Synthèse régionale des rapports CRUQPC 2013

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1 Synthèse régionale des rapports CRUQPC 2013 ARS Rhône-Alpes Version du 18 sept 2014

2 Sommaire SYNTHESE DES CONSTATS ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES 5 ANALYSE DETAILLEE 9 I. INFORMATION GENERALE 9 II. FONCTIONNEMENT 10 III. INFORMATIONS RELATIVES A LA GESTION DES RECLAMATIONS (HORS PLAINTES RELEVANT DU CONTENTIEUX) 15 IV. INFORMATIONS RELATIVES A LA MESURE DE LA SATISFACTION DES USAGERS 20 V. DOCUMENTS D INFORMATION A DESTINATION DES USAGERS 22 VI. INFORMATIONS RELATIVES AU RESPECT DES DROITS DES USAGERS AU SEIN DE L ETABLISSEMENT 24 VII. POLITIQUE LIEE A LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ET DE L ACCUEIL 30 VIII. AVIS DONNES PAR LA CRUQPC 31 IX. DIVERS 33 ANNEXES 34 LISTE DES ETABLISSEMENTS NON REPONDANTS PAR STATUT ET CATEGORIE 35 AUTRES SUJETS DE FORMATIONS DISPENSEES AUX MEMBRES DE LA CRUQ 35 LISTE DES MOTIFS DE RECLAMATIONS UTILISES DANS LE SYSTEME D'INFORMATION DES ARS 36 2

3 Précisions méthodologiques Pour le recueil des données 2013, l Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes a utilisé le questionnaire standardisé proposé par le ministère à toutes les ARS afin de lui permettre de réaliser une étude comparative entre les différentes régions. Ce dernier, plus succinct que le questionnaire habituellement utilisé en région, a été bien accueilli par la plupart des établissements, bien que certains aient fait remonter quelques demandes d'ajustements et de simplification à la marge qui seront prises en compte dans la prochaine enquête (voir page 40). Ils ont également formulé le souhait d'une stabilisation de l'enquête sur plusieurs années. Ce changement de questionnaire n'a pas toujours permis de faire des comparaisons d'une année sur l'autre. Elles apparaissent chaque fois que cela a été possible. Structure du questionnaire Le questionnaire est articulé autour des grands items inscrits dans le décret n du 2 mars 2005, à savoir : 1. Informations générales sur l établissement 2. Fonctionnement de la CRUQPC dont l identification des membres de la CRUQ 3. Information relatives à la gestion des réclamations 4. Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers 5. Documents d information à destination des usagers 6. Informations relatives au respect des droits des usagers au sein de l établissement 7. Politique liée à la qualité de la prise en charge et de l accueil des personnes 8. Avis donnés par la CRUQPC Echéances La date de retour de l enquête a été fixée au 10 juin Deux relances par messagerie et téléphone ont été adressées aux retardataires leur accordant un délai supplémentaire. En amont de l envoi du questionnaire en ligne le 17 février 2014, une version Word du questionnaire a été envoyée aux établissements afin de leur permettre d'une part, de récolter les informations avant de procéder à la saisie du questionnaire et d'autre part, d'avoir une version imprimable et diffusable en interne. Rédaction de la synthèse régionale La synthèse régionale des rapports CRUQPC permet à l'ars et la CRSA de suivre les mesures engagées par les établissements pour veiller au respect des droits des usagers. Dans la continuité des exercices précédents et pour faciliter la lecture du document, une synthèse des constats et recommandations précède l'analyse détaillée. 3

4 Introduction L'analyse des rapports des Commissions des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (CRUQPC) 2013 confirme leur dynamisme. En effet, bien qu'elles ne se réunissent pas toutes au moins une fois par trimestre, elles ont une activité intense comme en témoigne l'analyse des sources d'insatisfaction, des indicateurs de qualité et de satisfaction des usagers aboutissant à la formulation de nombreuses recommandations concourant à l'amélioration du service rendu. La représentation des usagers est en progression depuis 2 années consécutives après une longue période de stagnation. Les représentants des usagers (RU) sont associés à la rédaction du rapport d'activité et sont également intégrés à de nombreuses autres instances internes telles que le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et le Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN). Le recensement des réclamations est effectif dans 97% des établissements, le recours à la médiation, bien que peu utilisé, est en légère hausse et le délai moyen de traitement se stabilise à 16 jours. Les activités des CRUQ font l'objet d'une communication, tant en direction des usagers que du personnel, prioritairement par voie d'affichage, livret d'accueil et rencontres. Le rapport d'activité est diffusé à d'autres instances, telles la commission médicale d'établissement (CME) et le conseil de surveillance. Pour les sujets suivis depuis 2006, les évolutions sont maintenant à la marge compte tenu des résultats déjà obtenus. En ce qui concerne les nouvelles thématiques abordées dans le cadre du respect des droits des usagers, (respect des croyances et convictions, prise en charge du décès, évaluation des pratiques professionnelles, l'accueil des publics spécifiques ) cette première année de recueil pose le diagnostic et permet de constater que les établissements sont déjà bien sensibilisés et ont mis en place des dispositifs spécifiques. Ce bilan positif ne doit pas occulter les points de vigilance à maintenir. Ainsi l'agence reste particulièrement attentive à la fréquence des réunions, à la désignation et l accompagnement des représentants des usagers, au recueil du consentement des patients et à la diffusion de l'information sur les frais de prise en charge. Elle invite les établissements à mettre en place une boite générique pour les représentants d usagers de l établissement, à introduire un item relatif à la connaissance des missions de la CRUQ dans les questionnaires de sortie et à organiser un rapprochement entre la CME et la CRUQPC. 4

5 Synthèse des constats et recommandations éventuelles Taux de retour des questionnaires : 97% (95% en 2012) Le taux de retour est satisfaisant pour avoir une vision globale du fonctionnement des commissions en région. Toutefois, il serait souhaitable d'obtenir l'exhaustivité des retours. Cet objectif est difficile à atteindre malgré tous les contacts individuels pris, en amont de la clôture de l'enquête, avec les établissements (Ets) non répondants. Il convient de noter que ces derniers sont différents d'une année sur l'autre et que l'absence de réponses n'est pas significative du non fonctionnement des CRUQPC mais est plutôt liée à des problèmes organisationnels. Composition de la CRUQPC La composition des CRUQPC est en amélioration constante notamment pour les membres titulaires. Des progrès sont encore à réaliser pour les suppléants des représentants des usagers et des médiateurs médicaux. Le travail de sensibilisation des associations agréées et des établissements engagé par l'ars se poursuit en Par ailleurs, l'ars a mis en ligne sur son site internet, un répertoire des RU permettant d' assurer l'information des usagers et de garantir la transparence de la désignation des RU. Fonctionnement de la CRUQPC Fréquence des réunions Le nombre moyen de réunions annuelles est stabilisé à 3,25. Près de la moitié des établissements ne respectent pas la réglementation et invoquent comme motifs principaux l'indisponibilité des membres, des changements organisationnels et la taille de l'établissement. Pour permettre un bon fonctionnement des CRUQPC, l'ars demande aux établissements d'organiser 4 rencontres annuelles. A cet effet, un contact sera pris avec les établissements hors réglementation pour les inciter à la respecter. Participation des membres aux réunions Le taux de participation des membres obligatoires atteint 87%, ce qui représente une augmentation de 7% pour les RU. Participation des membres de la CRUQ à la rédaction du rapport d'activité Les membres de la CRUQ sont étroitement associés à la rédaction du rapport d'activité dans près de 90% des établissements Quand ils ne le sont pas directement, le rapport est discuté et soumis à l'avis des membres de la CRUQ avant validation. Le rapport d'activité fait également l'objet d'une transmission à d'autres instances internes. Invitation des membres à d'autres instances Les représentants des usagers sont intégrés à de nombreuses instances internes telles que le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), le conseil d'administration (CA) et le Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN) pour ne citer que les 3 plus fréquentes. Par contre, ils sont peu associés à la Commission Médicale d'etablissement (CME) alors que cette dernière rédige un programme d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins qui devrait être présenté en CRUQPC. (Action réalisée dans 48% des établissements en 2012) L'ARS encourage les établissements à inviter les RU de la CRUQPC à certaines réunions de la CME. Outre le nombre de réunions et la participation des membres, le questionnaire s'attache à identifier les moyens attribués par les établissements au fonctionnement de la CRUQPC dans l'objectif de distinguer les CRUQPC purement "formelles" des CRUQPC dites "actives". Moyens alloués au fonctionnement de la CRUQPC Accès aux informations 5

6 Les membres de la CRUQPC ont accès à l'intégralité des réclamations et éloges (97%) et dans une moindre mesure, aux indicateurs qualité qui sont présentés et débattus en CRUQPC dans ¾ des établissements. Formation des membres de la CRUQ 77 établissements (soit 31% des Ets) ont formé spécifiquement 146 RU et 50 établissements (soit 20% des Ets) ont formé 158 membres de la CRUQ Pour permettre aux membres de mieux appréhender leurs missions et assurer un fonctionnement optimum de la CRUQ, l'ars incite tous les établissements à former les membres de la CRUQ. En ce qui concerne les RU, ces formations viennent en complément de formations dispensées par les associations, sensibilisées par l'ars à ce sujet lors des appels à candidatures. Visibilité des RU Les coordonnées der RU sont diffusées dans 76% des Ets et les RU sont facilement accessibles dans 69% d'entre eux. Afin de rendre les RU encore plus accessibles au public, l'ars incite les établissements à mettre en place une boite générique pour les représentants d usagers de l établissement. Moyens de communication des activités de la CRUQ Les activités des CRUQPC sont rendues visibles grâce à la communication de ses actions, tant en direction des usagers que du personnel, prioritairement par le livret d'accueil, par voie d'affichage et renc ontres. Quelques établissements invitent les RU à venir exposer leurs missions lors de certaines réunions du personnel, cadres notamment. Afin de vérifier la connaissance des missions de la CRUQPC par les usagers, l'ars suggère que les établissements introduisent un item sur ce sujet dans les questionnaires de sortie. Gestion des réclamations et médiation Le recensement des réclamations tant écrites qu'orales est effectif dans 97% des établissements. Elles atteignent cette année 8570 et diminuent légèrement par rapport à l'exercice précédent (8605). Les services les plus concernés sont l'administration, la chirurgie, les urgences et les soins de suite et réadaptation (SSR). Les motifs les plus souvent invoqués sont semblables à ceux cités lors des exercices précédents, à savoir : - La facturation et les dépassements d'honoraires pour ce qui concerne le secteur de l'accueil et de l'administration. - la divergence sur les actes médicaux et les relations avec les médecins pour ce qui concerne la prise en charge médicale - les relations avec le personnel et la qualité des soins pour ce qui concerne la prise en charge paramédicale - la perte / vol d'objet et prestations hôtelières pour ce qui concerne la vie quotidienne Le recours à la médiation, bien que peu utilisé (6,5% en moyenne) malgré une augmentation des propositions de rencontres, est en légère hausse. Elle est surtout utilisée pour résoudre les problèmes liés aux aspects médicaux (11%) et notamment l'accompagnement de la fin de vie et les accidents thérapeutiques. Le délai moyen de traitement des réclamations se stabilise à 16 jours. Mesure de satisfaction des usagers Les questionnaires de sortie et les enquêtes de satisfaction existent respectivement dans 93% et 74% des établissements. Les résultats sont analysés en CRUQPC et des actions correctives sont engagées dans 79% de ces derniers. Documents d'information à destination des usagers Livret d'accueil 6

7 Le livret d'accueil est un outil majeur pour diffuser l'information sur les droits des usagers. Il est souvent remis en amont de l'hospitalisation en cas d hospitalisation programmée (42% des Ets). De nombreux formulaires lui sont associés, tel le recueil des directives anticipées et identité de la personne de confiance. Charte du patient hospitalisé Elle est affichée dans les lieux fréquentés par les usagers et plus rarement dans les chambres (19%). Ce point mériterait d'être amélioré. Respect des droits des usagers au sein de l'établissement Cette partie couvre un champ très vaste balayant des domaines allant de la formation du personnel aux droits des usagers (DDU) aux évaluations des pratiques professionnelles en passant par l'accompagnement des personnes, du recueil du consentement à la prise en charge du décès. Certaines thématiques sont abordées pour la première fois dans le questionnaire et ne feront pas toujours l'objet d'un développement particulier dans la mesure où le recueil de cette année à permis d'opérer un état des lieux. Il s'agit du respect des croyances et convictions, de la prise en charge du décès, et l'évaluation des pratiques professionnelles. Formation du personnel aux DDU Les établissements ont intégré la thématique des droits des usagers dans leur dispositif de formation puisque 85% d'entre eux proposent des formations et/ou dispensent de l'information sur les droits des usagers à leurs personnels. L'évolution est significative et mérite d'être encouragée. En effet, les années précédentes, la proportion des établissements formant et ou informant leur personnel sur les DDU s'élevait à 70%. Recueil du consentement médical Existence d une procédure de recueil du consentement dans 72% des établissements. Au-delà du nombre de procédure, l'ars demande aux établissements de s assurer que tous les acteurs médicaux et soignants dispensent une information médicale claire et accessible permettant aux patients d une part, de donner leur consentement avec discernement et d autre part, de comprendre les soins et traitement proposés. Information sur les frais de prise en charge La présence des tarifs dans les lieux de consultation est observée dans 60% des établissements. Ce résultat est insuffisant au regard de la règlementation. L'ARS demande aux établissements de dispenser clairement l'information sur les frais de prise en charge et les dépassements d'honoraires ainsi que sur l'obligation de réaliser un devis pour les actes > à 70. Evaluation du respect d'accès au dossier médical Le nombre de demandes d'accès au dossier médical est légèrement inférieur à 2012 (respectivement contre ) par contre le nombre de refus est supérieur (340 contre 255) sans précision sur les motifs. Le prochain questionnaire visera à approfondir les motifs de refus de transmission du dossier médical Les délais de traitement moyen pour les dossiers de moins de 5 ans s'élèvent à 7 jours et ils s'améliorent pour les dossiers de plus de 5 ans, passant à 10 jours au lieu de 24 jours en Concernant le cout lié à la transmission du dossier médical, 30% des établissements proposent la gratuité des copies. Possibilité de désigner une personne de confiance Rédaction des directives anticipées relatives à la fin de vie Prise en charge de la douleur Promotion de la bientraitance 7

8 Ces 4 thématiques sont de mieux en mieux prises en compte par les établissements et l'ars encourage les établissements à poursuivre sur cette voie. Politique liée à la qualité de la prise en charge et de l'accueil des personnes L'enquête vise à évaluer l'existence de dispositifs d'accueil adaptés à des publics spécifiques. Ainsi, un dispositif d'accessibilité des personnes à mobilités réduites existent dans 93% des établissements. Des dispositifs spécifiques d accueil pour les personnes ayant un régime (administratif ou alimentaire) particulier, les non francophones, les personnes non ou mal voyantes, sourdes, illettrées commencent à se mettre en place. L'ARS encourage les établissements à poursuivre sur cette voie afin d'éviter tout risque de discrimination et d'exclusion. Avis donnés par la CRUQPC Les CRUQPC formulent de nombreuses recommandations et ce, dans tous les domaines couverts par les établissements. Elles en assurent la mise en œuvre et le suivi. Seules 4% ont été abandonnées, souvent en raison de leur caractère obsolète. Les CRUQPC confirment ainsi, par leur intense activité, leur rôle essentiel dans l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients et de leurs proches. 8

9 Analyse détaillée I. Information générale Nombre d établissements (Ets) répondants : 248 / 255 soit 97% Année Structures répondantes Structures Sollicitées Taux de réponse Structures non répondantes % % % % % % % % 7 Le nombre de structures Structures répondantes Structures non répondantes Remarque : Les établissements retardataires ont fait l'objet de relances par messagerie et téléphone leur accordant un délai supplémentaire. Malgré tout, 7 établissements (liste en annexe 1) n'ont pas retourné l'enquête. Après une prise de contact individuelle avec chacun d'eux (différents de ceux de 2012) il s'avère qu'ils n'ont pas complété le questionnaire pour des raisons d'organisation et notamment l'absence de personnel dédié à cette fonction et non en raison de l'absence de fonctionnement de la CRUQPC. 9

10 II. Fonctionnement 1. Membres de la CRUQ Membres de la CRUQ Effectifs 2012 Effectifs 2013 Représentant légal de l'établissement (ou personne désignée) Suppléant du représentant légal de l'établissement (ou personne désignée) Médiateur médical titulaire Médiateur médical suppléant Médiateur non médical titulaire Médiateur non médical suppléant Responsable qualité titulaire 210 Responsable qualité suppléant 40 Représentant d'usager titulaire Représentant d'usager suppléant Représentant d'usager titulaire Représentant d'usager suppléant Représentant d'usager suppléant Représentant d'usager titulaire Représentant d'usager suppléant Représentant d'usager titulaire Responsable qualité suppléant Responsable qualité titulaire Médiateur non médical suppléant Médiateur non médical titulaire Médiateur médical suppléant Médiateur médical titulaire Suppléant du représentant légal de l'établissement (ou personne désignée Représentant légal de l'établissement ( ou personne désignée titulaire, précision 2012) Effectifs 2013 Les chiffes sont en progression, notamment pour les représentants des usagers (RU) grâce au travail engagé par l'ars auprès des associations agréées en vue d'élargir le nombre de candidatures de RU. Recommandation Poursuivre la campagne de communication et de sensibilisation auprès des associations et établissements sanitaires 10

11 sans réponse 2. Modalités de fonctionnement Date d installation des CRUQ : entre 1998 (commission de conciliation) et 2013, avec un pic en 2005, année de publication du décret n du 2 mars 2005 relatif à la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Date d'installation CRUQ PC Eff ectif Existence d un règlement intérieur : OUI à 93% Nombre de réunions en séances plénières : 3,25 réunions par an en moyenne (stabilisation par rapport à l exercice précédent 3,2) Nb de réunions Effectif Effectif % Sans réponse TOTAL ETS organisent au moins 4 réunions plénières par an, soit 52%. Pour les 48% restant, il subsiste une marge de progression pour atteindre le nombre de rencontres annuelles fixées réglementairement. Statut des établissements n'ayant pas effectués les 4 réunions annuelles : Effectif Public 56 Privé 32 ESPIC 20 Prive à but non lucratif 10 Total

12 Motifs en cas de réunions inférieures à 4/an : 105 Ets répondants Effectif Indisponibilité des membres (annulation de réunions programmées faute de participants dont certaines par manque de disponibilité des RU ou des médiateurs) Changements organisationnels (déménagements, changement de direction, absence de la personne chargée des relations avec les usagers (PCRU) Taille de l'établissement (<35 lits) qui ne nécessiterait pas 4 réunions annuelles, selon les responsables 18 Absence de réclamation ou de sujet à traiter 16 autres 18 Total 105 Motifs en cas de réunions supérieures à 4/an : 16 Ets répondants - Organisation de réunions supplémentaires pour : o élaboration du rapport annuel o élaboration de documents liés à la mesure de satisfaction o certification o retours de médiations - Recommandation Demander aux établissements d'organiser 4 rencontres annuelles. A cet effet, un contact sera pris avec les établissements hors réglementation pour les inciter à la respecter. Participation des membres de la CRUQPC à la rédaction du rapport annuel : OUI à 86% Motif en cas de non participation : Le rapport est établi par le personnel de l'établissement et est soumis à l'avis des membres de la CRUQ avant validation Il n'y a pas de participation au moment de l'élaboration mais une prise en compte des remarques formulées lors des échanges. Taux de participation des membres obligatoires aux réunions plénières Participation des RU (présence du titulaire ou de son suppléant à chaque séance plénière sur le nombre de séance plénière) Participation des autres membres obligatoires de la CRUQPC (présence du titulaire ou de son suppléant à chaque séance plénière sur le nombre de séance plénière) Taux de participation en % Nombre de structures prises en compte* * Pour le calcul, il a été pris en compte uniquement les structures répondants au taux de participation et ayant indiqué un nombre de réunion dans l'année (séances plénières). Le taux de participation des RU est supérieur à celui de 2012 (80%) Invitation des RU à d autres instances Instances Oui Non % Oui Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Conseil d'administration (CA) Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN) Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

13 Coordination des vigilances et risques sanitaires (COVIRIS) Commission Médicale d'etablissement (CME) Comité d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Autre Remarque : Les représentants d usagers sont peu associés à la Commission Médicale d'etablissement (CME) alors que cette dernière rédige un programme d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins qui devrait être présenté en CRUQPC. (Action réalisée dans 48% des établissements en 2012) Recommandation L'ARS encourage les établissements à inviter les RU de la CRUQPC à certaines réunions de la CME. 3. Rapport annuel d activité Date d approbation du rapport : entre novembre 2013 et juin 2014 avec une concentration en avril mai Transmission du rapport à d autres instances : OUI à 77% 4. Moyens alloués au fonctionnement de la CRUQPC Les membres de la CRUQPC ont accès à l intégralité des réclamations ou éloges : OUI 97% Accès aux indicateurs qualité HAS Les résultats annuels des 6 indicateurs qualité de l établissement sont présentés et débattus en CRUQPC : OUI 71% Formation spécifique des RU Nombre de personne formées : 134 (dans 77 Ets soit 31% des Ets)) Formation des autres membres de la CRUQPC Nombre de personne formées : 106 (dans 50 Ets soit 20% des Ets)) Recommandation Pour permettre aux membres de la CRUQ de mieux appréhender leurs missions et assurer un fonctionnement optimum, l'ars incite tous les établissements à former les membres de la CRUQ. En ce qui concerne les RU, ces formations viennent en complément de formations dispensées par les associations, ces dernières étant sensibilisées à ce sujet par l'ars lors des appels à candidatures. Moyens matériels alloués au fonctionnement de la CRUQPC Oui Non % Oui Aucun Locaux Téléphone Remboursement des frais de déplacement des RU Indemnisation des congés de représentation Téléphone fixe Téléphone portable Ordinateur Adresse fournie par l'établissement (collective ou individuelle)

14 Moyens matériels alloués au fontionnement de la CRUQPC Remarque : 20% des établissements répondants ne fournissent aucun moyen pour le fonctionnement de la CRUQPC. Pour les autres, les moyens mis à disposition sont relativement traditionnels : locaux, téléphone. Les établissements ont rarement créé une adresse pour permettre un lien direct avec les représentants d usagers. Le nom et les coordonnées des RU figurent sur les documents d information destinés aux usagers : OUI 76% Possibilité de contacter un RU à tout moment en cas de difficulté : OUI 69% Recommandation Afin de rendre les RU plus facilement accessible au public, l'ars incite les établissements à mettre en place une boite générique pour les représentants d usagers de l établissement. 5. Moyens de communication sur les activités de la CRUQ Les activités des CRUQPC sont rendues visibles grâce à la communication de ses actions, tant en direction des usagers que du personnel, prioritairement par le livret d'accueil, par voie d'affichage, et rencontres. Support d'information des usagers Oui Non % Oui Affichage Livret d accueil Communication orale/réunions Rencontre avec les usagers Permanence Internet Intranet Journal interne Support d information du personnel de l établissement Oui Non % Oui Affichage Livret d accueil Communication orale/réunions Rencontre avec les usagers Permanence Internet Intranet Journal interne

15 III. Informations relatives à la gestion des réclamations (hors plaintes relevant du contentieux) 1. Nombre de réclamations Nombre total de réclamations : Nombre total d éloges : Evolution du nombre de réclamations depuis Nombre de réclamations recensées Nombre de réclamations recensées 2006 à Répartition des réclamations écrites /orales Nombre de réclamations orales Nombre de réclamations écrites Nombre total de réclamations Répartition des réclamations écrites /orales sous forme graphique Nombre de réclamations orales Nombre de réclamations écrites : 15

16 2. Nombre de réclamations par service 1 Nb de réclamations Administration Chirurgie Urgences (dont SAMU et SMUR) SSR Médecine Psychiatrie Autres Hôtellerie - Restauration Obstétrique SLD Consultations Service ambulatoire Réanimation 60 1 Pédiatrie Imagerie Hospitalisation à Domicile 48 1 Biologie 11 0 % TOTAL Service ambulatoire Biologie Hôtellerie - Restauration Répartition des réclamation selon le service Hospitalisation à Domicile Autres Administration Médecine Chirurgie Obstétrique Consultations Imagerie SSR SLD Pédiatrie Urgences (dont SAMU et SMUR) Réanimation Psychiatrie Comme les années précédentes, les services les plus concernés sont l'administration, la chirurgie, les urgences et les soins de suite et réadaptation (SSR) 3. Procédure de traitement des réclamations : OUI 97% 4. Motifs des réclamations 1 1 Le nombre de réclamations par service est supérieur au nombre de réclamations recensées car une même réclamation peut concerner plusieurs services 16

17 Cette année, le questionnaire a utilisé les motifs de réclamation retenus par l'igas. (Voir détail des motifs en annexe 3) Les motifs les plus souvent invoqués par les établissements sont semblables à ceux cités lors des exercices précédents, à savoir : - facturation et les dépassements d'honoraires pour ce qui concerne le secteur de l'accueil et de l'administration. - la divergence sur les actes médicaux et les relations avec les médecins pour ce qui concerne la prise en charge médicale - les relations avec le personnel et la qualité des soins pour ce qui concerne la prise en charge paramédicale - la perte / vol d'objet et prestations hôtelières pour ce qui concerne la vie quotidienne Accueil administration Nb de réclamations reçues Nb de médiations % médiations Accueil loge, hôtesse Facturation Dépassements d honoraires Mode d'hospitalisation Attente / Délais Signalisation (intérieure, extérieure) Identification des personnels (avec soignants) Standard téléphonique Autre Total Prise en charge : aspects médicaux Nb de réclamations reçues Nb de médiations % médiations Information du malade / de la famille Contestation du diagnostic médical Accès au dossier médical Secret médical Attente / Délais Non recueil du consentement Divergence sur les actes médicaux Prise en charge de la douleur Accident thérapeutique, séquelles Infections nosocomiales Relations avec les médecins Maltraitance Accompagnement de fin de vie Coordination des soins Autre Total

18 Prise en charge : aspects para-médicaux Nb de réclamations reçues Nb de médiations % médiations Qualité des soins Nursing, surveillance Relations avec le personnel Insuffisance de personnel Organisation des examens Divergence sur les actes paramédicaux Information sortie/transfert Liberté de circulation (enfermement, isolement, ) Autre Total Vie quotidienne, environnement Nb de réclamations reçues Nb de médiations % médiations Alimentation, diététique Mécontentement sur prestations hôtelières Locaux (accès, sécurité) perte, vol, objet endommagé autre Total Répartition des 9621 réclamations 2 par secteurs Accueil administration 1353 Prise en charge : aspects médicaux Prise en charge : aspects paramédicaux Vie quotidienne, environnement Le nombre de réclamations réparties par motif est supérieur au nombre de réclamations par services car une même réclamation peut se retrouver dans plusieurs secteurs. Par ailleurs, certains Ets ont indiqué également les motifs des réclamations reçues dans leur secteur médico-social (EHPAD) 18

19 5. Traitement des réclamations Délai de traitement des réclamations (délai avant clôture du dossier) - Délai minimum (en jours) : 3.26 jours - Délai maximum (en jours) : 46 jours (avec une durée maximum de 328 jours) - Délai moyen (en jours) : 16 jours Existence d un dispositif d information sur la procédure de réclamation à destination des usagers. OUI 82% 6. Utilisation de la médiation Nombre de médiations proposées : 1236 (1042 en 2012) Nb de médiations réalisées : 553 Le recours à la médiation, bien que peu utilisé (en moyenne 6,5%), est en légère hausse. Elle est surtout utilisée pour résoudre les problèmes liés aux aspects médicaux (11%) et notamment l'accompagnement de la fin de vie et les accidents thérapeutiques. Remarque générale sur le questionnaire concernant le recueil des réclamations. Ce dernier souhaitait distinguer et rapporter le nombre de réclamations au nombre d'entrées en hospitalisation complète, en hospitalisation de jour, en ambulatoire et aux urgences. De la même manière, il était demandé de préciser pour chaque motif de réclamation, l'origine du service. A l'usage, ces demandes de précisions sont apparues trop exigeantes pour certains établissements qui n'étaient pas organisé pour ces distinctions. Aussi les questions n'ont pas été totalement complétées ce qui ne nous a pas permis de les exploiter. Le questionnaire sera simplifié dans sa prochaine version dans le mesure ou l'identification des plaintes par service fait l'objet d'une question spécifique. 19

20 IV. Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers Evaluation des différents moyens de mesure de la satisfaction des usagers 1. Questionnaire de sortie Existence d un questionnaire de sortie : OUI 93% Moment de remise du questionnaire Oui Non % Oui A l accueil A l entrée en hospitalisation A la sortie A libre disposition dans les services Autres moments de remise du questionnaire : - Quelques jours avant la sortie (9) - En consultation (5) - Dans le livret d'accueil (4) - Internet (2) Moyen de retour du questionnaire Oui Non % Oui Une boîte spécifique au sein du service Une boîte spécifique à l'accueil Lors d un entretien spécifique avec un membre du personnel Autres moyens de retour du questionnaire - Remis directement aux professionnels soignants ou administratifs(18) - Par courrier (16) - Par internet (5) - Laissé dans la chambre (3) Aide apportée au remplissage : OUI 65% Taux de retour (retour/distribués) : Remarque : la question demandait une réponse en pourcentage et non le nombre de questionnaires distribués et retournés comme les précédentes années. Il est impossible d'en tirer une moyenne. Une répartition par quartile est proposée. La question sera revue dans le prochain questionnaire Taux de retour Min 0% 1er quartile 14% Médiane 25% 3ème quartile 41% Max 92% Lecture : Parmi les structures répondantes, la moitié a un taux de retour inférieur 25 % et 75 % ont un taux de retour inférieur à 41 %. 20

21 Taux de satisfaction global : même remarque que précédemment Analyse des résultats des questionnaires de sortie par la CRUQPC : OUI 81% Mise en place d actions après analyse des questionnaires de sortie : OUI 79% 2. Enquêtes de satisfaction Existence d'enquêtes de satisfaction : OUI 74% Information des résultats des enquêtes à la CRUQPC : 96% 3. Autres moyens de mesure de satisfaction Utilisation d'autres moyens de mesure : OUI 43% Réunions patients/professionnels et ou direction (17) Enquête I-SATIS (10) Entretiens individuels (9) Appels du lendemain pour l'ensemble des patients hospitalisés en ambulatoire (3) Utilisation de la méthode "shadowing" ou patient traceur (2) Permanence RU (2) Réunions périodiques avec les associations d'usagers (1) Fiche de signalement d'évènements indésirables à disposition (1) Expression des usagers à la maison des usagers (1) Remarque : Les questionnaires de sortie et les enquêtes de satisfaction existent respectivement dans 93% et 74% des établissements. Les résultats sont analysés en CRUQPC et des actions correctives sont engagées dans 79% de ces derniers. 21

22 V. Documents d information à destination des usagers Evaluations des dispositifs d information des usagers 1. Livret d accueil Moment de la remise lors de son entrée dans l établissement de santé (en cas d hospitalisation non programmée) en amont de l'hospitalisation (en cas d hospitalisation programmée) à un autre moment durant son séjour 9 % oui dans la chambre d hospitalisation 29 Mise à disposition dans les salles d attente 9 Informations orales associées Explications orales lors de la remise du livret 86 Documents associés Un formulaire de directives anticipées 44 Date de dernière mise à jour du livret d'accueil : Un formulaire d accès au dossier médical 21 Un formulaire permettant de recueillir l identité de la personne de confiance Autres (formulaire de consentement, circuit réclamations, information CRUQPC, RU ) Année Sans réponse Effectif total 120 Année d'actualisation du livret d'accueil Effectif Sans réponse 203 Ets soit 82% ont actualisé leur livret d'accueil entre 2012 et 2014 Remarque : Le livret d'accueil est un outil majeur pour diffuser l'information sur les droits des usagers. Il est souvent remis en amont de l'hospitalisation en cas d hospitalisation programmée (42% des Ets) et de 22

23 nombreux formulaires lui sont associés, tel le recueil des directives anticipées et identité de la personne de confiance. Les HCL envisagent de le compléter par un "passeport ambulatoire" 2. Charte de la personne hospitalisée 3 Lieux d affichage % oui dans les lieux fréquentés par les usagers de l'établissement 78 dans l'unité 71 dans chaque chambre 19 autres Autres dispositifs d'information des usagers Règlement de fonctionnement Charte des droits et libertés Charte d'information et d'éducation thérapeutique du patient Charte éthique et bientraitance Formulaires de désignation e la personne de confiance Formulaire relatif aux directives anticipées Modalités d'accès au dossier médical Affichage des indicateurs qualité Composition et fonctionnement de la CRUQPC

24 VI. Informations relatives au respect des droits des usagers au sein de l établissement Cette partie couvre un champ très vaste balayant des domaines allant de la formation du personnel aux droits des usagers (DDU) aux évaluations des pratiques professionnelles en passant par l'accompagnement des personnes, du recueil du consentement à la prise en charge du décès. Certaines thématiques sont abordées pour la première fois dans le questionnaire et ne feront pas toujours l'objet d'un développement particulier dans la mesure où le recueil a uniquement permis d'opérer un état des lieux. L'objectif étant d'identifier l'implication des établissements sur ces thématiques, force est de constater que ces derniers sont déjà bien sensibilisés et ont mis en place des dispositifs spécifiques. Le nombre de personnel formé aux droits des usagers en en augmentation sensible, l'accès au dossier médical, la promotion de la bientraitance, la prise en charge de la douleur et l' accompagnement fin de vie sont de mieux en mieux pris en compte par les établissements. En ce qui concerne le respect des croyances et convictions, la prise en charge du décès et l'évaluation des pratiques professionnelles, des dispositifs existent et méritent d'être développés. Des progrès sont à réaliser en ce qui concerne le recueil du consentement des patients et l'information sur les frais de prise en charge. Les établissements doivent veiller à ce que l'information médicale et sociale des personnes hospitalisées soit assurée et qu'elle soit accessible et loyale. 1. Evaluation du niveau de formation du personnel aux droits des usagers Nombre d'ets assurant une formation du personnel aux DDU : 208 soit 84% Nombre de personnes formées : (Soit une moyenne de 43 personnes par Ets) Nombre d'ets assurant une information : 211 soit 85% Nombre de personnes informées : Sujets des formations % Promotion de la bientraitance 67 Prise en charge de la douleur 64 Rédaction de directives anticipées relatives à la fin de vie 41 La désignation d une personne de confiance 38 Accès au dossier médical 35 Respect des croyances et convictions 21 Organisation de la démocratie sanitaire 15 Autres (voir annexe 2) 29 Modes de formation et informations % Réunions organisées en interne 69 Formation extérieure 55 Groupes de travail 42 Affichage 31 Lettre d information 26 Autre 37 Les établissements ont intégré la thématique des droits des usagers dans leur dispositif de formation puisque 85% d'entre eux proposent des formations et/ou dispensent de l'information sur les droits des 24

25 usagers à leurs personnels. L'évolution est significative et mérite d'être encouragée. En effet, les années précédentes, la proportion des établissements formant et ou informant leur personnel sur les DDU s'élevait à 70%. 2. Respect des croyances et convictions LA CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISEE 4 PRECISE : «LA PERSONNE HOSPITALISEE EST TRAITEE AVEC EGARDS.. «TOUT ETABLISSEMENT DE SANTE DOIT RESPECTER LES CROYANCES ET LES CONVICTIONS DES PERSONNES ACCUEILLIES. Existence d un dispositif au sein de l établissement : OUI 56% Nombre d'ets assurant une formation sur le respect des croyances et convictions : 62 soit 25% Nombre de personnes formées : 456 Nombre d'ets assurant une information : 64 soit 26% Nombres de personnes informées : Information des usagers % OUI Par affichage ou livret d accueil 85 Désignation d une personne référente au sein du personnel 26 Procédure d accueil / entrée dans l'établissement 18 Mise en place de permanence pour l information des usagers 8 Autre 10 Existence d'un lieu de confession multi religieux : OUI 28% Existence de lieux de culte catholique protestant israélite musulman : OUI 33% 1. Recueil du consentement médical RAPPEL REGLEMENTATION : LES PATIENTS ONT LE DROIT D ETRE INFORMES SUR LEUR ETAT DE SANTE (ARTICLE L DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE). LE MEDECIN DOIT RECUEILLIR LE CONSENTEMENT DE SON PATIENT AVANT TOUTE INTERVENTION. IL L INFORME PREALABLEMENT SUR SON ETAT, SUR LES INVESTIGATIONS ET LES SOINS QU'IL PROPOSE, SUR LES RISQUES FREQUENTS OU GRAVES DE L ACTE MEDICAL QUI SONT NORMALEMENT PREVISIBLES. Existence d une procédure de recueil du consentement : 72% Remarque : Dans le précédent questionnaire, il était demandé l'existence d'une "organisation" permettant de recueillir le consentement des patients et le taux atteignait 93%. Compte tenu de la différence dans le libellé, la comparaison n'est pas envisageable. Au delà des chiffres, le consentement éclairé repose sur la qualité de l information dispensée. Recommandation L'ARS demande aux établissements de s assurer que tous les acteurs médicaux et soignants dispensent une information médicale claire et accessible permettant aux patients d une part, de donner leur consentement avec discernement et d autre part, de comprendre les soins et traitement proposés. 2. Information sur les frais de prise en charge

26 RAPPEL REGLEMENTATION : LE MEDECIN DOIT OBLIGATOIREMENT REMETTRE A SON PATIENT UNE INFORMATION ECRITE PREALABLE PRECISANT LE TARIF DES ACTES EFFECTUES AINSI QUE LA NATURE ET LE MONTANT DU DEPASSEMENT FACTURE DES LORS QUE SES HONORAIRES DEPASSENT UN SEUIL DE 70 EUROS. Présence des tarifs dans les lieux de consultation : 60% Information sur l obligation de réaliser un devis pour un montant>70euros : 22% Remarque : Ces résultats sont insuffisants au regard de la règlementation. Recommandation L'ARS demande aux établissements de dispenser clairement l'information sur les frais de prise en charge et les dépassements d'honoraires ainsi que sur l'obligation de réaliser un devis pour les actes > à Evaluation du respect d accès au dossier médical Existence d une procédure d information sur la procédure d accès au dossier médical : 92% Information des usagers % OUI Par affichage ou livret d accueil 95 Désignation d une personne référente au sein du personnel 44 Procédure d accueil / entrée dans l établissement 21 Mise en place de permanence pour l information des usagers 10 Autre 9 Nombre d'ets assurant une formation relative à l'accès au dossier médical : 98 soit 40% des Ets Nombre de personnes formées : Nombre de demandes Nombre de demandes non confirmées ou demandes annulées par les patients Nombre de refus dossiers de moins de 5 ans dossiers de plus de 5 ans Total dossiers de moins de 5 ans dossiers de plus de 5 ans 337 Total dossiers de moins de 5 ans 231 dossiers de plus de 5 ans 109 Total 340 Nombre de réclamations relatives à l'accès au dossier médical : 122 Accès au dossier médical Accès sur place possible : OUI 96% Le coût des photocopies est il facturé aux usagers : OUI 70% Si oui, à partir de quel seuil : 3 en moyenne Mais avec une grande disparité allant de la facturation intégrale des pièces à l'application de seuils pouvant s'élever à 30. En cas d hospitalisation d office, une organisation est-elle prévue pour permettre la consultation du dossier médical : OUI 18% (non concerné 67%) 26

27 Délai (A partir du retour des pièces justificatives nécessaires à l instruction de la demande) Dossiers de moins de 5 ans 5 Délai minimum : 3 jours Délai maximum : 22 jours [0-389] Délai moyen : 7 jours Dossiers de plus de 5 ans Délai minimum : 5 jours Délai maximum : 21 jours [0-149] Délai moyen : 10 jours Les motifs les plus souvent invoqués pour expliquer le non respect du délai légal (+/- 5ans indifféremment) sont dans l'ordre décroissant : - L'absence du professionnel ayant suivi le patient - L'absence de la personne en charge de dossiers médicaux - Archivage des dossiers à l'extérieur de l'établissement - Lenteur des services pour recueillir l'ensemble des données Remarque globale : Le nombre de demandes d'accès au dossier médical est légèrement inférieur à 2012 (respectivement contre ) par contre le nombre de refus est supérieur (340 contre 255) sans précision sur les motifs. Le prochain questionnaire visera à approfondir ce sujet. Les délais de traitement moyen pour les dossiers de moins de 5 ans s'élèvent à 7 jours et ils s'améliorent significativement pour les dossiers de plus de 5 ans, passant à 10 jours au lieu de 24 jours précédemment. Concernant le cout lié à la transmission du dossier médical, 30% des établissements proposent la gratuité des copies. Recommandation Le prochain questionnaire visera à approfondir les motifs de refus de transmission du dossier médical. 4. Possibilité de désigner une personne de confiance L ARTICLE L DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE DISPOSE QU EN CAS D HOSPITALISATION DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE, IL DOIT ETRE PROPOSE A TOUTE PERSONNE MAJEURE DE DESIGNER PAR ECRIT UNE PERSONNE DE CONFIANCE «QUI SERA CONSULTEE AU CAS OU ELLE-MEME SERAIT HORS D'ETAT D'EXPRIMER SA VOLONTE ET DE RECEVOIR L'INFORMATION NECESSAIRE A CETTE FIN». Existence d une procédure d information des usagers de la possibilité de désigner une personne de confiance : OUI 94% Information des usagers % OUI Par affichage ou livret d accueil 94 Procédure d accueil / entrée dans l établissement 57 Désignation d une personne référente au sein du personnel 14 Mise en place de permanence pour l information des usagers 6 Autre 9 Formation du personnel soignant : OUI 36% Nombre de personnes formées : Rédaction de directives anticipées relatives à la fin de vie 5 Pour rappel le délai maximum de traitement des demandes d accès au dossier médical est fixé à 8 jours pour les dossiers de moins de 5 ans et à 2 mois pour les dossiers plus anciens. 27

28 Existence d une procédure d information des usagers de la possibilité de rédiger des directives anticipées relatives à la fin de vie : OUI 74% Existence d une procédure de recueil des directives anticipées : OUI 62% Formation du personnel soignant : OUI 40% Nombre de personnes formées : Prise en charge de la douleur Existence d une procédure systématique d'évaluation et de: OUI 93% Existence d une procédure d'information des usagers sur la prise en charge de la douleur : OUI Information des usagers % OUI Par affichage ou livret d accueil 91 Désignation d une personne référente au sein du personnel 46 Procédure d accueil / entrée dans l établissement 34 Mise en place de permanence pour l information des usagers 3 Autre 13 Nombre de personnes formées : Nombre de réclamation sur le thème de la douleur : Prise en charge du décès Désignation d'un référent dans les services : OUI 26% Existence d une procédure au sein de l'établissement sur le respect des rites et croyances : OUI 59% Existence d une procédure au sein de l'établissement sur la possibilité d'un recueillement auprès du défunt : 61% Autres procédures au sein de l'établissement sur la prise en charge du décès : - le constat du décès, - les soins du corps, - le don du corps, - le transport du défunt, - l'annonce du décès, - l'accompagnement des proches Accessibilité de la chambre mortuaire 24/24 : Effectif % Sans réponse/ non concerné Non Oui TOTAL Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) DEFINITION ET ENJEU 28

29 INTEGREE DANS LE DISPOSITIF DE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU AU MEME TITRE QUE LA FORMATION CONTINUE, L'EVALUATION DE LA PRATIQUE D'UN PROFESSIONNEL DE SANTE CONSISTE A ANALYSER SON ACTIVITE CLINIQUE REALISEE PAR RAPPORT AUX RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES DISPONIBLES ACTUALISEES, AFIN DE METTRE EN ŒUVRE UN PLAN D'AMELIORATION DE SON ACTIVITE PROFESSIONNELLE ET DE LA QUALITE DES SOINS DELIVRES AUX PATIENTS. L'ENJEU DE L'EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) EST DE REPONDRE AUX EXIGENCES LEGITIMES DES PATIENTS ET DES USAGERS DU SYSTEME DE SANTE. L'EPP S'INSCRIT DANS UNE DYNAMIQUE GLOBALE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS. (SOURCE HAS) Existence d Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) ayant pour thématique le respect des droits des usagers (confidentialité, accès au dossier médical, prise en charge de la douleur, directives de fin de vie, etc.) : OUI 66% Nombre EPP relatives aux droits des usagers : 311 Principales EPP relatives aux droits des usagers - Prise en charge de la douleur - Projet thérapeutique, projet de vie - Fin de vie, prise en charge palliative - Bientraitance - Délai des rendez vous - Respect intimité dignité - Evaluation de la satisfaction des patients - Sécurisation circuit du médicament 9. Promotion de la bientraitance Existence d actions de promotion de la bientraitance : OUI 87% Des formations ou séances de sensibilisation à la bientraitance sont-elles proposées aux personnels : OUI : 90% Nombre de personnes formées :