un arrêt définitif du traitement: encéphalopathie, AVC, IDM, insuffisance cardiaque, dissection aortique, leucoencéphalopathie postérieure) 6

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