Conduite à tenir devant une diarrhée au retour d un voyage

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1 ACTUALITÉS THERAPEUTIQUES Samedi 3 décembre 2011 Dr. Briend-Godet Valérie Conduite à tenir devant une diarrhée au retour d un voyage

2 Épidémiologie! Augmentation permanente des voyages sous les tropiques 19 millions de français voyagent à l'étranger chaque année dont 50% hors Europe (données 2007) Augmentation exponentielle depuis 1996! 15 à 65% des voyageurs sont malades (selon la destination et des conditions de vie sur place) Diarrhée dans 50 à 70% 5 à 10% voient un médecin pendant ou après le séjour 5 sont hospitalisés! Morbidité Fréquence : diarrhée +++ = ¼ des consultations pour problèmes de santé en médecine de ville BEH 2007, n Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 2

3 Définition! = Émission de selles trop fréquentes trop abondantes de consistance anormale ou très molles) et de poids > 300g/jour En pratique clinique (OMS) = au moins 3 selles molles ou liquides / 24h (liquides! Durée de la diarrhée < 2 semaines 2 à 4 semaines > 4 semaines = diarrhée aiguë = diarrhée prolongée = diarrhée chronique! Turista Diarrhée plus ou moins abondante, le plus souvent due à une bactérie : Escherichia coli ou à un virus Souvent liée à la consommation d aliments solides ou de boissons, parfois au changement de régime alimentaire Pas de fièvre Guérit le plus souvent spontanément en moins d 1 semaine : 1 à 3 jours Risque de déshydratation pour les sujets fragiles Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 3

4 Clinique! Syndrome cholérique Diarrhée aqueuse avec selles liquides («eau de riz») Vomissements +/- douleurs abdominales Déshydratation Peu ou pas de fièvre Évoque un mécanisme toxinique! Syndrome dysentérique Selles afécales, glaireuses, sanglantes +/- mucopurulentes Douleurs abdominales diffuses ou coliques en cadre, épreintes, ténesme anal +/- fièvre (infections bactériennes +++)! Syndrome gastro-entéritique Diarrhée banale, aspécifique Douleurs abdominales diffuses +/- vomissements +/- fièvre Évoque un mécanisme dysentérique Tous les entéropathogènes peuvent être en cause Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 4

5 Étiologies! Infectieuses: Bactériennes : 80 % ETEC +++, shigelles, campylobacter ( résistance Thaïlande) V. cholérique rare : 1/ à 1/1 million Virales : 15 % Parasitaires : 5 à 10 % Giardia, amoebiose, cyclospora Identification : 80% (si moyens importants!) Giardia! Non infectieuses Stress Décalage horaire Changement d alimentation Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet E. histolitica 5

6 Identifier les situations d urgence! Terrains Âge < 3 mois Immunodépression Drépanocytaire homozygote Comorbidités susceptibles de se décompenser AVIS SPECIALISÉ +/- HOSPITALISATION! Déshydratation Majorée aux âges extrême de la vie Signes de déshydratation extracellulaire +/- intracellulaire! Sepsis sévère Terrain favorisant Immunodépression (VIH...) Drépanocytose homozygote Sujets âgés! Syndrome pseudo-occlusif Hypokaliémie Colite grave Iatrogène (inhibiteur de la motricité intestinale) Nécessite un avis chirurgical en urgence Diarrhée fébrile Paludisme +++ Fièvre typhoïde Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 6

7 CAT devant une diarrhée aiguë (1) Diarrhée fébrile Syndrome dysentérique et/ ou diarrhée hémorragique (non fébrile) Signes de gravité OUI Hospitalisation OUI Signes de gravité NON Bilan d emblée (éliminer paludisme et fièvre typhoïde) : Frottis sanguin/goutte épaisse Hémocultures NFS-plaquettes Ionogramme, urée, créatininémie Bilan hépatique CRP Coprocultures/EPS*3 NON Avis spécialisé pour rectosigmoïdoscopie Traitement probabiliste après prélèvements Fluoroquinolone (ciprofloxacine 500mg*2/jour pdt 3 à 5 jours) ou Azythromycine pdt 5 jours (500mg à J1 puis 250mg de J2 à J5) +/- Metronidazone 1,5g/jour pdt 10 jours Traitement symptomatique Acetorphan (ralentisseurs du transit contre-indiqués) Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 7

8 CAT devant une diarrhée aiguë (2) Diarrhée aqueuse non fébrile Réhydratation +++ avec SRO Traitement symptomatique Ralentisseurs du transit Antisécrétoires intestinaux Persistance des symptômes > 3 jours (hors terrain à risque) NFS-plaquettes Ionogramme, urée, créatininémie Bilan hépatique CRP Coprocultures/EPS*3 Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 8

9 CAT devant une diarrhée prolongée Probabilité élevée pour une origine bactérienne ou parasitaire Traitement adapté Fluoroquinolone Pas d effet Metronidazole ou Albendazole + - Coprocultures/EPS*3 NFS-plaquettes CRP Ionogramme, urée, créatininémie Bilan hépatique Albuminémie Sérologies VIH, hépatites Frottis sanguin/goutte épaisse Pas d effet Présence de sang dans les selles (macro ou micro) Avis spécialisé pour recto-sigmoïdoscopie +/- coloscopie avec biopsies Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 9 NON NON Perte de poids +/- fièvre +/- anomalie biologique + MICI Sprue tropicale OUI OUI FOGD et rectosigmoïdoscopie +/- Coloscopie + biopsies - Autres causes de diarrhée

10 CAT devant une diarrhée chronique Traitement adapté + - Coprocultures/EPS*3 NFS-plaquettes CRP Bilan de coagulation Ionogramme, urée, créatininémie Bilan hépatique Bilan thyroïdien Albuminémie / électrophorèse des protéines sériques Sérologies VIH, hépatites Frottis sanguin/goutte épaisse NON Présence de sang dans les selles (macro ou micro) OUI Coloscopie + biopsies Metronidazole Pas d effet NON Perte de poids +/- fièvre +/- anomalie biologique OUI Pas d effet MICI Sprue tropicale FOGD et Coloscopie + biopsies Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 10 + Troubles fonctionnels post-infectieux +++ Autres causes de diarrhée -

11 Colopathie fonctionnelle post-infectieuse! Très fréquent +++ Complique environ 5% des diarrhées! Clinique Diarrhée d allure motrice selles impérieuses en post-prandial Alternance diarrhée/constipation Ballonnement, spasmes abdominaux État nauséeux! Prise en charge Cf. stratégie d exploration des diarrhées prolongées/chroniques Traitement symptomatique Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 11

12 Particularités chez les enfants! Généralité Doses infectantes moins élevées que chez l adulte Transmission interhumaine plus élevée avant 2 ans Évolution le plus souvent favorable mais...! Repérer les signes de gravité qui nécessitent un avis spécialisé +/- hospitalisation Terrain (< 3 mois, drépanocytaire homozygote, immunodéprimé, maladie de Hirschsprung) Clinique (AEG marquée, perte de poids > 10%, signes de choc ) Diarrhée fébrile (suspicion paludisme, gravité chez l enfant +++) et/ou glairo-sanglante! Toujours évoquer un paludisme même pour une diarrhée sans fièvre Frottis sanguin/goutte épaisse Coproculture + 3 EPS! Traitement SRO +++ (+/-acetorphan) Lopéramide contre-indiqué chez l enfant L alimentation normale ne doit pas être interrompue et doit faire suivre à la réhydratation initiale Traitement antibiotique probabiliste en cas de diarrhée sévère sans attendre les résultats des coprocultures Azithromicine (ZITHROMAX) 12mg/kg (max 500mg/j) le 1 er jour puis 6mg/kg (max 250mg/j) pdt 5 jours Si échec : avis spécialisé Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 12

13 Prévention! HYGIÈNE DES MAINS Lavage des mains Se laver les mains avant toute manipulation d aliment et après passage aux toilettes. En l absence d eau ou de savon, utiliser un gel ou une solution hydro-alcoolique! EAU Boire de l eau potable Privilégier la consommation d eau en bouteille capsulée (ouverte devant soi) ou rendue potable par : Microfiltration d une eau claire puis désinfection par un dérivé chloré (DCCNa) +/- sel d argent pour une conservation > 24h Ou ébullition 5 min à gros bouillons Éviter les glaçons Hydratation En période chaude, buvez abondamment (surtout les enfants et les personnes âgées) Le thé, les infusions et le café peuvent être consommés sans risque si l eau a été bouillie! ALIMENTATION Éviter les glaces surtout si elles sont vendues dans la rue. Proscrire les laitages non pasteurisés. Sinon le lait doit être bouilli. Manger œufs, viandes, poissons et crustacés bien cuits et encore chauds. Attention aux risques de toxicité de certains poissons de mer. Éviter les crudités, les coquillages, la charcuterie et les plats réchauffés. Laver et peler les fruits ; préférer les légumes cuits. Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 13

14 Conclusion! Pour la pratique, on retiendra Les diarrhées suivantes doivent faire l objet d un bilan biologique et microbiologique fébriles et/ou avec présence de sang ou de glaires dans les selles et/ou d une durée > 3 jours Un frottis sanguin/goutte épaisse doit être prescrit devant toute diarrhée fébrile ou prolongée avec obligation de récupérer les résultats dans la journée Systématique chez l enfant Reconnaître les situations (terrains, signes de déshydratation sévère, sepsis sévère, syndrome occlusif) qui nécessitent un avis en urgences Attention aux enfants! Faire les prélèvements microbiologiques avant toute prescription d anti-infectieux. PRESCRIPTIONS DES EPS A différentier des coprocultures Toujours par 3, sur selles fraîches ++ Recherche d anguillulose à spécifier Actualités Thérapeutiques - 03/12/ Dr. Briend-Godet 14

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