Lorsqu'on a un psoriasis unguéal on a plus de risque de faire un psoriasis rhumatique (articulaire).

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1 UE11 TD MIQUEL : Sémiologie dermatologique I. L ongle: Il y a plusieurs parties dans l'ongle: - Rebord unguéale : c'est une partie de peau qui va recouvrir la matrice unguéale (les cellules au niveau de l'ongle qui vont donner ensuite la tablette unguéale) - Cuticule : petit rebord de peau - Lunule : espace arrondi blanchâtre de l'ongle (= matrice distale de l'ongle que l'on voit par transparence) - Tablette unguéale : ongle rosé formé essentiellement de kératine, recouvre le lit de l ongle - Lit de l ongle : - Matrice : génère cette tablette unguéale (elle est épidermique) On sait que la matrice proximale produit le tiers supérieure de la tablette unguéale, et pour la partie distale elle génère la partie inférieur de la tablette => intérêt dans les lésions, si biopsie de la parte prox de la tablette => conséquences définitives sur l ongle (car génère partie sup de la tablette) - Bord libre de l'ongle - Hyponychium = ce qui fixe la partie distale de la tablette sur le revêtement épidermique on va donc avoir différents types d'anomalies en fonction des zones atteintes par la pathologie Parmi les pathologies inflammatoires on a le psoriasis, les lichens, l'eczéma, la pelade qui donnent des anomalies des ongles. Lorsqu'on a un psoriasis unguéal on a plus de risque de faire un psoriasis rhumatique (articulaire). Hippocratisme digital : Élargissement de la troisième phalange avec une déformation convexe vers le haut. Formation en verre de montre ou en baguette de tambour. Surtout en cas de maladie respiratoire avec hypoxémie chronique, éventuellement cyanose. Trachyonychie : stries le longitudinales de la tablette, ongles grésés (frotté par du papier de verre, hyperkératose) retrouvée dans diverses pathologies inflammatoires en particulier dans le psoriasis cutané Koïlonychie : ongles concaves vers le haut (physiologique chez l enfant, bb), déformation de la tablette inguinale, possiblement retrouvé dans le psoriasis, la pelade dépression ponctuée en dé à coudre: signe typique (pas pathognomonique) du psoriasis. Atteinte diffuse de la table ou juste linéaire Peut être associé à une koïlonychie de la partie distale de l ongle Différents aspects d'une même dermatose (le psoriasis): - Dépressions ponctiformes de la tablette (dé à coudre) - Onicholyse (on voit le petit triangle distal, c'est une zone qui n'est plus adhérente au lit de l'ongle sous-jacent) + une tâche saumoné (petit décollement) retrouvé essentiellement dans le psoriasis.onicholyse distale = partie blanche en distal - Destruction de la tablette, la croissance est stoppée car en dessous il y a une inflammation du lit de l'ongle 1 sur 9

2 - Pachyonychie (stade avancé de l inflammation) : épaississement de l ongle sous-jacent (assez fréquent= hyperkératose de la tablette unguéale sous-jacente) Pathologie du lit de l ongle (épaississement)=> L ongle ne peut pas pousser On voit un décollement au niveau de la cuticule, décollement prox Onycholyse proximale = Onychomadèse (perte d'adhérence au lit sous-jacent, décollement de la tablette) Pathognomonique (à l'exception en 2016 d'une varicelle), d'une infection virale liée à un coxsackie virus. Le tableau clinique initial est le syndrome pied-main-bouche : (exanthème due à un entérovirus ou coxsackie) vésicule péri-buccale, pieds & mains + onychomadèse. Diagnostic rétrospectif = l ongle repousse normalement Syndrome pouvant parfois faire penser à un eczéma Cette onychomadèse survient en général 3 à 6semaines après le début le la pathologie et peut toucher 1 comme les 20 ongles (elle disparaîtra avec le temps). Ligne de beau : sillon transversal sur la tablette unguéale, inflammation (signe une forte stimulation du SI donnant une atteinte de la matrice) Dû a un stress sur l ensemble du corps (aigu et général) => arrêt de production de la tablette puis reprise Un ongle pousse de 1mm par semaine donc 3 à 6mois pour les mains, 6 à 9mois pour les ongles des orteils. Onycholyse distale + tâche saumoné donc diagnostique de psoriasis Au niveau du décollement complet = blanc Au niveau prox, tache saumonée, le décollement commence à se faire (inflammation ++) Onychotillomanie : tic de se gratter en permanence stries sur la partie médiane Destruction de la tablette de l ongle, en latéral on peut observer des lésions leuconychie : tâche blanche sur l ongle, distale à contours irréguliers. Signe une atteinte infectieuse due à un champignon. Généralement due à des destruction inguiales associées ou une atteinte fongique onychomycose (du à une atteinte distale de l'ongle de l'hyponychium) En distal, en faveur d une mycose = onychomycose xanthonychie : syndrome des ongles jaunes retrouvé dans les maladie respiratoires, qui peut être associé à des oedèmes des membres Défaut de résorption de la lymphe avec lymphodème des MI et atteintes pulmonaires 1 sur 9

3 Mélanonychie : bande pigmenté unguéale présence de mélanine dans la tablette, produite par des mélanocytes dans la matrice unguéale (possible naevus unguéale ou un lentigo) peut être le signe d'un mélanome Si au dessus de la tablette, partie prox => biopsie donne une atteinte de l ongle définitive. Si au dessous, partie distale de la matrice, moins de retentissement sur l ongle. Les critères de bond pronostique sont: une bandes fines homogènes, répartie de façon régulière, colorations similaires, < 6mm de largeur, et présence depuis longtemps. si > 6mm avec des bandes de différentes intensités = suspicion ++ de mélanome. Mélanome : pigmentation qui prend tout l'ongle, destruction de la tablette unguéale avec débord du piment sur le rebord cutané de l ongle + onicholyse Destruction de la tablette + débordement sur hyponychium Hétérogène Désolé pour ces photos de gros doigt de pied dégueulasse II. Les brûlures: Il y en a différents types: thermiques, électriques Et différents stades : 1er degré 2eme degré (superficiel et profond), 3eme degré 1er degré: c'est une macule érythémateuse, inflammation de la partie supérieure de la peau (épiderme) qui donc se régénère avec possible pigmentation post inflammatoire Congestion des vx => rosé, s efface à la vitro-pression 2eme degré: maculeux, bulleux (>3mm) => atteinte du derme, phlychtène (une ampoule ou une cloque, bulle) Lésion en relief, liquidienne, de grande taille, attiente du derme superficiel ne laisse généralement pas de cicatrice. C'est le plancher qui permet de déterminer le caractèrcre suprerficiel ou non de la brûlure de second degré : si il est rosé alors superficiel, si il est blanc alors 2eme degré profond, cicatrisation compliquée Erosion / Ulcération : post bulleuse (plus d épiderme, le toit de la bulle est parti) :on a juste le plancher de la bulle. 2nd degré profond, laisse une cicatrice, couleur pâle, plus blanche, traduit la profondeur. 3eme degré: atteinte de tout l'épiderme et le derme jusqu a l hypoder, on arrive sur le tissus graisseux, il ne va pas cicatriser Pour régénérer la peau il faut non seulement de l épiderme mais aussi les annexes (glandes sudoripares ) 1er degré 3 sur 9

4 La ciatrisation nécessite épiderme 3 sur 9

5 La règle de Wallas permet d'estimer le pourcentage de surface corporelle atteinte par une brûlure: 18% le tronc antérieur, 18% le dos, 4,5% membre supérieur avant, 4,5%membre supérieur arrière, 4,5% visage 4,5%, arrière tête 9%jambe avant, 9%jambe arrière III. Les vésicules Lésions élémentaires primaires liquidiennes de petite taille (<5mm) qui sont formées par deux mécanismes de création des vésicules : - par destruction des kératinocytes (ex : effet ballonisant d herpès ou d'un vzv) - Ou par spongiose c'est-à-dire infiltration entre les kératinocytes d'un liquide qui vient empêcher leur cohésion => inflammatoire Dos d'une main, inflammatoire avec un érythème, présence de petites vésicules, prend tout le dos de la mains, c'est un eczéma aigu, probablement de contact. (vésicules liquidiennes et translucides) Présence de bulles avec des lésions post bulleuses avec signe de nickolsky. Chez un enfant c'est un impétigo-bulleux à staph doré obligatoirement car c'est la seul bactérie qui produit une toxine exfoliante. Visage d un enfant avec vésicule (eczéma) + érosion post vésiculeuse. Ces vésicules peuvent s infecter = pustule, évolution crouteuse, impétiginisation (croute jaunâtre = staphylocoque doré) => impétiginastion IIaire à une dermatose Vésicules regroupés sur une zone métamérique: Zona Lésions liquidiennes sur base érythémateuses, vésicules confluantes Vésicule par destruction des kératonocytes par le VZV 3 sur 9

6 Un enfant au niveau du visage on a des vésicules sur base érythémateuse, croute post véiculeuse, limitation nette sur la ligne médiane avec atteinte de l'hémifront droit (atteinte du V1, Trijumeau)=>c est donc un zona ophtalmique de l'enfant (on le traite, alors que si il n'était pas ophtalmique on ne traiterait pas forcément) Zona : UNILATERAL si touche V.1 = zona ophtalmique = seule indication de ttt du zona chez enfant et adulte (risque opthalmo) + Aciclovir per os Le Zona chez l enfant existe, passage du VZV asymptomatique transplacentaire Il existe un vaccin contre VZV (> 65 ans) Eruption descendante à partir du cuir chevelu, vésicules non confluantes. On peut en avoir au niveau des muqueuses qui laissent des érosions. On voit un adulte avec des lésions vésiculeuses possiblement pustuleux à centre ombiliqué qui sont claires sur une base d érythème périphérique avec une atteinte diffuse et une atteinte des muqueuses=> varicelle + de 0,5 cm, sérosité liquide (clair, jaunatre, citrin), peau saine ou érythémateuse, fragile Nikolski : intra épidermique 5 sur 9

7 IV. Les Bulles Les bulles sont des lésions de plus grande taille. On distingue une bulle superficielle ou profonde : si le plancher est rosé c est superficiel, si le plancher est blanc c est une atteinte profonde. Il est important de voir le niveau de clivage: intra-épidermique (donc superficielle et fragile)) flasque avec le signe de nickolsky (perte liaisons desmosiques) : auto- immunes (AAc pemphigus), infectieuses (exfloiatine du staph), médicamenteuses, génétique. Il y a clivage entre kératinocytes, destructions des desmosomes. profonde, au niveau de la jonction derme-épidermique tendue car tout l'épiderme est décollé (clivage au niveau de la jonction dermo-épidermique) : auto-immune (AAc LB, pemphigoïde bulleuse), génétique Érosions multiples post-bulleuses, intra-épidermique donc superficiel peau frippée fragiles, du à des auto-anticorps contre les desmosomes c'est une maladie autoimmune appelée le pemphigus Pemphigus muqueux Lésions blanchâtre Bulle profonde au niveau du pied, tendue (aussi pcq peau du pied + épaisse), dermo-épidermique ici c'est une épidermolyse bulleuse héréditaire Mutation génétique : hémidesmosomes non fonctionnels, clivage profond, souvent tendu 6 sur 9

8 Sujet âgé, bulles tendues sur base érythémateuse, contenu citrin (clair), maladie auto-immune avec auto- anticorps contre les hemi-desmosomes = pemphigoïde bulleuse Mécanisme: - bulle intra-épidermique: on est sur un clivage superficiel qui apparaît soit action toxiques d'auto-anticorps ou médicameteux (syndrome de laïeul par exemple),soit par nécrose - bulle dermo-épidermique: on est sur un clivage profond qui apparaît soit de manière génétique (épidermolyse bulleuse héréditaire) soit auto-immun (pemphigoïde) Ex : nécrolyse épidermiqu = décollement intra épidermique 7 sur 9

9 V. Les Macules les macules hyperpigmenté: planes, sans relief tâche café au lait, ce n'est pas un nævus on a uniquement une pigmentation de l'assise basale de l épiderme. Ici, accumulation de mélanine avec nb de mélanocytes normal. Mélanodermie = atteinte généralisée (insuffisance surrénalienne par exemple) Peut être suivant à une prise médicamenteuse Achromie ou hypochromie = on pense à une pathologie précise: le vitiligo Lésions planes Leucomélanodermie : association d hypochromie et d hyperhcromie mélaniques. Femme, pigmentation maculeuse des zones du visage les joues, le dos du nez, la glabelle (c est le sillon intersourcilier) = melasma ou chloasma ou masque de grossesse lié au soleil et au hormones Cause : exposition au soleil, grossesse, hormone Naevus : hyperpigmentation due à une prolifération de mélanocytes, macule E = évolution Diamètre : > 6mm Macule pigmenté plane de grande taille, hétérogène, différents pigments avec une liaison asymétrique, bord flous (règle abcde du diagnostique des mélanomes) : mélanome 8 sur 9

10 Mélanome de Dubreuil = sur le visage Macule gris argenté, nez, front, pommettes : Argilie : Pigmentation de la peau liée à des médicaments, anti-paludéens de synthèses ++, anti-thyrosique Pigmentation claire superficielle tâche café au lait, ils y en a plusieurs (les petites <0,5cm sont appelées les lentigines) c'est une maladie génétique qu'on appelle la??? Neurofibromatose type 1? Le syndrome de LEOPARD? 9 sur 9

11 Vitiligo avec achromie c'est quelque chose d acquise dans le temps et non congénitale Vitiligo non segmentaire bilatéral et symétrique Maladie génétique donnant un albinisme Hypopigmenté= maladie infectieuse, anesthésie, hypoesthésie à la douleur, thermoalgie : c'est la Lèpre Tampane (pytiriasis verticolor),très fréquent à la réunion: petites tâches blanches un peu squameuses, un peu grasses, sur zones séboriques (riches en glandes sébacées) : ++ dos, cuir chevelu, torse, visage 10 sur 9

12 Hypopigmentation post-inflammatoire, post sclérose des tissus de la peau des mains, doits effilés, ongles triangulaires, sclérose : le cas d'une sclérodermie Achromie = Vitiligo 11 sur 9