ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS HOPITAUX UNIVERSITAIRE SALPETRIERE - CHARLES-FOIX

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS HOPITAUX UNIVERSITAIRE SALPETRIERE - CHARLES-FOIX boulevard de l Hôpital Paris Mars 2019

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 7 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT»... 8 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE» ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Adresse Département / région Statut Type d'établissement Raison sociale boulevard de l'hopital Paris PARIS/ ILE DE FRANCE Public Centre Hospitalier Universitaire Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité juridique Etablissement de santé Etablissement de santé Etablissement de santé ASSISTANCE PUBLIQUEHOPITAUX DE PARIS CENTRE MEDICO PSYCHOLOGIQUE PITIE SALPETRIERE 75/I/06 GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE (AP- HP) GROUPE HOSPITALIER CHARLES-FOIX (AP- HP) 3 avenue victoria Paris 14 rue eugenie eboue Paris 12eme boulevard de l'hopital Paris 7, avenue de la republique Ivry Sur Seine Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire Chirurgie 494 / 46 MCO Gynéco- Obstétrique 56 8 / Médecine / Santé Mentale Psychiatrie / ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

5 Santé Mentale générale Psychiatrie Infanto Juvénile / SLD SLD 189 / / SSR SSR / ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

6 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION - Droits des patients - Dossier patient - Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 mai ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

7 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_ AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

8 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et a identifié des risques dans son compte qualité supplémentaire au regard de ces constats (non-respect des règles d administration, manque de sécurisation de la prescription médicamenteuse, nonrespect des bonnes pratiques de fabrication des anticancéreux et manque de sécurisation du stockage et de la livraison des médicaments). Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L ensemble des risques du compte qualité supplémentaire, liés ou non aux constats du rapport de certification V2014, a été analysé. Le choix des actions engagées est cohérent ainsi que le rattachement des évaluations aux risques. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place. Ils varient entre 3 et 4. Beaucoup d actions sont finalisées et d autres sont en cours sur du plus long terme. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

9 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions sont actualisés au regard des risques identifiés, des niveaux de maitrise et des dispositifs de maitrise en place. Cohérence et déploiement du plan d actions? EN GRANDE PARTIE Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. L établissement a, depuis sa visite de certification, beaucoup avancer sur les problématiques identifiées. Pour répondre au non-respect des règles d administration, l établissement a diffusé la procédure relative aux règles d administration en novembre 2017 au moment de la visite. Depuis, il a uniformisé les étiquettes d identification des médicaments injectables, a mis à jour l e-learning médicamenteux à destination des IDE, a organisé la semaine de sécurité des patients sur la thématique du médicament. Le déploiement d ORBIS prescription/administration, qui a pour but d uniformiser les supports, est en cours. C est un chantier prévu sur 2 ans. Concernant le manque de sécurisation de la prescription médicamenteuse, beaucoup d actions avaient été finalisées avant même la visite initiale en A la sortie de la visite, l établissement a formalisé une fiche de liaison permettant au prescripteur de rédiger sa prescription en fin d acte. Le chantier concernant le déploiement d ORBIS est en lien avec ce risque et tendra à le faire diminuer. L établissement prévoit de sensibiliser les professionnels, former les prescripteurs, habiliter les internes à la prescription juniors, etc. Par ailleurs, pour répondre au non-respect des bonnes pratiques de fabrication des anticancéreux hors des heures d ouverture de l UPCO, l établissement a écrit une Procédure dégradée lors de la fermeture par libération des préparations réalisées en urgence lors de la fermeture de l UPCO. Des poches bi compartimentées ont été déployées permettant d anticiper des préparations instables. Pour les quelques préparations urgentes, le COPIL a validé la libération par l interne de pharmacie qui dispose d un mode opératoire lui permettant d assurer cette étape en toute sécurité. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

10 Enfin, pour sécuriser le stockage et la livraison des médicaments, l établissement a, après la visite, identifié par une étiquette spécifique des médicaments à risque dans les pharmacies de service, formalisé et diffusé la procédure «médicaments à risque», affiché les précautions pour le stockage et l utilisation du KCl. Il a également contrôlé le rangement des médicaments des chariots de médicaments et sensibilisé les professionnels au contrôle journalier et mensuel des réfrigérateurs. Aujourd hui, il met en œuvre le plan de déploiement dans les pôles, évalue son dispositif et sécurise la réception des caisses de médicaments et en particulier les médicaments à conserver au froid. Échéances définies et acceptables? Un grand nombre d actions est finalisé. L établissement a fait preuve de réactivité. Les actions toujours en cours ont une échéance définie et acceptable. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Des modalités de suivi sont systématiquement définies pour mesurer l efficacité des actions mises en œuvre. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

11 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? EN GRANDE PARTIE L établissement a actualisé ses données depuis la transmission de son premier compte qualité. Pour évaluer les actions finalisées, l établissement a mis en place différents audits, indicateurs, tels que le taux d analyse pharmaceutique complète de la prescription, le taux de séjour disposant d une prescription informatisée, le taux de séjour disposant d un plan des soins (administration), le taux de conformité de la traçabilité de la justification en cas de non administration, le taux de conformité globale de la traçabilité de l administration médicamenteuse dans le dossier de soins, sur l ensemble des secteurs, etc. Il a également réalisé un quick audit dans tous les secteurs permettant d évaluer l étiquetage des seringues perfusion, le stockage des médicaments au froid, le stockage des médicaments à risque, et le stockage des médicaments dans les piluliers et chariots, etc. Présence de résultats démontrant une amélioration? EN GRANDE PARTIE La majorité des résultats des évaluations démontrent de l efficacité des actions mises en place. Par exemple, le taux de conformité de la traçabilité de la justification en cas de non administration a nettement évolué positivement de mai 2016 à mai 2018, le taux de conformité globale de la traçabilité de l administration médicamenteuse dans le dossier de soins connait également une amélioration dans cette même période à part pour la PSY et le SLD. Enfin, les résultats du quick audit permettent également de prouver de l efficacité des actions mises en place. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

12 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et a identifié des risques dans son compte qualité supplémentaire au regard de ces constats (non-respect des règles de maitrise du risque infectieux, et absence de formation à la radioprotection). Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L ensemble des risques du compte qualité supplémentaire, liés ou non aux constats du rapport de certification V2014, a été analysé. Le choix des actions engagées est cohérent ainsi que le rattachement des évaluations aux risques. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place. Ils varient entre 2 et 3. Les actions qui sont en cours ont une échéance à court terme. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

13 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions sont actualisés au regard des risques identifiés, des niveaux de maitrise et des dispositifs de maitrise en place. Cohérence et déploiement du plan d actions? EN GRANDE PARTIE Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Afin d éviter le non-respect des règles de maitrise du risque infectieux, l établissement réalise deux quick audits sur le port de la tenue vestimentaire en fonction de la localisation dans le bloc et sur la traçabilité de l entretien et la conformité du contenu des réfrigérateur/congélateur et arsenaux. L établissement, souhaite renforcer les formations et mettre en œuvre un plan d action immédiat (rappel des bonnes pratiques) en fonction des résultats. L ensemble des actions est encore en cours. Par ailleurs, pour répondre aux risques liés à l absence de formation à la radioprotection, l établissement prévoit de recruter une nouvelle PCR et un physicien affecté au bloc opératoire et de mettre à disposition des correspondants dans les services. Avant la visite, l établissement prévoyait dans son compte qualité d augmenter le taux de chirurgiens formés à la radioprotection ainsi que former les professionnels à la radioprotection des travailleurs. Ces deux actions sont toujours en cours. Toutefois, l établissement a finalisé certaines actions comme la mise à disposition et le contrôle des équipements de radioprotection et l actualisation des études de postes, analyse de risques. Échéances définies et acceptables? Les actions en cours ont une échéance définie et acceptable. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Des modalités de suivi sont systématiquement définies pour mesurer l efficacité des actions mises en œuvre. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars

14 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données ont été actualisées depuis la première transmission du compte qualité. L établissement a mis en place en octobre 2018, des évaluations relatives à la maitrise du risque infectieux, telles que l équipement des salles opératoires avec des afficheurs de pression et température, la formation au respect des règles d hygiène dans les blocs (circuit et tenue), la conformité de la traçabilité d entretien des frigo/congélateurs, la conformité de la traçabilité des relevés de température frigo/congélateurs, la conformité tenue vestimentaire au bloc selon les zonages, etc. L établissement a également mis en place une batterie d évaluations liées à la radioprotection, telles que la conformité port EPI de radioprotection, les taux de formation à la radioprotection patient, les taux de professionnels formés à la radioprotection des professionnels, etc. Présence de résultats démontrant une amélioration? EN GRANDE PARTIE Bien que les résultats des évaluations ne permettent pas de comparaison d une année sur l autre, ils permettent de mesurer le début de l efficacité des actions mises en place. ACC01_F280_A AP-HP-HOPITAUX UNIVERSITAIRE-SALPETRIERE-CHARLES-FOIX / / mars