CONSEIL GENERAL DE LOT-ET-GARONNE. Schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance

Transcription

1 CONSEIL GENERAL DE LOT-ET-GARONNE Schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance

2 Sommaire PREAMBULE OBJECTIFS ET METHODOLOGIE D ELABORATION DU SCHEMA Les principes et les objectifs fondamentaux du schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance Une démarche d élaboration structurée autour de trois grandes phases Une démarche transversale et participative, associant tous les secteurs concernés par la petite enfance, l enfance, la famille STRUCTURATION ET CONTENU DU SCHEMA DEPARTEMENTAL DE PREVENTION ET DE PROTECTION DE L'ENFANCE CONTEXTE LES ASPECTS DEMOGRAPHIQUES Un département rural et peu peuplé Un territoire peu peuplé, à dominante rurale Un dynamisme démographique légèrement plus faible qu au niveau national Une population relativement âgée, avec une proportion de jeunes enfants plus faible qu au niveau national Une croissance démographique similaire à la moyenne nationale sur les 20 prochaines années accompagnée d un vieillissement de la population LES ASPECTS SOCIO-ECONOMIQUES Une part importante d enfants vivant en familles monoparentales, notamment des ménages de moins de 25 ans Une population dont les revenus sont relativement faibles Des catégories socioprofessionnelles supérieures et intermédiaires sous-représentées Des enfants particulièrement touchés par le chômage de leurs parents Un taux de chômage élevé Des indicateurs de précarité relativement défavorables La situation scolaire des jeunes LES ASPECTS SANITAIRES Une démographie médicale plutôt défavorable, à l exception des sages-femmes Les lieux d accouchement et de psychiatrie périnatale Focus sur l allaitement dans le Lot-et-Garonne Des taux de mortalité infantile et néonatale faibles Un taux d équipement en psychiatrie infanto-juvénile relativement élevé par rapport au taux national Une offre en établissements médico-sociaux spécialisés pour enfants handicapés insuffisante et inégalement répartie sur le territoire LE POINT DE VUE DES PROFESSIONNELS : UNE DEGRADATION GENERALE DE LA SITUATION DES FAMILLES, DOUBLEE D UNE AUGMENTATION DES SITUATIONS COMPLEXES ET RELEVANT DE PRISE EN CHARGE MULTIPLES CE QU IL FAUT RETENIR DU CONTEXTE DEPARTEMENTAL...36 ETAT DES LIEUX DES DISPOSITIFS DEPARTEMENTAUX EN FAVEUR DE L ENFANCE ET DE LA FAMILLE L ORGANISATION DEPARTEMENTALE Les services du Conseil général concourant à la mission de prévention et de protection de l'enfance Les principaux partenaires externes Les instances de coordination en matière de protection de l'enfance La commission d orientation La Commission consultative départementale d examen des situations difficiles (CCDESD) Les réunions pluridisciplinaires d évaluation (RPE) organisées à l échelle des CMS Le point de vue des professionnels sur l organisation départementale : la transversalité et la coordination à renforcer L OFFRE DEPARTEMENTALE EN MATIERE DE PREVENTION DE DROIT COMMUN L offre d accompagnement et de prévention en direction des futurs parents Un effectif réduit concernant les sages-femmes de PMI Un travail partenarial satisfaisant en matière de périnatalité Des visites à domicile pré et postnatales réalisées en direction des femmes en situation de vulnérabilité médico-psycho-sociale

3 9.1.4 L'entretien prénatal précoce encore peu réalisé par les professionnels de santé du Lot-et-Garonne Des actions collectives peu nombreuses par rapport aux départements de comparaison Les actions de prévention en direction des jeunes enfants Un nombre de professionnels de PMI proche des départements de comparaison Une activité clinique en direction des jeunes enfants relativement élevée L activité de visites à domicile des puéricultrices est proche des départements de comparaison mais concerne moins d enfants Un taux de couverture par les bilans de santé en école maternelle satisfaisant L offre de l accueil de la petite enfance Une capacité d accueil globale proche des départements de comparaison Un taux d équipement relativement important Une prédominance de l offre d accueil individuel Une offre d accueil collectif importante Zoom sur les assistants maternels Zoom sur la Commission départementale de l accueil des jeunes enfants (Codaje) L offre de prévention en direction des familles et des jeunes Un nombre important de structures dédiées au soutien à la parentalité, dont la visibilité n est pas toujours assurée Les aides financières et allocations temporaires Une augmentation du nombre d accompagnements par les techniciens de l intervention sociale et familiale La prévention spécialisée et les autres dispositifs en faveur de la jeunesse Une activité de planification familiale faible L adoption Des actions menées dans le cadre de la politique de la ville Le point de vue des professionnels sur l offre de prévention : des missions de prévention à développer et renforcer L OFFRE DEPARTEMENTALE EN MATIERE DE PREVENTION CIBLEE : L ACCOMPAGNEMENT EN MILIEU OUVERT Une proportion élevée de mesures d aide éducative parmi la population, majoritairement des AEMO Un dispositif d Aide éducative à domicile ambitieux sur le plan qualitatif mais en recherche d optimisation : l Accompagnement éducatif familial La mesure d aide éducative en milieu ouvert (AEMO) Le point de vue des professionnels sur les dispositifs d aide éducative à domicile : l adéquation de l offre aux besoins est perfectible CE QU IL FAUT RETENIR DES DISPOSITIFS DE PREVENTION EN LOT-ET-GARONNE L OFFRE DEPARTEMENTALE EN MATIERE DE PROTECTION Le recueil et le traitement des informations préoccupantes Une organisation à deux niveaux non encore complètement aboutie, faisant intervenir plusieurs partenaires Une augmentation des informations préoccupantes et du nombre d enfants concernés Un suivi des informations préoccupantes perfectible Des pistes de progrès : une informatisation en cours et à venir L accueil d urgence, un dispositif paralysé par le manque de places d hébergement Un protocole élaboré en 2000 autour de deux niveaux d intervention, en cours de révision Une augmentation de l accueil d urgence L accueil provisoire et le placement judiciaire Une offre d accueil principalement associative Une capacité globale d accueil assurée en grande partie par l accueil familial, qui est majoritairement géré par les établissements Un taux d équipement élevé, comparativement aux autres départements Une proportion élevée d enfants accueillis par l ASE ou bénéficiant d une mesure ASE et une implication forte des magistrats dans le placement en Lot-et-Garonne Les modalités de prise en charge des enfants confiés L accueil dans les établissements et services Les établissements et services spécialisés L accueil en lieux de vie Des dispositifs innovants (hébergement diversifié et offre alternative au placement) peu développés et non harmonisés Le point de vue général des professionnels sur l offre départementale en matière de protection de l enfance CE QU IL FAUT RETENIR CONCERNANT LE DISPOSITIF DEPARTEMENTAL EN MATIERE DE PROTECTION DE L ENFANCE LE PROFIL DES ENFANTS ACCOMPAGNES AU TITRE DE LA PREVENTION ET DE LA PROTECTION DE L'ENFANCE Une majorité de préadolescents mais également une part significative de jeunes enfants parmi les enfants confiés à l ASE Une proportion significative d enfants confiés à l ASE et reconnus handicapés Les doubles mesures Un nombre plus élevé d enfants placés hors-département que d enfants venus d autres départements Ce qu il faut retenir du profil des enfants confiés

4 15. LES DEPENSES LE POINT DE VUE DES PROFESSIONNELS SUR LA MISE EN ŒUVRE DU PRECEDENT SCHEMA : UN DEFICIT D APPROPRIATION GLOBAL MEME SI LE DISPOSITIF DE PROTECTION A CONNU, INDEPENDAMMENT DU SCHEMA, DES EVOLUTIONS POSITIVES L avis des professionnels rencontrés en entretien L avis des professionnels recueilli par les questionnaires ORIENTATIONS STRATEGIQUES INTRODUCTION ORIENTATION 1 : EVALUER LES SITUATIONS A DIFFERENTS MOMENTS DU PARCOURS D UN ENFANT Fiche action n 1 : Favoriser le développement d une culture commune du repérage précoce des vulnérabilités ainsi que de l évaluation des situations familiales et des compétences parentales Fiche action n 2 : Faciliter l évaluation pluridisciplinaire et partenariale aux différents moments du parcours d un enfant ORIENTATION 2 : DEVELOPPER LES ACTIONS DE PREVENTION ET DE PROTECTION ADMINISTRATIVE AUX DIFFERENTES PERIODES DE L ENFANCE ET DE LA JEUNESSE Fiche action n 3 : Développer le recours aux dispositifs et outils de prévention de droit commun et aux mesures administratives Fiche action n 4 : Formaliser et développer une offre accueil préventif de la petite enfance Fiche action n 5 : Développer des projets / dispositifs en direction des préadolescents et adolescents et de leur famille en matière de prévention Fiche action n 6 : Accompagner et soutenir les parents dans l acquisition et la mise en œuvre de leurs compétences parentales ORIENTATION 3 : AMELIORER LA VISIBILITE DE L OFFRE DE PREVENTION ET DE PROTECTION DE L ENFANCE DANS LE DEPARTEMENT Fiche action n 7 : Favoriser la connaissance mutuelle des acteurs et des dispositifs de prévention et de protection de l enfance Fiche action n 8 : Encourager le développement du travail partenarial ORIENTATION 4 : DEVELOPPER LA DIVERSIFICATION DES MODALITES D ACCUEIL POUR S ADAPTER AU MIEUX A L EVOLUTION DES SITUATIONS Fiche action n 9 : Mettre à plat le dispositif d accueil d urgence Fiche action n 10 : Faciliter l accueil des enfants présentant des troubles (psychiques, troubles du comportement, handicaps ) Fiche action n 11 : Développer les dispositifs d accueil innovants, notamment l accueil séquentiel, en redéployant les moyens existants Fiche action n 12 : Mettre en œuvre le «projet pour l enfant» en clarifiant les notions de «garde» et de «référence» ORIENTATION 5 : RENFORCER LA TRANSVERSALITE ENTRE LES TROIS SERVICES SOCIAUX ET MEDICO-SOCIAUX DE LA DDS DU CONSEIL GENERAL POUR LA MISE EN ŒUVRE DES MISSIONS DE PREVENTION ET DE PROTECTION DE L'ENFANCE Fiche action n 13 : Actualiser les procédures liées aux interventions à domicile : évaluation des situations de danger ou de risque de danger et délivrance des prestations d aide à domicile Fiche action n 14 : Actualiser les procédures de mise en œuvre des prestations de protection : interventions ou accompagnements liés à l accueil de l enfant hors de son domicile ORIENTATION TRANSVERSALE : PILOTER LA MISE EN ŒUVRE DU SCHEMA Fiche action n P1 : Piloter et évaluer la mise en œuvre du schéma ANNEXE GLOSSAIRE

5 Préambule Dès les premières lois de décentralisation ( ), les Départements ont été investis de la compétence relative à la protection de l enfance en danger. 30 années après, cette compétence reste, en Lot-et-Garonne comme ailleurs, une priorité absolue tant au regard du nombre de situations à prendre en compte et à accompagner que des responsabilités de différentes natures qu engagent le Conseil général à ce titre. La précarité grandissante d une part significative des familles de Lot-et-Garonne, conséquence d une crise économique qui perdure et les mutations de la cellule familiale traditionnelle, remettent trop souvent en cause la place de l enfant et son intégrité. Le nouveau schéma départemental de l enfance pour les années vient renforcer le rôle du Conseil général, en tant que pilote du dispositif, tel que défini par la loi de mars C est dans cet objectif que j ai souhaité impulser une dynamique des plus transversales au sein des services sociaux départementaux qui se traduit par un portage commun entre la Protection maternelle et infantile (PMI) et l Aide Sociale à l Enfance (ASE). Cette transversalité répond à deux exigences : prévenir et protéger - PREVENIR : il s agit d amplifier les actions préventives visant non seulement à éviter le placement des enfants mais également à accompagner et consolider des situations de retour en famille après placement. - PROTEGER : assurer à chaque enfant accueilli un cadre favorisant la résilience et, dans le même temps, coordonner l intervention sociale auprès des parents dont l enfant a été confié afin de réunir les conditions nécessaires à son retour dans sa famille. Ce double objectif nécessite une mobilisation permanente de tous les acteurs de la prévention et de la protection de l enfance, tant au sein des services du Conseil général et du secteur associatif habilité, qu en lien étroit avec les autorités judiciaires et sanitaires. Telles sont les orientations qu il nous appartient désormais de mettre en œuvre. Pierre CAMANI Sénateur de Lot-et-Garonne Président du Conseil général 4

6 1. Objectifs et méthodologie d élaboration du schéma La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale a prévu la réalisation, au moins tous les cinq ans, d un Schéma Départemental de l organisation sociale et médico-sociale. Ce schéma doit remplir 5 objectifs : - apprécier les besoins sociaux et médico-sociaux de la population du département (leur nature, leur niveau et leur évolution) ; - établir un bilan de l offre sociale et médico-sociale existante, en termes qualitatifs et quantitatifs ; - déterminer les objectifs et les perspectives de développement de cette offre, notamment ceux nécessitant de créer, transformer ou supprimer des établissements et services ; - préciser le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services (y compris de santé) afin de répondre au mieux aux besoins de la population ; - définir les critères d évaluation des actions mises en œuvre. Ainsi, le présent schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance définit les orientations qui guideront, dans le département, l action des principaux acteurs du secteur au cours des 5 années à venir, sur la période Les principes et les objectifs fondamentaux du schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance Ce schéma vise avant tout à développer une approche globale de l enfant et sa famille dans toutes les dimensions : médicale, psychologique, sociale et éducative en considérant les différentes étapes de l enfance et de la jeunesse (de la grossesse à la majorité). Plus spécifiquement, le Conseil général souhaite qu au travers du prochain schéma, les objectifs suivants soient atteints : - Développer le travail en transversalité et les approches multi-partenariales pour une promotion de la santé globale de l enfant dans sa famille ou hors de sa famille : la prévention et la protection de l'enfance associent un nombre important d acteurs dont les dispositifs et les interventions doivent être coordonnés et articulés au mieux afin de répondre aux besoins, souvent multiples, des familles. - Privilégier, davantage qu'aujourd'hui, les dispositifs de prévention ainsi que les mesures administratives afin d aboutir à une moindre judiciarisation. Cela doit permettre de répondre aux attentes du législateur, qui avec la loi du 5 mars 2007, a posé le principe de la subsidiarité des interventions de l autorité judiciaire (notamment pour les situations les plus lourdes et les plus complexes). - Diminuer le nombre et la durée des accueils physiques classiques (placements à plein temps, souvent de longue durée). Cela doit permettre de mieux répondre aux besoins des enfants et de leurs familles, en privilégiant, lorsque cela est possible, les accueils de courte durée, souples ou séquentiels et en facilitant les transitions entre les dispositifs (entre le placement et l accompagnement en milieu ouvert par exemple). 5

7 1.2 Une démarche d élaboration structurée autour de trois grandes phases Pour répondre à ces objectifs, la conception de ce schéma départemental s est déroulée en trois grandes phases : 1 ère phase : Diagnostic partagé - janvier à mars 2013 Cette phase a permis de réaliser un état des lieux de la politique en faveur de la prévention et de la protection de l'enfance dans le département. Un bilan quantitatif a été réalisé à partir des statistiques, études et rapports d activité du Conseil général et de ses partenaires. Sur le plan qualitatif, une dizaine d entretiens individuels avec les principaux acteurs concernés (au sein du Conseil général, des Tribunaux, de la PJJ, de l Education nationale, de la CAF, de la MSA) ainsi que 6 entretiens collectifs (avec les Directeurs d établissements et de services, avec les Responsables de circonscription du Conseil général, les Médecins de PMI, les cadres administratifs du Service enfance-famille et certains membres de la CCDESD 1 ) ont été réalisés afin de recueillir les points de vue des principaux acteurs concernés. Parallèlement, trois questionnaires en ligne ont été réalisés afin de pouvoir compléter le recueil de données quantitatives et associer un grand nombre de participants aux réflexions de la phase de diagnostic. Ainsi, un questionnaire a été adressé aux directeurs d établissements du département (MECS et Foyer de l Enfance), un autre concernait les différents professionnels de terrain intervenant dans le domaine de la prévention et de la protection de l'enfance 2 et un troisième questionnaire a été réalisé spécifiquement en direction des professionnels de la PMI. Les réponses aux questions posées dans ces trois questionnaires étaient anonymes. L analyse des résultats de ces questionnaires est venue alimenter l état des lieux et le diagnostic. Ainsi, dans chaque rubrique de l état des lieux du schéma, figure l avis des professionnels (rédigé à partir des entretiens réalisés et des questionnaires en ligne). 2 ème phase : Concertation avec les partenaires avril à mai 2013 L élaboration de ce schéma a été l occasion de mener une importante consultation en favorisant la participation d un grand nombre d acteurs intervenant dans le domaine de la prévention et /ou de la protection de l'enfance. A partir des enjeux identifiés grâce au diagnostic, 3 groupes de travail 3 ont été formés pour établir des propositions d évolution de la politique départementale concernant les thèmes suivants : - Evaluer les situations à différents moments du parcours d un enfant - Développer les actions de prévention aux différentes périodes de l enfance et de la jeunesse (de la période périnatale à la majorité de l enfant) - Diversifier les modalités d accompagnement à domicile et d accueil à moyens constants L objectif de ces groupes de travail consultatifs était d approfondir, avec les acteurs clés des dispositifs concernés, les constats dégagés lors de la phase de diagnostic et d identifier avec eux des propositions d actions concrètes à mettre en œuvre dans le cadre du prochain schéma. Parallèlement, deux groupes de travail composés uniquement de professionnels du Conseil général (Service Enfance- Famille, Service de PMI et Service des Actions médico-sociales et d insertion) 4 ont permis de mener une réflexion interne sur les modalités de mise en œuvre des missions de prévention et de protection de l enfance en identifiant les points de convergence et les points de blocage entre les différents services : PMI, polyvalence, ASE. Une analyse des procédures actuelles et de leur fonctionnement, avec les professionnels qui les utilisent quotidiennement, a permis d identifier des pistes d amélioration. 1 Commission Consultative Départementale d Examen des Situations Difficiles 2 Professionnels du Conseil général (assistants sociaux polyvalents, professionnels de PMI, assistants socio-éducatifs de l'ase, encadrement des services sociaux et de l'ase, assistants familiaux salariés du Conseil général) et professionnels des établissements 3 Composés de 20 à 30 participants selon les groupes, qui se sont réunis à 3 reprises 4 Une vingtaine de participants pour chaque groupe, qui se sont réunis à 3 reprises 6

8 3 ème phase : Définition des orientations et finalisation du schéma - juin à septembre 2013 Les réflexions et propositions issues des réunions des groupes de travail ont abouti à la définition d orientations stratégiques générales et à l élaboration de fiches actions 5 qui ont été présentées et validées par le comité de pilotage. Cette dernière phase a donc permis de compiler tous les travaux réalisés précédemment et de finaliser le schéma dans son ensemble. 1.3 Une démarche transversale et participative, associant tous les secteurs concernés par la petite enfance, l enfance, la famille Pour l élaboration de ce schéma, le Conseil général s était fixé comme priorité la concertation et la co-construction des propositions dans une démarche transversale et participative réunissant l ensemble des acteurs impliqués. Ainsi, au cours des différentes phases d élaboration du schéma, plusieurs vecteurs ont permis d informer régulièrement les professionnels et de favoriser leur participation à la démarche, et notamment : - Des rencontres dans le cadre d entretiens individuels et collectifs - La possibilité de répondre, de manière anonyme, à des questionnaires en ligne - Une réunion de restitution du diagnostic et d échanges, regroupant tous les acteurs (institutionnels, associatifs, privés, publics ) du domaine de la prévention et de la protection de l'enfance - Des groupes de travail consultatifs, internes au Conseil général et externes 6, permettant de réfléchir aux grandes orientations et aux actions concrètes à mener au cours des prochaines années - Une réunion de présentation des propositions de fiches action et d échanges avec les participants sur le plan d action qui a été proposé au Comité de Pilotage. 5 Avec, pour chaque fiche action, l identification d un pilote, d un niveau d enjeu, d une date de mise en œuvre, d objectifs détaillés, des moyens pour les atteindre, d indicateurs d évaluation ainsi que d une liste des partenaires associés à la mise en œuvre de l action 6 Associant les professionnels partenaires du Conseil général de la mise en œuvre de la politique de prévention et de protection de l'enfance 7

9 2. Structuration et contenu du schéma départemental de prévention et de protection de l'enfance Ce document est organisé en trois grandes parties. La première partie présente le contexte départemental sur le plan démographique et socio-économique ainsi qu au niveau de l offre médico-éducative et sanitaire. Dans la seconde partie, un état des lieux des dispositifs départementaux en faveur de l enfance et de la famille ainsi que du profil des bénéficiaires est dressé. Ainsi, l organisation départementale et l offre en matière de prévention (prévention de droit commun et prévention ciblée) et de protection de l'enfance sont détaillées. Le nombre et le profil des enfants pris en charge au titre de l Aide Sociale à l Enfance (ASE), les actions menées et les moyens financiers consacrés à cette politique sont également décrits. Dans ces deux premières parties, les données chiffrées relatives au Lot-et-Garonne sont comparées avec les moyennes nationales et régionales et/ou avec les données de 4 autres départements sélectionnés pour leurs caractéristiques socio-démographiques proches de celles du Lot-et-Garonne (Dordogne, Landes, Loir-et-Cher, Tarn-et-Garonne). Enfin, la troisième partie est consacrée à la définition de la politique départementale pour la période Elle contient les orientations stratégiques ainsi que les fiches action du schéma et leurs modalités de mise en œuvre. Par ailleurs, en annexe, se trouve un glossaire des différents sigles utilisés. 8

10 Contexte 9

11 3. Les aspects démographiques 3.1 Un département rural et peu peuplé Un territoire peu peuplé, à dominante rurale Avec habitants 7 en 2012, le Lot-et-Garonne est le département le moins peuplé de la région Aquitaine ; il représente environ 10% de la population de la région. La densité de population du territoire est inférieure à la moyenne régionale avec 62 habitants/km 2 contre 78 habitants/km² 8. Le Lot-et-Garonne est un département rural et agricole : l espace à dominante rurale s étend sur 71% de la superficie du département et ce dernier se caractérise par un pourcentage élevé de personnes vivant dans un espace rural «isolé». Tableau 1 : Evolution de la population totale Population au 1er janvier 2000* Population au 1er janvier 2010* Evolution de la population entre 2000 et 2010 en % Estimation de la population au premier janvier 2012** Lot-et-Garonne % Dordogne % Landes % Loir-et-Cher % Tarn-et-Garonne % Aquitaine % France métropolitaine (hors DOM) % * Source Insee **Source : Insee - Estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2012). La population départementale a progressé de 8% entre 2000 et Cette croissance démographique est moins forte que celle d Aquitaine, établie à 10%, mais supérieure à la moyenne nationale, qui s élève à 7% 9. La croissance de la population, qui se poursuivra à l horizon 2030 (voir infra), résulte d un solde migratoire 10 positif (0,9%) qui compense un solde naturel 11 négatif. 7 Estimations Insee, arrêtées fin Dalla-Longa M., Insee (2012), Le Lot-et-Garonne en bref Edition Insee 10 Le solde migratoire est la différence entre le nombre de personnes qui sont entrées sur le territoire et le nombre de personnes qui en sont sorties au cours de l'année. 11 Le solde naturel (ou accroissement naturel ou excédent naturel de population) est la différence entre le nombre de naissances et le nombre de décès enregistrés au cours d'une période. 10

12 3.1.2 Un dynamisme démographique légèrement plus faible qu au niveau national Tableau 2 : Naissances, taux de natalité et taux de fécondité en 2011 Départements Naissances en 2011 Taux brut de natalité pour habitants en 2009 Taux brut de natalité pour 1000 habitants en 2011* Age moyen des mères à la naissance en 2011 Indicateur conjoncturel de fécondité en 2011 Lot-et-Garonne ,4 10,1 29,4 1,98 Dordogne ,9 8,7 29,1 1,85 Landes ,3 9,9 29,5 1,93 Loir-et-Cher ,5 11,1 29,3 2,18 Tarn-et-Garonne ,2 12,2 29,1 2,24 Aquitaine ,8 10,5 30,1 1,81 France ,0 12,6 30,0 2,01 Source : Insee, État civil. * données provisoires Avec 10,1 naissances pour habitants en 2011, le taux de natalité du Lot-et-Garonne est inférieur à celui de la France mais est supérieur à celui de la Dordogne et des Landes. Il est comparable à celui de la région Aquitaine et a légèrement diminué entre 2009 et En 2009, le taux de fécondité du Lot-et-Garonne est le plus élevé de la région, avec 2,02 enfants en moyenne par femme (1,84 en Aquitaine), mais il est proche de la moyenne nationale (2 enfants par femme) 12. Ainsi, le renouvellement des générations, établi à 205 enfants pour 100 femmes, est quasiment assuré en Lot-et-Garonne. A noter que le taux a légèrement diminué en 2011 et s établit à 1,98 : il est toujours proche de la moyenne nationale et supérieur à la moyenne régionale (respectivement 2,01 et 1,81). L âge moyen des mères à la naissance est comparable aux départements de référence et légèrement inférieur aux moyennes régionale et nationale : les mères sont en moyenne plus jeunes à la naissance de leur premier enfant (29,4 ans contre respectivement 30,1 ans et 30 ans aux niveaux régional et national). 12 Dalla-Longa M., Insee (2012), Le Lot-et-Garonne en bref Edition

13 Figure 1 : Taux de fécondité des femmes de 15 à 24 ans en 2009 En 2009, avec un taux de fécondité des femmes de 15 à 24 ans supérieur à 35 enfants pour 100 femmes (39), le département se place au-dessus de la moyenne française et aquitaine, il est dépassé uniquement par le Tarn-et- Garonne parmi les départements de référence. Les femmes âgées de moins de 34 ans ont davantage d enfants dans le Lot-et-Garonne qu en France. A l inverse, le taux de fécondité des mères âgées de plus de 35 ans est inférieur aux moyennes nationale, régionale et à l ensemble des départements de comparaison à l exception de la Dordogne. Tableau 3 : Naissance selon l'âge des mères Nombre de naissances Naissance chez les mères de moins de 18 ans Naissance chez les mères de 18 à 20 ans Source : Service PMI Le nombre de naissances est resté relativement stable entre 2002 et 2011, passant de à 3 257, soit une augmentation de 7,24% en 9 ans. En 2011, 0,6% des enfants ont une mère mineure au moment de la naissance (soit 20 personnes) et 2,36% des enfants ont une mère âgée de 18 à 20 ans (soit 77 personnes), ce qui induit des besoins de prévention et de suivi accrus. 12

14 3.2 Une population relativement âgée, avec une proportion de jeunes enfants plus faible qu au niveau national Tableau 4 : Répartition de la population estimée en 2012 par classes d'âge Nombre 0 à 19 ans 20 à 39 ans 40 à 59 ans 60 à 74 ans 75 ans et plus Part dans la population totale Part dans la population totale Part dans la population totale Part dans la population totale Part dans la population totale Lot-et-Garonne % 20% 27% 18% 13% Dordogne % 19% 28% 19% 13% Landes % 21% 28% 18% 11% Loir-et-Cher % 21% 27% 17% 12% Tarn-et-Garonne % 22% 28% 15% 11% Aquitaine % 26% 26% 15% 9% France métropolitaine % 25% 27% 15% 9% Source : Insee - Estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2012). Figure 2: Pyramides des âges La population de Lot-et-Garonne est plus âgée que les moyennes nationale et régionale : en 2012, la part des plus de 60 ans représente 31% de la population totale contre 24% en France métropolitaine et en Aquitaine. A l inverse, la part des personnes de moins de 40 ans représente 42% de la population, contre 49% en Aquitaine et 54% en France métropolitaine. La part des jeunes de moins de 20 ans est quant à elle inférieure de 2 points à la moyenne nationale, mais proche de la moyenne régionale. En ce qui concerne la part des moins de 20 ans et des moins de 40 ans, le département est comparable aux Landes et au Loir-et-Cher. 13

15 Tableau 5 : Répartition des enfants de moins de 6 ans en 2009 Départements Enfants de 0 à 3 ans Part dans la population Enfants de 3 à 6 ans Part dans la population Total des enfants de moins de 6 ans Effectif Part dans la population Lot-et-Garonne ,10% ,16% ,26% Dordogne ,79% ,93% ,72% Landes ,17% ,32% ,49% Loir-et-Cher ,43% ,57% ,99% Tarn-et-Garonne ,56% ,83% ,39% France métropolitaine Découpage géographique au 01/01/2011 Source : Insee, RP2009 exploitation principale Mise en ligne le 28 juin ,78% ,80% ,58% La part des moins de 3 ans s élève à 3,10% de l ensemble de la population en 2010, ce qui place le département dans la partie basse de la moyenne nationale. Cet écart s accentue si on prend en compte les moins de 6 ans : ils représentent 6,26% de la population alors qu ils sont 7,58% en France métropolitaine. A l exception de la Dordogne, le Lot-et-Garonne est le département dont la proportion d enfants de moins de 6 ans est la plus basse parmi les départements de comparaison. Tableau 6 : Répartition des moins de 25 ans 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans Nombre en 2012 Part dans la population totale en 2012 Evolution entre 2002 et 2012 Nombre en 2012 Part dans la population totale en 2012 Evolution entre 2002 et 2012 Nombre en 2012 Part dans la population totale en 2012 Evolution entre 2002 et 2012 Lot-et-Garonne % 8% % 13% % 2% Dordogne % 1% % 11% % 6% Landes % 13% % 20% % 17% Loir-et-Cher % 4% % 11% % 1% Tarn-et-Garonne % 21% % 26% % 17% Aquitaine % 8% % 13% % 7% France métropolitaine (hors DOM) % 5% % 8% % 1% * Estimations Insee arrêtées fin

16 Nombre en à 19 ans 20 à 24 ans Part dans la population totale en 2012 Evolution entre 2002 et 2012 Nombre en 2012 Part dans la population totale en 2012 Evolution entre 2002 et 2012 Lot-et-Garonne % -1% % 2% Dordogne % 0% % 1% Landes % 8% % 11% Loir-et-Cher % -1% % -3% Tarn-et-Garonne % 7% % 6% Aquitaine % 6% % 4% France métropolitaine (hors DOM) * Estimations Insee arrêtées fin 2012 Total % -1% % 1% Pour toutes les tranches d âges, à l exception des 0-4 ans et des ans, la part de chaque tranche d âge dans la population totale du Lot-et-Garonne est la même qu au niveau national (6%) et proche des départements de comparaison. Le nombre d enfants de 5 à 9 ans a progressé de 13% en Lot-et-Garonne entre 2002 et 2012, de manière similaire à l évolution régionale, contre 8% à l échelle nationale. Si l augmentation de la part des enfants de 10 à 14 ans est supérieure à celle de la France métropolitaine sur la période, elle est nettement inférieure à la progression observée dans les Landes ou le Tarn-et-Garonne (+17%). Figure 3 : Proportion des jeunes parmi la population totale en France en

17 Au niveau infra départemental, comme on peux le voir sur les deux cartes suivantes, les cantons où les moins de 3 ans et où, plus globalement les moins de 18 ans, sont les plus nombreux sont ceux du secteur d Agen, de Villeneuve-sur-Lot et de Marmande. 16

18 17

19 3.3 Une croissance démographique similaire à la moyenne nationale sur les 20 prochaines années accompagnée d un vieillissement de la population Tableau 7 : Projections de population de 1975 à 2040 Départements Population estimée au 01/01/2012 en nombre et en % Evolution Projections entre 2010 et en Lot-et-Garonne % Dordogne % Landes % Loir-et-Cher % Tarn-et-Garonne % Aquitaine % France métropolitaine % France % Source : Insee, RP1975 à 1990 dénombrements - RP1999 et RP2010, exploitations principales - Estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2012) - Omphale Selon les projections de l Insee, la population du Lot-et Garonne devrait augmenter de 13% entre 2010 et 2040, pour s élever à habitants en La croissance de la population prévue dans le département est la même que celle attendue au niveau national (+13%) mais inférieure à la moyenne aquitaine (+18%). Néanmoins, la croissance attendue en Lot-et-Garonne est nettement moins forte que celle attendue dans les Landes (+28%) et dans le Tarn-et-Garonne (+34%). Figure 4: Projection de la part des moins de 25 ans en Insee, RP1975 à 1990 dénombrements - RP1999 et RP2010, exploitations principales - Estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2012) - Omphale

20 Tableau 8 : Répartition des jeunes de moins de 25 ans en 2040 en % (sauf population estimée) en 2012 en 2040 Evolution prévue Les moins Les moins Les moins Les moins Les moins Les moins Les moins de 3 ans de 25 ans de 3 ans de 25 ans de 3 ans de 10 ans de 25 ans (projection) (projection) (projection) (projection) Lot-et-Garonne 3,0 10,7 26,4 2,8 23,9-6,7% -9,5% Dordogne 2,7 9,8 24,4 2,5 22,1-7,4% -9,4% Landes 3,1 11,1 26,5 2,7 23,8-12,9% -10,2% Loir-et-Cher 3,4 11,9 28,0 3,1 25,6-8,8% -8,6% Tarn-et-Garonne 3,6 12,5 28,8 3,2 26,8-11,1% -6,9% Aquitaine 3,2 11,0 28,2 2,9 25,7-9,4% -8,9% France métropolitaine 3,7 12,3 30,6 3,4 28,1-8,1% -8,2% Les estimations de population pour l'année 2012 sont provisoires. Source : Insee, Estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2012) - Omphale Les projections de l Insee prévoient une diminution de la proportion des moins de 25 ans en Lot-et-Garonne comme dans l ensemble des départements français, mais de manière plus appuyée : la part des jeunes de moins de 25 ans diminuera de 9,5% en Lot-et-Garonne, comme en Dordogne (9,4%), alors qu elle diminuera de 8,9% en Aquitaine et de 8,2% en France. Ainsi, les jeunes de moins de 25 ans représenteront 23,9% de la population en Lot-et-Garonne contre 28,1% en France métropolitaine. De plus, les enfants de moins de 3 ans représenteront 2,8% de la population contre 3,4% en France métropolitaine. Cependant, la diminution de la part des moins de 3 ans sera moins marquée que dans les départements de comparaison, avec seulement 6,7% de baisse, contre -12, 9% dans les Landes ou -11,1% dans le Tarn-et-Garonne. Figure 5: Projection de la part des moins de 3 ans en 2040 En dépit d une diminution moins forte de la part des moins de 3 ans, la situation actuelle est telle que le Lot-et-Garonne fera partie des départements français où la proportion des moins de 3 ans sera la plus faible en

21 4. Les aspects socio-économiques 4.1 Une part importante d enfants vivant en famille monoparentale, notamment des ménages de moins de 25 ans Tableau 10 : Composition des familles en 2009 Part des familles monoparentales dans les ménages (en %) Part des couples sans enfant (en %) Part des couples avec enfant (en %) Nombre total de ménages* Part des enfants vivant dans une famille monoparentale parmi l'ensemble des enfants (en %) Lot-et-Garonne 7,5 30,2 23, ,4 Dordogne 6,9 32,4 22, ,9 Landes 7,2 30,1 25, ,7 Loir-et-Cher 6,5 31,7 25, ,9 Tarn-et-Garonne 7,8 28,7 27, ,5 Aquitaine 7,6 27,8 24, nd France métropolitaine 7,9 26,2 27, ,9 *dont les personnes seules et les autres formes de ménages Source : Insee En 2009, le nombre de familles monoparentales est proportionnellement plus faible qu au niveau national mais la proportion d enfants vivant en famille monoparentale est supérieure à la valeur nationale et à celle de tous les autres départements de référence. La part des couples avec enfant est inférieure aux moyennes nationale et régionale, et à celles de l ensemble des départements étudiés, à l exception de la Dordogne. Il convient de souligner que les couples sans enfant représentent 30,2% des ménages, ce qui est supérieur aux moyennes nationale et régionale (26,2% et 27,8%). La carte ci-dessous montre que la proportion d enfants de moins de 18 ans vivant en famille monoparentale en 2009 est plus élevée dans les territoires urbains : Agen, Marmande et Villeneuve-sur-Lot. 20

22 Figure 6 : Pourcentage d'enfants de moins de 18 ans vivant en famille monoparentale en 2009 Source : ORS Aquitaine, 2012, Territoire de santé Lot-et-Garonne, Profil de santé, octobre Une population dont les revenus sont relativement faibles Tableau 9 : Revenus fiscaux localisés des ménages en 2010 Nombre de ménages fiscaux Part des ménages fiscaux imposés Premier décile D1 (en euros) Revenu fiscal par unité de consommation Médiane (en euros) Dernier décile D9 (en euros) Rapport interdéciles (D9/D1)* Lot-et-Garonne , ,2 Dordogne , ,8 Landes , ,1 Loir-et-Cher , ,3 Tarn-et-Garonne , ,3 Aquitaine , ,8 France , ,6 Source : Insee-DGFiP, Revenus fiscaux localisés des ménages. *D1/D9 La part des ménages fiscaux imposés du Lot-et-Garonne est la plus faible parmi les départements de comparaison, et elle est inférieure de 9 points à la valeur française et de 7 points à la valeur aquitaine. Le Lot-et-Garonne est le département où le revenu médian de la population est le plus faible des départements de comparaison. Il s établie à seulement par an, alors qu il s élève à en Aquitaine et en France. 21

23 Par ailleurs, avec un rapport interdécile 14 de 5,2 (c est-à-dire que les 10 % des ménages qui ont les revenus les plus élevés gagnent 5,2 fois plus que les 10 % des ménages qui ont les revenus les plus faibles), les disparités en Lot-et- Garonne sont plus fortes que dans les départements étudiés, à l exception du Tarn-et-Garonne pour lequel elles sont comparables. Les inégalités de revenu sont plus élevées que celles de la région Aquitaine (4,8), mais plus faibles qu au niveau national (5,6). 4.3 Des catégories socioprofessionnelles supérieures et intermédiaires sous-représentées Tableau 10 : Part de la population de 15 ans ou plus selon la catégorie socioprofessionnelle en 2009 (en %) Agriculteur exploitant Artisan, commerçant, chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire Employé Ouvrier Retraité Autre sans activité professionnelle Lot-et-Garonne 2,3 4,0 4,4 11,0 15,5 14,5 34,0 14,4 Dordogne 2,2 4,6 4,1 10,1 15,7 13,7 36,5 13,1 Landes 1,6 4,2 5,0 12,0 16,8 14,7 32,5 13,3 Loir-et-Cher 1,3 3,3 5,4 12,0 16,2 16,5 32,8 12,5 Tarn-et-Garonne 2,5 4,0 4,9 12,0 16,7 14,4 30,7 14,8 Aquitaine 1,4 3,9 6,8 13,0 16,6 13,1 29,6 15,6 France de province 1,2 3,4 6,9 13,3 16,4 14,4 27,8 16,7 France métropolitaine 1,0 3,3 8,7 13,9 16,6 13,5 26,2 16,9 Source : Insee, RP2009 exploitation complémentaire. La répartition des emplois diffère nettement de celle de la «France de province»: la part des exploitants agricoles est près de deux fois plus élevée (2,3%) que la moyenne française (1,2%) alors que la part des cadres et professions intellectuelles supérieures est nettement inférieure à celle observée au niveau national. Par ailleurs, la répartition des emplois en Lot-et-Garonne est similaire à celle des départements de comparaison. 14 Le rapport interdécile des revenus fait apparaître les disparités de revenus. Il s agit du rapport entre le 1 er décile (D1), montant audessous duquel se situent 10% des revenus (la part de la population qui a les revenus les plus bas), et le 9 ème décile (D9), montant au-dessus duquel se situent 10 % des revenus (la part de la population qui a les revenus les plus élevés). 22

24 4.4 Des enfants particulièrement touchés par le chômage de leurs parents Un taux de chômage élevé Tableau 11 : Evolution du taux de chômage 3ème trimestre 2012 (1) 2ème trimestre er trimestre 2012 Evolution Moyenne 2011 Lot-et-Garonne 10,4 10,4 10,1 8% 9,6 Dordogne 11,2 11,1 10,7 6% 9,1 Landes 9,6 9,5 9,2 12% 8,7 Loir-et-Cher 8,8 8,6 8,3 1% 8 Tarn-et-Garonne 11,3 11,3 11,2 10% 10,2 Aquitaine 9,9 9,9 9,7 7% 9,1 France métropolitaine 9,9 9,8 9,6 nd nd (1) Estimations provisoires au 3e trimestre 2012 Source : Insee - Taux de chômage localisés Le taux de chômage en Lot-et-Garonne est élevé. Supérieur aux taux national et régional, il s agit du deuxième taux le plus élevé en Aquitaine après celui de la Dordogne. Selon les données établies par l Insee, le taux de chômage du département est supérieur au niveau régional depuis Le taux de chômage s établit à 10,4 % au 3 ème trimestre 2012, contre 9,9% pour la France métropolitaine et l Aquitaine. Seuls les départements de la Dordogne et du Tarn-et-Garonne présentent un taux de chômage supérieur fin Tableau 14 : Enfants âgés de 0 à 17 ans dont les parents sont sans emploi en 2009 Part des enfants vivant dans une famille dont les parents n'ont pas d'emploi et ne sont ni retraités ni étudiants Parmi Parmi les enfants Parmi les enfants vivant l'ensemble vivant dans une dans une famille des famille constituée d'un couple enfants monoparentale en % Part des enfants vivant dans une famille monoparentale, parmi l'ensemble des enfants dont le parent n'a pas d'emploi et n'est ni retraité ni étudiant Lot-et-Garonne 11,6 34,1 6,1 57,4 Dordogne 9,7 32,5 4,3 63,6 Landes 7,4 29,1 3,1 65,7 Loir-et-Cher 8,2 27,8 4,4 54,1 Tarn-et-Garonne 9,9 32,1 5,2 56,8 Aquitaine 8,5 28,8 3,9 nd France métropolitaine 9,3 31,1 4,6 59,4 Insee : Recensement de la population, Exploitation complémentaire Le Lot-et-Garonne est le département où la part des enfants dont les parents sont sans emploi en 2009 est la plus élevée dans l'échantillon de comparaison, avec 11,6% de l ensemble des enfants, contre 8,5% en Aquitaine et 9,3% en France. Les enfants de familles mono-parentales sont particulièrement touchés par le chômage, avec 34,1% des enfants de familles monoparentales ayant un parent sans emploi. De façon similaire à l ensemble des départements français, lorsque des enfants ont des parents sans emploi, la majeure partie est issue d une famille monoparentale (57,4%). Néanmoins, cette proportion est inférieure à la moyenne française, qui s élève à 59,4%. 23

25 4.4.2 Des indicateurs de précarité relativement défavorables Tableau 12 : Minima sociaux et allocations sociales en 2010 Couverture maladie universelle CMU de base CMU complémentaire Allocation logement familiale Pour 1000 ménages Allocation adultes handicapés Pour 1000 personnes de 20 à 60 ans Allocation d'éducation enfant handicapé Pour 1000 personnes de moins de 20 ans Lot-et-Garonne Dordogne Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne Aquitaine France métrop Sources : Insee, Estimations de population ; CAF; MSA ; CNAMTS. Les taux sont calculés à partir des estimations de population au 01/01/2010. Le Lot-et-Garonne est le département de l'échantillon où les proportions de ménages bénéficiant de l allocation logement familial (ALF) et de personnes bénéficiant de l allocation adulte handicapé sont les plus élevées, à l exception du Tarn-et-Garonne. Ces deux taux sont supérieurs aux valeurs régionale (respectivement + 18 points et +1 point) et nationale (+21 points et + 6 points), la différence étant plus marquée pour l ALF. Cependant, le taux d enfants bénéficiant de l allocation d éducation pour l enfant handicapé (AEEH) est inférieur aux moyennes régionale et nationale d un point. Avec 10 bénéficiaires pour 1000 jeunes de moins de 20 ans, il est également inférieur aux valeurs des départements étudiés à l exception des Landes. Le schéma départemental du Handicap pour la période précise qu en 2009, la CAF de Lot-et-Garonne comptait 568 familles bénéficiaires de l AEEH. Avec une augmentation de 11,37% du nombre de bénéficiaires, le Lot-et- Garonne a ainsi connu une évolution plus forte qu au niveau national (+8,81%) et qu au niveau régional (+10,1%). En 2012, enfants étaient bénéficiaires de l AEEH. 24

26 Tableau 13 : Les bénéficiaires du RSA en 2011 Bénéficiaires Proportion d'allocataires du RSA parmi la population âgée de 15 à 64 ans** (en %) Evolution entre 2009 et 2011 Lot-et-Garonne % 5,3 Dordogne % 4,5 Landes % 3,8 Loir-et-Cher % 3,8 Tarn-et-Garonne % 5,3 Aquitaine ,7 France métropolitaine % 5 Sources : CNAF, MSA; Population * : Depuis le 1 septembre 2010, le champ du RSA s'est élargit au moins de 25 ans (sous conditions de travail). Les allocataires du "RSA jeune" représentent moins de 1% de l'ensemble. ** la proportion d'allocataires a été calculée en divisant le nombre d'allocataires multiplié par 100, par la population estimée INSEE (au 01/01/2010) âgée de 15 à 64 ans Note: Ces données portant sur les allocataires relevant des Caf sont établies selon le territoire de gestion des Caf et non selon le lieu de résidence Parmi les départements de comparaison, le Lot-et-Garonne est celui où le taux de bénéficiaires du RSA (Revenu de solidarité active) parmi la population est le plus élevé, avec 5,3% des personnes âgées de 15 à 24 ans. Si ce taux se situe en dessous de celui observé en Aquitaine, il est cependant supérieur au taux national, qui s élève à 5%. Toutefois, l augmentation du nombre de bénéficiaires entre 2009 et 2011 a été moins forte qu au niveau national et que dans l ensemble des départements de comparaison, à l exception de la Dordogne. 4.5 La situation scolaire des jeunes Tableau 14 : Part des jeunes ayant participé à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) identifiés comme étant en difficulté de lecture Part des jeunes en difficulté de lecture Part des jeunes en grave difficulté de lecture Part des jeunes en difficulté de lecture Part des jeunes en grave difficulté de lecture Part des jeunes en difficulté de lecture Part des jeunes en grave difficulté de lecture Lot-et-Garonne 11,2 5,3 11,4 5,2 9,9 3,8 Dordogne 10,7 4,8 10,5 4,8 9,2 4,7 Landes 9,1 4,0 8,3 3,6 8,3 3,2 Loir-et-Cher 11,3 5,0 10,3 4,5 10,6 4,5 Tarn-et-Garonne 10,5 4,4 9,4 3,9 10,2 4,4 France métropolitaine 10,0 4,7 9,5 4,3 9,1 4,1 Source : ministère de la défense - DSN, MEN-MESR-DEPP - Date de mise à jour : 28/01/2013 Si la part des jeunes en difficulté de lecture a diminué depuis 2009, elle demeure supérieure à celle observée au niveau national : 9,9 contre 9,1. Ce taux est supérieur à ceux de la Dordogne et des Landes, mais inférieur à ceux du Loir-et- Cher et du Tarn-et-Garonne. Par ailleurs, la part des jeunes en grave difficulté de lecture est moins élevée (3,8% des jeunes ayant participé à la Journée Défense et Citoyenneté en Lot-et-Garonne) que dans les départements de comparaison, à l exception du Tarnet-Garonne. Le rapport d activité du Service social en faveur des élèves 15 constate que le service est sollicité plus régulièrement pour des motifs d absentéisme. 15 Le service fait partie de la Direction des Services Départementaux de l'éducation Nationale (DSDEN). 25

27 5. Les aspects sanitaires 5.1 Une démographie médicale plutôt défavorable, à l exception des sages-femmes Face à la baisse de la démographie médicale en Lot-et-Garonne, la CODDEM Commission Départementale de la Démographie Médicale a été mise en place le 19 janvier Cette instance départementale de concertation est coprésidée par le Président du Conseil général, le Préfet et le Directeur de l Agence Régionale de Santé d Aquitaine. Constituée de l ensemble des acteurs du département concernés, son objectif est de définir avec les professionnels de santé, un plan d actions à court, moyen et long terme pour promouvoir l exercice de la médecine en Lot-et-Garonne. Ce plan d actions départemental, adopté le 29 janvier 2010 par la CODDEM, se décline en 2 axes et 13 actions. L axe 1 comprend 8 actions pour développer l attractivité du Lot-et-Garonne et l axe 2 comprend 5 actions pour adapter et faciliter l exercice médical. A ce jour, une partie de l exercice médical dans le département se réoriente vers un exercice pluridisciplinaire, centré sur un projet de santé dans des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires (MSP). Le Département a voté des mesures pour accompagner ces projets, l ARS Aquitaine accompagne ces évolutions et soutient le développement des MSP dans le cadre du Pacte territoire santé et du schéma régional d organisation des soins ambulatoire,. Tableau 15 : Démographie des médecins généralistes et spécialistes libéraux en 2010 Médecins généralistes libéraux Ensemble des médecins spécialistes libéraux Spécialistes libéraux du secteur 1 Spécialistes libéraux du secteur 2 Effectifs Densité Densité Densité pour Densité pour pour 100 pour Effectifs Effectifs Effectifs habitants habitants habitants habitants Lot-et-Garonne , , , ,05 Dordogne , , , ,63 Landes , , , ,88 Loir-et-Cher , , , ,77 Tarn-et-Garonne , , , ,31 Aquitaine , , , ,83 France métrop , , , ,47 Source : Eco-Santé Régions et départements Mise à jour : février 2013 (SNIR) Avec le Loir-et-Cher, le Lot-et-Garonne dispose de la densité de médecins généralistes libéraux la plus faible parmi les départements de comparaison. Le département compte 75,49 médecins généralistes pour habitants, soit près de 10 points de différence avec la valeur nationale et de 20 points de différence avec la valeur régionale (avec des densités respectives de 84,90 et 95,39 pour habitants). De la même manière, le département compte un faible nombre de médecins libéraux spécialistes : 68,27 pour habitants contre 86,93 à l échelle nationale et 99,82 à l échelle régionale. Cependant, à l exception du Tarn-et-Garonne, les départements de comparaison disposent de densités inférieures. En outre, la part des médecins spécialistes exerçant en secteur conventionné est proche de la moyenne nationale, avec 50,23 médecins pour habitants contre 50,77 au niveau national. 26

28 Tableau 16 : Démographie des pédiatres libéraux en 2010 Ensemble des pédiatres libéraux Pédiatres du secteur 1 Pédiatres du secteur 2 Densité pour 100 Densité pour 100 Densité pour 100 Effectifs Effectifs Effectifs enfants de enfants de enfants de moins de 15 ans moins de 15 ans moins de 15 ans Pédiatres de plus de 55 ans Age moyen Lot-et-Garonne 6 11, ,00 0 0, ,8 Dordogne 7 11,02 3 4,72 4 6, ,4 Landes 9 13,77 6 9,18 3 4, ,6 Loir-et-Cher 9 15, ,56 1 1, ,8 Tarn-et-Garonne 8 17, ,83 0 0, ,1 Aquitaine , , , ,0 France métrop , , , ,2 Source : Eco-Santé Régions et départements Mise à jour : février 2013 (SNIR) En 2010, le Lot-et-Garonne compte un nombre faible de pédiatres libéraux (6), avec une densité de 11 pédiatres pour enfants de moins de 15 ans contre 23 aux niveaux régional et national. Mis à part la Dordogne, dont la densité est quasiment la même, l ensemble des départements dispose de densités supérieures. Toutefois, l ensemble des pédiatres du territoire exerce en secteur 1, ce qui constitue une exception parmi les départements de comparaison. Il convient également de noter que la moitié des pédiatres du département a plus de 55 ans. Par ailleurs, l âge moyen des pédiatres lot-et-garonnais est plus élevé que les moyennes nationale et régionale (57,8 ans contre respectivement 54 ans et 55,2 ans). Cependant, les pédiatres exerçant en milieu hospitalier ne sont pas comptabilisés ici.. Tableau 17 : Démographie des gynécologues obstétriciens et médicaux libéraux en 2010 Ensemble des gynécologues libéraux Gynécologues du secteur 1 Gynécologues du secteur 2 Densité Densité Densité Gynécologues pour pour pour Age de plus de moyen Effectifs Effectifs Effectifs ans femmes de femmes de femmes de plus de 15 ans plus de 15 ans plus de 15 ans Lot-et-Garonne 19 13, ,28 7 4, ,2 Dordogne 21 11, ,07 8 4, ,7 Landes 26 15, ,69 4 2, ,6 Loir-et-Cher 19 13, ,06 2 1, ,5 Tarn-et-Garonne 16 15,74 6 5, , ,8 Aquitaine , , , ,7 France métrop , , , ,4 Source : Eco-Santé Régions et départements Mise à jour : février 2013 (SNIR) Dans le prolongement des constats établis pour les médecins généralistes, les spécialistes et les pédiatres libéraux, la densité des gynécologues libéraux est défavorable. Comme pour les pédiatres, parmi l ensemble des départements de comparaison, le Lot-et-Garonne dispose de la densité la plus faible de gynécologues libéraux, à l exception de la Dordogne : 13 pour femmes de plus de 15 ans contre 20 à l échelle nationale et 23 à l échelle régionale. Ainsi, 19 gynécologues libéraux sont présents sur le territoire, dont 7 en secteur 2. Parmi eux, 13 médecins ont plus de 55 ans et la moyenne d âge (56,2 ans) est là encore plus élevée que la moyenne régionale (54,7) mais proche de la moyenne nationale (55,4). C est la moyenne la plus élevée parmi les départements de comparaison, avec le Loir-et- Cher. Cependant, les gynécologues obstétriciens exerçant en milieu hospitalier ne sont pas comptabilisés ici.. 27

29 Tableau 18 : Démographie des sages-femmes libérales en 2010 Effectifs Densité pour habitants Sages-femmes libérales de plus de 55 ans Age moyen Lot-et-Garonne 18 5, ,6 Dordogne 12 2, ,9 Landes 20 5, ,1 Loir-et-Cher 18 5, ,1 Tarn-et-Garonne 21 8, ,1 Aquitaine 204 6, ,2 France métrop , ,8 Source : Eco-Santé Régions et départements Mise à jour : février 2013 (SNIR) En 2010, le Lot-et-Garonne compte un nombre relativement important de sages-femmes. Cependant, n est pas pris en compte, l exercice à temps partiel de ces professionnelles. Avec 5,41 sages-femmes pour habitants contre 5 au niveau national, la densité du département est également supérieure à celle de la Dordogne et des Landes. Néanmoins, elle demeure inférieure à celle de la région. Les sages-femmes apparaissent relativement jeunes, seules 2 d entre elles (sur 18) ont plus de 55 ans et la moyenne d âge s élève à 44,6 ans, contre 44,8 ans au niveau national. 5.2 Les lieux d accouchement et d hospitalisation en psychiatrie périnatale Le département compte 4 maternités, 3 au sein de Centres hospitaliers (Agen, Marmande, Villeneuve-sur-Lot) et une dans une clinique (située à Agen) En ce qui concerne la psychiatrie périnatale, le Lot-et-Garonne ne dispose pas de lits d hospitalisation en unité mèreenfant. La région Aquitaine compte seulement 5 places à Bordeaux. 5.3 Focus sur l allaitement dans le Lot-et-Garonne Tableau 19 : L allaitement en Lot-et-Garonne Nombre de naissances Nombre d enfant bénéficiant d un allaitement maternel* Part enfants allaités sur l'ensemble des naissances ,0% ,3% ,7% ,8% Source : Service PMI * Statistiques recueillis à partir du certificat du 8ème jour, pour des enfants domiciliés en Lot-et-Garonne Depuis 2002, plus de la moitié des nouveaux-nés bénéficie de l allaitement maternel en Lot-et-Garonne. Le taux d allaitement maternel a augmenté de 2006 à 2009, où il a atteint 63,25% des naissances, avant de diminuer en 2010 et de se stabiliser en 2011, à 57,84% des naissances. 28

30 5.4 Des taux de mortalité infantile et néonatale faibles Tableau 20 : Taux de mortalité infantile et taux de mortalité néonatale Taux de mortalité infantile pour 1000 naissances en * (1) Taux de mortalité néonatale pour enfants en 2010** Lot-et-Garonne 3,2 1,5 Dordogne 3,8 3,8 Landes 3,6 3,0 Loir-et-Cher 3,0 0,8 Tarn-et-Garonne 3,8 2,4 Aquitaine 3,3 2,4 France métropolitaine 3,6 2,3 * Source : Insee, état civil (données domiciliées), estimations de population. **Source : Eco-Santé Régions et Départements Mise à jour : février 2013 (1) : nombre de décès de moins d'un an / nombre d'enfants nés vivants sur les 3 années Le taux de mortalité infantile 16 en Lot-et-Garonne est bas comparé à la France et aux départements étudiés, à l exception du Loir-et-Cher. De plus, le taux de mortalité néonatale 17 est très inférieur à ceux de la France, de la région Aquitaine et de l ensemble des départements de comparaison, toujours à l exception du Loir-et-Cher. Tableau 21 : L'allaitement au sein par circonscription Nombre de Nombre de Allaitement % naissances naissances Allaitement % Agen Louis Vivent ,5% ,5% Agen Montanou ,8% ,1% Agen Tapie ,9% ,5% Nérac ,2% ,0% Marmande ,8% ,2% Fumel ,3% ,8% Tonneins ,8% ,4% Villeneuve s/lot ,8% ,9% Total ,7% ,8% Source : Service PMI En 2011, la circonscription ayant le taux d allaitement au sein le plus élevé du département est Agen Tapie (63,51%). Nérac est la circonscription où le taux d allaitement au sein par rapport au nombre de naissances est le plus bas (54,04%). 16 Le taux de mortalité infantile est le rapport entre le nombre d'enfants décédés à moins d'un an et l'ensemble des enfants nés vivants. 17 Le taux de mortalité néonatale est le rapport entre le nombre d enfant de moins de 28 jours décédés et l ensemble des enfants nés vivants. 29

31 5.5 Un taux d équipement en psychiatrie infanto-juvénile relativement élevé par rapport au taux national En ce qui concerne l offre de psychiatrie infanto juvénile, le Lot-et-Garonne compte : - 10 Centres médico-psychologiques Infantiles (CMPI) et Centres d accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) ; - 1 Centre d accueil départemental de semaine à Agen ; - 4 hôpitaux de jour (à Agen, Villeneuve, Marmande et Fumel). Au niveau de la psychiatrie de l adolescent, le département dispose des dispositifs suivants : - le Réseau départemental de prise en charge des adolescents en difficulté (RESEDA), animé par une équipe pluridisciplinaire encadrée par un psychiatre. Le RESEDA mène des actions de prévention, de soins et d accompagnement en coopération avec les familles, l Education nationale, la Justice, les services sociaux et médicosociaux et les associations concernées. L équipe pluridisciplinaire intervient au sein de différents collèges et lycées du département mais aussi sur des sites de consultation dans les villes d Agen, Villeneuve, Fumel, Marmande et Nérac. Les modalités de prise en charge sont adaptées à chaque problématique et peuvent revêtir divers aspects tels que des consultations avec un psychiatre ou tout autre membre de l équipe, du soutien psychologique et des thérapies individuelles, des entretiens familiaux et des thérapies familiales, un accompagnement infirmier et social, des activités thérapeutiques et un suivi post hospitalisation ; - L unité d hospitalisation pour adolescents «Mozart» du Centre hospitalier départemental de la Candélie, créée en 2009, dispose de 8 places d internat et d une place d isolement pour les jeunes de 16 à 20 ans. NB : Les professionnels précisent que l unité n est pas suffisante pour répondre aux besoins départementaux. Le projet d établissement prévoyait d accueillir les enfants pour de courts séjours, mais les professionnels rencontrés en entretien indiquent que les enfants restent plus longtemps que prévu dans l unité. 30

32 Figure 7 : Les services de pédopsychiatrie en Lot-et-Garonne Carte issue du Schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale du Lot-et-Garonne Volet enfance et adolescence handicapées mai 2009 Tableau 22 : Taux d'équipement en psychiatrie infanto-juvénile Hospitalis ation complète (lits) Psychiatrie infanto-juvénile Taux Hospitali d'équipem sation ent en lits de jour, d'hospitali nuit sation (places) complète* Taux d'équipem ent global* (lits et places) Hospitalis ation complète (lits) Psychiatrie générale Taux Hospitalis d'équipeme ation de nt en lits jour, nuit d'hospitalis (places) ation complète* Taux d'équipeme nt global** (lits et places) Lot-et- Garonne ,3 1, ,2 1,4 Dordogne ,1 0, ,1 2,4 Loir-et- Cher ,2 0, ,9 2,6 Landes ,9 1, ,8 0,8 Tarn-et- Garonne , ,1 1,5 Aquitaine ,3 1, ,3 1,7 France métrop ,2 0, ,1 1,5 * pour enfants de 0 à 16 ans inclus ** pour habitants de plus de 16 ans Sources : Drees - ARS - Données 2011 déclarées par les établissements / Statiss

33 Avec un taux d équipement global de 1,5 lits et places pour enfants de 0 à 16 ans inclus, le Lot-et-Garonne dispose d un taux d équipement en psychiatrie infanto-juvénile supérieur aux moyennes nationales et régionales (respectivement 0,9 et 1,3 lits et places pour enfants de 0 à 16 ans inclus). A l exception des Landes, le Lot-et- Garonne dispose du taux d équipement le plus élevé parmi les départements de comparaison. En ce qui concerne les lits d hospitalisation complète de psychiatrie infanto-juvénile, le département dispose de 17 places, selon les chiffres de Statiss, soit un taux d équipement proche des moyennes nationale et régionale : 0,3 lits pour enfants de 0 à 16 ans contre respectivement 0,2 et 0,3. Néanmoins, le département ne dispose pas de places d hôpital de jour pour adolescents. Enfin, peu de places d accueil familial thérapeutique existent en Lot-et-Garonne (Marmande et Villeneuve-sur-Lot) et elles semblent peu identifiées. 5.6 Une offre en établissements médico-sociaux spécialisés pour enfants handicapés insuffisante et inégalement répartie sur le territoire Le schéma départemental du Handicap ( ) constate que l offre en établissements médico-spécialisés pour enfants handicapés est insuffisante et inégalement répartie sur le territoire. Figure 8 : Capacité d'accueil des établissements et services pour enfants handicapés en 2010 Source : Schéma Handicap Départemental

34 Le département compte 8 Instituts médico-éducatifs (IME) et 1 Institut médico-professionnel (IMPro), avec une capacité de 396 places au total, dont 54 places pour l IMPro. Parmi ces établissements, 3 IME accueillent des jeunes atteints de troubles envahissants du développement (TED), ils comptent 46 places et 1 IME de 40 places est à destination des jeunes atteints de troubles de la personnalité. Cependant, le bilan réalisé dans le cadre du schéma départemental relatif au handicap pour la période a mis en évidence une absence de places d internat et une insuffisance de places d externat en IME pour des jeunes atteints de troubles de la personnalité. Par ailleurs, le Lot-et-Garonne compte 3 instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP), pour une capacité totale de 75 places. En outre, le diagnostic du schéma faisait apparaître un déficit de places en ITEP, les besoins du territoire n étant pas couverts. En ce qui concerne les services, 7 services d éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) sont présents sur le territoire, pour une capacité totale de 169 places. Le schéma départemental du Handicap indique que la localisation des établissements et des services pour enfants handicapés est inégale sur le territoire. Ainsi, aucune structure n est présente dans le nord-ouest et le sud-ouest du département. Par ailleurs, Agen concentre un nombre important d établissements et services. Il convient de noter qu une proportion élevée d enfants confiés à l ASE (hors placement direct) sont porteurs d un handicap reconnu par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) : ils étaient 130 en 2012, soit environ 25 % des enfants confiés à l ASE. Figure 9 : Implantation des CAMSP, CMPP et CGI NB : Lors de l élaboration de cette carte, issue du Schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale du Lot-et-Garonne Volet enfance et adolescence handicapées (mai 2009), le CAMSP de Marmande n était pas encore créé. 33

35 En ce qui concerne les services de dépistage, de consultation et de soin, le Lot-et-Garonne compte 18 : - 4 centres d action médico-sociale précoce (CAMSP) : deux d entre eux sont orientés vers la prise en charge des troubles psychologiques et du comportement (gérés par l ALGEEI, Association laïque de gestion des établissements d éducation et d insertion, et situés à Agen et Villeneuve-sur-Lot), l un est orienté vers la prise en charge des troubles sensoriels et somatiques (géré par le Centre hospitalier à Agen), un dernier CAMSP à orientation généraliste a été créé à Marmande en et est géré par l ALGEEI ; - 4 centres médico-psychopédagogiques (CMPP), dont 3 sont gérés par l ALGEEI et situés à Agen (avec une antenne à Nérac), Marmande (avec une antenne à Tonneins) et Villeneuve-sur-Lot (avec des antennes à Monflanquin et Fumel) et dont un, le centre de guidance infantile (CGI), situé à Agen, est géré par l association Juvenys. 18 Source : Schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale du Lot-et-Garonne Volet enfance et adolescence handicapées, DDASS et Inspection académique, mai places ont été créées au 1 er septembre 2012 et 23 places supplémentaires en janvier

36 6. Le point de vue des professionnels : une dégradation générale de la situation des familles, doublée d une augmentation des situations complexes et relevant de prises en charge multiples Une dégradation des situations des familles Les professionnels rencontrés en entretien notent de manière unanime une dégradation globale de la situation des familles en Lot-et-Garonne, sur le plan économique et social comme sur le plan psychologique, voire psychiatrique. Des familles auparavant préservées sont aujourd hui touchées par le chômage et les situations de délinquance sont de plus en plus nombreuses. Ainsi, les professionnels de PMI déplorent l augmentation des prises en charge en protection plutôt qu en prévention. Par ailleurs, certains professionnels signalent que les situations familiales et parentales sont tellement dégradées que les actions de soutien à la parentalité ne seraient pas suffisantes pour réduire le nombre de prise en charge au niveau de la protection, bien que le développement d actions collectives de soutien à la parentalité soit souhaitable. L arrivée de nouvelles populations aux problématiques spécifiques Les professionnels soulignent également l arrivée de personnes étrangères au département (venues d autres régions, attirées par le faible coût des loyers, ou populations d origine étrangère). Cette situation génèrerait des problèmes de cohabitation entre communautés, ainsi qu une augmentation des problèmes sociaux selon les professionnels. Par ailleurs, le département doit gérer l arrivée de mineurs étrangers isolés plus nombreux, notamment à Marmande (enfants venant du Bangladesh). Un éloignement et un évitement des dispositifs de prévention et de protection par les familles Les professionnels s inquiètent de l isolement des populations précaires, favorisé par le caractère rural du département, par la peur du regard des autres ou des services sociaux. Les familles déménagent hors des villes et évitent les professionnels de prévention, rendant le dépistage des situations plus difficile et tardif qui ne survient qu alors que la situation est déjà dégradée. Une augmentation du nombre des situations relevant de problématiques multiples (problèmes psychologiques, psychiatriques, de délinquance, situations relevant du médico-sociale) et une insuffisance des réponses à ces besoins spécifiques Selon les professionnels, de nombreux enfants relevant du dispositif de l Aide sociale à l enfance (ASE) présentent des problématiques psychologiques et psychiatriques, leur nombre est en augmentation. En raison d une offre en psychiatrie infanto-juvénile et psychiatrie de l adolescent insuffisante (déficit de places en accueil de jour pour les adolescents par exemple) ainsi que d un manque de places dans le dispositif médico-social (déficit de places en ITEP et en IME, notamment pour les jeunes atteints de troubles de la personnalité), les besoins du département ne sont pas couverts. Cette situation met en difficulté les Maisons d enfants à caractère social (MECS), le service de placement familial du Département et le Foyer de l enfance, qui prennent en charge ces enfants par défaut, faute d autres solutions plus adaptées pour eux. Par ailleurs, les professionnels indiquent (en le regrettant) que la fermeture des établissements médico-sociaux le week-end oblige le dispositif de protection de l enfance à les prendre en charge. Or, l équipement de ces services n est pas adapté aux difficultés de ces enfants, ce qui pose des problèmes de sécurité pour les autres enfants hébergés ainsi que pour le personnel. 35

37 7. Ce qu il faut retenir du contexte départemental Le Lot-et-Garonne est un département peu peuplé, avec une proportion de jeunes plus faible qu aux niveaux national et régional. La population croit aussi rapidement qu au niveau national et, avec un taux de fécondité proche de la moyenne nationale, le renouvellement des générations est quasiment assuré dans le département. Néanmoins, les tendances observées actuellement en termes de structuration de la population s accentueront dans les prochaines années, avec une diminution de la part des jeunes de moins de 25 ans en Le taux de natalité en Lot-et-Garonne est inférieur à celui de la France mais comparable à celui de l Aquitaine. Le taux de fécondité des jeunes mères (15-24 ans) est supérieur à ceux observés au niveau national et régional. Par ailleurs, les taux de mortalité infantile et de mortalité néonatale sont plus bas qu aux niveaux national et régional et que dans les départements de comparaison. En Lot-et-Garonne, la proportion de ménages imposés est inférieure de près de 10 points par rapport à la moyenne nationale et les inégalités de revenus sont proches de la moyenne nationale. Le taux de chômage en Lot-et-Garonne est supérieur aux taux national et régional, il s agit du deuxième taux le plus élevé en Aquitaine après celui de la Dordogne. Le département est principalement rural et agricole, avec une part des agriculteurs exploitants deux fois plus élevée que celle de la France, alors que la part des cadres et professions intellectuelles supérieures est nettement inférieure à celle observée au niveau national. La proportion d enfants vivant en famille monoparentale est supérieure à la valeur nationale et à celle des départements de référence. En Lot-et-Garonne, les enfants sont proportionnellement davantage touchés par le chômage de leurs parents qu aux niveaux national et régional et que dans les départements de comparaison. Le chômage touche particulièrement les familles monoparentales. La démographie médicale apparaît plutôt défavorable, à l exception de la démographie des sages-femmes : les densités des médecins généralistes, des pédiatres et des gynécologues libéraux sont proportionnellement faibles par rapport aux moyennes nationale, régionale et à celles des départements de référence. De plus, la moyenne d âge des pédiatres et des gynécologues libéraux est relativement élevée, comme dans l ensemble des départements de référence. Le taux d équipement du Lot-et-Garonne en psychiatrie infanto-juvénile apparaît relativement élevé, bien qu il ne réponde pas aux besoins, notamment en ce qui concerne les places d hôpitaux de jour pour adolescents. Par ailleurs, l offre médico-sociale en faveur de l enfance handicapée apparaît insuffisante et inégalement répartie sur le territoire départemental, avec une absence de places d internat et une insuffisance de places d externat en IME pour des jeunes atteints de troubles de la personnalité, ainsi qu en places d'itep. 36

38 Etat des lieux des dispositifs départementaux en faveur de l enfance et de la famille 37

39 8. L organisation départementale 8.1 Les services du Conseil général concourant à la mission de prévention et de protection de l'enfance La mission de prévention et la protection de l enfance du Conseil général fait intervenir plusieurs services réunis au sein de la Direction du développement social (DDS) : - Le service Enfance Famille (SEF), au sein duquel se trouvent o le pôle «prévention protection», o le pôle «accompagnement éducatif familial», o la Cellule enfance en danger (CED). La gestion administrative et financière est séparée en deux pôles : protection et prévention ; - Le service Actions de santé - PMI, qui encadre les professionnels de PMI en centres médico-sociaux (CMS), compte un pôle PMI et un pôle actions de santé ; - Le service Actions médico-sociales et d Insertion, divisé en deux pôles «RSA» et «Action sociale» et qui encadre hiérarchiquement les 8 responsables de Centres médico-sociaux et les assistantes sociales «volantes». Le Foyer de l Enfance de Balade est rattaché à la Direction du développement social. La DDS compte également : - Un service Moyens et Gestion ; - Un service Personnes âgées Personnes handicapées. L action sociale du Conseil général est territorialisée, avec 8 Centres médico-sociaux correspondant aux 8 circonscriptions du département : Marmande, Fumel, Villeneuve-sur-Lot, Tonneins, Agen Montanou, Agen Louis-Vivent, Agen Tapie et Nérac. L organisation des CMS varie d un centre à l autre, mais chaque CMS reproduit la composition de la DDS, avec une organisation déclinée en 4 pôles : - un pôle action médico-sociale et insertion (assistantes sociales et conseillères en économie sociale et familiale du service de polyvalence et du service actions d insertion) ; - un pôle Enfance et famille composé des travailleurs sociaux de l ASE et de l Accompagnement éducatif familial (AEF), soumis respectivement à l autorité hiérarchique des responsables technique du SEF et de la responsable AEF ; - un pôle PMI et actions de santé composé de médecins, de puéricultrices, de sages-femmes et d infirmières soumis à l autorité hiérarchique du Médecin départemental des actions de santé et de PMI ; - un pôle Personnes âgées personnes handicapées. Chaque CMS compte également un service de secrétariat, soumis à l autorité hiérarchique du responsable de CMS. Le Conseil général a souhaité conserver la mission de lutte contre la tuberculose. Le centre de lutte antituberculeuse (CLAT) se trouve à Agen. Il est animé par un médecin généraliste (0,4 ETP 20 ) et 5 infirmières (1ETP). Il est situé au sein du CMS, avec le Centre de planification et d éducation familiale (CPEF) et le Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Au total 5 Centres de Planification à Agen, Nérac, Villeneuve, Marmande et depuis 2013 à Fumel. Le Département a également conservé les missions Vaccinations et lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles. 20 Equivalent temps plein 38

40 Le Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) propose 4 consultations par semaine et intervient également dans la prison une fois par semaine. 8.2 Les principaux partenaires externes En matière de prévention et de protection de l enfance, le Conseil général travaille avec plusieurs partenaires et notamment : - Les Centres Hospitaliers et la clinique Esquirol Saint Hilaire d Agen - Les professionnels de santé libéraux : médecins, sages-femmes - Les conseils ordinaux et l Union Régionale des Professionnels de Santé - Les caisses d assurance maladie - Le Réseau Périnat Aquitaine - La Protection judiciaire de la jeunesse ; - La Justice (le Parquet et les Juges des enfants) ; - Le service social en faveur des élèves de la Direction des services départementaux de l éducation nationale (DSDEN) ; - La santé scolaire - L association Juvenys, à laquelle a été déléguée la mission de prévention spécialisée ainsi que le service d AEMO 21 et qui gère également le Service de placement familial des UPAES et le Service d accueil de jour Le Patio ; - Les différentes associations gestionnaires de Maisons d Enfants à caractère social (MECS) : o L APRES (Association Protestante Régionale d'ecoute et de Soutien) qui gère 5 établissements : 3 MECS (Concorde, Clair Matin, UEP Villeneuve-sur-Lot) et le SAEIP (Service d'accompagnement Educatif à l'insertion Professionnelle), ainsi qu 1 Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique, 1 Institut Spécialisé pour Enfants Polyhandicapés ; o L association Relais, qui gère l Unité Polyvalente Educative l Oustalet ; o L association Laïque de Gestion d'etablissement d'education et d'insertion, qui gère la MECS Notre Maison o L association éducative du Château, qui gère la MECS Le château ; o L association éducative des Autas, qui gère un Service d aide aux jeunes mères, un Service éducatif familial et des Unités d hébergement modulables et individualisés ainsi qu un Service d adaptation progressive en milieu naturel (APMN). o L association des Docteurs Bru, qui gère le Centre d'accueil pour jeunes filles mineures ayant été victimes d'abus sexuels ; o L association Avenir et Joie, qui gère le Centre d Hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) la Roseraie ; o L association Clair Foyer, qui gère le CHRS (Centre d'hébergement et de réinsertion sociale) "Clair Foyer". - L ensemble des associations et institutions intervenant en matière de prévention, d action sociale, de soutien à la parentalité ; - Les modes d accueil de la petite enfance ; - 21 Action éducative en milieu ouvert 39

41 8.3 Les instances de coordination en matière de protection de l'enfance La commission d orientation La commission a été créée afin de faciliter la recherche de places d accueil pour les services placeurs (AEMO, Foyer de l enfance de Balade). Elle réunit l ensemble des MECS trois fois par an et chaque réunion permet de présenter 10 à 15 situations. Néanmoins, la participation des MECS est faible La Commission consultative départementale d examen des situations difficiles (CCDESD) La mesure n 9 de l axe 3 intitulé «Soutenir l action des professionnels» du précédent schéma départemental Enfance Famille 2000/2004 prévoyait la mise en place d une commission, dont les objectifs étaient définis ainsi : «compléter l action des instances existantes en examinant les cas les plus lourds à gérer et permettre de mettre en place de manière concertée et transversale les solutions les mieux adaptées, pour partager la charge et éviter que les enfants ou les jeunes aillent d institution en institution». Le protocole organisant la commission est entré en vigueur le 18 décembre Depuis, la commission étudie les situations individuelles des enfants où des jeunes majeurs de 18 à 21 ans pris en charge par le Conseil général, qualifiées de «lourdes et problématiques». Ils bénéficient déjà d une mesure mais celleci n est pas ou plus adaptée. Le protocole constitutif de cette instance lui confère également une mission «plus stratégique et globale d adaptation de l offre d accueil» Les réunions pluridisciplinaires d évaluation (RPE) organisées à l échelle des CMS La RPE est un outil à la disposition des intervenants médico-sociaux et médico-sociaux de la DDS et des services extérieurs du territoire pour : - l aide à l analyse et à l évaluation dans le domaine de l enfance et de l adolescence - l aide à l émergence de propositions d orientation Elle est composée de deux niveaux de membres : - membres permanents : o le responsable de circonscription o le médecin de PMI de la circonscription o le psychologue de circonscription o une secrétaire - membres demandeurs et ou consultatifs : o l assistante sociale polyvalente du secteur concerné o la puéricultrice du secteur concerné o le travailleur social de l ASE concerné un responsable technique du territoire concerné ; o des services extérieurs le cas échéant Avant la réorganisation du service ASE en 2004, l ASE y était représentée par l assistante sociale coordonnatrice du service au niveau départemental puis par la suite par le responsable technique du secteur concerné. La représentation systématique de l ASE est à ce jour remise en question eu égard aux charges de travail des travailleurs sociaux de l ASE et des responsables techniques et à la tendance observée dans certains CMS à faire de ces RPE des instances de décision. En 2012, 45 RPE ont été organisées. 40

42 En moyenne, deux situations sont étudiées par RPE. Sur les 151 situations inscrites à l ordre du jour en 2012, 33% concernaient les renouvellements d'attribution d'heures de TISF et 9,9% les demandes d AEF. Les saisines sont principalement le fait des assistantes sociales polyvalentes, avec 59,5% des saisines, devant les services extérieurs, avec 23,8% des saisines. La PMI, l AEF-SEF et les services scolaires sont à l origine respectivement de 2,3%, 8,3% et 5,9% des saisines. Par ailleurs, dans le domaine de la prévention, en ce qui concerne la périnatalité et la petite enfance, plusieurs instances de coordination existent dans le département et notamment, le réseau Périnat Aquitaine, les staffs parentalité, la CODAJE (Commission départementale d accueil du jeune enfant). Ces instances sont abordées dans la partie suivante. 8.4 Le point de vue des professionnels sur l organisation départementale : la transversalité et la coordination à renforcer La nécessité de développer la transversalité entre services Les professionnels expriment le besoin de davantage de coordination et de transversalité entre les services : service Action médico-sociale et d Insertion, service Enfance Famille et service Actions de santé - PMI. Le travail entre ces services semble cloisonné alors que les actions mises en œuvre sont au croisement des trois champs de compétence. Les professionnels précisent néanmoins que les agents de terrain travaillent en partenariat. La mise en place de réunions régulières entre le service de PMI et le Service Enfance Famille serait souhaitable selon les professionnels, notamment afin de favoriser le développement d un travail concerté. La recherche de davantage de coordination, afin d assurer la continuité des prises en charge La question de la coordination de l ensemble du dispositif a été soulevée à plusieurs reprises lors des entretiens, tant au niveau des services du Conseil général qu au niveau de ses partenaires. Les établissements souhaiteraient développer et approfondir le partenariat avec le Conseil général sur les questions d orientation et d évaluation. L intérêt de la mise en place de la Commission consultative départementale d examen des situations difficiles, bien que ses effets soient limités Selon les membres rencontrés, la commission vise à répondre à un double enjeu de coordination et de partenariat pour les situations difficiles qui touchent de plus en plus de jeunes relevant de plusieurs types d interventions. La réunion régulière de l ensemble des partenaires vise ainsi à proposer des solutions conjointes, tout en permettant aux différents acteurs de se rencontrer directement, de mieux se connaître, et donc de mieux travailler ensemble, y compris pour des situations moins complexes. Si l intérêt de la commission réside dans la rencontre entre les partenaires, la situation du département en termes de places et de solutions alternatives est telle que la commission n est pas toujours en mesure de proposer des solutions. 41

43 9. L offre départementale en matière de prévention de droit commun 9.1 L offre d accompagnement et de prévention en direction des futurs parents Un effectif réduit concernant les sages-femmes de PMI Le Lot-et-Garonne compte deux sages-femmes de PMI (la deuxième sage-femme a été recrutée au printemps 2013). La sage-femme actuellement en poste devait initialement intervenir sur les secteurs de Tonneins et Fumel où les besoins sont les plus forts. Néanmoins, elle intervient de fait sur l ensemble du département. La sage-femme ne dispose pas de permanence identifiée, mais elle propose des séances de préparation à la naissance dans les territoires dépourvus d offre libérale. Par ailleurs, elle réalise : - des visites à domicile en pré et post-natal ; - la coordination des interventions de périnatalité afin de développer une culture de prévention précoce : services de maternité, médecins libéraux, assistantes sociales, puéricultrices, psychologues ; - des ateliers massage bébé, allaitement et portage ; - des interventions en lien avec le réseau Périnat Aquitaine et le réseau AIME (Aide Interactive à la Maternité pour l Enfant). - A compter de mai 2013, une 2 ème sage_femme a été recrutée permettant de mieux couvrir les besoins du département Un travail partenarial satisfaisant en matière de périnatalité La PMI est membre du réseau périnatal régional Réseau Périnat Aquitaine. Une sage-femme de coordination, salariée par le réseau, est positionnée au niveau départemental (0,5 ETP). Par ailleurs, Agen compte un réseau professionnel d écoute et de soutien psychologique autour de la grossesse et de la naissance (jusqu aux 6 mois de l enfant), le réseau AIME, qui s adresse aux personnes ayant des difficultés psychosociales et à l ensemble des professionnels de la périnatalité 22. La sage-femme et les puéricultrices de PMI participent également aux staffs parentalité dans les maternités publiques du département. Elles passent également une fois par semaine dans les services des maternités afin notamment de présenter la PMI aux jeunes mères. Ainsi, le travail partenarial entre le service de PMI et les autres acteurs sanitaires semble satisfaisant. 22 L'association Paul-Dieuzeide, créée en 1997 a mis en place en 2004 le réseau AIME 47 (Aide interactive à la maternité pour l'enfant). Financée pour une part par l ARS Aquitaine, l'association bénéficie de subventions locales (Conseil général, Mairie d'agen) et du fonds REAAP. 42

44 9.1.3 Des visites à domicile pré et postnatales réalisées en direction des femmes en situation de vulnérabilité médico-psycho-sociale Tableau 23 : Visites à domicile (VAD) Actions prénatales et postnatales en faveur des (futures) mères nombre de femmes nombre de VAD effectivement concernées effectives par les VAD Lot-et-Garonne Dordogne Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne Source : enquêtes PMI, Drees. Avant l année 2013, la PMI de Lot-et-Garonne ne disposait que d une seule sage-femme ce qui limitait, de fait, l activité en matière de protection maternelle. Depuis le printemps 2013, une seconde sage-femme a intégré les effectifs de la PMI. Ainsi, en 2009 et 2010, par rapport aux départements de comparaison, le Lot-et-Garonne était le département où le nombre de visites à domicile était le plus faible. En 2011, le nombre de visites à domicile effectives a augmenté et davantage de femmes enceintes ont donc été concernées : visites à domicile effectives ayant concerné 945 femmes. Comme en protection infantile, la mise à disposition de la PMI est systématiquement proposée aux femmes enceintes, puis la visite à domicile est réalisée en fonction de critères de risques, repérés notamment via les déclarations de grossesse et sur orientation du réseau Périnat Aquitaine, des maternités ou encore des professionnels libéraux (sagesfemmes et médecins), notamment suite à la réalisation de l entretien prénatal précoce L'entretien prénatal précoce encore peu réalisé par les professionnels de santé de Lot-et-Garonne A la différence de l ensemble des départements de comparaison (sauf le Tarn-et-Garonne), la PMI du Lot-et-Garonne ne réalise pas du moins de façon identifiée, d entretien du 4 ème mois (entretien prénatal précoce : EPP) mais ceux-ci seront développés avec le recrutement de la deuxième sage-femme, notamment en direction des femmes en difficulté médicopsychosociale. Par ailleurs, à l échelle du département, seulement 30% des femmes bénéficient d un EPP, réalisé par les professionnels de santé libéraux et hospitaliers. A noter que l EPP avait été mis en place dans le département par le biais du réseau Périnat Aquitaine et de l association AIME (voir supra) bien avant qu il ne soit rendu obligatoire par la loi du 5 mars Une formation interprofessionnelle avait été proposée à tous les gynécologues et sages-femmes du Département de même à quelques médecins généralistes. Seulement un gynécologue et de nombreuses sages-femmes hospitalières, libérales ou de PMI l ont suivie 43

45 9.1.5 Des actions collectives peu nombreuses par rapport aux départements de comparaison Tableau 24 : actions prénatales et postnatales à dimension collective en faveur des (futures) mères Actions prénatales et postnatales en faveur des (futures) mères nombre total d'interventions à dimension collective dont séances de préparation à la naissance Lot-et-Garonne ND Dordogne NR Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne NR ND NR ND NR : champ non-renseigné. ND : donnée existante mais non-disponible Source : enquêtes PMI, Drees En 2010, le Lot-et-Garonne se plaçait en dernière position parmi les départements de comparaison en ce qui concerne les actions collectives à destination des (futures) mères, avec 115 séances d actions collectives, alors que, par exemple, la Dordogne en assurait 969 en Le nombre de séances de préparation à la naissance est nettement inférieur aux départements de comparaison : 72 contre 899 pour la Dordogne ou 421 pour les Landes. Toutefois, en 2011, le nombre d atelier collectifs augmente et s établie à 242 en Lot-et-Garonne. Le nombre de séances de préparation à la naissance a diminué et s établit à 35.Cette situation est liée au fait que l activité de la seule sagefemme de PMI (à l époque) était essentiellement recentrée sur le suivi individuel des femmes enceintes Le repérage précoce et la continuité entre interventions anténatales et postnatales vus comme des priorités Les professionnels de PMI rencontrés en entretien se félicitent de la qualité du partenariat noué avec les acteurs sanitaires (maternités, sages-femmes et médecins libéraux) rendu particulièrement indispensable par la mise en place du dispositif Prado par la CPAM et la diminution de la durée moyenne de séjour en maternité. Cependant, les sorties précoces de maternité constituent un point d inquiétude pour les professionnels, provoquant un repérage parcellaire des femmes en difficulté malgré la présence hebdomadaire des puéricultrices dans les maternités. Les professionnels insistent sur la nécessité d articuler l action des sages-femmes et des puéricultrices de PMI, afin de garantir une continuité pour les familles qui en ont besoin. Par ailleurs, les professionnels souhaitent que la préparation à la naissance se développe de façon subsidiaire à l action des sages-femmes libérales, ce que permettra l arrivée d une nouvelle sage-femme de PMI au printemps

46 9.2 Les actions de prévention en direction des jeunes enfants Un nombre de professionnels de PMI proche des départements de comparaison NB :* Un biais important peut découler de ces observations à savoir que les missions exercées ne sont pas comparables : par exemple, le département de la Dordogne a en plus, des orthoptistes pour réaliser des dépistages en école maternelle ou encore d autres départements font appel à de nombreux médecins vacataires ou contractuels non recensés dans ce paragraphe. De plus en Lot-et-Garonne, 3 médecins de PMI assurent, en sus de leur activité en direction les jeunes enfants, des consultations dans les Centres de Planification et d Education Familiale ; les infirmières ont également des tâches diversifiées, pas uniquement dédiées à la PMI. Enfin, en raison du faible nombre de sages-femmes PMI en Lot et Garonne, les puéricultrices sont amenées à faire davantage de suivi pendant la grossesse alors que cette activité est dévolue aux sages- femmes PMI dans les autres départements. Tableau 25 : Médecins de PMI en 2010 nombre de naissances en 2010 ETP de médecins de PMI * nombre d'etp pour 1000 naissances Lot-et-Garonne ,6 2,26 Dordogne ,2 3,06 Landes ,5 1,88 Loir-et-Cher ,05 1,87 Tarn-et-Garonne ,5 2,56 Source : enquête PMI, Drees, et Insee Le nombre d ETP de médecins pour 1000 naissances est inégal selon les départements, le département le plus proche du Lot-et-Garonne (2,26) est le Tarn-et-Garonne (2,56) en Du fait de la démographie médicale, le nombre de médecins peut varier d une année à l autre. L activité majeure des médecins de PMI concerne : - la promotion de la santé de l enfance : consultations de jeunes enfants, bilans de santé des enfants de 3-4 ans en école maternelle, suivi des modes d accueil collectifs de jeunes enfants Leurs missions touchent également : - à la protection de l enfance : réunions de synthèse, rédaction de rapports, travail en réseau, participation aux évaluations d informations préoccupantes (visite à domicile ), agrément des assistants familiaux - au suivi et à l agrément des modes d accueil de la petite enfance (individuels 23 et collectifs 24 ) - pour 3 d entre eux, aux consultations de CPEF Enfin, ils encadrent les professionnels de PMI en CMS. 23 Agrément et formation des assistants maternels 24 Agrément, suivi et contrôle des EAJE (établissements d accueil du jeune enfant) 45

47 Tableau 26 : Puéricultrices et Infirmières de PMI (*y compris les CPEF pour le Lot-et-Garonne) en 2010 ETP de puéricultrices de PMI nombre d'etp de puéricultrices pour 1000 naissances ETP d infirmières de PMI nombre d'etp d infirmières pour 1000 naissances Lot-et- Garonne 18,8 5,60 3,5* 1,04* Dordogne 22,1 6,03 2 0,55 Landes 22,5 5,64 7,95 1,99 Loir-et- Cher 0 0,00 1,5 0,40 Tarn-et- Garonne 14,2 4,86 3,9 1,33 Source : enquête PMI, Drees, et Insee En Lot-et-Garonne, le nombre d infirmières a diminué, elles sont au nombre de 5 et répartissent leur activité entre : la PMI (agrément des assistantes maternelles et familiales) et la planification familiale pour 3,5 ETP, les vaccinations, la lutte contre la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles pour 1,5 ETP. Deux parmi elles sont conseillères conjugales et une possède une formation en sexologie. Les puéricultrices réalisent et contribuent aux missions suivantes : - promotion de la santé maternelle et infantile (permanence de puéricultrices, visites à domicile, bilan de santé en école maternelle, participation à des activités dans certains lieux d accueil parent-enfant, ateliers massages et portage bébé, conseils allaitement ) - protection de l enfance (évaluation d informations préoccupantes avec les assistants sociaux de secteur, notamment lorsque des enfants de moins de 6 ans sont concernés, rapport, réunion de synthèse) - coordination avec les autres partenaires de santé et de l enfance locaux : centres hospitaliers, médecins libéraux, enseignants, modes d accueil Leur cœur de métier est constitué par les visites à domicile et les consultations de PMI. Les puéricultrices et les infirmières 25 ont également en charge, l agrément des assistants maternels et familiaux et le suivi des assistantes maternelles ; la formation des assistantes maternelles est assurée par un prestataire extérieur Une activité PMI clinique en direction des jeunes enfants relativement élevée En 2012, il existait 30 points de consultation infantile répartis sur l ensemble du territoire départemental. Ainsi, comparé aux autres départements, en 2010, le Lot-et-Garonne disposait d un nombre important de points de consultation : 29 contre 24 dans les Landes et 18 dans le Loir-et-Cher et le Tarn-et-Garonne. Seule la Dordogne bénéficie d un nombre plus élevé de lieux de consultation (41). 25 Les infirmières se sont vues confier cette mission en 2011, à l issue d une réorganisation des services au sein de la DDS. 46

48 L offre de consultations infantiles en 2009 Tableau 27 : Consultations infantiles en 2010 Nombre total de séances de consultation Nombre total d'examens cliniques (par un médecin) Nombre d'enfants ayant bénéficié d'au moins un examen clinique par un médecin Lot-et-Garonne Dordogne Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne Source : enquête PMI, Drees et Insee En 2010, le nombre d enfants ayant bénéficié d au moins un examen clinique réalisé par un médecin de PMI s élevait à 2 563, ce qui est plus élevé que dans chacun des départements de comparaison. Cependant, le nombre de séances de consultations proposées était inférieur à ceux des départements de comparaison (à l exception du Loir-et-Cher). En 2011, le nombre de séances de consultations offertes a augmenté pour atteindre 926, soit examens médicaux effectués enfants ont été vus au moins une fois dans l année. Cet item est très dépendant du nombre de médecins en poste Au niveau infra départemental, la carte suivante indique la localisation des lieux de consultations infantiles ainsi que le nombre de consultations mensuelles dans chaque centre en Pour une question de lisibilité de la carte, les consultations de Fumel et de Condat ont été regroupées ainsi que celles d Agen Louis Vivent, d Agen Montanou et d Agen Tapie. 47

49 Source : Insee, RP 2009 exploitation principale, Service PMI Conseil général du Lot-et-Garonne L activité de visites à domicile des puéricultrices est proche des départements de comparaison mais concerne moins d enfants Tableau 28 : Visites à domicile (VAD) et permanences de puéricultrices en 2010 Nombre total de VAD effectives dont le motif est un enfant Nombre d'enfants ayant bénéficié d'au moins une VAD Nombre d'enfants ayant bénéficié d'au moins un acte de puéricultrice/infirmière Lot-et-Garonne Dordogne Landes Loir-et-Cher ND Tarn-et-Garonne ND Source : enquête PMI, Drees et Insee. Les puéricultrices interviennent majoritairement à domicile en Lot-et-Garonne. Le nombre d enfants ayant bénéficié d au moins une visite à domicile de puéricultrice en 2010 en Lot-et-Garonne était le plus bas des départements de comparaison, avec enfants concernés. Cependant, le nombre total de visites à 48

50 domicile était proche de ceux observés dans les départements de comparaison, ce qui peut signifier qu en Lot-et- Garonne, les enfants concernés par des visites à domicile bénéficient de davantage de visites que dans les départements de comparaison et donc les puéricultrices assurent des suivis «plus lourds» d enfants. Toutefois, dans le département, le nombre de visites à domicile réalisées en moyenne par les puéricultrices de PMI a diminué entre 2009 et 2010, passant de à En 2011, ce chiffre s élève à visites qui ont concerné enfants. Un biais peut provenir du fait que le recueil de ces données n est pas standardisé. En 2011, 230 permanences de puéricultrices (ateliers «pesée» sans rendez-vous) ont eu lieu, contre 152 en 2010, soit une augmentation de 51%, lié à l absence de médecins de PMI. En 2011, 129 actions collectives (ateliers massage, portage, ateliers cuisine ) ont été réalisées, en lien avec le service social polyvalent. Un renforcement des actions de PMI à destination des jeunes enfants Lors des entretiens, certains professionnels de PMI font apparaître des besoins en consultations de nourrissons, en raison d une dégradation des situations des familles. Ils déplorent également qu une fois le dépistage réalisé, les délais de prise en charge soient élevés, notamment par les psychiatres, les ophtalmologistes etc,.., ceci rendant problématique l orientation des personnes les plus en difficulté, et ce sur l ensemble du territoire, à l exception d Agen, relativement préservé Un taux de couverture par les bilans de santé en école maternelle satisfaisant La loi du 5 mars 2007 relative à la protection de l enfance a rendu obligatoire les «bilans de santé pour les enfants âgés de 3 à 4 ans, notamment en école maternelle» 26 Tableau 29 : Nombre total d enfants de 3-4 ans ayant bénéficié d un bilan en école maternelle en 2010 bilan de santé dépistage visuel dépistage auditif dépistage des troubles du langage examen clinique lors d'un bilan Lot-et-Garonne Dordogne Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne Source : enquête PMI, Drees. Les bilans en école maternelle sont réalisés en 2 temps : - 1 er temps, examen par les puéricultrices, avec les enfants de l ensemble de la classe pendant une ou deux séances pour réaliser le dépistage visuel, auditif, - 2 ème temps, examen clinique par un médecin, en priorité avec les parents, et dépistage des troubles du langage et de l inadaptation et des troubles du comportement. Avec bilans en école maternelle réalisés en 2010 en Lot-et-Garonne, le nombre de bilans de santé était le plus élevé parmi les départements de comparaison, à l exception de la Dordogne (4 498). Cependant, cette mission est 26 Article L du Code de santé publique 49

51 suspendue en 1 ère ligne en cas d absence de médecin alors que la démographie médicale libérale et de la médecine scolaire est déficitaire. Des taux de couverture en bilans de santé satisfaisants lorsque les effectifs de professionnels mobilisés sont complets En ce qui concerne les bilans de santé en école maternelle, les professionnels rencontrés en entretien précisent que le taux de couverture du territoire est satisfaisant si les équipes sont au complet. Néanmoins, en raison des fluctuations des effectifs de PMI, dans certaines circonscriptions, certaines années, les bilans sont faiblement réalisés. Le point de vue des professionnels de PMI sur les actions prioritaires en matière de bilans de santé, recueilli par questionnaire 27 Les actions prioritaires en ce qui concerne les bilans de santé en école maternelle selon les répondants au questionnaire à destination des professionnels de PMI sont les suivantes (par ordre d importance) : 1. Dépistages systématiques sensoriels et /ou de langage 2. Bilans systématiques 3. Bilans ciblés 4. Bilans en présence des parents Selon la majorité des répondants, le service de PMI répond de manière adaptée à cette mission. La Santé scolaire de l Education Nationale Par ailleurs, en ce qui concerne plus globalement la santé à l école, les médecins de l Education nationale sont chargés des actions de prévention individuelles et collectives et de promotion de la santé auprès de l ensemble des enfants scolarisés dans les établissements de 1 er et 2 ème degré. Leurs missions sont définies par le Code de la Santé Publique, le Code de l Education et la circulaire n du 12 janvier Le projet académique définit la politique académique en matière de santé. Organisation : - 6 Centres médico scolaires à Agen, Fumel, Marmande, Nérac, Tonneins et Villeneuve-sur-Lot. - 9 médecins de prévention répartis en : 3 pour Agen, 1 pour Fumel, 1 pour Marmande, 1 pour Nérac, 1 pour Tonneins et 2 pour Villeneuve-sur-Lot. Missions des médecins de l éducation nationale : Ils interviennent en priorité dans le 1 er degré (maternelle et primaire) ; les établissements du 2 ème degré (collèges et lycée) bénéficient d un conseil technique. - Les bilans de santé : o visites médicales des enfants dans leur 6 ème année : avec la contribution du service infirmier, le médecin examine en priorité les élèves qui présentent une difficulté de santé ou d adaptation 27 Les professionnels du Conseil général et des établissements intervenant dans le domaine de la protection de l'enfance, ainsi que les responsables d établissements ont été invités à répondre à plusieurs questionnaires en ligne : - Un questionnaire à destination des responsables d établissements et services (les 8 MECS et le service de placement familial de l UPAES) ; - Un questionnaire à destination des professionnels du Conseil général (y compris du service de PMI) et des établissements intervenant dans le domaine de l enfance ; - Un questionnaire à destination exclusive des professionnels de PMI. 50

52 o en lycée professionnel : pour les élèves mineurs devant utiliser des machines, appareils ou produits dont l usage est proscrit pour les mineurs, le médecin de l Education nationale fournit à l Inspecteur du travail un avis médical - Le suivi des élèves à besoins particuliers : o Les élèves malades via la mise en place de PAI (projets d accueil individualisés) o Les élèves en situation de handicap après évaluation avec l enseignant référent ASH (adaptation scolaire et scolarisation des élèves handicapés) Des examens médicaux peuvent être réalisés à la demande en cas de souffrance psychique, de troubles du comportement, d absentéisme ou de grandes difficultés scolaires - La protection de l enfance : o Intervention dans le 1 er degré o Intervention dans le 2 ème degré après évaluation du service social en faveur des élèves - Les conseils techniques - Les évènements traumatisants survenus dans la communauté scolaire - Les maladies transmissibles en milieu scolaire en lien avec la DT-ARS - L hygiène et l ergonomie en milieu scolaire - Les projets d éducation à la santé - La recherche en santé publique - La promotion de la santé de tous les élèves de l école maternelle au lycée. 9.3 L offre de l accueil de la petite enfance Une capacité d accueil globale proche des départements de comparaison Tableau 30 : Répartition des places d accueil de la petite enfance en 2009 Structures d'accueil collectif Assistants maternels Nombre de Nombre de Total Part du total Part du total places places Lot-et-Garonne % % Dordogne % % Landes % % Loir-et-Cher % % Tarn-et-Garonne % % Source : Andass 2011 Comme dans les départements de comparaison, l accueil individuel est majoritaire dans le Lot-et-Garonne (75%), mais sa prédominance est moins forte que dans les départements de comparaison. Le département est en tête des départements de référence en ce qui concerne la proportion de places en structures d accueil collectif (25% du total) Un taux d équipement relativement important 51

53 Tableau 31 : Capacité théorique 28 d accueil en nombre de places pour 100 enfants de moins de 3 ans au 31 décembre 2010 Accueil collectif (y compris crèches familiales) Assistants maternels (hors crèches familiales) Capacité totale d accueil pour 100 enfants de moins de 3 ans Lot-et-Garonne 15,02 35,1 50,1 Dordogne 11,5 34,1 45,6 Landes 9,8 42,6 52,3 Loir-et-Cher 9,3 60,7 70,0 Tarn-et-Garonne 8,8 33,1 41,9 Total estimé France métropolitaine 15,3 36,9 52,2 Source : Drees, enquête PMI 2010 L offre d accueil des enfants de moins de 3 ans est principalement assurée par les assistants maternels : 35,1 places chez des assistants maternels pour 100 enfants de moins de 3 ans en L accueil familial (places d assistantes maternelles en crèche familiale) représente 1,53 places pour 100 enfants et l accueil collectif 13,5 places pour 100 enfants, soit un total de 15,02 places pour 100 enfants de moins de 3 ans. Cet accueil en crèche familiale n est plus développé par les municipalités depuis la possibilité de création de RAM. La capacité d accueil théorique globale du Lot-et-Garonne est proche de celle observée en France et dans les Landes et supérieure à celle de la Dordogne et du Tarn-et-Garonne. Mis à part le Loir-et-Cher, dont la capacité est nettement supérieure à celle de l ensemble des départements, la situation en Lot-et-Garonne apparaît relativement satisfaisante comparé aux autres départements Une prédominance de l offre d accueil individuel En 2012, avec assistants maternels agréés, auxquels s ajoutent 32 personnes ayant un double agrément «assistant maternel» et «assistant familial», la capacité d accueil théorique du territoire s élève à places d accueil individuel (en prenant comme moyenne 2,5 places par assistants maternels). En 2010, si on prend en compte le nombre de places chez des assistants maternels pour 100 enfants de moins de 3 ans, le Lot-et-Garonne (35,1) est proche de la moyenne nationale (36,9). Ce chiffre est inférieur à ceux des Landes et Loir-et-Cher, qui disposent respectivement de 42,6 et 60,7 places pour 100 enfants de moins de 3 ans. Par ailleurs, 17 assistants maternels sont réunis au sein de 6 Maisons d assistants maternels (MAM) en 2012 et 3 projets sont en cours à Boudy-de-Beauregard, Fumel et Puymirol Une offre d accueil collectif importante Comme nous l avons vu dans le tableau 32, le Lot-et-Garonne dispose d un taux d équipement en accueil collectif de 15,02 places pour 100 enfants de moins de 3 ans, ce qui le place en tête des départements de comparaison et presque au même niveau que la moyenne nationale qui s établit à 15,3 places pour 100 enfants de moins de 3 ans. Néanmoins, son taux d accueil théorique en crèches familiales est inférieur à la valeur nationale (1,53 contre 2,55 pour la France métropolitaine) mais comparable à la Dordogne (1,43) et au Tarn-et-Garonne (1,50). Les services des crèches familiales ne se développent plus depuis plusieurs années en Lot-et-Garonne, en lien probable avec le développement des Relais Assistants Maternels (RAM). En 2013, la capacité d accueil en structures collectives est de places d accueil. 28 La capacité d accueil théorique est le nombre de places agrées. 52

54 Le département compte : - 4 crèches familiales : 139 places ; - 2 crèches «traditionnelles» (accueil régulier) : 68 places ; - 44 multi-accueils : places ; - 10 haltes garderies : 158 places ; - 7 micro-crèches : 70 places. - ALSH (Accueil de Loisirs Sans Hébergement) maternels L agrément des établissements est délivré par le Président du Conseil général après avis du service de PMI en cas de structure associative ou par la collectivité gestionnaire après avis du Président du Conseil général via la PMI, puis chaque structure est contrôlée au moins annuellement par le médecin de PMI. Par ailleurs, les responsables d EAJE sont réunis en réseau depuis février Le réseau organise des réunions tous les deux mois, afin de : - diffuser et d harmoniser les pratiques et les connaissances ; - échanger sur les pratiques professionnelles ; - actualiser et transmettre les informations liées à la petite enfance et l actualité législative ; - éviter l isolement professionnel. La mise en place du réseau dans le cadre de la Codaje (Commission départementale de l accueil des jeunes enfants) est appréciée de l ensemble des professionnels rencontrés en entretien, qui soulignent son intérêt. Enfin le Département a mis en place un régime d aides aux EAJE d un montant de 152,44 par place plafonnée à 2440 par an et aux RAM d un montant de 1 219,59 plafonné à 1219,59 /an pour un temps plein d animatrice La carte suivante présente la répartition de l offre globale d accueil au niveau cantonal. 53

55 Une offre d accueil du jeune enfant satisfaisante Lors des entretiens, les personnes rencontrées s accordent sur le taux d équipement global satisfaisant du département en modes d accueil de la petite enfance. Néanmoins, la répartition des places est inégale selon les territoires. L offre d accueil est assurée principalement par les assistants maternels et, dans certains secteurs, il y a peu ou pas d EAJE. Ainsi, dans certains territoires, l offre est peu diversifiée et ne semble pas toujours répondre aux besoins spécifiques de certaines familles (horaires atypiques, accueil ponctuels ou de courte durée) selon les professionnels rencontrés. Les projets de micro-crèches se développent sur le territoire mais les professionnels de PMI soulignent que ces structures peuvent rencontrer des difficultés pour que toutes leurs places soient occupées, dans un contexte économique instable. L avis des professionnels de PMI sur l agrément et le suivi des structures d accueil de la petite enfance, recueilli par questionnaire Les répondants estiment que les actions prioritaires en termes d agrément et de suivi des modes d accueil collectif de jeunes enfants, dont les micro-crèches, sont les suivantes, par ordre d importance : 1. Procédures d agrément 2. Comité de pilotage avant la création 3. Accompagnement- suivi 4. Contrôle La majorité des répondants estiment que le service de PMI répond de manière adaptée en matière d agrément et de suivi des modes d accueil collectifs de jeunes enfants. L avis de l ensemble des professionnels, recueilli par questionnaire - sur les procédures d agrément des structures d accueil de la petite enfance recueilli par questionnaire Globalement, les répondants s estiment satisfaits des procédures d agrément des structures d accueil de la petite enfance et des assistantes maternelles, ainsi que de la mobilisation des différents professionnels des CMS dans les diverses étapes de la procédure d agrément. - sur les dispositifs d accueil de la petite enfance Selon la majorité des répondants, l offre d accueil individuel, d accueil périscolaire et d accueil de loisirs pour les enfants de 2 à 6 ans est adaptée aux besoins des familles. En revanche, pour les crèches collectives et les micro-crèches, ainsi que les haltes-garderies, les répondants estiment que l adéquation entre l offre et les besoins est insatisfaisante. Il en est de même pour l adéquation entre l offre et les besoins des familles en ce qui concerne la mobilisation, la responsabilisation et le soutien des titulaires de l autorité parentale. Près de la moitié des répondants estime que les familles trouvent plutôt difficilement un mode d accueil correspondant à leurs souhaits pour leurs enfants de moins de 6 ans. La majorité des répondants estiment que, de manière générale, les familles ayant des besoins spécifiques (enfant porteur d un handicap ou d un problème de santé grave, familles ayant des horaires de travail atypiques, familles monoparentales, familles en recherche d emploi et familles bénéficiant de minima sociaux) ne trouvent pas de réponses satisfaisantes à leurs besoins. 54

56 Selon les répondants, les 4 points forts actuels des dispositifs d accueil de la petite enfance et les structures d accueil périscolaires et de loisirs dans le Lot-et-Garonne sont les suivants 29 : 1. La qualité de l accueil dans les structures collectives 2. Le nombre de places auprès d assistantes maternelles 3. La répartition géographique des RAM 4. Les interventions de la PMI auprès des crèches, des assistantes maternelles, des ALSH Au contraire, les répondants identifient les 3 points faibles suivants : 1. Le nombre de places en structures d accueil collectif de la petite enfance 2. L adaptation de l offre aux besoins spécifiques (horaires de travail atypiques, enfants présentant un handicap reconnu par la MDPH ) 3. La qualité de l accueil auprès des assistantes maternelles Zoom sur les assistants maternels Une réunion d information est organisée sur 3 sites, regroupant les candidats d Agen/Nérac, ou de Villeneuve/Fumel, ou de Marmande /Tonneins une fois par mois, avec «pour but d aider le candidat à affiner sa réflexion et de prendre conscience des réalités du métier ainsi que des conditions exigées pour garantir un accueil de qualité aux enfants.» 30 A l issue de cette réunion, le dossier de demande d agrément est remis au candidat s il souhaite poursuivre sa demande d agrément. Lorsqu une demande est déposée, dans les 3 mois, après la réception du dossier complet, les puéricultrices ou les infirmières de PMI réalisent systématiquement l évaluation à domicile, qui conditionne l obtention de l agrément.a défaut de réponse dans les délais, l agrément est réputé acquis. En ce qui concerne le candidat, les critères évalués qui relèvent de l agrément concernent : sa disponibilité et sa capacité d organisation et d adaptation à des situations variées, son aptitude à la communication et au dialogue, ses capacités d observation et de prise en compte des besoins particuliers de chaque enfant, et des attentes des parents sa connaissance du rôle et des responsabilités de l assistant maternel, son habitation qui doit présenter des conditions de confort, d hygiène et de sécurité permettant d accueillir des enfants et de garantir leur santé, leur bien-être et leur sécurité sa capacité à identifier les dangers potentiels de son habitation pour les jeunes enfants, et à garantir leur santé, leur bien-être et leur sécurité la disposition par le candidat de moyens de communication lui permettant de faire face à des situations d urgence L assistant maternel doit ensuite suivre une formation obligatoire de 120h financée et organisée par le Conseil général, dont la première partie de 60h doit se dérouler avant tout accueil et dont la deuxième partie de 60h doit être réalisée dans les deux ans suivant le premier accueil. Par ailleurs, le Conseil général finance 5h supplémentaires de formation aux premiers secours permettant à l assistant maternel de justifier du certificat PSC 1 (Premier Secours Civique de niveau 1). 29 Les répondants devaient nécessairement choisir 3 points forts, ainsi que 3 points faibles pour la question suivante. Ceci est valable pour l ensemble des questionnaires. 30 Règlement départemental des assistants maternels

57 Tableau 32 : Evolution des demandes d'agréments des assistants maternels Agréments 1er agrément accordés Demandes Accords Taux d'accord Demandes Renouvellement Accords Taux d'accord % % % % % % Evolution 2009 / % -41% -32% 16% 60% 59% -0,8% Source : Statistiques transmises à la Drees par le service de PMI Le nombre d agréments d assistants maternels accordés a augmenté de 11% entre 2009 et Cette hausse est principalement causée par la croissance des renouvellements accordés (+59% en 3 ans). Le nombre de demandes de renouvellement a augmenté de 60% entre 2009 et La quasi-totalité des demandes de renouvellement sont accordées, avec un taux d accord stable et établi à 99% en Le nombre de demandes de premier agrément a diminué de 41%, sans doute du fait de la mise en place des réunions pré-agrément depuis 2011, et les accords de 1 er agrément ont diminué de 32%, soit en demandes de 1 er agrément et 140 accords. En 2011, le taux d accord pour les 1 ers agréments s élève à 56%, contre 75% en 2009, soit une hausse du taux d accord de 16%. Le Lot-et-Garonne compte 27 relais d assistants maternels (RAM) répartis sur l ensemble du département et sur lesquels peuvent également s appuyer les assistants maternels. Ces relais ont plusieurs objectifs : - assurer une information de proximité (concernant les démarches administratives, la législation, les relations avec l employeur ) en direction des professionnels comme des parents ; - proposer des ateliers ludiques pour les enfants accueillis par les assistants maternels, auxquels ceux-ci peuvent participer avec l accord des parents ; - mettre en place des formations. La CAF et la MSA ont soutenu le développement du réseau des animatrices de RAM, qui regroupe en 2011, 43 sites et est composé de 25 animatrices. Des réunions par secteur géographique et par thématique sont organisées régulièrement et des réunions plénières du réseau départemental ont lieu trois fois par an. Le Conseil général est attentif à la qualité de l accueil de la petite enfance. Ainsi, un référentiel «Sécurité Confort Hygiène» a été élaboré pour l accueil chez les assistants maternels, détaillant les règles d hygiène et de sécurité à respecter. L avis de l ensemble des professionnels sur les procédures d agrément des assistants maternels, recueilli par questionnaire Globalement, les répondants s estiment satisfaits des procédures d agrément des assistantes maternelles, ainsi que de la mobilisation des différents professionnels des CMS dans les diverses étapes de la procédure d agrément. 56

58 9.3.5 Zoom sur la Commission départementale de l accueil des jeunes enfants (Codaje) La Codaje est présidée par le Conseil général. La Caisse d allocations familiales (CAF) et la Mutualité Sociale Agricole (MSA) en sont vice-présidents. Ses membres permanents comprennent le service de PMI, la Direction Départementale de la. Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP), la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE), la Direction des services déconcentrés de l'éducation nationale (DSDEN, anciennement Inspection académique) ainsi que des élus du Conseil général et des maires. Des représentants d associations de professionnels et des familles, d associations assurant l accueil et des syndicats sont également membres de la Commission. Instance de réflexion, de conseil, de proposition, d appui et de suivi pour les institutions et professionnels intervenant dans le domaine de l accueil des jeunes enfants, elle vise à assurer notamment : - La cohérence des politiques et actions en faveur de l accueil des jeunes enfants ; - Le développement des modes d accueil et leur adaptation aux besoins et contraintes des familles ; - L information et l orientation des familles sur les dispositifs visant à concilier vie familiale et vie professionnelle. - L égalité d accès aux modes d accueil pour tous les enfants notamment en situation de handicap ou de maladie chronique ainsi que ceux dont les familles rencontrent des difficultés de tout ordre La Codaje a favorisé un certain nombre de réalisations : elle a été particulièrement active sur le champ de la création de micro-crèches, des Maisons d assistantes maternelles et sur la question de l accueil des enfants porteurs de handicap. Les micro-crèches constituent un dispositif qui semble adapté dans le Lot-et-Garonne, du fait de son caractère rural. Leurs conditions de fonctionnement permettent une souplesse en termes d horaires d ouverture. Ainsi, le Conseil général, la CAF et la MSA se sont associés en 2008 pour réaliser un Guide pratique pour la création de micro-crèches et pour accompagner les porteurs de projet. La recherche conjointe d une vision partagée se traduit par la signature d un avis d opportunité commun aux trois institutions (Conseil général, CAF et MSA), après vérification de la réalité du besoin, de la pérennité financière, de la qualité du fonctionnement. En 2013,7 micro-crèches sont en activité sur le territoire départemental. La Codaje a également souhaité que les porteurs de projet des Maisons d assistantes maternelles (MAM) soient reçus par les trois partenaires (Conseil général, CAF et MSA) lors de la formulation de leur demande, bien que l agrément soit du ressort du Conseil général. La Codaje a été à l origine du Forum sur l accueil de l enfant de moins de 6 ans porteur de handicap, qui s est déroulé le 16 mars 2012, en lien notamment avec l association Tom enfant Phare et la MDPH départementale. La journée a réuni les professionnels, les familles et les institutions du secteur de l enfance et du handicap. Des expériences et initiatives ont été présentées et trois tables rondes se sont déroulées. A l issue du forum, le groupe de travail Handicap, animé par le service de PMI, s est fixé pour objectif la création d un réseau départemental «accueil enfance handicap», qui réunirait les collectivités territoriales, les associations de familles, les associations du handicap, les structures d accueil du jeune enfant, le Réseau d écoute, d appui et d accompagnement des parents (REAAP) et les Relais assistants maternels (RAM), ainsi que l Agence régionale de santé (ARS), la DDCSPP et la DSDEN. Une coordinatrice est recrutée en 2013 sur des crédits ponctuels (FONJEP et FSE- formule 4,2,3). Elle est chargée notamment de bâtir un plan d actions départemental. Le Lot-et-Garonne dispose également d un réseau des responsables d EAJE et d un réseau des animatrices de RAM, soutenus par la Codaje (voir supra). Un travail partenarial satisfaisant avec la CAF et la MSA Selon les membres de la Codaje rencontrés en entretien 31, cette instance a permis la mise en place d un travail conjoint fort entre les trois principales institutions. Les professionnels rencontrés s accordent tous sur la qualité du partenariat noué entre le service de PMI, la CAF et la MSA, ainsi que sur l intérêt d un travail commun et concerté. 31 Service de PMI, CAF et MSA 57

59 9.4 L offre de prévention en direction des familles et des jeunes Un nombre important de structures dédiées au soutien à la parentalité, dont la visibilité n est pas toujours assurée Le REAAP, animé et coordonné par la CAF, est soutenu par l'etat (DDCSPP) et la MSA, en association avec le Conseil général. Il s est doté d une Charte, à laquelle une centaine d acteurs adhéraient en octobre 2012, contre une douzaine en Les actions labellisées ont été multipliées par 4 entre 2006 et 2012, et s élèvent aujourd hui à 143. La CAF est le principal financeur du réseau, tandis que la DDCSPP et la MSA participent à la même hauteur. Le montant versé par la CAF pour l ensemble des actions financées en 2012 s élève à , contre respectivement et pour la DDCSPP et la MSA. Par ailleurs, le Lot-et-Garonne dispose de 10 lieux d accueil Enfants-Parents, présents à Agen (3 LAEP), Bias/Pujols, Beauville, Casteljaloux, Marmande, Nérac, Tonneins, Villeneuve sur Lot et prochainement Fumel. Par ailleurs, les puéricultrices de PMI développent des ateliers «massage BB» et «portage BB», les CMS favorisent la création de LAEP. De plus, des animations sur le livre et le tout petit sont proposées dans les salles d attente des consultations de PMI, et dans les RAM, avec des conteuses-lectrices, de l association Plume Contante, ce dynamisme a été initié en lien avec la Bibliothèque départementale et le Centre régional des Lettres. Elle permet le développement du lien parent-enfant, la connaissance du livre et de la lecture et contribue à la prévention des troubles du langage Les aides financières et allocations temporaires Dans le respect des dispositions règlementaires, le Conseil général du Lot-et-Garonne distingue deux types d aides financières, chacune ayant son propre barème d attribution : - Les aides financières d urgence poursuivent un objectif alimentaire. Versées sous forme de lettre-chèques, leur montant est déterminé en fonction du montant du quotient familial et du nombre d enfants à charge ; - Les aides financières «projet» visent à soutenir un projet éducatif autour de l enfant et concernent essentiellement des frais de garde (halte-garderie, crèche ) ; des frais de scolarité (cantine, sorties scolaires, pension, transport, cours de rattrapage...) ; des frais de loisirs (centre de loisirs, colonie, stages sportifs et culturels, frais et entretien pour activités culturelles et sportives,..) et des frais divers tels que la participation à l aide à domicile, l allocation vêture... Le montant de l aide est calculé en fonction du nombre d enfants du ménage et du montant du quotient familial, et ne couvre jamais la totalité de la dépense de la famille. Tableau 33 : Evolution des dépenses brutes d aides financières départementales entre 2008 et 2012 (en ) Evolution de Evolution de à à 2012 Aides alimentaires ,01% -0,42% Aides Projet % -6% Source : Service Enfance Famille Les dépenses globales d aides financières varient d une année sur l autre : -0,42% pour les aides alimentaires et -6% pour les aides «projet» entre 2008 et Les aides «projet» ont diminué de 33% en L année 2009 est marquée par une augmentation des dépenses d aides alimentaires (+27%) et une baisse des dépenses d aides financières «projet» (-36%). Le Conseil général distribue également des aides départementales forfaitaires : - Bourse au premier équipement des apprentis ; - Bourse de préapprentissage ; 58

60 - Bourses de fréquentation scolaire pour l enseignement du 1 er degré ; - Bourses d études du second degré ; - Bourses d enseignement supérieur ; - Bourses allouées pour les séjours en centres de vacances ; - Aide aux enfants de personnes privées d emploi Une augmentation du nombre d accompagnements par les techniciens de l intervention sociale et familiale Tableau 34 : Evolution des interventions des TISF Evolution 2008/2012 Evolution moyenne annuelle Nombre de familles au 31/12/ % 7,5% Nombre de premières admissions dans l'année % -0,8% Nombre d'enfants au 31/12/ % 16,3% Source : Service Enfance Famille Les interventions des TISF en Lot-et-Garonne sont toutes externalisées. Cette activité est ainsi déléguée au secteur associatif qui intervient sur l ensemble du département. Les techniciens de l intervention sociale et familiale accompagnent davantage d enfants depuis 2008, et notamment davantage de fratries. Le nombre d enfants accompagnés par des TISF a augmenté de 65% entre 2008 et 2012 et le nombre de familles a augmenté de 30%. Par ailleurs, la durée de l accompagnement augmente (diminution de 3% des premières admissions entre 2008 et 2012). Les enfants bénéficiant de l intervention d un TISF sont majoritairement âgés de moins de 10 ans : 69% des enfants ont moins de 10 ans. Les enfants de moins de 6 ans représentent 42% de l ensemble des enfants suivis. Seulement 2% des enfants suivis ont plus de 18 ans La prévention spécialisée et les autres dispositifs en faveur de la jeunesse La prévention spécialisée : une activité bien développée dans les agglomérations du département Le Conseil général a délégué la mission de prévention spécialisée à l association Juvenys. Dans le cadre de quatre conventions tripartites annuelles signées entre le Conseil général, l association et chacune des collectivités concernées, l association intervient sur quatre sites, couvrant ainsi 23 communes : - les territoires de la Communauté d agglomération d Agen, - la communauté de communes Fumel Communauté, - la commune de Villeneuve-sur-Lot, - la commune de Sainte-Livrade-sur-Lot. Les actions de prévention spécialisée s adressent aux mineurs à partir de 13 ans et jeunes majeurs ; elles peuvent être étendues aux jeunes jusqu à 25 ans selon les situations et le contexte local. La prévention spécialisée s articule autour de différentes actions : - présence sociale et travail de rue ; - permanences d accueil ; - accompagnement éducatif et social, individuel et collectif 59

61 Ces actions se déroulent tous les jours de la semaine sauf le lundi, avec des activités en soirée (12% du travail social est réalisé en soirée) et le samedi après-midi. En 2011, le rapport d activité du service fait état de 683 jeunes accompagnés 32 et 645 jeunes rencontrés 33, soit un total de jeunes, principalement pour le secteur d Agen (58,2% des jeunes concernés). Les accompagnements concernent principalement des garçons, qui représentent 63% des jeunes accompagnés. La majorité des jeunes accompagnés a plus de 16 ans : 63% des jeunes ont entre 16 et 21 ans. Par ailleurs, les jeunes de plus de 21 ans représentent 14% des jeunes accompagnés. Dans le cadre des accompagnements éducatifs, les difficultés des enfants sont liées à des problématiques d intégration sociale (sentiments d exclusion, difficultés d adaptation) et d emploi, respectivement pour 26% et 19% des cas. Le travail d accompagnement du service s inscrit dans une logique partenariale, avec 27% des jeunes accompagnés orientés par ou vers un partenaire. Sous la responsabilité d un directeur, l équipe départementale est composée de 12 éducateurs spécialisés : - 5 éducateurs intervenant dans la communauté d agglomération d Agen ; - 2 éducateurs pour le territoire de Fumel Communauté ; - 4 éducateurs pour la commune de Villeneuve-sur-Lot et 1 éducateur pour la commune de Sainte-Livrade ; et d une psychologue extérieure qui intervient 5h par semaine. En 2012, chaque collectivité concernée (EPCI et commune) participe au financement des postes d éducateurs intervenant sur son territoire à hauteur de par an et par poste. Le reste du financement (85 %) est assuré par le Conseil général. En 2012, le budget de fonctionnement global du service de prévention spécialisée est évalué à Le Fonds d aide aux jeunes : des demandes en augmentation Le Fonds d aide aux jeunes est financé conjointement par la Caf et le Conseil général. En 2011, le montant du fonds d aide s élevait à , financé à hauteur de 75% par le Conseil général et de 25% par la Caf. Les dépenses du fonds d aide sont réparties entre les 3 principaux instructeurs de demandes que sont les 3 missions locales : - Agenais de l Albret et Confluent ; - Pays Villeneuvois ; - Moyenne Garonne. Les demandes ont augmenté en 2011, avec 588 demandes déposées en 2011, concernant 559 jeunes, soit une augmentation de 4% des demandes entre 2010 et 2011 (en 2010, 517 demandes avaient été déposées concernant 440 jeunes). Parmi les bénéficiaires du fonds, en 2011, 31% n ont aucune ressource et 14% reçoivent une allocation chômage. Les aides se répartissent selon la typologie suivante : - 53% des bénéficiaires reçoivent une aide à la mobilité - 26% des bénéficiaires reçoivent une aide de subsistance - 18% des bénéficiaires reçoivent une aide à la formation - 2% des bénéficiaires reçoivent une aide au logement - 1% des bénéficiaires reçoivent un autre type d aide (santé notamment) 32 Le rapport d activité les définit de la façon suivante «ceux pour lesquels, suite à de nombreuses rencontres patientes et bienveillantes, un accompagnement éducatif personnalisé a été mis en œuvre» 33 «Tous les jeunes avec lesquels les travailleurs sociaux maintiennent un lien éducatif dans les espaces publics, les rues, les quartiers, via le travail de «présence sociale»» 60

62 Les contrats jeunes majeurs : des accueils provisoires jeunes majeurs en augmentation et des aides financières stables Les accueils provisoires jeunes majeurs ont augmenté de 15% entre 2008 et 2011, passant de 73 mesures à 84. Le nombre de mesures se stabilise en 2012, avec 75 mesures au 31 octobre Au 31 octobre 2012, la majorité des bénéficiaires d un contrat jeune majeur est placé en MECS (57%). Les jeunes en familles d accueil salariées du Conseil général représentent 23% du total et les jeunes en lieux de vie 11%. Seulement 3% des contrats jeunes majeurs concernent des «adolescents autonomes». En ce qui concerne les aides financières, une enveloppe budgétaire spécifique a été créée en Elle s élève à en 2012 et concerne 12 bénéficiaires (ce nombre a oscillé entre 14 et 16 entre 2008 et 2011). La Maison des adolescents : un dispositif pertinent mais présent uniquement à Agen Agen compte également une Maison des adolescents, issue d un partenariat entre le Conseil général, la ville d Agen et la Communauté d agglomération d Agen, la DDCSPP et de la Délégation territoriale de l ARS. La structure est gérée par une association. Elle est située en centre-ville, propose des horaires d ouverture étendus sans rendez-vous. Les adolescents peuvent s y rendre gratuitement et anonymement. Ils sont reçus par les éducateurs, qui leur proposent conseils, soutien, information et peuvent les orienter, si besoin, vers des permanences (juridiques, psychologiques, médicales, diététicienne) ou les ateliers collectifs animés par des intervenants extérieurs (musique et relaxation). L équipe compte des éducateurs, une conseillère en planification familiale, un médecin, une psychologue, une diététicienne, ainsi qu un médecin psychiatre et un coordinateur. Le Réseau Information Jeunesse Dans le cadre du dispositif national Réseau Information Jeunesse, la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP) a mis en place un réseau de structures d accueil et d information à destination des jeunes, qui réunissent en un même lieu différents services à destination de ce public (offre de jobs, de stages, de logements, d aide à la rédaction de C.V. (Curriculum Vitae), lettres de motivation, services santé, ). Ainsi, le Lot-et-Garonne compte 3 Bureaux Information Jeunesse (BIJ) à Agen, Foulayronnes et Bon Encontre, ainsi que 2 Points Information Jeunesse (PIJ) à Agen et Le Passage Une activité de planification familiale faible Le Lot-et-Garonne compte 5 points de consultation pour la planification familiale (à Agen, Nérac, Marmande et Villeneuve-sur-Lot, et Fumel depuis début 2013). Cette activité est assurée par le Conseil général, en gestion directe pour les 5 Centres de planification et d éducation familiale. 61

63 Tableau 35 : Planification familiale en 2010 nombre de séances de consultation de planification familiale nombre d'examens cliniques (médecin ou sage-femme) dans le cadre des séances dont consultation à Total destination des mineurs nombre de personnes ayant bénéficié d'au moins un examen clinique (par un médecin ou une sage-femme) Total dont mineurs Lot-et-Garonne Dordogne ND ND Landes ND ND ND ND ND Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne ND ND Source : enquête PMI, Drees. En Lot-et-Garonne, le recueil de données n est pas informatisé. Le tableau ci-dessus permet seulement une comparaison avec la Dordogne et le Loir-et-Cher. Comparé à ces deux départements, l activité du service de planification peut apparaître peu importante en Lot-et-Garonne : en 2010, 962 examens médicaux ont été réalisés, concernant 796 personnes, contre respectivement examens pour personnes et examens pour personnes. Toutefois, dans le Loir-et-Cher, l activité de planification familiale est totalement externalisée, probablement majoritairement confiée au milieu hospitalier où les modalités de comptabilisation des actes peuvent différer de celles utilisées par la PMI. En 2011, dans le Lot-et-Garonne, 224 séances de consultation ont été proposées, permettant de réaliser 979 examens, parmi lesquelles 461 ont été destinées à des mineurs. Ainsi, 779 personnes ont bénéficié d au moins un examen, dont 354 mineurs. Les examens concernent en majorité la contraception (751). Par ailleurs, entretiens de conseil conjugal ont été faits en 2011, dont 271 étaient destinés à des mineurs. Tableau 36 : Actions de planification et d'éducation familiale à dimension collective en 2009 et 2010 Actions planification et éducation familiale nombre total d'interventions à dont en milieu scolaire dimension collective Lot-et-Garonne Dordogne NR Landes Loir-et-Cher Tarn-et-Garonne 214 ND NR ND NR : champ non-renseigné - ND : donnée existante mais non-disponible Source : enquêtes PMI, Drees. En 2010, le nombre d interventions collectives et d interventions en milieu scolaire est inférieur à ceux de l ensemble des départements de comparaison. Il convient de noter qu en 2009, un nombre important d interventions collectives à été réalisés (3 080), dont interventions en milieu scolaire. Cette différence est liée au manque de disponibilité des infirmières et à l inclusion dans leur activité de l agrément des assistantes maternelles et familiales En 2011, 167 séances d actions collectives ont été effectuées, principalement en milieu scolaire (154 actions collectives en milieu scolaire). 62

64 Des actions de planification familiale à développer Les professionnels de PMI rencontrés soulignent également que l accessibilité aux centres de planification familiale est perfectible. Les horaires d ouverture des CPEF semblent peu adaptés aux besoins des populations (fermeture à l heure de sortie des établissements scolaires, fermeture le samedi matin). Les professionnels indiquent que les actions collectives, menées sur le terrain, hors des CPEF (festivals de musique, «bus contraception», interventions scolaires ) sont particulièrement intéressantes et à développer pour toucher davantage le public concerné, notamment les jeunes. Le point de vue des professionnels de PMI sur les actions de planification, recueilli par questionnaire Les professionnels intervenant en CPEF estiment que les actions prioritaires en termes de planification des naissances sont les suivantes, par ordre d importance : 1. Consultations de contraception 2. Dépistage IST lors des consultations de contraception 3. Actions collectives et accueil, information, à importance égale 4. Entretien de conseil conjugal et familial 3 répondants sur 5 considèrent que les réponses du service de PMI sont peu ou pas du tout adaptées aux besoins. Les répondants au questionnaire souhaitent qu un service de planification soit créé et doté d un projet de service L adoption Instruction et délivrance de l agrément Nombre de dossiers de candidatures pour un pupille de l Etat et/ou adoption internationale dont l agrément est en cours de validité au 31 décembre de chaque année : Années Dossiers Evolution du nombre de demandes d agrément en vue d adoption déposées au cours des 4 dernières années : Années Dossiers Comme pour la plupart des départements, on note une baisse des demandes d agrément. Cette tendance peut être en lien, d une part avec les évolutions possibles en termes de PMA et autres alternatives et d autre part, au contexte actuel de l adoption internationale. Décisions prises par le Département : Agréments délivrés Refus d'agrément Retrait d'agrément

65 Adoptions réalisées dans le cadre national et international En 2012, 11 enfants ont été confiés en vue d adoption dont 7 issus de l adoption internationale. Le placement en vue d adoption des pupilles de l Etat Années Nombre d enfants Au 31 décembre 2012, on comptait 20 enfants ayant le statut de pupille de l Etat (1 pupille sous condition, 5 en placement en vue d adoption, 3 dans l attente d un placement en vue d adoption, 11 pour lesquels il n y a pas de projet d adoption (enfants grands) placés en établissement ou en famille d accueil. Les enfants confiés dans le cadre de l adoption internationale : Années Nombre d enfants Comme au niveau national, on note une baisse du nombre d enfants accueillis, liée au contexte actuel de l adoption internationale marqué par l adhésion de plus en plus de pays à la Convention de La Haye et par des réorganisations des systèmes de protection de l enfance des pays d origine. Etat des lieux des dispositions mises en œuvre dans le département La réunion d information pour les candidats à l adoption Elle a été mise en place en mai Cette réunion est destinée aux futurs adoptants afin que toutes les informations liées à l adoption leur soient communiquées. Depuis sa mise en place, un peu plus de 120 couples et 25 célibataires ont pu y participer. Une réunion est programmée environ tous les deux mois. Le groupe de travail sur le recueil d enfants en vue d adoption et le groupe adoption Ces deux groupes se réunissent en moyenne une fois par trimestre afin d échanger sur les procédures et les pratiques dans ces deux domaines. Dans le cadre du recueil d enfants en vue d adoption et de l accompagnement des mères de naissance, le service Enfance Famille rencontre les services maternités et néonatologie ainsi que les services sociaux des hôpitaux et des cliniques du département. Au cours de l année 2012, les directeurs et chefs de services des maisons d enfants à caractère social ont été associés à l une des réunions du groupe adoption afin de repositionner l adoption dans le cadre général de la protection de l enfance en essayant de gérer la situation des enfants placés de manière plus rapide et plus efficace. Cela visait également à permettre la mise en place précoce d un projet en cas de délaissement. Création de l Instance de Veille sur l Exercice de l Autorité Parentale dans le cadre d un placement judiciaire La nécessité de mettre en place un outil permettant d apprécier la situation d enfant délaissé ou qui risque de l être a émergé au sein du groupe adoption. Une instance pluridisciplinaire (directeurs de MECS, chefs de service, éducatrices, psychologue, responsable technique SEF, cellule adoption SEF, professionnels participant au groupe adoption) a été mise en place afin de permettre un repérage précoce et systématique des enfants en situation de délaissement parental pris en charge dans le dispositif de protection de l enfance. Cette instance exerce un rôle technique d appui à la définition d un projet de vie pour ces enfants avec identification du statut juridique le mieux approprié à la situation. 64

66 La première réunion de cette instance s est tenue le 26 mars 2013, une deuxième est programmée le 1 er juillet. Cette année 2013, expérimentale, va permettre de définir d une manière plus durable la composition et le fonctionnement de cette instance. Renforcement de l accompagnement des familles adoptantes Les candidats sont confrontés à une baisse importante du nombre d enfants en bas âge et en bonne santé adoptables. Le profil des enfants adoptables a changé, des enfants plus grands, en fratrie de plus de deux enfants ou à besoins spécifiques sont davantage proposés. Le service est donc amené à réfléchir sur les moyens à mettre en place afin de préparer au mieux les familles qui vont s engager dans ces adoptions. L accompagnement de la famille a également dû être renforcé à la demande des pays d origine des enfants. Cet accompagnement se déroule parfois durant les 3 années suivant l arrivée de l enfant alors que les textes n imposent en théorie le suivi de la famille que jusqu au prononcé de l adoption plénière en France ou jusqu à la transcription du jugement étranger Des actions menées dans le cadre de la politique de la ville Des dispositifs inscrits dans le cadre de la politique de la ville sont mis en place en Lot-et-Garonne : - le réseau de réussite scolaire (RRS) 34, zone d éducation prioritaire, réunissant établissements scolaires (collèges et écoles) et partenaires locaux autour d un projet formalisé par un contrat passé avec les autorités académiques, afin d assurer la réussite scolaire de l ensemble des élèves ; - les projets éducatifs locaux, partenariats locaux associant les collectivités territoriales, l Education nationale, les associations, les structures d accueil, - les contrats enfance et jeunesse en lien avec la CAF 9.5 Le point de vue des professionnels sur l offre de prévention : des missions de prévention à développer et renforcer Une mobilisation importante des professionnels en matière de protection et moins au niveau de la prévention L articulation entre la prévention et la protection est essentielle selon les professionnels de PMI. Certains regrettent la montée en charge des missions de protection (notamment les évaluations d informations préoccupantes, les synthèses ) au détriment des actions de prévention pour les puéricultrices. De même, les médecins de PMI indiquent avoir de plus en plus de difficultés à dégager du temps, parmi l ensemble de leurs activités, pour participer aux réunions pluridisciplinaires d évaluation (RPE). Par ailleurs, les professionnels de PMI estiment que le suivi médical des enfants confiés est insuffisant (absence de bilan annuel). L avis des professionnels de PMI sur les priorités du service de PMI, recueilli par questionnaire Les répondants au questionnaire destiné aux professionnels de PMI ont indiqué que les missions prioritaires du service de PMI sont les suivantes 35 : 1. Prévention et suivi de l enfant de 0 à 6 ans et de sa famille 2. Protection de l enfance 3. Bilans de santé en école maternelle 34 Les réseaux «ambition réussite» et les réseaux de réussite scolaire composent les zones d éducation prioritaire et ont remplacé en 2006 les zones d éducation prioritaires (ZEP). 35 Il a été demandé aux répondants de classer les missions par ordre d importance. Dans l analyse, l importance est pondérée en fonction des réponses prioritaires des répondants. Ceci est valable pour l ensemble de l analyse présentée ici. 65

67 4. Périnatalité dont entretien prénatal précoce 5. Agrément et suivi des assistants maternels et familiales et des modes d accueil collectifs 6. Planification familiale (peu de répondants impliqués dans cette mission) L avis des professionnels de PMI sur la prévention et le suivi de l enfant et de sa famille, recueilli par questionnaire Les répondants estiment que les actions prioritaires en termes de prévention et de suivi de l enfant et de sa famille sont les suivantes, par ordre d importance : 1. Visites post-natales 2. Consultations post-natales 3. Permanences de puéricultrices 4. Visites prénatales 5. Consultations prénatales 6. Ateliers parents-enfants La majorité des répondants considère que le service de PMI répond aux besoins de manière adaptée. L avis de l ensemble des professionnels sur les dispositifs de prévention primaire, recueilli par questionnaire Les répondants estiment que les actions de prévention primaire réalisées dans le département sont globalement satisfaisantes. Selon les répondants, les 4 principaux points forts actuels de la prévention primaire dans le Lot-et-Garonne sont les suivants : 1. Les interventions du service social polyvalent 2. Les VAD des puéricultrices 3. Les consultations réalisées par les centres de PMI 4. Les bilans de santé réalisés en école maternelle Selon les répondants, les 2 principaux points faibles actuels de la prévention primaire dans le Lot-et-Garonne sont les suivants : 1. La connaissance des dispositifs par l ensemble des partenaires impliqués 2. Les actions mises en œuvre dans le cadre de la prévention spécialisée Viennent ensuite : 3. Les actions de soutien à la parentalité menées sous l égide du REAAP 4. Les aides financières en direction des familles 5. Les lieux d accueil parents enfants et actions collectives des CMS 66

68 10. L offre départementale en matière de prévention ciblée : l accompagnement en milieu ouvert 10.1 Une proportion élevée de mesures d aide éducative parmi la population, majoritairement des AEMO Tableau 37 : Interventions éducatives à domicile au Actions éducatives à Actions éducatives en domicile (AED) milieu ouvert (AEMO) en faveur des mineurs en faveur des jeunes majeurs Total des AED 36 Nombre d'aemo % d'aemo sur le total des actions éducatives Total des actions éducatives Nombre d'enfants de - de 20 ans (estimations 1er janvier 2012) Nombre de bénéficiaires d'une intervention éducative à domicile (AED ou AEMO) pour enfants de - de 20 ans Lot-et-Garonne % ,1 Dordogne % ,3 Landes % ,5 Loir-et-Cher % ,1 Tarn-et-Garonne % ,6 Total estimé France métrop % ,6 Source : Drees "Les bénéficiaires de l aide sociale départementale en 2011" Le taux de bénéficiaires d une intervention éducative à domicile (AED ou AEMO) est élevé dans le Lot-et-Garonne : 13,1 bénéficiaires pour enfants de moins de 20 ans, ce qui place le département en tête des départements étudiés. Le taux du département dépasse de plus de 3 points la moyenne nationale. Par ailleurs, le Lot-et-Garonne se caractérise par un taux élevé d AEMO parmi les mesures éducatives : celles-ci représentent 80% des mesures contre 70% au niveau national. Ce pourcentage est le plus élevé parmi les départements de comparaison. 36 Dans le Lot-et-Garonne, l AED s appelle l AEF (accompagnement éducatif familial), voir détail ci-après 67

69 Tableau 38 : Evolution des interventions éducatives à domicile entre 2007 et 2011 dans le Lot-et- Garonne Evolution entre 2007 et 2011 AEF % AEMO % Total % Source : Drees "Les bénéficiaires de l aide sociale départementale en 2011" Le tableau ci-dessus indique que l ensemble des interventions éducatives à domicile a augmenté de 6% depuis Cette croissance est due en majorité à l évolution des mesures d AEMO : le nombre de mesures d AEMO a augmenté de 15% entre 2007 et 2011 alors que les mesures d AEF ont diminué de 19%. Tableau 39 : Nombre de mesures d aide éducative à domicile par CMS au AEMO nombre d'enfants AEF nombre d'enfants Part des enfants bénéficiant d'une AEF par rapport aux enfants bénéficiant d'une AEMO Agen Louis Vivent % Agen Montanou % Agen Tapie % Tonneins % Marmande % Nérac % Fumel % Villeneuve sur Lot % Total % Source : Conseil général (SEF DDS) Les 3 pôles urbains du département concentrent la majorité des mesures d AEMO, Agen et Marmande étant en tête, avec respectivement 164 et 152 enfants bénéficiant d une mesure d AEMO au 31 décembre Vient ensuite Villeneuve-sur-Lot avec 146 enfants. En ce qui concerne les mesures d AEF, Agen et Marmande sont toujours en tête avec respectivement 75 et 28 enfants concernés. Tonneins 21 enfants concernés. Ainsi le secteur «Garonne» (Marmande, Tonneins et Nérac) compte 66 enfants concernés. La grande majorité des enfants bénéficiant d une mesure d aide éducative à domicile sont pris en charge dans le cadre d une mesure d AEMO : la part des enfants bénéficiant d une mesure d AEF par rapport aux enfants bénéficiant d une mesure d AEMO s élève à 27%. L écart entre les deux types de mesure est particulièrement fort à Marmande et à Villeneuve-sur-Lot, avec un rapport d AEF sur l AEMO respectivement de 18% et de 13%. A Agen, le rapport entre les deux mesures est plus équilibré (46%), avec 47% pour le CMS de Louis Vivent, 34% au CMS de Montanou et 68 % au CMS de Tapie. 68

70 Dans le Lot-et-Garonne, la mise en œuvre des mesures d AEMO est confiée à l association Juvenys, qui compte un service d AEMO. Par ailleurs, l association éducative des Autas gère 10 places d Action Educative en Milieu Naturel (AEMN) «permettant une action éducative intensive auprès de jeunes non hébergés par l association», cette prise en charge s apparentant à une mesure d AEMO renforcé Un dispositif d Aide éducative à domicile ambitieux sur le plan qualitatif mais en recherche d optimisation : l Accompagnement éducatif familial L Accompagnement Educatif Familial (AEF) est la forme que prend «l intervention d un service d action éducative à domicile» prévue par l article L du CASF en Lot et Garonne depuis le 1 er janvier Avant cette date cette mission du Département était déléguée à une association qui exerçait également les mesures judiciaires d action éducative en milieu ouvert. La volonté du Département, en reprenant en régie cette mission a été précisément de distinguer les deux missions et de passer de mesures nominatives pour chaque enfant à des mesures familiales les troubles que montrent l enfant n étant considérés que comme le symptôme du dysfonctionnement global de la famille, par référence à l analyse systémique. Aussi l accent est-il mis sur le nécessaire engagement de la famille dans le contrat qui est proposé à sa signature. L équipe est composée de : - un travailleur social spécifique présent dans chaque CMS, soit 8 personnes (équivalent à 7,40 ETP) ; - une responsable de service au niveau central. 69

71 La méthode utilisée repose sur la systémie. L ensemble des membres de l équipe d AEF a été formé et est accompagné par un professionnel extérieur (psychologue) dans le cadre de séances de supervision toutes les deux semaines. A la différence de l AED, l AEF se caractérise par la volonté affichée d impliquer l ensemble de la famille à la démarche, ce qui induit une participation de tous les membres de cette dernière aux entretiens, bien que cette exigence soit modulée selon les situations. Les travailleurs sociaux interviennent régulièrement auprès des familles (tous les jours en moyenne) afin de : - Rencontrer les familles à domicile pour réaliser des entretiens avec toute la famille, des entretiens de couple ou des entretiens avec les enfants uniquement ; - Accompagner les parents dans leur rôle de parents (accompagnement à des rendez-vous avec les enseignants ) et sur le plan personnel, accès aux soins ; - Réaliser des activités avec les ados, les mères seules (ateliers bien-être ) ; - Proposer des activités réunissant les parents et les enfants (séjours familles, repas avec les familles, activités collectives / loisirs ). Tableau 40 : Nombre d enfants concernés par une mesure d AEF au 31 décembre de chaque année Evolution entre 2008 et 2012 Nombre de mesures % Nombre d'enfants concernés % Source : Service Enfance Famille Le nombre d enfants concernés par une mesure d AEF semble avoir diminué de manière sensible entre 2008 et 2012 même si le décompte des mesures et des enfants au 31 décembre d une année présente un biais méthodologique. Ainsi, à la date du 18 mars 2013, 91 mesures d AEF étaient mises en œuvre, concernant 200 enfants. Il reste que l objectif initial du service étant de 15 mesures soit environ 30 enfants par éducateur, le service présente encore une capacité d accueil sous exploitée qu il convient d interroger. La durée moyenne d une mesure est d environ 16 mois depuis Tableau 41 : Origine de la demande de mesure AEF en 2012 Nombre de demandes Part des mesures effectives Polyvalence 89 62% PMI 7 5% ASE 16 11% Psychologue de circonscription 1 1% Scolaire 9 6% Services sanitaires 11 8% Autres 10 7% Source : Service Enfance Famille Les travailleurs sociaux de l ASE représentent 11% des demandes. La majorité des demandes de mesures AEF provient des travailleurs sociaux polyvalents (62%). Par ailleurs, le service d AEF a mis en place une fiche d évaluation de la satisfaction des familles : en 2012, 47% des familles estiment que la mesure a permis une «bonne évolution». 70

72 10.3 La mesure d aide éducative en milieu ouvert (AEMO) Tableau 42 : Durée des prises en charge en AEMO terminées dans l'année (en %) De 0 à 1 mois De 1 mois à 3 mois De 4 mois à 6 mois De 7 mois à 9 mois De 9 mois à 12 mois Total moins d'un an De 1 an à 2 ans De 3 ans De plus de 3 ans Total plus d'un an Nombre de mesures terminées ,5 7,1 8,8 12,3 18,1 47, ,4 10,8 52, ,3 3 6,2 7,9 13,8 32,1 34, ,4 67, ,6 3,2 7,4 9 11,6 31,9 33,5 13, ,3 4,5 5,8 5,5 18,4 35,6 19,4 24,3 20,7 64,4 309 Source : Rapport d activité du service d AEMO La durée de prise en charge des mesures terminées a augmenté entre 2008 et Les prises en charge de plus d un an représentent 64,4% des mesures terminées en Les prises en charges de plus de 3 ans représentaient 11% des mesures d AEMO en 2008, elles représentent 21% des mesures en Ainsi, presque la moitié des mesures d AEMO durent 3 ans ou plus (45% du nombre total de mesures). Tableau 43 : Age des enfants bénéficiant d'une AEMO (en %) Tranches d'âge Evolution 0-5 ans 20,8 22,5 21,5 19,7-5% 6-9 ans 23,9 24,3 27,1 26,6 +11% ans 15,4 15,6 18,1 20,3 +32% ans 21,8 20,1 17,1 17,9-18% ans 16,3 16, ,3-12% 18 ans et + 1,8 1,2 1,3 1,1-39% Source : Rapport d'activité du service d'aemo Les mesures d AEMO sont réparties de façon relativement égale selon les tranches d âge. La part des 6-9 ans est la tranche d âge la plus représentée, avec 26,6% de l ensemble des enfants en 2011 et a connu une augmentation de 11% entre 2008 et L évolution la plus notable concerne la tranche des ans, avec 32% de croissance entre 2008 et

73 10.4 Le point de vue des professionnels sur les dispositifs d aide éducative à domicile : l adéquation de l offre aux besoins est perfectible Des modalités de travail avec le service d AEMO à développer et un dispositif d AEF non adapté aux besoins du département Certains des professionnels rencontrés témoignent de leur insatisfaction vis-à-vis des conditions dans lesquelles les AEMO sont mises en oeuvre. Ils regrettent un manque de travail partenarial avec le service d AEMO (transmission d informations, coordination ) et des délais de mise en œuvre qui peuvent être longs dans certains territoires. En ce qui concerne la mesure d AEF, certains professionnels considèrent que les modalités d accès sont limitées (la demande soit être enregistrée par un travailleur social de polyvalence et transmise pour décision aux responsables techniques) et les critères d adhésion de la famille, relativement contraints (accepter la proposition d accompagnement et adhérer à la méthode proposée basée sur la systémie), restreignent cette mesure à un nombre limité de familles alors que les besoins d accompagnement en milieu ouvert sont importants (le nombre de mesures d AEMO a nettement augmenté ces dernières années). La réduction du champ d action de l AEF induirait selon les professionnels une augmentation des saisines du Parquet (l adhésion de la famille pour une mesure d AEF peut être plus complexe à obtenir que pour une mesure d AED classique selon certains professionnels) et ainsi augmenterait le phénomène de judiciarisation. Enfin, l ensemble des professionnels regrettent que les délais de traitement puis les délais d attente avant la mise en place d une mesure d AEF soient si longs. Des professionnels ont indiqué, lors des entretiens, que l action limitée de l AEF est compensée par le travail du secteur et des services scolaires, ainsi que par le secteur associatif. L avis de l ensemble des professionnels et des responsables d établissements et services, recueilli par questionnaire La majorité des professionnels jugent que la qualité et la durée de la prise en charge en AEF sont satisfaisantes, ainsi que la qualité de la coordination avec les autres intervenants dans la famille. En revanche, ils s estiment insatisfaits des délais de prise en charge pour les AEF. La majorité des professionnels ayant répondu au questionnaire estiment insatisfaisant l ensemble du dispositif d AEMO judiciaire (délai, qualité et durée de prise en charge, ainsi que la qualité de la coordination avec les autres intervenants dans la famille). A l inverse, les responsables d établissements et service interrogés par questionnaire s estiment globalement satisfaits de la qualité de la prise en charge pour l AEMO (délais, fréquence et durée de l intervention). 72

74 11. Ce qu il faut retenir des dispositifs de prévention en Lot-et-Garonne La périnatalité et la protection maternelle L entretien prénatal précoce est peu développé, avec seulement 30% des femmes concernées dans le département. Par ailleurs, le nombre d actions collectives en matière de périnatalité est faible par rapport aux départements de référence en raison du faible nombre de sages-femmes de PMI. Le travail partenarial entre le service de PMI et les autres acteurs sanitaires semble satisfaisant. La sage-femme de PMI propose des séances de préparation à la naissance dans les territoires dépourvus d offre libérale. Par ailleurs, la sage-femme et les puéricultrices participent aux staffs parentalité dans les maternités du département afin de repérer précocement les familles en situation de vulnérabilité médico-psycho-sociale. Le département compte également un réseau professionnel d écoute et de soutien psychologique autour de la grossesse et de la naissance (AIME) auquel la PMI participe. Le réseau Périnat Aquitaine est un dispositif de concertation avec une SF coordinatrice affectée au 47 La protection infantile L activité clinique du service de PMI de Lot-et-Garonne est importante, avec un nombre d enfants bénéficiant d un examen médical plus important que dans les départements de comparaison (à l exception du Tarn-et-Garonne). Le Lotet-Garonne compte également un nombre important de points de consultations. Le nombre de permanences de puéricultrices a augmenté de moitié entre 2010 et 2011 et les enfants ayant bénéficié d une visite à domicile sont moins nombreux en Lot-et-Garonne que dans les départements de comparaison. Ainsi, les visites à domicile sont réservées aux familles les plus en difficulté et/ou isolées sans moyen de transport. Davantage de familles peuvent ainsi être accompagnées dans le cadre des permanences. L accueil du jeune enfant La capacité globale, théorique, d accueil de la petite enfance en Lot-et-Garonne est comparable à celle de la moyenne française, avec 50,1 places pour 100 enfants de moins de 3 ans en Comme dans les départements de comparaison, l accueil individuel constitue le mode d accueil principal, avec une prédominance forte dans certains secteurs du département. Néanmoins le taux d équipement en accueil collectif du département le situe au-dessus de la moyenne nationale. Le département se caractérise par un travail partenarial développé, avec des réalisations impulsées par la Codaje réunissant la Caf, la MSA et le Conseil général (forum sur l accueil de l enfant de moins de 6 ans porteur de handicap, Guide au montage de micro-crèche, étude des dossiers MAM par les trois institutions), ainsi que le développement du réseau des responsables d EAJE et des animatrices de RAM et du réseau départemental «accueil enfance handicap». La prévention en direction des familles et des jeunes Le Lot-et-Garonne dispose d un nombre important de structures dédiées au soutien à la parentalité, dont la visibilité n est pas toujours assurée (10 LAEP, 143 actions labellisées dans le cadre du REAAP). Par ailleurs, le nombre de familles et d enfants accompagnés par les techniciens de l intervention sociale et familiale est en augmentation. En ce qui concerne la prévention à destination des adolescents et jeunes majeurs, différents dispositifs en faveur de la jeunesse existent : la mission de prévention spécialisée a été déléguée à une association, un Fonds d aide aux jeunes existe et voit le nombre de ses demandes augmenter, les contrats jeunes majeurs sont constitués de mesures d accueil provisoire jeunes majeurs et d aides financières, et enfin, Agen compte une Maison des adolescents, qui accueille ces derniers. L activité de planification familiale peut apparaître peu importante en Lot-et-Garonne. Cette mission est directement gérée par le service de PMI, au-travers de 5 CPEF (Agen, Nérac, Marmande et Villeneuve sur Lot et Fumel depuis début 2013). Le nombre de consultations de planification familiale et le nombre d actions collectives sont relativement faibles par rapport aux départements de comparaison en raison de la faible disponibilité des infirmières conseillères conjugales. 73

75 Les interventions éducatives à domicile Le Lot-et-Garonne se caractérise par un taux d interventions éducatives à domicile (AED et AEMO) élevé : 13,1 bénéficiaires pour enfants de moins de 20 ans, ce qui place le département au-dessus de la moyenne française. Le département a mis en place un dispositif d AED ambitieux sur le plan qualitatif dans la recherche de l engagement de la famille mais sous-utilisé eu égard à ses objectifs quantitatifs initiaux, probablement en raison d une procédure de saisine trop rigide : l Accompagnement Educatif Familial (AEF). Cette mesure s appuie sur l approche systémique, qui exige une adhésion forte de l ensemble des membres de la famille à la démarche et propose un accompagnement régulier et renforcé de ceux-ci. Les mesures à domicile sont très majoritairement judiciaires : la part des mesures d AEMO dans l ensemble des mesures d intervention éducative à domicile est plus élevée que dans les départements de comparaison : 80% de l ensemble des mesures. Par ailleurs, le nombre des mesures d AEMO augmente régulièrement depuis 2007, au contraire des mesures d AEF, qui connaissent une baisse depuis cette date. En 2011, 196 enfants bénéficiaient d une mesure d AEF et 764 enfants relevaient d une mesure d AEMO 74

76 12. L offre départementale en matière de protection 12.1 Le recueil et le traitement des informations préoccupantes Une organisation à deux niveaux non encore complètement aboutie, faisant intervenir plusieurs partenaires En Lot-et-Garonne, la cellule de recueil, de traitement et d évaluation des informations préoccupantes, dont la mise en place est prévue par la loi de 2007, a été nommée Cellule de l Enfance en Danger (CED). La cellule se décline en deux niveaux : central (CCED) et territorial (CLED), avec des informations préoccupantes recueillies à l échelon central et en CMS. La coordinatrice de la cellule est également responsable de l AEF. Les trois responsables techniques de l'ase interviennent dans la cellule centrale. Les informations préoccupantes peuvent être reçues par les deux niveaux, en central et en CMS ; elles sont ensuite traitées selon la procédure suivante : Figure 10 : Procédure de traitement de l information préoccupante Source : Conseil général de Lot-et-Garonne Bien qu une instance pluridisciplinaire de traitement des informations préoccupantes ait été mise en place au niveau central, la fréquence des réunions est faible et elle est vouée à disparaître à terme. Selon les professionnels rencontrés, le fait de disposer de plusieurs entrées rend le dispositif peu lisible. Par ailleurs, la procédure apparaît complexe et relativement chronophage. Enfin, les partenaires disposant de travailleurs sociaux sont très impliqués dans l évaluation et l accompagnement des familles, notamment l Education nationale. 75